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en particular&#44; de la decisi&#243;n de ingreso&#44; siguiendo o no las recomendaciones de las sociedades cient&#237;ficas que incluyen el uso de las escalas pron&#243;sticas de gravedad &#40;EPG&#41; como herramienta de ayuda para la toma de esta decisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Muchas veces la decisi&#243;n de ingreso no es sencilla&#44; ni puede ni debe limitarse a las EPG que se utilizan m&#225;s frecuentemente en los servicios de urgencias &#40;SU&#41;&#44; tales como la escala de Fine o PSI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Pneumonia Severity Index&#41;</span> o la escala CURB-65<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Para mejorar la adecuaci&#243;n de los ingresos y&#44; en definitiva&#44; el manejo de los pacientes con NAC resulta fundamental a&#241;adir otras circunstancias como la presencia de insuficiencia respiratoria&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica global &#40;criterios de sepsis grave o shock s&#233;ptico&#41;&#44; la probabilidad de bacteriemia y otros condicionantes personales o epidemiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; As&#237; naci&#243; el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;</span>escala de Fine o PSI modificado o ajustado&#187; que aconsejar&#237;a el ingreso en los pacientes con NAC y riesgo bajo &#40;clases I&#44; II y III&#41; con insuficiencia respiratoria&#44; y que muestra una mejor adecuaci&#243;n de los ingresos en los pacientes con NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Recientemente se han elaborado diversos modelos que incluyen la combinaci&#243;n de EPG&#44; y el juicio cl&#237;nico&#44; con algoritmos de decisi&#243;n m&#250;ltiples&#44; que tienen en cuenta distintos criterios adicionales&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas m&#225;s recientes incluyen la predicci&#243;n de bacteriemia&#44; la situaci&#243;n cl&#237;nica grave &#40;sepsis &#91;S&#93;&#44; sepsis grave &#91;SG&#93; y shock s&#233;ptico &#91;SS&#93;&#41; y los biomarcadores&#44; y en especial&#44; por su disponibilidad creciente en los SU y su rapidez de obtenci&#243;n &#40;20-30 minutos&#41;&#44; la procalcitonina &#40;PCT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#8211;9</span></a>&#46; En un intento de encontrar por nuestra parte una mayor adecuaci&#243;n de los ingresos&#44; creemos que resulta importante valorar junto con la escala de Fine modificada&#44; la sospecha de bacteriemia de acuerdo con los criterios de S&#44; SG y SS&#44; ya que la frecuencia de &#233;sta aumenta con la gravedad del cuadro cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por otra parte se ha demostrado que las concentraciones de PCT en la NAC pueden resultar de utilidad&#44; ya que la frecuencia de hemocultivos positivos es del 20&#37; ante PCT &#62; 2 ng&#47;ml y menor al 2&#37; cuando la PCT es &#60; 2 ng&#47;ml &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; Por ello parece conveniente incluir&#44; como otros autores aconsejan recientemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;7</span></a>&#44; a la PCT como criterio adicional para la valoraci&#243;n pron&#243;stica inicial de los pacientes con NAC junto a la escala de Fine modificada las concentraciones de PCT&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar esta pauta de decisi&#243;n hemos efectuado un estudio observacional que incluy&#243; a 100 pacientes con NAC atendidos en el SU en los que se utiliz&#243; la clasificaci&#243;n pron&#243;stica de Fine modificada comparando con otros 100 en los que&#44; adem&#225;s&#44; se a&#241;adi&#243; la concentraci&#243;n de PCT con un umbral de corte de 2 ng&#47;ml de PCT&#46; Para el an&#225;lisis comparativo utilizamos el paquete SPSS14&#46;0 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student&#44; <span class="elsevierStyleItalic">U</span> de Mann-Whitney y &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> corregida por Yates para las proporciones&#44; considerando diferencia significativa p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 y la regresi&#243;n log&#237;stica para el an&#225;lisis multivariado&#41;&#46; Comprobamos que las altas inadecuadas de los pacientes con PSI I-III disminuyeron del 30&#37; &#40;12 casos&#41; al 13&#37; &#40;5 casos&#41; al incluir la PCT &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Por ello&#44; y a la espera de terminar un estudio metodol&#243;gicamente m&#225;s correcto y con una muestra superior que valide correctamente estos datos hemos incluido en nuestros protocolos la PCT para mejorar la adecuaci&#243;n de los ingresos en la NAC&#46;</p></span>"
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¿Es posible mejorar la decisión de ingreso en el hospital en la neumonía adquirida en la comunidad?
Can the decision for admission to the hospital in community-acquired pneumonia be improved?
A. Julián-Jiménez
Autor para correspondencia
agustinj@sescam.jccm.es

Autor para correspondencia.
, M.J. Palomo De Los Reyes, N. Laín-Terés, J. Estebaran-Martín
Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España

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