Experiencia con bosentan en una paciente con lupus eritematoso sistémico y livedo racemosa

Micó Giner, L.; Navarro Mira, M.A.; Escutia Muñoz, B.; Guerrero Baena, F.; Llavador Ros, M.; Todolí Parra, J.A.; Tung Chen, Y.

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En el LES puede aparecer asociada o no a la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (AAF) sobre todo anticardiolipina (ACA) IgG a títulos elevados.Se produce por un vasoespasmo de las arteriolas ascendentes dérmicas, con disminución en la irrigación y oxigenación de los plexos superficiales cutáneos e incremento secundario de la circulación en el resto de los vasos.En cuanto a la histopatología, en fases iniciales aparecen infiltrados de células linfohistiocíticas y fibrina que acaban ocluyendo parcial o totalmente la luz vascular. Posteriormente, existe proliferación de células subendoteliales acompañada de dilatación capilar en la adventicia de los vasos ocluidos, y se produce finalmente fibrosis y pérdida de los vasos afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.La LR se considera un factor independiente de riesgo trombótico, y se ha descrito su asociación con la aparición de accidentes cerebrovasculares incluso en ausencia de AAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.La endotelina se ha visto implicada en el inicio y desarrollo de la vasculopatía que acompaña a la esclerodermia y juega un papel crucial en las úlceras isquémicas asociadas a la enfermedad. El efecto del bosentan, antagonista dual de los receptores de la endotelina, en el tratamiento de las úlceras digitales isquémicas y en el fenómeno de Raynaud asociado a la esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a> ha sido estudiado en dos ensayos clínicos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo: RAPIDS-1 y RAPIDS-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Sus resultados dieron lugar a la aprobación de la indicación del bosentan en la reducción del número de nuevas úlceras digitales en pacientes con esclerosis sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En cuanto a la utilización de bosentan, en uso compasivo para el tratamiento de úlceras isquémicas, se han publicado resultados en distintas entidades como sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, enfermedad de Buerger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, poliarteritis nodosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, morfea panesclerótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, anemia falciforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> y como en este caso, en pacientes diagnosticados de LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>, pero no hemos encontrado ninguna referencia en la literatura en cuanto a su utilización para el tratamiento de la LR. Nuestro objetivo es comunicar la respuesta favorable al bosentan en una paciente diagnosticada de LES, que presentó lesiones cutáneas compatibles con LR y úlceras en miembros inferiores de evolución tórpida tras haber fracasado con el tratamiento convencional.Observación clínicaMujer de 41 años de edad, diagnosticada de LES según los criterios del Colegio Américano de Reumatología (ACR) de 1997: eritema malar, poliartritis, leucopenia y anticuerpos antinucleares (ANA) + a título de 1/160, patrón moteado; además de fenómeno de Raynaud de 10 años de evolución. No hábitos tóxicos ni factores de riesgo cardiovascular, salvo sedentarismo. Como tratamiento habitual tomaba hidroxicloroquina 400mg/día y deflazacort 6mg/día.Consultó por aparición de lesiones pruriginosas de aspecto purpúrico-equimótico en pierna izquierda, con posterior extensión a ambas piernas, por lo que se estableció el diagnóstico de LR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>. A). El resto de la exploración física no mostró hallazgos patológicos.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El estudio analítico fue normal excepto leucopenia 4.200/mcl, discreta elevación de PCR 57,2mg/L, y fibrinógeno 418mg/dL. Los anticuerpos anti-RNP (anti-ribonucleoproteína) y anti SSB (anti-Ro) eran positivos. Inicialmente los ACA IgG fueron positivos a titulo de 50 GPL, pero negativos en controles posteriores. Los ACA IgM, el anticoagulante lúpico (LA), beta-2-glicoproteínas IgG e IgM fueron negativos en todo momento. La biopsia cutánea mostraba infiltrados inflamatorios linfocitarios en dermis que se disponían alrededor de los vasos, con extravasación hemática, congestión vascular y presencia de algunos vasos con trombos en su luz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>.B). En la capilaroscopia observamos tortuosidades en «S» y ramificaciones simples, sin presencia de megacapilares, con flujo lento y fondo pálido, así como ausencia de hemorragias y telangiectasias, compatible con un fenómeno de Raynaud primario. En la angiorresonancia nuclear magnética (aRMN) de MMII se apreciaba únicamente disminución del calibre de la arteria peronea en ambas piernas, siendo el índice tobillo-brazo normal. Se instauró tratamiento con deflazacort 60mg/día y ácido acetilsalicílico 100mg/día, pero las lesiones progresaron con isquemia distal en el segundo dedo de ambos pies (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>.A), Por ello, y de acuerdo con los buenos resultados obtenidos en el tratamiento de otras úlceras de origen isquémico, decidimos utilizar bosentan en uso compasivo, a la dosis habitual de 125mg/12h. A los dos meses del tratamiento, se observó mejoría progresiva de las lesiones necróticas en cara interna del pie derecho, y falange distal del segundo dedo del pie izquierdo, que se fueron delimitando, así como de las lesiones de LR, con buena tolerancia a la medicación. Posteriormente, hubo de suspenderse el tratamiento debido a la aparición de edemas maleolares que se resolvieron tras la retirada del bosentan, por lo que se inició tratamiento con prostaglandinas endovenosas (alprostadil) a la dosis de 40 mcg/12h, que se retiraron al 9° día por intolerancia (eritema facial, cefalea e hipotensión arterial). Debido al empeoramiento de las lesiones previas y aparición de una nueva lesión isquémica en el tercer dedo del pie izquierdo, se decidió reintroducir bosentan a dosis de 62,5mg/12 horas, con buena tolerancia y ausencia de efectos secundarios. Observamos desaparición de las lesiones isquémicas en los dedos del pie derecho y limitación de la necrosis en el 2.° dedo del pie izquierdo, por lo que fue preciso la amputación de su porción más distal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>.B). La evolución posterior a largo plazo ha sido favorable, manteniéndose la paciente estable y sin recidivas hasta el momento actual. Se ha interrumpido el tratamiento de mantenimiento con bosentan por decisión de la paciente, sin otros motivos que lo justificasen.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónPresentamos la experiencia de una paciente con LES que acudió por lesiones isquémicas y de LR refractarias al tratamiento convencional, que evolucionaron favorablemente con bosentan. La supresión del mismo de forma temporal produjo un empeoramiento de las lesiones, pero con mejoría progresiva y persistente tras su reintroducción, incluso a dosis más bajas de lo normal. El efecto beneficioso se mantuvo tras un largo período de observación sin tratamiento, superior a un año, sin recidiva de las lesiones, lo que coincide con la literatura en el caso de pacientes con LES y lesiones similares tratadas con bosentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. El bosentan fue bien tolerado, y como único efecto adverso presentó mínimos edemas maleolares que desaparecieron tras su retirada. La presencia de edemas con el tratamiento con bosentan se ha descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> en cerca del 20% de los pacientes, obligando a la retirada del mismo en un 2% de los casos. En nuestro caso no se confirmó la presencia de anticuerpos antifosfolípidos que por otro lado no necesariamente acompañan a la LR. Hasta ahora no se conocía un tratamiento eficaz para la LR, que es considerada como un marcador de riesgo elevado de trombosis recurrentes en pacientes sin anticuerpos antifosfolipidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> hasta el punto de que algunos autores se plantean la antiagregación e incluso la anticoagulación continua de estos pacientes, tras un único episodio trombótico. En el caso de nuestra paciente y dada la falta de ensayos clínicos controlados, la normalidad del estudio de trombofília y la ausencia de factores de riesgo cardiovascular, no se pautó tratamiento anticoagulante aunque sí recomendamos profilaxis antitrombótica en situaciones de riesgo. En nuestra experiencia el tratamiento con bosentan consiguió una importante y persistente mejoría clínica de las lesiones cutáneas de la paciente, evitó una amputación mayor y la enferma permaneció asintomática durante un período superior a un año tras la retirada del tratamiento. Los inhibidores de la endotelina pueden jugar un papel importante en la curación y disminución de la frecuencia de los brotes de lesiones isquémicas y de LR en pacientes con LES. El bosentan puede ser de gran utilidad en el tratamiento de este tipo de lesiones cutáneas, refractarias a tratamientos convencionales, en pacientes diagnosticados de LES, pero son necesarios estudios clínicos más completos que permitan ampliar sus indicaciones." 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En el LES puede aparecer asociada o no a la presencia de anticuerpos antifosfol&#237;pidos &#40;AAF&#41; sobre todo anticardiolipina &#40;ACA&#41; IgG a t&#237;tulos elevados&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce por un vasoespasmo de las arteriolas ascendentes d&#233;rmicas&#44; con disminuci&#243;n en la irrigaci&#243;n y oxigenaci&#243;n de los plexos superficiales cut&#225;neos e incremento secundario de la circulaci&#243;n en el resto de los vasos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la histopatolog&#237;a&#44; en fases iniciales aparecen infiltrados de c&#233;lulas linfohistioc&#237;ticas y fibrina que acaban ocluyendo parcial o totalmente la luz vascular&#46; Posteriormente&#44; existe proliferaci&#243;n de c&#233;lulas subendoteliales acompa&#241;ada de dilataci&#243;n capilar en la adventicia de los vasos ocluidos&#44; y se produce finalmente fibrosis y p&#233;rdida de los vasos afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LR se considera un factor independiente de riesgo tromb&#243;tico&#44; y se ha descrito su asociaci&#243;n con la aparici&#243;n de accidentes cerebrovasculares incluso en ausencia de AAF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endotelina se ha visto implicada en el inicio y desarrollo de la vasculopat&#237;a que acompa&#241;a a la esclerodermia y juega un papel crucial en las &#250;lceras isqu&#233;micas asociadas a la enfermedad&#46; El efecto del bosentan&#44; antagonista dual de los receptores de la endotelina&#44; en el tratamiento de las &#250;lceras digitales isqu&#233;micas y en el fen&#243;meno de Raynaud asociado a la esclerodermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> ha sido estudiado en dos ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; a doble ciego y controlados con placebo&#58; RAPIDS-1 y RAPIDS-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sus resultados dieron lugar a la aprobaci&#243;n de la indicaci&#243;n del bosentan en la reducci&#243;n del n&#250;mero de nuevas &#250;lceras digitales en pacientes con esclerosis sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En cuanto a la utilizaci&#243;n de bosentan&#44; en uso compasivo para el tratamiento de &#250;lceras isqu&#233;micas&#44; se han publicado resultados en distintas entidades como sarcoidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; enfermedad de Buerger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; poliarteritis nodosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; morfea panescler&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; anemia falciforme<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y como en este caso&#44; en pacientes diagnosticados de LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; pero no hemos encontrado ninguna referencia en la literatura en cuanto a su utilizaci&#243;n para el tratamiento de la LR&#46; Nuestro objetivo es comunicar la respuesta favorable al bosentan en una paciente diagnosticada de LES&#44; que present&#243; lesiones cut&#225;neas compatibles con LR y &#250;lceras en miembros inferiores de evoluci&#243;n t&#243;rpida tras haber fracasado con el tratamiento convencional&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 41 a&#241;os de edad&#44; diagnosticada de LES seg&#250;n los criterios del Colegio Am&#233;ricano de Reumatolog&#237;a &#40;ACR&#41; de 1997&#58; eritema malar&#44; poliartritis&#44; leucopenia y anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41; &#43; a t&#237;tulo de 1&#47;160&#44; patr&#243;n moteado&#59; adem&#225;s de fen&#243;meno de Raynaud de 10 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; No h&#225;bitos t&#243;xicos ni factores de riesgo cardiovascular&#44; salvo sedentarismo&#46; Como tratamiento habitual tomaba hidroxicloroquina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y deflazacort 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consult&#243; por aparici&#243;n de lesiones pruriginosas de aspecto purp&#250;rico-equim&#243;tico en pierna izquierda&#44; con posterior extensi&#243;n a ambas piernas&#44; por lo que se estableci&#243; el diagn&#243;stico de LR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#46; A&#41;&#46; El resto de la exploraci&#243;n f&#237;sica no mostr&#243; hallazgos patol&#243;gicos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anal&#237;tico fue normal excepto leucopenia 4&#46;200&#47;mcl&#44; discreta elevaci&#243;n de PCR 57&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L&#44; y fibrin&#243;geno 418<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#46; Los anticuerpos anti-RNP &#40;anti-ribonucleoprote&#237;na&#41; y anti SSB &#40;anti-Ro&#41; eran positivos&#46; Inicialmente los ACA IgG fueron positivos a titulo de 50 GPL&#44; pero negativos en controles posteriores&#46; Los ACA IgM&#44; el anticoagulante l&#250;pico &#40;LA&#41;&#44; beta-2-glicoprote&#237;nas IgG e IgM fueron negativos en todo momento&#46; La biopsia cut&#225;nea mostraba infiltrados inflamatorios linfocitarios en dermis que se dispon&#237;an alrededor de los vasos&#44; con extravasaci&#243;n hem&#225;tica&#44; congesti&#243;n vascular y presencia de algunos vasos con trombos en su luz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#46;B&#41;&#46; En la capilaroscopia observamos tortuosidades en &#171;S&#187; y ramificaciones simples&#44; sin presencia de megacapilares&#44; con flujo lento y fondo p&#225;lido&#44; as&#237; como ausencia de hemorragias y telangiectasias&#44; compatible con un fen&#243;meno de Raynaud primario&#46; En la angiorresonancia nuclear magn&#233;tica &#40;aRMN&#41; de MMII se apreciaba &#250;nicamente disminuci&#243;n del calibre de la arteria peronea en ambas piernas&#44; siendo el &#237;ndice tobillo-brazo normal&#46; Se instaur&#243; tratamiento con deflazacort 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y &#225;cido acetilsalic&#237;lico 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; pero las lesiones progresaron con isquemia distal en el segundo dedo de ambos pies &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#46;A&#41;&#44; Por ello&#44; y de acuerdo con los buenos resultados obtenidos en el tratamiento de otras &#250;lceras de origen isqu&#233;mico&#44; decidimos utilizar bosentan en uso compasivo&#44; a la dosis habitual de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; A los dos meses del tratamiento&#44; se observ&#243; mejor&#237;a progresiva de las lesiones necr&#243;ticas en cara interna del pie derecho&#44; y falange distal del segundo dedo del pie izquierdo&#44; que se fueron delimitando&#44; as&#237; como de las lesiones de LR&#44; con buena tolerancia a la medicaci&#243;n&#46; Posteriormente&#44; hubo de suspenderse el tratamiento debido a la aparici&#243;n de edemas maleolares que se resolvieron tras la retirada del bosentan&#44; por lo que se inici&#243; tratamiento con prostaglandinas endovenosas &#40;alprostadil&#41; a la dosis de 40 mcg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; que se retiraron al 9&#176; d&#237;a por intolerancia &#40;eritema facial&#44; cefalea e hipotensi&#243;n arterial&#41;&#46; Debido al empeoramiento de las lesiones previas y aparici&#243;n de una nueva lesi&#243;n isqu&#233;mica en el tercer dedo del pie izquierdo&#44; se decidi&#243; reintroducir bosentan a dosis de 62&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12 horas&#44; con buena tolerancia y ausencia de efectos secundarios&#46; Observamos desaparici&#243;n de las lesiones isqu&#233;micas en los dedos del pie derecho y limitaci&#243;n de la necrosis en el 2&#46;&#176; dedo del pie izquierdo&#44; por lo que fue preciso la amputaci&#243;n de su porci&#243;n m&#225;s distal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#46;B&#41;&#46; La evoluci&#243;n posterior a largo plazo ha sido favorable&#44; manteni&#233;ndose la paciente estable y sin recidivas hasta el momento actual&#46; Se ha interrumpido el tratamiento de mantenimiento con bosentan por decisi&#243;n de la paciente&#44; sin otros motivos que lo justificasen&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos la experiencia de una paciente con LES que acudi&#243; por lesiones isqu&#233;micas y de LR refractarias al tratamiento convencional&#44; que evolucionaron favorablemente con bosentan&#46; La supresi&#243;n del mismo de forma temporal produjo un empeoramiento de las lesiones&#44; pero con mejor&#237;a progresiva y persistente tras su reintroducci&#243;n&#44; incluso a dosis m&#225;s bajas de lo normal&#46; El efecto beneficioso se mantuvo tras un largo per&#237;odo de observaci&#243;n sin tratamiento&#44; superior a un a&#241;o&#44; sin recidiva de las lesiones&#44; lo que coincide con la literatura en el caso de pacientes con LES y lesiones similares tratadas con bosentan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El bosentan fue bien tolerado&#44; y como &#250;nico efecto adverso present&#243; m&#237;nimos edemas maleolares que desaparecieron tras su retirada&#46; La presencia de edemas con el tratamiento con bosentan se ha descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en cerca del 20&#37; de los pacientes&#44; obligando a la retirada del mismo en un 2&#37; de los casos&#46; En nuestro caso no se confirm&#243; la presencia de anticuerpos antifosfol&#237;pidos que por otro lado no necesariamente acompa&#241;an a la LR&#46; Hasta ahora no se conoc&#237;a un tratamiento eficaz para la LR&#44; que es considerada como un marcador de riesgo elevado de trombosis recurrentes en pacientes sin anticuerpos antifosfolipidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> hasta el punto de que algunos autores se plantean la antiagregaci&#243;n e incluso la anticoagulaci&#243;n continua de estos pacientes&#44; tras un &#250;nico episodio tromb&#243;tico&#46; En el caso de nuestra paciente y dada la falta de ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; la normalidad del estudio de trombof&#237;lia y la ausencia de factores de riesgo cardiovascular&#44; no se paut&#243; tratamiento anticoagulante aunque s&#237; recomendamos profilaxis antitromb&#243;tica en situaciones de riesgo&#46; En nuestra experiencia el tratamiento con bosentan consigui&#243; una importante y persistente mejor&#237;a cl&#237;nica de las lesiones cut&#225;neas de la paciente&#44; evit&#243; una amputaci&#243;n mayor y la enferma permaneci&#243; asintom&#225;tica durante un per&#237;odo superior a un a&#241;o tras la retirada del tratamiento&#46; Los inhibidores de la endotelina pueden jugar un papel importante en la curaci&#243;n y disminuci&#243;n de la frecuencia de los brotes de lesiones isqu&#233;micas y de LR en pacientes con LES&#46; El bosentan puede ser de gran utilidad en el tratamiento de este tipo de lesiones cut&#225;neas&#44; refractarias a tratamientos convencionales&#44; en pacientes diagnosticados de LES&#44; pero son necesarios estudios cl&#237;nicos m&#225;s completos que permitan ampliar sus indicaciones&#46;</p></span></span>"
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