ARTÍCULO ESPECIAL
El internista como consultor de ética clínica: un antídoto contra «la barbarie del especialismo» en la práctica hospitalaria
The internist as clinical ethics consultant: An antidote to “the barbarism of specialisation” in hospital practice
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(…) Quienquiera puede observar la estupidez con que piensan, juzgan y actúan hoy (…) en los problemas generales de la vida y el mundo los «hombres de ciencia», y claro es, tras ellos médicos, ingenieros, financieros, profesores, etcétera. Esa condición de «no escuchar» (…) llega al colmo precisamente en estos hombres parcialmente cualificados.</p></span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">José Ortega y Gasset, <span class="elsevierStyleItalic">La barbarie del especialismo</span> (1930)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">La ética clínica en España necesita asistencia hospitalaria</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ética clínica práctica, a pie de cama, se halla estancada en España. Tras un arranque muy prometedor en los años 90, proclamado por el nacimiento de muchos y dinámicos comités de ética asistencial (CEA), y tras un periodo de consolidación institucional, los últimos años han sido testigos de una fase de palpable adinamia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La actividad de los CEA en múltiples instituciones se ha visto reducida por dificultades y limitaciones estructurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, vividas con amargura y desencanto por las nuevas generaciones de médicos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo reflexionamos sobre cómo fortalecer la práctica ético-clínica y sobre el papel primordial del internista como motor de dicho cambio. Para ello, propondremos primero un giro desde el actual modelo de atención centrado en las deliberaciones de los CEA hacia un modelo que concentre su actuación en los consultores de ética clínica. Estos pueden estar mejor posicionados para la resolución de casos concretos, acompañando en tiempo real la evolución del paciente y de su entorno. Más adelante analizaremos quiénes –por su formación y papel en el equipo de salud– estarían más convenientemente posicionados para asumir el rol de consultores. Finalmente, sostendremos que son los internistas quienes se encuentran en una posición inmejorable, aunque no exclusiva, para liderar esta iniciativa y, en consecuencia, quedar investidos de tal responsabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en el ámbito anglosajón como en el europeo continental los CEA han demostrado dificultades operativas para ayudar en tiempo real a la toma de decisiones moralmente complejas. El ritmo de la práctica clínica, con sus presiones temporales y urgencias asistenciales, no deja margen para la reflexión sosegada. Sin embargo, la bioética debe materializarse «no sólo en un conocimiento concreto, sino en saber cómo actuar o, mejor dicho, en una acción consciente»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, que debe aplicarse en un momento específico. En una intervención reciente ante médicos y especialistas en ética españoles, se analizaba la articulación entre comités y consultores de ética dentro del hospital desde la experiencia estadounidense<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, en donde, para poder atender a un número creciente de casos difíciles con la oportuna celeridad, muchas instituciones han optado por un modelo articulado entre el CEA como mesa de deliberación y el consultor como su delegado para la práctica diaria.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas propuestas, que continúan centradas en los CEA, añaden como novedad los consultores dedicados a atender las múltiples necesidades diarias de los profesionales y sus pacientes, en su área de competencia en ética clínica. Consultores y CEA forman así una valiosa y sinérgica unidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Este esquema, que defenderemos seguidamente, creemos que revitalizaría los CEA.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Situación actual de los comités de ética asistencial</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las principales críticas hacia los CEA es su inoperancia para resolver problemas en tiempo real. Los comités sirven como centro de deliberación sobre valores y deberes, y cumplen también una importante labor de formación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, pero carecen de la inmediatez operativa que la práctica clínica requiere<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Mientras estos cuerpos colegiados deliberan, los profesionales sanitarios se enfrentan solos a múltiples problemas éticos, algunos de envergadura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Incluso aunque muchos de estos podrían calificarse como conflictos elementales, en su conjunto terminan sobrepasando a muchos profesionales de la salud. El estrés moral azota a los médicos y compromete la experiencia de los pacientes, cuando no pone en riesgo la calidad de la atención médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia entre la cabecera del paciente y los CEA parece ser una de las principales causas del escaso número de consultas que reciben estos comités. Así, una encuesta realizada a profesionales sanitarios de Noruega, Suiza, Italia y el Reino Unido en 2007 reflejaba que mientras que el 99% de los encuestados manifestaba enfrentarse a problemas éticos a diario, solo el 11% solicitaba ayuda formal a sus comités<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En España, el <span class="elsevierStyleItalic">Instituto Borja de Bioética</span> documentó en 3 años apenas 283 consultas realizadas a 25 CEA en Cataluña, lo que supone una media aproximada de unas 4 consultas por centro y año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confusión de la misión de los CEA con la de otros comités institucionales –como los de ética para la investigación clínica–, su invisibilidad dentro de las instituciones, la ausencia de seguimiento de los casos consultados, el grado variable en la formación de sus miembros o la percepción de que los CEA solo son útiles como último recurso tampoco ayudan a que estos comités tengan más protagonismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>. El distanciamiento entre los CEA y el día a día del hospital lleva a cuestionar si, en su actual formato de funcionamiento, son el instrumento más apropiado para dar soporte real a los profesionales sanitarios y a sus pacientes en los conflictos ético-clínicos cotidianos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">¿Por qué necesitamos pedir ayuda en cuestiones de ética?</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los profesionales sanitarios han integrado la autonomía del paciente en la relación clínica, ¿por qué no quedarse con un modelo en que el médico, junto con el paciente y su familia, resuelva las cuestiones ético-clínicas mediante la deliberación moral y a través del diálogo? Porque ese médico, ese paciente y esa familia ideales ya no existen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, si es que alguna vez existieron.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresiva especialización profesional, la fragmentación del proceso asistencial y el incremento en la complejidad y la comorbilidad de los pacientes ingresados han hecho indispensable la interconsulta médica. Con este instrumento se abordan de manera habitual las distintas aristas clínicas de un paciente en aras de un diagnóstico, pronóstico y tratamiento cuyo acierto depende en gran parte de la deliberación multidisciplinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Un profesional aislado no está en posición de resolver por sí mismo todos los problemas clínicos. Del mismo modo, tampoco se encuentra en la mejor posición para identificar y solucionar todos los problemas éticos inherentes a cada caso. Su visión es parcial e inevitablemente sesgada por sus objetivos e intereses. Si a esto añadimos la creciente diversidad cultural y moral de nuestras sociedades, es comprensible que el aumento paulatino en dificultad de los conflictos éticos de la práctica médica reclame una interconsulta en materia ético-clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya Ortega y Gasset amonestaba a los médicos porque su especialización progresiva les impedía cultivar una «escucha activa» y les volvía incapaces de mantener «un punto de vista global»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Situando la reflexión en el contexto actual, uno de los peligros de la progresiva especialización médica es que dicha estrechez de miras atrofia nuestra habilidad para conectar campos dispares. Al profundizar en el conocimiento de la técnica médica obviamos inconscientemente otros aspectos igual de esenciales, no solo directamente relacionados con el cuidado del paciente, como puede ser la deliberación moral, sino con otros ámbitos de la cultura; esa es precisamente la «barbarie del especialismo»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como apunta una encuesta europea, muchos profesionales sanitarios reconocen en privado sus limitaciones y buscan ayuda de manera informal entre colegas de confianza antes de tomar decisiones complicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Salvo los profesionales con entrenamiento formal en bioética, pocos son los que buscan apoyo en los CEA. Sin embargo, la camaradería garantiza consejos honestos, no acertados. Tal vez sea necesario reconocer las limitaciones de la amistad para dar consejos en cuestiones de ética.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Comités y consultores</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La misión de los CEA es mejorar la atención al paciente mediante la identificación, el análisis y la resolución de los problemas éticos aparecidos durante su asistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Algunos comités son magníficos foros para la deliberación doctrinal y casuística, al tiempo que destacan por la producción de recomendaciones y guías generales para el abordaje de problemas éticos. A este efecto, más allá de las recomendaciones locales de cada CEA, merece la pena resaltar también las reflexiones del Comité de Bioética de España, cuyos informes versan desde cuestiones tan concretas como el uso de contenciones mecánico-farmacológicas hasta consideraciones globales sobre la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, por poner 2 ejemplos recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. No obstante, las necesidades cotidianas de los profesionales de la salud y sus conflictos éticos difícilmente pueden ser presentados con la presteza requerida ante estos cuerpos colegiados de deliberación institucional, dada la imposibilidad logística de convocar a sus miembros –ya sea en pleno o en parte– para valorar cada caso individual.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para hacer efectiva su misión, los CEA tienen, por tanto, que delegar las cuestiones operativas en uno o más de sus miembros que los representen a la cabecera del enfermo. Este es el lugar de los consultores en ética clínica, que serán un nexo pragmático entre la deliberación moral teórica del CEA y la práctica clínica cotidiana.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autoridad del consultor de ética emana del estatus y la reputación del CEA, del que es representante, y bajo cuya supervisión y consenso normativo opera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El comité debe seguir siendo el órgano de control y supervisión de la función del consultor. Su prestigio y credibilidad son esenciales para mediar en conflictos entre especialistas, entre servicios o entre el equipo médico y el paciente o su familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La figura del consultor como extensión del CEA trae grandes ventajas. La primera es su cercanía a los casos concretos y su capacidad de atención ágil y versátil a un número mayor de ellos. Además, gracias a esta accesibilidad y disponibilidad, el consultor facilita la coordinación y comunicación con el equipo asistencial, el paciente y su familia. Más aún, la consulta de ética a pie de cama posibilita una valoración conjunta y en tiempo real del caso, que incorpore la visión del equipo responsable, enfermería, trabajo social y de otros agentes. El consultor sirve así de amigable componedor entre las partes, facilitando la búsqueda de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en los CEA tradicionales la visión del enfermo es discutida muchas veces sin que el propio paciente explique sus circunstancias, lo que ocasiona un sesgo narrativo perjudicial. La participación del consultor, en cambio, permite conocer de primera mano los valores, principios y motivaciones del paciente. Pero su tarea no solo se circunscribe a obtener una historia de valores, sino, en muchas ocasiones, a ayudar a los pacientes a identificar dichos valores e interpretar estas preferencias a la luz de un contexto clínico concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. De este modo, el consultor de ética se convierte en instrumento de auténtico empoderamiento del paciente, introduciendo de manera activa su voz en el proceso deliberativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más aún, la función del consultor no solo debe entenderse como «mediador» entre profesionales y pacientes. Los sistemas de mediación persiguen llegar a consensos a fin de que los conflictos no trasciendan. Esta es una tarea esencial del consultor en muchos conflictos éticos. Sin embargo, no debe confundirse con su misión final, que es la realización de un análisis ético de los cursos de acción posibles en cada caso. Su auténtico objetivo es proponer un curso de acción óptimo, que promueva el máximo o –en su caso– ponga en riesgo el mínimo, número de valores en juego. Para lograrlo, la mediación y la búsqueda de consenso entre las partes serán herramientas imprescindibles.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios de campo muestran que la interconsulta ética es capaz de resolver la mayoría de los problemas morales que surgen en la práctica diaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Algunos estudios indican que la percepción de los profesionales sanitarios es que el consultor juega un papel importante más allá de la resolución del conflicto, ayudando al manejo clínico del paciente, mejorando la percepción del equipo sobre problemas éticos y modificando las actitudes de los diversos actores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Los pacientes y sus familias también valoran positivamente la interconsulta ética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Uno de los ámbitos donde más utilidad ha demostrado es en la atención a pacientes al final de la vida. Schneiderman et al. observaron que el apoyo sistemático de un consultor de ética a unidades de cuidados intensivos disminuyó significativamente el número de conflictos entre equipo médico, pacientes y familiares; redujo el uso de medidas de soporte vital avanzado y disminuyó la estancia media de pacientes al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">El internista como consultor de ética clínica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Necesitamos un cambio en el formato consultivo y auténticos profesionales en ética clínica a quienes consultar. En los renglones que siguen defenderemos que el internista con formación en bioética puede ser el candidato ideal para esta delicada tarea.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, porque lo primero que piden los profesionales sanitarios de un consultor de ética es que tenga un amplio conocimiento clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Una de las principales razones por las que la irrupción de terceros en la relación médico-paciente nunca es cómoda es que muchos conflictos éticos surgen «de un conocimiento o interpretación incompleta de los hechos»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23,31</span></a>. Por ende, es lógico que se solicite como interlocutor a un clínico generalista con conocimientos en ética o a un <span class="elsevierStyleItalic">eticista</span> con conocimientos clínicos generales. Pero un consultor de ética necesita más. El consultor debe contar indudablemente con una sólida formación especializada en bioética. En nuestro medio, esta puede alcanzarse a través de programas de posgrado tipo <span class="elsevierStyleItalic">magíster</span> o, como mínimo, de cursos específicos de formación en consultoría ética. Sería satisfactorio y un signo muy beneficioso si, en un futuro, la formación bioética se incorporase a la formación complementaria de posgrado como un área de capacitación, aunque todavía estamos muy lejos de ese objetivo.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La naturaleza del proceso consultivo exige habilidades de comunicación y tolerancia a distintos puntos de vista. La moderación, la visión interdisciplinaria y la capacidad de búsqueda de un consenso abierto, sin imposiciones, a través del diálogo con todas las partes son, asimismo, instrumentos esenciales para interpretar el mapa de la consulta ética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya que todas estas cualidades se deben aplicar además en el entorno concreto del hospital, la tarea del consultor exige un buen entendimiento de las relaciones y costumbres que modelan la dinámica institucional en cuyo contexto se produce cada caso ético-clínico. Así, se atemperan las diferencias establecidas por las estructuras jerárquicas y se puede promover la participación de todos los involucrados en cada caso, desde el jefe de servicio al residente o a los profesionales de enfermería. Como hemos defendido en un artículo anterior, «promover la deliberación inclusiva es más que un impulso democrático; es una necesidad práctica»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En eso consiste el poder mediador y catalítico de la interconsulta ética en el hospital.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No sorprende, pues, que las encuestas muestren como todas las facetas mencionadas más arriba se consideran incluso más importantes que la formación específica en materia ética, legal o religiosa. Los profesionales sanitarios y los <span class="elsevierStyleItalic">eticistas</span> prácticos buscan a alguien con conocimientos clínicos, visión global, comprometido con el cuidado del paciente, no sesgado, externo al equipo médico y, finalmente, con conocimiento de ética<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30,32</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la misión del internista, por formación y entrenamiento profesional, es «ser referente (…), guía y defensor del paciente en su compleja trayectoria por el sistema hospitalario actual», y «ejercer de consultor (…) y ofrecer aspectos innovadores en áreas alternativas a la hospitalización convencional»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>, creemos que encarna de manera inmejorable todos los rasgos recién mencionados. Además, con sentido práctico, los internistas suponen la mayor proporción de generalistas en el ámbito hospitalario, y su función mediadora entre múltiples servicios del hospital ya está bien desarrollada.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ahora bien, el internista <span class="elsevierStyleItalic">no es el único profesional</span> que cuenta con los ingredientes necesarios para garantizar la calidad de una interconsulta de ética. La posición central en la atención hospitalaria, la visión global del paciente y la capacidad de mediación y catálisis entre servicios son también rasgos de otros especialistas, como geriatras, expertos en cuidados paliativos o intensivistas, y de profesionales sanitarios no médicos, como enfermeras o trabajadores sociales. Creemos que la figura del consultor de ética debe reflejar una vocación plural y abierta, y que muchos profesionales de estos y otros ámbitos pueden estar también capacitados para trabajar como consultores de ética.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Método de trabajo y respaldo institucional</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implantación de un sistema de consultores de ética es necesaria pero no suficiente para vigorizar la práctica ético-clínica en España. Los esfuerzos de los consultores no están exentos del riesgo de convertirse en un ejercicio teórico. Para evitarlo, necesitan el soporte de 2 robustos pilares: un riguroso método de análisis y el respaldo y la vigilancia institucional del CEA.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El método de análisis y resolución de casos ético-clínicos tiene que adecuarse a las particularidades de la práctica clínica y permitir la resolución eficaz de casos en tiempo real. En los años 90 se desarrolló el denominado <span class="elsevierStyleItalic">pragmatismo clínico</span> como un posible método de análisis ético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. De manera análoga al método clínico, el <span class="elsevierStyleItalic">pragmatismo clínico</span> parte de la identificación de un problema ético y utiliza la información clínica, las preferencias del paciente y los familiares y la información de la dinámica familiar e institucional para generar un «diagnóstico ético diferencial» antes de sugerir potenciales cursos de acción. Su particularidad radica en que es un método de corte inductivo, que considera los principios éticos no como máximas morales irrefutables, sino como herramientas, cuya aplicación dependerá del contexto clínico concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. En España están más implantados métodos similares de carácter más deontológico, también con un fuerte componente deliberativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cualquier modo, al igual que la exploración física puede comenzarse por la cabeza o por los pies siempre que se haga sistemáticamente, cualquiera que sea el método deliberativo lo esencial es usarlo de manera sistemática y rigurosa. Para ello se requiere una sólida competencia en bioética, el conocimiento y manejo de las herramientas y métodos de análisis ético, y el desarrollo de determinadas habilidades, como las de comunicación interpersonal, o la capacidad de liderar reuniones multidisciplinares, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>. Esto llevó a la <span class="elsevierStyleItalic">Sociedad Americana de Bioética y Humanidades</span> a elaborar un documento marco sobre las competencias esenciales de los consultores, y un modelo de estándares para la acreditación de dichas competencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32,36</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El respaldo y la supervisión del CEA a sus consultores es indispensable para el éxito de este formato. Sería un error interpretar la incorporación de consultores como una amenaza a los CEA. Por el contrario, la autoridad misma del consultor depende de que la presencia del CEA sea notoriamente visible a sus espaldas, y es de prever que al implementar la figura del consultor de ética la visibilidad e importancia de los CEA aumente paulatinamente. Primero, porque los consultores servirán como extensión y presencia palpable del CEA en las plantas de hospitalización. Después, porque al implementarse el nuevo formato es igualmente crítico que el CEA acompañe al consultor con la producción de guías y directrices para la resolución del sinnúmero de problemas o situaciones que, sin la instancia del consultor, quedaban previamente sumergidas. Más aún, el CEA no puede ignorar que el consultor recibirá presiones institucionales y sociales que pueden dificultar su tarea; desde el natural malestar provocado por contrariar o no a un colega, el ser blanco de un <span class="elsevierStyleItalic">lobby</span> a favor de un determinado resultado de la interconsulta, o la continua percepción de sesgos a favor de otros, en deterioro de los equipos médicos o de enfermería. Deberá, pues, el comité estar preparado para canalizar presiones y mediar en los posibles conflictos y tensiones que puedan surgir alrededor de la tarea del consultor.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, un componente esencial para el éxito del presente formato es que los CEA hagan patente que continúan ejerciendo su labor de vigilancia y supervisión institucional de casos particularmente complejos o difíciles, o de aquellos que requieran de una deliberación más amplia. Es en el trabajo conjunto, englobando las funciones consultiva, institucional y educativa, donde reside la verdadera fortaleza del consultor y del comité<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Viabilidad económica</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una posible amenaza para la presente propuesta son las dudas sobre su viabilidad económica en un sistema de salud escaso de medios. Sin embargo, diversos modelos han demostrado que un efecto colateral, y deseable, de la consultoría ética es su eficiencia económica, ya que sirve para una mejor utilización de los recursos y la contención de gasto global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38,39</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta línea, y como ejercicio teórico explícito, nos atrevemos a ofrecer la siguiente estimación en el contexto de un servicio estándar de Medicina Interna. Para ello, tomaremos como punto de partida aproximado que el número habitual de pacientes atendidos por un equipo de Medicina Interna compuesto por un médico adjunto y un número variable de residentes pueda oscilar entre 10 y 12 diarios. Con que un único equipo, dentro de todos los que componen cada servicio de Medicina Interna, limitase su carga asistencial a 6-8 pacientes diarios, sería factible que un médico adjunto con especial formación en bioética dedicase una o 2 horas al día a atender las posibles interconsultas de ética que surgiesen, al menos de manera inicial. La redistribución necesaria de la carga de trabajo (que supondría el 33-50% de la carga de un único equipo asistencial) se podría diluir entre el resto de los equipos del servicio, con el beneficio de aportar a la institución una prestación novedosa y necesaria. El siguiente paso sería que cada institución desarrollase un modelo que se ajustase a sus propias necesidades, en función del número de consultas y el ritmo de crecimiento observado. Implementado de manera modesta, gradual y progresiva, creemos que este modelo sería sostenible.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusiones: un antídoto contra la «barbarie del especialismo»</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener la estructura actual de resolución de conflictos éticos basada únicamente en la consulta a los CEA es semejante a pretender resolver todas las interconsultas a un servicio exclusivamente mediante sesiones de servicio. Necesitamos promover la creación de la figura del consultor de ética, como delegado operativo de los CEA, para la resolución de los problemas en tiempo real y a pie de cama, y hay razones para sostener que, cuando esté disponible, el clínico generalista es el profesional mejor equipado para afrontar el reto.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CEA, a través de sus consultores, podrán ser auténticos antídotos frente a la «barbarie del especialismo». Si pretendemos mantener la ética clínica práctica «a la altura de los tiempos», como aspiraba Ortega y Gasset para España, tenemos que transformar la actual bioética aplicada en una bioética implicada, cercana, real y atenta al momento. Necesitamos reflexionar acerca del futuro del generalismo en la práctica clínica hospitalaria bajo una nueva perspectiva que atienda mejor las crecientes necesidades en materia de salud de la población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. La «barbarie del especialismo» puede servir como aviso precioso y metáfora útil para entender el papel y el sitio que deberá ocupar el internista-<span class="elsevierStyleItalic">eticista</span> en el hospital. Sin este esfuerzo, retomando a Ortega y Gasset, «ni siquiera está asegurado el progreso íntimo de la ciencia, porque ésta (…) requiere un esfuerzo de unificación cada vez más difícil, que cada vez complica regiones más vastas del saber total»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses con respecto a la publicación de este artículo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1009117" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec968754" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1009116" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec968755" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "La ética clínica en España necesita asistencia hospitalaria" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Situación actual de los comités de ética asistencial" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "¿Por qué necesitamos pedir ayuda en cuestiones de ética?" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Comités y consultores" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "El internista como consultor de ética clínica" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Método de trabajo y respaldo institucional" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Viabilidad económica" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusiones: un antídoto contra la «barbarie del especialismo»" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "xack340426" "titulo" => "Agradecimientos" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-06-08" "fechaAceptado" => "2017-09-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec968754" "palabras" => array:3 [ 0 => "Ética clínica" 1 => "Comités de ética asistencial" 2 => "Consultor de ética" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec968755" "palabras" => array:3 [ 0 => "Clinical ethics" 1 => "Healthcare ethics committees" 2 => "Ethics consultant" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El desarrollo de la ética clínica hospitalaria en España depende casi exclusivamente de los comités de ética asistencial. Estos han sido criticados por su falta de cercanía a la cabecera del paciente en los conflictos éticos cotidianos y por su escasa operatividad práctica, que se refleja en el escaso número de consultas que reciben.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el presente trabajo reflexionamos sobre la necesidad de modificar el modelo actual de atención en ética clínica para reactivarlo y llamar la atención sobre el papel primordial del internista como motor de dicho cambio. Para ello proponemos un modelo en que los comités de ética asistencial incorporen consultores de ética, mejor posicionados para la discusión de casos a la cabecera del enfermo. 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