Correspondencia
¿Es posible mejorar la decisión de ingreso en el hospital en la neumonía adquirida en la comunidad?
Can the decision for admission to the hospital in community-acquired pneumonia be improved?
A. Julián-Jiménez
, M.J. Palomo De Los Reyes, N. Laín-Terés, J. Estebaran-Martín
Autor para correspondencia
Servicio de Urgencias, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España
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En este sentido es conocida la gran variabilidad existente entre distintos hospitales y profesionales en el manejo de la NAC y, en particular, de la decisión de ingreso, siguiendo o no las recomendaciones de las sociedades científicas que incluyen el uso de las escalas pronósticas de gravedad (EPG) como herramienta de ayuda para la toma de esta decisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Muchas veces la decisión de ingreso no es sencilla, ni puede ni debe limitarse a las EPG que se utilizan más frecuentemente en los servicios de urgencias (SU), tales como la escala de Fine o PSI <span class="elsevierStyleItalic">(Pneumonia Severity Index)</span> o la escala CURB-65<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Para mejorar la adecuación de los ingresos y, en definitiva, el manejo de los pacientes con NAC resulta fundamental añadir otras circunstancias como la presencia de insuficiencia respiratoria, la situación clínica global (criterios de sepsis grave o shock séptico), la probabilidad de bacteriemia y otros condicionantes personales o epidemiológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Así nació el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">«</span>escala de Fine o PSI modificado o ajustado» que aconsejaría el ingreso en los pacientes con NAC y riesgo bajo (clases I, II y III) con insuficiencia respiratoria, y que muestra una mejor adecuación de los ingresos en los pacientes con NAC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Recientemente se han elaborado diversos modelos que incluyen la combinación de EPG, y el juicio clínico, con algoritmos de decisión múltiples, que tienen en cuenta distintos criterios adicionales. Las guías clínicas más recientes incluyen la predicción de bacteriemia, la situación clínica grave (sepsis [S], sepsis grave [SG] y shock séptico [SS]) y los biomarcadores, y en especial, por su disponibilidad creciente en los SU y su rapidez de obtención (20-30 minutos), la procalcitonina (PCT)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,7–9</span></a>. En un intento de encontrar por nuestra parte una mayor adecuación de los ingresos, creemos que resulta importante valorar junto con la escala de Fine modificada, la sospecha de bacteriemia de acuerdo con los criterios de S, SG y SS, ya que la frecuencia de ésta aumenta con la gravedad del cuadro clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Por otra parte se ha demostrado que las concentraciones de PCT en la NAC pueden resultar de utilidad, ya que la frecuencia de hemocultivos positivos es del 20% ante PCT > 2 ng/ml y menor al 2% cuando la PCT es < 2 ng/ml (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. Por ello parece conveniente incluir, como otros autores aconsejan recientemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7</span></a>, a la PCT como criterio adicional para la valoración pronóstica inicial de los pacientes con NAC junto a la escala de Fine modificada las concentraciones de PCT.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar esta pauta de decisión hemos efectuado un estudio observacional que incluyó a 100 pacientes con NAC atendidos en el SU en los que se utilizó la clasificación pronóstica de Fine modificada comparando con otros 100 en los que, además, se añadió la concentración de PCT con un umbral de corte de 2 ng/ml de PCT. Para el análisis comparativo utilizamos el paquete SPSS14.0 (<span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student, <span class="elsevierStyleItalic">U</span> de Mann-Whitney y χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> corregida por Yates para las proporciones, considerando diferencia significativa p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 y la regresión logística para el análisis multivariado). Comprobamos que las altas inadecuadas de los pacientes con PSI I-III disminuyeron del 30% (12 casos) al 13% (5 casos) al incluir la PCT (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). Por ello, y a la espera de terminar un estudio metodológicamente más correcto y con una muestra superior que valide correctamente estos datos hemos incluido en nuestros protocolos la PCT para mejorar la adecuación de los ingresos en la NAC.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adecuación de los ingresos y de la asistencia facilitada a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "J. Hinojosa Mena-Bernal" 1 => "C. Hinojosa Mena-Bernal" 2 => "E. González Sarmiento" 3 => "A. Almaraz Gómez" 4 => "S. Martín Santos" 5 => "A. 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