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Ortega y Gasset&#44; <span class="elsevierStyleItalic">La barbarie del especialismo</span> &#40;1930&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">La &#233;tica cl&#237;nica en Espa&#241;a necesita asistencia hospitalaria</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La &#233;tica cl&#237;nica pr&#225;ctica&#44; a pie de cama&#44; se halla estancada en Espa&#241;a&#46; Tras un arranque muy prometedor en los a&#241;os 90&#44; proclamado por el nacimiento de muchos y din&#225;micos comit&#233;s de &#233;tica asistencial &#40;CEA&#41;&#44; y tras un periodo de consolidaci&#243;n institucional&#44; los &#250;ltimos a&#241;os han sido testigos de una fase de palpable adinamia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La actividad de los CEA en m&#250;ltiples instituciones se ha visto reducida por dificultades y limitaciones estructurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; vividas con amargura y desencanto por las nuevas generaciones de m&#233;dicos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo reflexionamos sobre c&#243;mo fortalecer la pr&#225;ctica &#233;tico-cl&#237;nica y sobre el papel primordial del internista como motor de dicho cambio&#46; Para ello&#44; propondremos primero un giro desde el actual modelo de atenci&#243;n centrado en las deliberaciones de los CEA hacia un modelo que concentre su actuaci&#243;n en los consultores de &#233;tica cl&#237;nica&#46; Estos pueden estar mejor posicionados para la resoluci&#243;n de casos concretos&#44; acompa&#241;ando en tiempo real la evoluci&#243;n del paciente y de su entorno&#46; M&#225;s adelante analizaremos qui&#233;nes &#8211;por su formaci&#243;n y papel en el equipo de salud&#8211; estar&#237;an m&#225;s convenientemente posicionados para asumir el rol de consultores&#46; Finalmente&#44; sostendremos que son los internistas quienes se encuentran en una posici&#243;n inmejorable&#44; aunque no exclusiva&#44; para liderar esta iniciativa y&#44; en consecuencia&#44; quedar investidos de tal responsabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en el &#225;mbito anglosaj&#243;n como en el europeo continental los CEA han demostrado dificultades operativas para ayudar en tiempo real a la toma de decisiones moralmente complejas&#46; El ritmo de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; con sus presiones temporales y urgencias asistenciales&#44; no deja margen para la reflexi&#243;n sosegada&#46; Sin embargo&#44; la bio&#233;tica debe materializarse &#171;no s&#243;lo en un conocimiento concreto&#44; sino en saber c&#243;mo actuar o&#44; mejor dicho&#44; en una acci&#243;n consciente&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que debe aplicarse en un momento espec&#237;fico&#46; En una intervenci&#243;n reciente ante m&#233;dicos y especialistas en &#233;tica espa&#241;oles&#44; se analizaba la articulaci&#243;n entre comit&#233;s y consultores de &#233;tica dentro del hospital desde la experiencia estadounidense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; en donde&#44; para poder atender a un n&#250;mero creciente de casos dif&#237;ciles con la oportuna celeridad&#44; muchas instituciones han optado por un modelo articulado entre el CEA como mesa de deliberaci&#243;n y el consultor como su delegado para la pr&#225;ctica diaria&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas propuestas&#44; que contin&#250;an centradas en los CEA&#44; a&#241;aden como novedad los consultores dedicados a atender las m&#250;ltiples necesidades diarias de los profesionales y sus pacientes&#44; en su &#225;rea de competencia en &#233;tica cl&#237;nica&#46; Consultores y CEA forman as&#237; una valiosa y sin&#233;rgica unidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Este esquema&#44; que defenderemos seguidamente&#44; creemos que revitalizar&#237;a los CEA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Situaci&#243;n actual de los comit&#233;s de &#233;tica asistencial</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales cr&#237;ticas hacia los CEA es su inoperancia para resolver problemas en tiempo real&#46; Los comit&#233;s sirven como centro de deliberaci&#243;n sobre valores y deberes&#44; y cumplen tambi&#233;n una importante labor de formaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; pero carecen de la inmediatez operativa que la pr&#225;ctica cl&#237;nica requiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Mientras estos cuerpos colegiados deliberan&#44; los profesionales sanitarios se enfrentan solos a m&#250;ltiples problemas &#233;ticos&#44; algunos de envergadura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Incluso aunque muchos de estos podr&#237;an calificarse como conflictos elementales&#44; en su conjunto terminan sobrepasando a muchos profesionales de la salud&#46; El estr&#233;s moral azota a los m&#233;dicos y compromete la experiencia de los pacientes&#44; cuando no pone en riesgo la calidad de la atenci&#243;n m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia entre la cabecera del paciente y los CEA parece ser una de las principales causas del escaso n&#250;mero de consultas que reciben estos comit&#233;s&#46; As&#237;&#44; una encuesta realizada a profesionales sanitarios de Noruega&#44; Suiza&#44; Italia y el Reino Unido en 2007 reflejaba que mientras que el 99&#37; de los encuestados manifestaba enfrentarse a problemas &#233;ticos a diario&#44; solo el 11&#37; solicitaba ayuda formal a sus comit&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Instituto Borja de Bio&#233;tica</span> document&#243; en 3 a&#241;os apenas 283 consultas realizadas a 25 CEA en Catalu&#241;a&#44; lo que supone una media aproximada de unas 4 consultas por centro y a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confusi&#243;n de la misi&#243;n de los CEA con la de otros comit&#233;s institucionales &#8211;como los de &#233;tica para la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#8211;&#44; su invisibilidad dentro de las instituciones&#44; la ausencia de seguimiento de los casos consultados&#44; el grado variable en la formaci&#243;n de sus miembros o la percepci&#243;n de que los CEA solo son &#250;tiles como &#250;ltimo recurso tampoco ayudan a que estos comit&#233;s tengan m&#225;s protagonismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46; El distanciamiento entre los CEA y el d&#237;a a d&#237;a del hospital lleva a cuestionar si&#44; en su actual formato de funcionamiento&#44; son el instrumento m&#225;s apropiado para dar soporte real a los profesionales sanitarios y a sus pacientes en los conflictos &#233;tico-cl&#237;nicos cotidianos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;Por qu&#233; necesitamos pedir ayuda en cuestiones de &#233;tica&#63;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los profesionales sanitarios han integrado la autonom&#237;a del paciente en la relaci&#243;n cl&#237;nica&#44; &#191;por qu&#233; no quedarse con un modelo en que el m&#233;dico&#44; junto con el paciente y su familia&#44; resuelva las cuestiones &#233;tico-cl&#237;nicas mediante la deliberaci&#243;n moral y a trav&#233;s del di&#225;logo&#63; Porque ese m&#233;dico&#44; ese paciente y esa familia ideales ya no existen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; si es que alguna vez existieron&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresiva especializaci&#243;n profesional&#44; la fragmentaci&#243;n del proceso asistencial y el incremento en la complejidad y la comorbilidad de los pacientes ingresados han hecho indispensable la interconsulta m&#233;dica&#46; Con este instrumento se abordan de manera habitual las distintas aristas cl&#237;nicas de un paciente en aras de un diagn&#243;stico&#44; pron&#243;stico y tratamiento cuyo acierto depende en gran parte de la deliberaci&#243;n multidisciplinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Un profesional aislado no est&#225; en posici&#243;n de resolver por s&#237; mismo todos los problemas cl&#237;nicos&#46; Del mismo modo&#44; tampoco se encuentra en la mejor posici&#243;n para identificar y solucionar todos los problemas &#233;ticos inherentes a cada caso&#46; Su visi&#243;n es parcial e inevitablemente sesgada por sus objetivos e intereses&#46; Si a esto a&#241;adimos la creciente diversidad cultural y moral de nuestras sociedades&#44; es comprensible que el aumento paulatino en dificultad de los conflictos &#233;ticos de la pr&#225;ctica m&#233;dica reclame una interconsulta en materia &#233;tico-cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya Ortega y Gasset amonestaba a los m&#233;dicos porque su especializaci&#243;n progresiva les imped&#237;a cultivar una &#171;escucha activa&#187; y les volv&#237;a incapaces de mantener &#171;un punto de vista global&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Situando la reflexi&#243;n en el contexto actual&#44; uno de los peligros de la progresiva especializaci&#243;n m&#233;dica es que dicha estrechez de miras atrofia nuestra habilidad para conectar campos dispares&#46; Al profundizar en el conocimiento de la t&#233;cnica m&#233;dica obviamos inconscientemente otros aspectos igual de esenciales&#44; no solo directamente relacionados con el cuidado del paciente&#44; como puede ser la deliberaci&#243;n moral&#44; sino con otros &#225;mbitos de la cultura&#59; esa es precisamente la &#171;barbarie del especialismo&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como apunta una encuesta europea&#44; muchos profesionales sanitarios reconocen en privado sus limitaciones y buscan ayuda de manera informal entre colegas de confianza antes de tomar decisiones complicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Salvo los profesionales con entrenamiento formal en bio&#233;tica&#44; pocos son los que buscan apoyo en los CEA&#46; Sin embargo&#44; la camarader&#237;a garantiza consejos honestos&#44; no acertados&#46; Tal vez sea necesario reconocer las limitaciones de la amistad para dar consejos en cuestiones de &#233;tica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Comit&#233;s y consultores</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La misi&#243;n de los CEA es mejorar la atenci&#243;n al paciente mediante la identificaci&#243;n&#44; el an&#225;lisis y la resoluci&#243;n de los problemas &#233;ticos aparecidos durante su asistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Algunos comit&#233;s son magn&#237;ficos foros para la deliberaci&#243;n doctrinal y casu&#237;stica&#44; al tiempo que destacan por la producci&#243;n de recomendaciones y gu&#237;as generales para el abordaje de problemas &#233;ticos&#46; A este efecto&#44; m&#225;s all&#225; de las recomendaciones locales de cada CEA&#44; merece la pena resaltar tambi&#233;n las reflexiones del Comit&#233; de Bio&#233;tica de Espa&#241;a&#44; cuyos informes versan desde cuestiones tan concretas como el uso de contenciones mec&#225;nico-farmacol&#243;gicas hasta consideraciones globales sobre la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud&#44; por poner 2 ejemplos recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; No obstante&#44; las necesidades cotidianas de los profesionales de la salud y sus conflictos &#233;ticos dif&#237;cilmente pueden ser presentados con la presteza requerida ante estos cuerpos colegiados de deliberaci&#243;n institucional&#44; dada la imposibilidad log&#237;stica de convocar a sus miembros &#8211;ya sea en pleno o en parte&#8211; para valorar cada caso individual&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hacer efectiva su misi&#243;n&#44; los CEA tienen&#44; por tanto&#44; que delegar las cuestiones operativas en uno o m&#225;s de sus miembros que los representen a la cabecera del enfermo&#46; Este es el lugar de los consultores en &#233;tica cl&#237;nica&#44; que ser&#225;n un nexo pragm&#225;tico entre la deliberaci&#243;n moral te&#243;rica del CEA y la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autoridad del consultor de &#233;tica emana del estatus y la reputaci&#243;n del CEA&#44; del que es representante&#44; y bajo cuya supervisi&#243;n y consenso normativo opera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El comit&#233; debe seguir siendo el &#243;rgano de control y supervisi&#243;n de la funci&#243;n del consultor&#46; Su prestigio y credibilidad son esenciales para mediar en conflictos entre especialistas&#44; entre servicios o entre el equipo m&#233;dico y el paciente o su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La figura del consultor como extensi&#243;n del CEA trae grandes ventajas&#46; La primera es su cercan&#237;a a los casos concretos y su capacidad de atenci&#243;n &#225;gil y vers&#225;til a un n&#250;mero mayor de ellos&#46; Adem&#225;s&#44; gracias a esta accesibilidad y disponibilidad&#44; el consultor facilita la coordinaci&#243;n y comunicaci&#243;n con el equipo asistencial&#44; el paciente y su familia&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; la consulta de &#233;tica a pie de cama posibilita una valoraci&#243;n conjunta y en tiempo real del caso&#44; que incorpore la visi&#243;n del equipo responsable&#44; enfermer&#237;a&#44; trabajo social y de otros agentes&#46; El consultor sirve as&#237; de amigable componedor entre las partes&#44; facilitando la b&#250;squeda de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en los CEA tradicionales la visi&#243;n del enfermo es discutida muchas veces sin que el propio paciente explique sus circunstancias&#44; lo que ocasiona un sesgo narrativo perjudicial&#46; La participaci&#243;n del consultor&#44; en cambio&#44; permite conocer de primera mano los valores&#44; principios y motivaciones del paciente&#46; Pero su tarea no solo se circunscribe a obtener una historia de valores&#44; sino&#44; en muchas ocasiones&#44; a ayudar a los pacientes a identificar dichos valores e interpretar estas preferencias a la luz de un contexto cl&#237;nico concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; De este modo&#44; el consultor de &#233;tica se convierte en instrumento de aut&#233;ntico empoderamiento del paciente&#44; introduciendo de manera activa su voz en el proceso deliberativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s a&#250;n&#44; la funci&#243;n del consultor no solo debe entenderse como &#171;mediador&#187; entre profesionales y pacientes&#46; Los sistemas de mediaci&#243;n persiguen llegar a consensos a fin de que los conflictos no trasciendan&#46; Esta es una tarea esencial del consultor en muchos conflictos &#233;ticos&#46; Sin embargo&#44; no debe confundirse con su misi&#243;n final&#44; que es la realizaci&#243;n de un an&#225;lisis &#233;tico de los cursos de acci&#243;n posibles en cada caso&#46; Su aut&#233;ntico objetivo es proponer un curso de acci&#243;n &#243;ptimo&#44; que promueva el m&#225;ximo o &#8211;en su caso&#8211; ponga en riesgo el m&#237;nimo&#44; n&#250;mero de valores en juego&#46; Para lograrlo&#44; la mediaci&#243;n y la b&#250;squeda de consenso entre las partes ser&#225;n herramientas imprescindibles&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de campo muestran que la interconsulta &#233;tica es capaz de resolver la mayor&#237;a de los problemas morales que surgen en la pr&#225;ctica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Algunos estudios indican que la percepci&#243;n de los profesionales sanitarios es que el consultor juega un papel importante m&#225;s all&#225; de la resoluci&#243;n del conflicto&#44; ayudando al manejo cl&#237;nico del paciente&#44; mejorando la percepci&#243;n del equipo sobre problemas &#233;ticos y modificando las actitudes de los diversos actores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Los pacientes y sus familias tambi&#233;n valoran positivamente la interconsulta &#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Uno de los &#225;mbitos donde m&#225;s utilidad ha demostrado es en la atenci&#243;n a pacientes al final de la vida&#46; Schneiderman et al&#46; observaron que el apoyo sistem&#225;tico de un consultor de &#233;tica a unidades de cuidados intensivos disminuy&#243; significativamente el n&#250;mero de conflictos entre equipo m&#233;dico&#44; pacientes y familiares&#59; redujo el uso de medidas de soporte vital avanzado y disminuy&#243; la estancia media de pacientes al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">El internista como consultor de &#233;tica cl&#237;nica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesitamos un cambio en el formato consultivo y aut&#233;nticos profesionales en &#233;tica cl&#237;nica a quienes consultar&#46; En los renglones que siguen defenderemos que el internista con formaci&#243;n en bio&#233;tica puede ser el candidato ideal para esta delicada tarea&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; porque lo primero que piden los profesionales sanitarios de un consultor de &#233;tica es que tenga un amplio conocimiento cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Una de las principales razones por las que la irrupci&#243;n de terceros en la relaci&#243;n m&#233;dico-paciente nunca es c&#243;moda es que muchos conflictos &#233;ticos surgen &#171;de un conocimiento o interpretaci&#243;n incompleta de los hechos&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;31</span></a>&#46; Por ende&#44; es l&#243;gico que se solicite como interlocutor a un cl&#237;nico generalista con conocimientos en &#233;tica o a un <span class="elsevierStyleItalic">eticista</span> con conocimientos cl&#237;nicos generales&#46; Pero un consultor de &#233;tica necesita m&#225;s&#46; El consultor debe contar indudablemente con una s&#243;lida formaci&#243;n especializada en bio&#233;tica&#46; En nuestro medio&#44; esta puede alcanzarse a trav&#233;s de programas de posgrado tipo <span class="elsevierStyleItalic">mag&#237;ster</span> o&#44; como m&#237;nimo&#44; de cursos espec&#237;ficos de formaci&#243;n en consultor&#237;a &#233;tica&#46; Ser&#237;a satisfactorio y un signo muy beneficioso si&#44; en un futuro&#44; la formaci&#243;n bio&#233;tica se incorporase a la formaci&#243;n complementaria de posgrado como un &#225;rea de capacitaci&#243;n&#44; aunque todav&#237;a estamos muy lejos de ese objetivo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza del proceso consultivo exige habilidades de comunicaci&#243;n y tolerancia a distintos puntos de vista&#46; La moderaci&#243;n&#44; la visi&#243;n interdisciplinaria y la capacidad de b&#250;squeda de un consenso abierto&#44; sin imposiciones&#44; a trav&#233;s del di&#225;logo con todas las partes son&#44; asimismo&#44; instrumentos esenciales para interpretar el mapa de la consulta &#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya que todas estas cualidades se deben aplicar adem&#225;s en el entorno concreto del hospital&#44; la tarea del consultor exige un buen entendimiento de las relaciones y costumbres que modelan la din&#225;mica institucional en cuyo contexto se produce cada caso &#233;tico-cl&#237;nico&#46; As&#237;&#44; se atemperan las diferencias establecidas por las estructuras jer&#225;rquicas y se puede promover la participaci&#243;n de todos los involucrados en cada caso&#44; desde el jefe de servicio al residente o a los profesionales de enfermer&#237;a&#46; Como hemos defendido en un art&#237;culo anterior&#44; &#171;promover la deliberaci&#243;n inclusiva es m&#225;s que un impulso democr&#225;tico&#59; es una necesidad pr&#225;ctica&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; En eso consiste el poder mediador y catal&#237;tico de la interconsulta &#233;tica en el hospital&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No sorprende&#44; pues&#44; que las encuestas muestren como todas las facetas mencionadas m&#225;s arriba se consideran incluso m&#225;s importantes que la formaci&#243;n espec&#237;fica en materia &#233;tica&#44; legal o religiosa&#46; Los profesionales sanitarios y los <span class="elsevierStyleItalic">eticistas</span> pr&#225;cticos buscan a alguien con conocimientos cl&#237;nicos&#44; visi&#243;n global&#44; comprometido con el cuidado del paciente&#44; no sesgado&#44; externo al equipo m&#233;dico y&#44; finalmente&#44; con conocimiento de &#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la misi&#243;n del internista&#44; por formaci&#243;n y entrenamiento profesional&#44; es &#171;ser referente &#40;&#8230;&#41;&#44; gu&#237;a y defensor del paciente en su compleja trayectoria por el sistema hospitalario actual&#187;&#44; y &#171;ejercer de consultor &#40;&#8230;&#41; y ofrecer aspectos innovadores en &#225;reas alternativas a la hospitalizaci&#243;n convencional&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; creemos que encarna de manera inmejorable todos los rasgos reci&#233;n mencionados&#46; Adem&#225;s&#44; con sentido pr&#225;ctico&#44; los internistas suponen la mayor proporci&#243;n de generalistas en el &#225;mbito hospitalario&#44; y su funci&#243;n mediadora entre m&#250;ltiples servicios del hospital ya est&#225; bien desarrollada&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien&#44; el internista <span class="elsevierStyleItalic">no es el &#250;nico profesional</span> que cuenta con los ingredientes necesarios para garantizar la calidad de una interconsulta de &#233;tica&#46; La posici&#243;n central en la atenci&#243;n hospitalaria&#44; la visi&#243;n global del paciente y la capacidad de mediaci&#243;n y cat&#225;lisis entre servicios son tambi&#233;n rasgos de otros especialistas&#44; como geriatras&#44; expertos en cuidados paliativos o intensivistas&#44; y de profesionales sanitarios no m&#233;dicos&#44; como enfermeras o trabajadores sociales&#46; Creemos que la figura del consultor de &#233;tica debe reflejar una vocaci&#243;n plural y abierta&#44; y que muchos profesionales de estos y otros &#225;mbitos pueden estar tambi&#233;n capacitados para trabajar como consultores de &#233;tica&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">M&#233;todo de trabajo y respaldo institucional</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantaci&#243;n de un sistema de consultores de &#233;tica es necesaria pero no suficiente para vigorizar la pr&#225;ctica &#233;tico-cl&#237;nica en Espa&#241;a&#46; Los esfuerzos de los consultores no est&#225;n exentos del riesgo de convertirse en un ejercicio te&#243;rico&#46; Para evitarlo&#44; necesitan el soporte de 2 robustos pilares&#58; un riguroso m&#233;todo de an&#225;lisis y el respaldo y la vigilancia institucional del CEA&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;todo de an&#225;lisis y resoluci&#243;n de casos &#233;tico-cl&#237;nicos tiene que adecuarse a las particularidades de la pr&#225;ctica cl&#237;nica y permitir la resoluci&#243;n eficaz de casos en tiempo real&#46; En los a&#241;os 90 se desarroll&#243; el denominado <span class="elsevierStyleItalic">pragmatismo cl&#237;nico</span> como un posible m&#233;todo de an&#225;lisis &#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; De manera an&#225;loga al m&#233;todo cl&#237;nico&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">pragmatismo cl&#237;nico</span> parte de la identificaci&#243;n de un problema &#233;tico y utiliza la informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; las preferencias del paciente y los familiares y la informaci&#243;n de la din&#225;mica familiar e institucional para generar un &#171;diagn&#243;stico &#233;tico diferencial&#187; antes de sugerir potenciales cursos de acci&#243;n&#46; Su particularidad radica en que es un m&#233;todo de corte inductivo&#44; que considera los principios &#233;ticos no como m&#225;ximas morales irrefutables&#44; sino como herramientas&#44; cuya aplicaci&#243;n depender&#225; del contexto cl&#237;nico concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En Espa&#241;a est&#225;n m&#225;s implantados m&#233;todos similares de car&#225;cter m&#225;s deontol&#243;gico&#44; tambi&#233;n con un fuerte componente deliberativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cualquier modo&#44; al igual que la exploraci&#243;n f&#237;sica puede comenzarse por la cabeza o por los pies siempre que se haga sistem&#225;ticamente&#44; cualquiera que sea el m&#233;todo deliberativo lo esencial es usarlo de manera sistem&#225;tica y rigurosa&#46; Para ello se requiere una s&#243;lida competencia en bio&#233;tica&#44; el conocimiento y manejo de las herramientas y m&#233;todos de an&#225;lisis &#233;tico&#44; y el desarrollo de determinadas habilidades&#44; como las de comunicaci&#243;n interpersonal&#44; o la capacidad de liderar reuniones multidisciplinares&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Esto llev&#243; a la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Americana de Bio&#233;tica y Humanidades</span> a elaborar un documento marco sobre las competencias esenciales de los consultores&#44; y un modelo de est&#225;ndares para la acreditaci&#243;n de dichas competencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El respaldo y la supervisi&#243;n del CEA a sus consultores es indispensable para el &#233;xito de este formato&#46; Ser&#237;a un error interpretar la incorporaci&#243;n de consultores como una amenaza a los CEA&#46; Por el contrario&#44; la autoridad misma del consultor depende de que la presencia del CEA sea notoriamente visible a sus espaldas&#44; y es de prever que al implementar la figura del consultor de &#233;tica la visibilidad e importancia de los CEA aumente paulatinamente&#46; Primero&#44; porque los consultores servir&#225;n como extensi&#243;n y presencia palpable del CEA en las plantas de hospitalizaci&#243;n&#46; Despu&#233;s&#44; porque al implementarse el nuevo formato es igualmente cr&#237;tico que el CEA acompa&#241;e al consultor con la producci&#243;n de gu&#237;as y directrices para la resoluci&#243;n del sinn&#250;mero de problemas o situaciones que&#44; sin la instancia del consultor&#44; quedaban previamente sumergidas&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; el CEA no puede ignorar que el consultor recibir&#225; presiones institucionales y sociales que pueden dificultar su tarea&#59; desde el natural malestar provocado por contrariar o no a un colega&#44; el ser blanco de un <span class="elsevierStyleItalic">lobby</span> a favor de un determinado resultado de la interconsulta&#44; o la continua percepci&#243;n de sesgos a favor de otros&#44; en deterioro de los equipos m&#233;dicos o de enfermer&#237;a&#46; Deber&#225;&#44; pues&#44; el comit&#233; estar preparado para canalizar presiones y mediar en los posibles conflictos y tensiones que puedan surgir alrededor de la tarea del consultor&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; un componente esencial para el &#233;xito del presente formato es que los CEA hagan patente que contin&#250;an ejerciendo su labor de vigilancia y supervisi&#243;n institucional de casos particularmente complejos o dif&#237;ciles&#44; o de aquellos que requieran de una deliberaci&#243;n m&#225;s amplia&#46; Es en el trabajo conjunto&#44; englobando las funciones consultiva&#44; institucional y educativa&#44; donde reside la verdadera fortaleza del consultor y del comit&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Viabilidad econ&#243;mica</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una posible amenaza para la presente propuesta son las dudas sobre su viabilidad econ&#243;mica en un sistema de salud escaso de medios&#46; Sin embargo&#44; diversos modelos han demostrado que un efecto colateral&#44; y deseable&#44; de la consultor&#237;a &#233;tica es su eficiencia econ&#243;mica&#44; ya que sirve para una mejor utilizaci&#243;n de los recursos y la contenci&#243;n de gasto global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta l&#237;nea&#44; y como ejercicio te&#243;rico expl&#237;cito&#44; nos atrevemos a ofrecer la siguiente estimaci&#243;n en el contexto de un servicio est&#225;ndar de Medicina Interna&#46; Para ello&#44; tomaremos como punto de partida aproximado que el n&#250;mero habitual de pacientes atendidos por un equipo de Medicina Interna compuesto por un m&#233;dico adjunto y un n&#250;mero variable de residentes pueda oscilar entre 10 y 12 diarios&#46; Con que un &#250;nico equipo&#44; dentro de todos los que componen cada servicio de Medicina Interna&#44; limitase su carga asistencial a 6-8 pacientes diarios&#44; ser&#237;a factible que un m&#233;dico adjunto con especial formaci&#243;n en bio&#233;tica dedicase una o 2 horas al d&#237;a a atender las posibles interconsultas de &#233;tica que surgiesen&#44; al menos de manera inicial&#46; La redistribuci&#243;n necesaria de la carga de trabajo &#40;que supondr&#237;a el 33-50&#37; de la carga de un &#250;nico equipo asistencial&#41; se podr&#237;a diluir entre el resto de los equipos del servicio&#44; con el beneficio de aportar a la instituci&#243;n una prestaci&#243;n novedosa y necesaria&#46; El siguiente paso ser&#237;a que cada instituci&#243;n desarrollase un modelo que se ajustase a sus propias necesidades&#44; en funci&#243;n del n&#250;mero de consultas y el ritmo de crecimiento observado&#46; Implementado de manera modesta&#44; gradual y progresiva&#44; creemos que este modelo ser&#237;a sostenible&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones&#58; un ant&#237;doto contra la &#171;barbarie del especialismo&#187;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener la estructura actual de resoluci&#243;n de conflictos &#233;ticos basada &#250;nicamente en la consulta a los CEA es semejante a pretender resolver todas las interconsultas a un servicio exclusivamente mediante sesiones de servicio&#46; Necesitamos promover la creaci&#243;n de la figura del consultor de &#233;tica&#44; como delegado operativo de los CEA&#44; para la resoluci&#243;n de los problemas en tiempo real y a pie de cama&#44; y hay razones para sostener que&#44; cuando est&#233; disponible&#44; el cl&#237;nico generalista es el profesional mejor equipado para afrontar el reto&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CEA&#44; a trav&#233;s de sus consultores&#44; podr&#225;n ser aut&#233;nticos ant&#237;dotos frente a la &#171;barbarie del especialismo&#187;&#46; Si pretendemos mantener la &#233;tica cl&#237;nica pr&#225;ctica &#171;a la altura de los tiempos&#187;&#44; como aspiraba Ortega y Gasset para Espa&#241;a&#44; tenemos que transformar la actual bio&#233;tica aplicada en una bio&#233;tica implicada&#44; cercana&#44; real y atenta al momento&#46; Necesitamos reflexionar acerca del futuro del generalismo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica hospitalaria bajo una nueva perspectiva que atienda mejor las crecientes necesidades en materia de salud de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La &#171;barbarie del especialismo&#187; puede servir como aviso precioso y met&#225;fora &#250;til para entender el papel y el sitio que deber&#225; ocupar el internista-<span class="elsevierStyleItalic">eticista</span> en el hospital&#46; Sin este esfuerzo&#44; retomando a Ortega y Gasset&#44; &#171;ni siquiera est&#225; asegurado el progreso &#237;ntimo de la ciencia&#44; porque &#233;sta &#40;&#8230;&#41; requiere un esfuerzo de unificaci&#243;n cada vez m&#225;s dif&#237;cil&#44; que cada vez complica regiones m&#225;s vastas del saber total&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses con respecto a la publicaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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ARTÍCULO ESPECIAL
El internista como consultor de ética clínica: un antídoto contra «la barbarie del especialismo» en la práctica hospitalaria
The internist as clinical ethics consultant: An antidote to “the barbarism of specialisation” in hospital practice
D. Real de Asúaa,
Autor para correspondencia
diego.realdeasua@gmail.com

Autor para correspondencia.
, P. Rodriguez del Pozoa,b, J.J. Finsa,c
a Division of Medical Ethics, Department of Medicine, New York Presbyterian Hospital-Weill Cornell Medical College, Cornell University, Nueva York, NY, Estados Unidos
b Weill Cornell Medicine-Qatar, Doha, Catar
c Yale Law School, Yale University, New Haven, CT, Estados Unidos

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