Actualización Clínica
Enfermedad cardiovascular, osteoporosis y riesgo de fractura
Cardiovascular disease, osteoporosis and risk of fracture
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Así, las mujeres con una masa ósea descendida presentan un aumento de la mortalidad cardiovascular (22 al 44% por cada desviación estándar del descenso en la DMO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>). Las mujeres con fracturas vertebrales presentan una mortalidad cardiovascular un 30% superior a las que no padecen afección ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En los hombres, por cada aumento de una desviación estándar de la DMO en la cadera, la mortalidad cardiovascular disminuye un 24%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero la presencia de enfermedad cardiovascular también se ha asociado a una disminución de la masa ósea. Así, con independencia de la edad, la incidencia de enfermedad cardiovascular se acompaña de una masa ósea reducida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,8,9</span></a>. Y la presencia de enfermedad arterial periférica y/o cardiopatía isquémica se ha asociado a un mayor riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,11</span></a><span class="elsevierStyleItalic">,</span> al igual que la enfermedad cerebrovascular se ha asociado a una masa ósea reducida y a fracturas por fragilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha descrito una relación entre los marcadores subclínicos de aterosclerosis y enfermedad ósea. Así, la presencia, severidad y progresión de la calcificación de la aorta abdominal se ha relacionado de forma inversa con la masa ósea lumbar y femoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. La ateromatosis carotídea, otro marcador subclínico de enfermedad cardiovascular, también se ha relacionado con una menor masa ósea en mujeres postmenopáusicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y con un aumento del riesgo de fractura no vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osteoporosis y enfermedad cardiovascular se habían considerado clásicamente como procesos independientes relacionados con la edad, aunque cada vez existen más evidencias para sustentar que ambas entidades comparten mecanismos fisiopatológicos comunes. Entre los mecanismos fisiopatológicos comunes a ambas entidades destacan las proteínas producidas por las células óseas, como osteocalcina, osteopontina, osteoprotegerina, el ligando del receptor activador del factor nuclear Kappa-β (RANKL) y las proteínas morfogenéticas óseas (BMPs). Estas proteínas están presentes en las lesiones ateroescleroticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y diferentes estudios preclínicos muestran su implicación en el proceso de la ateroesclerosis. La osteocalcina es una proteína sintetizada por los osteoblastos o células formadoras de hueso, que tras sufrir un proceso de carboxilación se libera al torrente sanguíneo. Aunque clásicamente se ha considerado como un marcador de formación ósea, cada vez se reconoce más su función como hormona. Los niveles séricos de osteocalcina han mostrado una correlación negativa con el grosor de la intima-media carotídea en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) de raza asiática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Así mismo, los pacientes con ateromatosis carotídea y calcificación aórtica presentan unos niveles menores de osteocalcina con respecto a controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. También en pacientes asiáticos, los niveles séricos bajos de osteocalcina se asociaron a un menor riesgo de cardiopatía isquémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Otros estudios han presentado resultados diferentes como una mayor prevalencia de ateromatosis carotídea en mujeres postmenopáusicas sanas con niveles elevados de osteocalcina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. «Además, la relación inversa entre osteocalcina, insulinorresistencia y adipocinas podría influir en la relación observada con la arterioesclerosis»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La osteoprotegerina es una proteína de la familia de los TNF (factor de necrosis tumoral) que regula el proceso de osteoclastogénesis a través de la inhibición de RANKL, receptor activador del factor nuclear Kappa-β. La osteoprotegerina es secretada por los osteoblastos o células osteoformadoras y también por células vasculares entre ellas células endoteliales y células musculares de las arterias coronarias. La presencia de anticuerpos frente a la osteoprotegerina se ha evidenciado como una causa de osteoporosis autoinmune en un enfermo con enfermedad celíaca e hipotiroidismo autoinmune, lo que pone en evidencia cómo el estudio de un único paciente puede desvelar nuevos mecanismos etiopatogénicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Datos recientes sugieren que la osteoprotegerina puede ser un importante factor regulador de la calcificación arterial y que puede constituir un indicador de lesión vascular. Además, el valor predictivo de los niveles séricos de osteoprotegerina en la incidencia y mortalidad de la enfermedad cardiovascular se ha confirmado en distintas poblaciones de estudio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23–25</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha propuesto que la vitamina D podría ser otro factor que contribuyera a la relación observada entre una masa ósea descendida y la arterioesclerosis. Así, datos procedentes de estudios observacionales muestran que los niveles bajos de vitamina D son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, cardiopatía isquémica y mortalidad asociada a estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Sin embargo, los estudios de intervención que han evaluado el efecto del tratamiento con vitamina D sobre diferentes resultados cardiovasculares no han mostrado resultados uniformes, por lo que en el momento actual no existe suficiente evidencia para recomendar su uso en el tratamiento y/o prevención de enfermedades cardiovasculares, aunque este aspecto merezca una mayor investigación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico y tratamiento</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos centraremos en algunos aspectos controvertidos y avances recientes en este campo, ya que el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis del varón ha sido revisado recientemente en un excelente artículo publicado en esta misma revista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios muestran el importante y posiblemente dominante papel de los estrógenos en la regulación de la masa ósea en el varón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Para estos efectos se ha descrito un umbral a partir del cual el esqueleto del varón sufriría los efectos del déficit de estrógenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Los niveles de testosterona también contribuyen al riesgo de fractura especialmente en presencia de niveles altos de la globulina transportadora de esteroides sexuales (SHBG, <span class="elsevierStyleItalic">sex hormona binding globulin</span>), aunque es posible que un componente importante de este efecto este mediado por acciones no esqueléticas como las ejercidas sobre el balance y la masa muscular y el riesgo de caídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. De acuerdo a estos datos es posible que la determinación de los niveles de estradiol en la evaluación del varón con osteoporosis pueda ser de importancia, aunque estas medidas aún no están estandarizadas para su uso en la práctica clínica diaria. Además, desde un punto de vista fisiopatológico, el hallazgo de unos niveles de estradiol reducidos favorecería el uso de agonistas selectivos de receptores de estrógenos (SERMS) respecto al uso de agonistas selectivos de receptores de andrógenos (SARMS) en el tratamiento de la osteoporosis del varón.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la osteoporosis posmenopáusica, los resultados de los estudios realizados en varones son menos concluyentes al incluir poblaciones con bajo número de pacientes y heterogéneas, tanto desde el punto etiológico como de los criterios usados para el diagnóstico (índice T o Z). Además, la mayoría de los estudios han tenido como objetivo primario los cambios de masa ósea y no la prevención de fracturas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La guía de práctica clínica de osteoporosis de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral (SEIOMM) recomienda como fármacos de elección en el tratamiento de la osteoporosis del varón el alendronato y el risedronato (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Es recomendable la administración de calcio y vitamina D a todos los pacientes, si no existen contraindicaciones (1.200 y 800 UI al día respectivamente). Aunque en el momento actual se mantienen estas recomendaciones en cuanto al aporte de calcio y vitamina D, este aspecto está en discusión. En casos de osteoporosis grave con alto riesgo de fractura, o si existe intolerancia o contraindicación al tratamiento con bisfosfonatos puede considerarse el tratamiento con PTH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. La actualización de la guía del 2009 añade zoledronato intravenoso como una opción alternativa a los bifosfonatos orales cuando el paciente o el médico lo prefieran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los estrógenos en el metabolismo óseo del varón ha favorecido el desarrollo de estudios con SERMS en varones. Así, en varones con cáncer de próstata tratados con deprivación andrógenica, el raloxifeno ha demostrado aumentar la masa ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> y el toremifeno reduce el riesgo de fractura vertebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevos fármacos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Denosumab, un anticuerpo monoclonal dirigido a RANKL, es un fármaco antirresortivo potente de reciente desarrollo de próxima comercialización en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En pacientes con cáncer de próstata y terapia de deprivación androgénica ha demostrado aumentar la DMO y reducir el riesgo de fractura vertebral en un 62%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Otros fármacos actualmente en desarrollo como los calcilíticos e inhibidores de la catepsina K no disponen aún de datos para el tratamiento de la osteoporosis del varón.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos de fármacos cardiovasculares sobre el metabolismo óseo</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estatinas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> se ha evidenciado que las estatinas estimulan la formación ósea, aunque su efecto sobre el riesgo de fractura es controvertido. Los estudios transversales parecen mostrar un efecto protector<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> que no se ha ratificado en estudios prospectivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fármacos hipotensores</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no está totalmente establecido si la hipertensión es un factor de riesgo de baja masa ósea y/o fracturas, la influencia de diferentes fármacos hipotensores sobre el metabolismo óseo ha sido ampliamente estudiada. Así, las tiazidas reducen la excreción urinaria de calcio y han demostrado prevenir la pérdida de masa ósea en las mujeres tras la menopausia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Los beta-bloqueantes ejercen efecto sobre el remodelado óseo a través del sistema nervioso simpático. En un amplio estudio prospectivo poblacional se ha demostrado que estos fármacos reducen el riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, aunque en el momento actual no se recomienda su uso en la prevención de fracturas.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Guías clínicas</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las guías clínicas recomiendan iniciar tratamiento farmacológico para la osteoporosis en el caso de pacientes que hayan presentado una fractura por fragilidad.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a href="http://www.nof.org/professionals/clinical-guidelines">http://www.nof.org/professionals/clinical-guidelines</a><a href="http://www.shef.ac.uk/NOGG/NOGG_Pocket_Guide_for_Healthcare_Professionals.pdf">http://www.shef.ac.uk/NOGG/NOGG_Pocket_Guide_for_Healthcare_Professionals.pdf</a></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a href="http://www.seiomm.org/index.php%3Foption=com_content%26task=view%26id=42%26Itemid=11">http://www.seiomm.org/index.php?option=com_content&task=view&id=42&Itemid=11</a></p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Áreas de incertidumbre</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recomendación general es que cualquier tratamiento para la osteoporosis debe incluir un aporte adecuado de calcio y vitamina D (1.200 UI y 800 UI al día, respectivamente). En cuanto al nivel óptimo de niveles de vitamina D que debemos alcanzar no existe acuerdo y este aspecto ha sido objeto de debate reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>. En 2007 un consenso internacional recomendó mantener niveles de vitamina D de al menos 20 ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">International Osteoporosis Foundation</span> en 2010 fijaban niveles óptimos de vitamina D superiores a 30 ng/ml, especificando que para alcanzar estos niveles pueden ser necesarias hasta 2.000 UI/día. Con posterioridad se han publicado las nuevas recomendaciones del <span class="elsevierStyleItalic">Institute of Medicine</span> (IOM) que establecen niveles de 20 ng/ml como aquellos que permiten cumplir los requerimientos en el 97,5% de la población y afirman que concentraciones superiores no han demostrado de forma consistente mayor beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>. Esta actualización ha suscitado una gran controversia por parte de diferentes expertos que no están de acuerdo con estas recomendaciones.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, y pese a la reconocida relación entre osteoporosis, fracturas y enfermedad cardiovascular tanto en hombres como en mujeres, no existen recomendaciones prácticas acerca de si debemos evaluar la presencia de enfermedad cardiovascular en pacientes con osteoporosis, o si en pacientes diagnosticados de alguna afección cardiovascular debería evaluarse la masa ósea.</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusión</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, se trata de un paciente con una fractura por fragilidad para el cual la mayoría de las guías clínicas recomendarían iniciar tratamiento para la osteoporosis, opinión con la que coincidimos. En cuanto a la elección del fármaco, se podría optar por un bifosfonato o en caso de considerar que el paciente presentara un riesgo de fractura elevado (por ejemplo, si realizamos una radiografía de columna y detectamos la presencia de fracturas vertebrales) iniciar tratamiento anabólico seguido de tratamiento con bifosfonatos. Sería aconsejable, además, un aporte adecuado de calcio (1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y vitamina D (800 UI/día).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la relación existente entre la enfermedad cardiovascular y la osteoporosis, y al efecto de diferentes fármacos cardiovasculares sobre el metabolismo óseo, en la actualidad no existen recomendaciones clínicas firmes. Por tanto, este aspecto no tiene implicaciones prácticas actuales. La identificación de mecanismos fisiopatológicos comunes a la enfermedad cardiovascular y a la osteoporosis es posible que permita el desarrollo futuro de fármacos activos para ambos órganos o sistemas.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15956" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18229" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres15955" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18228" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Exposición del problema" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Diagnóstico y tratamiento" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Nuevos fármacos" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Efectos de fármacos cardiovasculares sobre el metabolismo óseo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Estatinas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fármacos hipotensores" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Guías clínicas" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Áreas de incertidumbre" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Recomendaciones y conclusión" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-04-14" "fechaAceptado" => "2011-06-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18229" "palabras" => array:2 [ 0 => "Osteoporosis" 1 => "Enfermedad cardiovascular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18228" "palabras" => array:2 [ 0 => "Osteoporosis" 1 => "Cardiovascular disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hombre de 60 años, administrativo, que consulta para valoración de posible osteoporosis. Fumador de 10 cigarrillos/día y bebedor esporádico. A los 52 años y tras una caída accidental presentó una fractura de Colles en muñeca derecha, que curó sin complicaciones. Su madre padeció a los 78 años una fractura de cadera. El enfermo pesaba 89,4 kg y medía 165<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (IMC: 32,8 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). La densitometría ósea mostró en columna lumbar <span class="elsevierStyleItalic">T-score</span> –2,4 (CL) y en fémur <span class="elsevierStyleItalic">T-score</span> –1,9. Hace un año tuvo un infarto agudo de miocardio, por lo que sigue tratamiento con una estatina, beta-bloqueante y enalapril. En resumen, se trata de un varón con antecedente de fractura por fragilidad, con valores de densidad mineral ósea (DMO) lumbar cercanos a los establecidos como diagnósticos de osteoporosis y que además presenta enfermedad cardiovascular. ¿Cómo debe ser evaluado y tratado este enfermo?</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 60-year-old man, who did administrative work, consulted for evaluation of the presence of osteoporosis. He smoked ten cigarettes a day and drank alcohol occasionally. Eight years ago he suffered a Colle's fracture in his right arm after an incidental fall, which resolved without complications. His mother had a hip fracture when she was 78 years old. The patient weighed 89.4 kg and his height was 165<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm (BMI 38 kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>). The DXA showed a T-score –2.4 at lumbar spine and –1.9 at femoral neck. He had suffered a myocardial infarction one year ago and is presently taking statin, a beta-blocker and enalapril. In summary, this is a male with a background of fracture due to fragility, with lumbar BMD close to those established as diagnostic of osteoporosis and he also has cardiovascular disease. How should this patient be evaluated and treated?</p>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoporosis no establecida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alendronato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Risedronato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1a para aumento de masa ósea y 1b para reducción de fractura vertebral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcio y vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zoledronato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(Según tolerancia y preferencia del paciente) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoporosis establecida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Teriparatida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13166.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamientos farmacológicos recomendados en osteoporosis del varón y evidencia de la recomendación (guía de práctica clínica de osteoporosis de la Sociedad Española de Investigaciones Óseas y Metabolismo Mineral [SEIOMM])</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rate of bone loss is associated with mortality in older women: a prospective study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "D.M. 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| 2024 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2024 Septiembre | 0 | 3 | 3 |
| 2024 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2024 Julio | 0 | 2 | 2 |
| 2024 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2024 Mayo | 0 | 3 | 3 |
| 2024 Abril | 0 | 4 | 4 |
| 2024 Marzo | 0 | 7 | 7 |
| 2024 Febrero | 0 | 5 | 5 |
| 2024 Enero | 0 | 8 | 8 |
| 2023 Diciembre | 0 | 2 | 2 |
| 2023 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2023 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2023 Septiembre | 0 | 5 | 5 |
| 2023 Agosto | 0 | 3 | 3 |
| 2023 Julio | 0 | 5 | 5 |
| 2023 Mayo | 0 | 4 | 4 |
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