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superior a las que no padecen afecci&#243;n &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En los hombres&#44; por cada aumento de una desviaci&#243;n est&#225;ndar de la DMO en la cadera&#44; la mortalidad cardiovascular disminuye un 24&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero la presencia de enfermedad cardiovascular tambi&#233;n se ha asociado a una disminuci&#243;n de la masa &#243;sea&#46; As&#237;&#44; con independencia de la edad&#44; la incidencia de enfermedad cardiovascular se acompa&#241;a de una masa &#243;sea reducida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;8&#44;9</span></a>&#46; Y la presencia de enfermedad arterial perif&#233;rica y&#47;o cardiopat&#237;a isqu&#233;mica se ha asociado a un mayor riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;11</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> al igual que la enfermedad cerebrovascular se ha asociado a una masa &#243;sea reducida y a fracturas por fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha descrito una relaci&#243;n entre los marcadores subcl&#237;nicos de aterosclerosis y enfermedad &#243;sea&#46; As&#237;&#44; la presencia&#44; severidad y progresi&#243;n de la calcificaci&#243;n de la aorta abdominal se ha relacionado de forma inversa con la masa &#243;sea lumbar y femoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; La ateromatosis carot&#237;dea&#44; otro marcador subcl&#237;nico de enfermedad cardiovascular&#44; tambi&#233;n se ha relacionado con una menor masa &#243;sea en mujeres postmenop&#225;usicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y con un aumento del riesgo de fractura no vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osteoporosis y enfermedad cardiovascular se hab&#237;an considerado cl&#225;sicamente como procesos independientes relacionados con la edad&#44; aunque cada vez existen m&#225;s evidencias para sustentar que ambas entidades comparten mecanismos fisiopatol&#243;gicos comunes&#46; Entre los mecanismos fisiopatol&#243;gicos comunes a ambas entidades destacan las prote&#237;nas producidas por las c&#233;lulas &#243;seas&#44; como osteocalcina&#44; osteopontina&#44; osteoprotegerina&#44; el ligando del receptor activador del factor nuclear Kappa-&#946; &#40;RANKL&#41; y las prote&#237;nas morfogen&#233;ticas &#243;seas &#40;BMPs&#41;&#46; Estas prote&#237;nas est&#225;n presentes en las lesiones ateroescleroticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y diferentes estudios precl&#237;nicos muestran su implicaci&#243;n en el proceso de la ateroesclerosis&#46; La osteocalcina es una prote&#237;na sintetizada por los osteoblastos o c&#233;lulas formadoras de hueso&#44; que tras sufrir un proceso de carboxilaci&#243;n se libera al torrente sangu&#237;neo&#46; Aunque cl&#225;sicamente se ha considerado como un marcador de formaci&#243;n &#243;sea&#44; cada vez se reconoce m&#225;s su funci&#243;n como hormona&#46; Los niveles s&#233;ricos de osteocalcina han mostrado una correlaci&#243;n negativa con el grosor de la intima-media carot&#237;dea en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 &#40;DM 2&#41; de raza asi&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; los pacientes con ateromatosis carot&#237;dea y calcificaci&#243;n a&#243;rtica presentan unos niveles menores de osteocalcina con respecto a controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Tambi&#233;n en pacientes asi&#225;ticos&#44; los niveles s&#233;ricos bajos de osteocalcina se asociaron a un menor riesgo de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Otros estudios han presentado resultados diferentes como una mayor prevalencia de ateromatosis carot&#237;dea en mujeres postmenop&#225;usicas sanas con niveles elevados de osteocalcina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; &#171;Adem&#225;s&#44; la relaci&#243;n inversa entre osteocalcina&#44; insulinorresistencia y adipocinas podr&#237;a influir en la relaci&#243;n observada con la arterioesclerosis&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La osteoprotegerina es una prote&#237;na de la familia de los TNF &#40;factor de necrosis tumoral&#41; que regula el proceso de osteoclastog&#233;nesis a trav&#233;s de la inhibici&#243;n de RANKL&#44; receptor activador del factor nuclear Kappa-&#946;&#46; La osteoprotegerina es secretada por los osteoblastos o c&#233;lulas osteoformadoras y tambi&#233;n por c&#233;lulas vasculares entre ellas c&#233;lulas endoteliales y c&#233;lulas musculares de las arterias coronarias&#46; La presencia de anticuerpos frente a la osteoprotegerina se ha evidenciado como una causa de osteoporosis autoinmune en un enfermo con enfermedad cel&#237;aca e hipotiroidismo autoinmune&#44; lo que pone en evidencia c&#243;mo el estudio de un &#250;nico paciente puede desvelar nuevos mecanismos etiopatog&#233;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Datos recientes sugieren que la osteoprotegerina puede ser un importante factor regulador de la calcificaci&#243;n arterial y que puede constituir un indicador de lesi&#243;n vascular&#46; Adem&#225;s&#44; el valor predictivo de los niveles s&#233;ricos de osteoprotegerina en la incidencia y mortalidad de la enfermedad cardiovascular se ha confirmado en distintas poblaciones de estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha propuesto que la vitamina D podr&#237;a ser otro factor que contribuyera a la relaci&#243;n observada entre una masa &#243;sea descendida y la arterioesclerosis&#46; As&#237;&#44; datos procedentes de estudios observacionales muestran que los niveles bajos de vitamina D son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de hipertensi&#243;n arterial&#44; diabetes&#44; insuficiencia card&#237;aca&#44; accidente cerebrovascular&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y mortalidad asociada a estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios de intervenci&#243;n que han evaluado el efecto del tratamiento con vitamina D sobre diferentes resultados cardiovasculares no han mostrado resultados uniformes&#44; por lo que en el momento actual no existe suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento y&#47;o prevenci&#243;n de enfermedades cardiovasculares&#44; aunque este aspecto merezca una mayor investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico y tratamiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos centraremos en algunos aspectos controvertidos y avances recientes en este campo&#44; ya que el diagn&#243;stico y tratamiento de la osteoporosis del var&#243;n ha sido revisado recientemente en un excelente art&#237;culo publicado en esta misma revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios muestran el importante y posiblemente dominante papel de los estr&#243;genos en la regulaci&#243;n de la masa &#243;sea en el var&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Para estos efectos se ha descrito un umbral a partir del cual el esqueleto del var&#243;n sufrir&#237;a los efectos del d&#233;ficit de estr&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Los niveles de testosterona tambi&#233;n contribuyen al riesgo de fractura especialmente en presencia de niveles altos de la globulina transportadora de esteroides sexuales &#40;SHBG&#44; <span class="elsevierStyleItalic">sex hormona binding globulin</span>&#41;&#44; aunque es posible que un componente importante de este efecto este mediado por acciones no esquel&#233;ticas como las ejercidas sobre el balance y la masa muscular y el riesgo de ca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; De acuerdo a estos datos es posible que la determinaci&#243;n de los niveles de estradiol en la evaluaci&#243;n del var&#243;n con osteoporosis pueda ser de importancia&#44; aunque estas medidas a&#250;n no est&#225;n estandarizadas para su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Adem&#225;s&#44; desde un punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; el hallazgo de unos niveles de estradiol reducidos favorecer&#237;a el uso de agonistas selectivos de receptores de estr&#243;genos &#40;SERMS&#41; respecto al uso de agonistas selectivos de receptores de andr&#243;genos &#40;SARMS&#41; en el tratamiento de la osteoporosis del var&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la osteoporosis posmenop&#225;usica&#44; los resultados de los estudios realizados en varones son menos concluyentes al incluir poblaciones con bajo n&#250;mero de pacientes y heterog&#233;neas&#44; tanto desde el punto etiol&#243;gico como de los criterios usados para el diagn&#243;stico &#40;&#237;ndice T o Z&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de los estudios han tenido como objetivo primario los cambios de masa &#243;sea y no la prevenci&#243;n de fracturas&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de osteoporosis de la Sociedad Espa&#241;ola de Investigaciones &#211;seas y Metabolismo Mineral &#40;SEIOMM&#41; recomienda como f&#225;rmacos de elecci&#243;n en el tratamiento de la osteoporosis del var&#243;n el alendronato y el risedronato &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Es recomendable la administraci&#243;n de calcio y vitamina D a todos los pacientes&#44; si no existen contraindicaciones &#40;1&#46;200 y 800 UI al d&#237;a respectivamente&#41;&#46; Aunque en el momento actual se mantienen estas recomendaciones en cuanto al aporte de calcio y vitamina D&#44; este aspecto est&#225; en discusi&#243;n&#46; En casos de osteoporosis grave con alto riesgo de fractura&#44; o si existe intolerancia o contraindicaci&#243;n al tratamiento con bisfosfonatos puede considerarse el tratamiento con PTH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La actualizaci&#243;n de la gu&#237;a del 2009 a&#241;ade zoledronato intravenoso como una opci&#243;n alternativa a los bifosfonatos orales cuando el paciente o el m&#233;dico lo prefieran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los estr&#243;genos en el metabolismo &#243;seo del var&#243;n ha favorecido el desarrollo de estudios con SERMS en varones&#46; As&#237;&#44; en varones con c&#225;ncer de pr&#243;stata tratados con deprivaci&#243;n andr&#243;genica&#44; el raloxifeno ha demostrado aumentar la masa &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y el toremifeno reduce el riesgo de fractura vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevos f&#225;rmacos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denosumab&#44; un anticuerpo monoclonal dirigido a RANKL&#44; es un f&#225;rmaco antirresortivo potente de reciente desarrollo de pr&#243;xima comercializaci&#243;n en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En pacientes con c&#225;ncer de pr&#243;stata y terapia de deprivaci&#243;n androg&#233;nica ha demostrado aumentar la DMO y reducir el riesgo de fractura vertebral en un 62&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Otros f&#225;rmacos actualmente en desarrollo como los calcil&#237;ticos e inhibidores de la catepsina K no disponen a&#250;n de datos para el tratamiento de la osteoporosis del var&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos de f&#225;rmacos cardiovasculares sobre el metabolismo &#243;seo</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estatinas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> se ha evidenciado que las estatinas estimulan la formaci&#243;n &#243;sea&#44; aunque su efecto sobre el riesgo de fractura es controvertido&#46; Los estudios transversales parecen mostrar un efecto protector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> que no se ha ratificado en estudios prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">F&#225;rmacos hipotensores</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no est&#225; totalmente establecido si la hipertensi&#243;n es un factor de riesgo de baja masa &#243;sea y&#47;o fracturas&#44; la influencia de diferentes f&#225;rmacos hipotensores sobre el metabolismo &#243;seo ha sido ampliamente estudiada&#46; As&#237;&#44; las tiazidas reducen la excreci&#243;n urinaria de calcio y han demostrado prevenir la p&#233;rdida de masa &#243;sea en las mujeres tras la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Los beta-bloqueantes ejercen efecto sobre el remodelado &#243;seo a trav&#233;s del sistema nervioso simp&#225;tico&#46; En un amplio estudio prospectivo poblacional se ha demostrado que estos f&#225;rmacos reducen el riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; aunque en el momento actual no se recomienda su uso en la prevenci&#243;n de fracturas&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan iniciar tratamiento farmacol&#243;gico para la osteoporosis en el caso de pacientes que hayan presentado una fractura por fragilidad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a href="http://www.nof.org/professionals/clinical-guidelines">http&#58;&#47;&#47;www&#46;nof&#46;org&#47;professionals&#47;clinical-guidelines</a><a href="http://www.shef.ac.uk/NOGG/NOGG_Pocket_Guide_for_Healthcare_Professionals.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;shef&#46;ac&#46;uk&#47;NOGG&#47;NOGG&#95;Pocket&#95;Guide&#95;for&#95;Healthcare&#95;Professionals&#46;pdf</a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a href="http://www.seiomm.org/index.php%3Foption=com_content%26task=view%26id=42%26Itemid=11">http&#58;&#47;&#47;www&#46;seiomm&#46;org&#47;index&#46;php&#63;option&#61;com&#95;content&#38;task&#61;view&#38;id&#61;42&#38;Itemid&#61;11</a></p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendaci&#243;n general es que cualquier tratamiento para la osteoporosis debe incluir un aporte adecuado de calcio y vitamina D &#40;1&#46;200 UI y 800 UI al d&#237;a&#44; respectivamente&#41;&#46; En cuanto al nivel &#243;ptimo de niveles de vitamina D que debemos alcanzar no existe acuerdo y este aspecto ha sido objeto de debate reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; En 2007 un consenso internacional recomend&#243; mantener niveles de vitamina D de al menos 20 ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">International Osteoporosis Foundation</span> en 2010 fijaban niveles &#243;ptimos de vitamina D superiores a 30 ng&#47;ml&#44; especificando que para alcanzar estos niveles pueden ser necesarias hasta 2&#46;000 UI&#47;d&#237;a&#46; Con posterioridad se han publicado las nuevas recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">Institute of Medicine</span> &#40;IOM&#41; que establecen niveles de 20 ng&#47;ml como aquellos que permiten cumplir los requerimientos en el 97&#44;5&#37; de la poblaci&#243;n y afirman que concentraciones superiores no han demostrado de forma consistente mayor beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Esta actualizaci&#243;n ha suscitado una gran controversia por parte de diferentes expertos que no est&#225;n de acuerdo con estas recomendaciones&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; y pese a la reconocida relaci&#243;n entre osteoporosis&#44; fracturas y enfermedad cardiovascular tanto en hombres como en mujeres&#44; no existen recomendaciones pr&#225;cticas acerca de si debemos evaluar la presencia de enfermedad cardiovascular en pacientes con osteoporosis&#44; o si en pacientes diagnosticados de alguna afecci&#243;n cardiovascular deber&#237;a evaluarse la masa &#243;sea&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; se trata de un paciente con una fractura por fragilidad para el cual la mayor&#237;a de las gu&#237;as cl&#237;nicas recomendar&#237;an iniciar tratamiento para la osteoporosis&#44; opini&#243;n con la que coincidimos&#46; En cuanto a la elecci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; se podr&#237;a optar por un bifosfonato o en caso de considerar que el paciente presentara un riesgo de fractura elevado &#40;por ejemplo&#44; si realizamos una radiograf&#237;a de columna y detectamos la presencia de fracturas vertebrales&#41; iniciar tratamiento anab&#243;lico seguido de tratamiento con bifosfonatos&#46; Ser&#237;a aconsejable&#44; adem&#225;s&#44; un aporte adecuado de calcio &#40;1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; y vitamina D &#40;800 UI&#47;d&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la relaci&#243;n existente entre la enfermedad cardiovascular y la osteoporosis&#44; y al efecto de diferentes f&#225;rmacos cardiovasculares sobre el metabolismo &#243;seo&#44; en la actualidad no existen recomendaciones cl&#237;nicas firmes&#46; Por tanto&#44; este aspecto no tiene implicaciones pr&#225;cticas actuales&#46; La identificaci&#243;n de mecanismos fisiopatol&#243;gicos comunes a la enfermedad cardiovascular y a la osteoporosis es posible que permita el desarrollo futuro de f&#225;rmacos activos para ambos &#243;rganos o sistemas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Osteoporosis no establecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alendronato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Risedronato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1a para aumento de masa &#243;sea y 1b para reducci&#243;n de fractura vertebral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calcio y vitamina D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Zoledronato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#40;Seg&#250;n tolerancia y preferencia del paciente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Osteoporosis establecida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Teriparatida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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