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mi marido y padre de nuestros tres hijos&#46; Fil&#243;sofo&#44; licenciado en Psicolog&#237;a&#44; y en aquel momento vicedecano de la Facultad de Filosof&#237;a de la Universidad Complutense de Madrid&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagn&#243;sticos que resumen mal tres a&#241;os de intensas vivencias con implicaciones en las esferas m&#225;s importantes de nuestra vida&#58; la salud quebrantada&#44; el impulso vital que empuja desde las ra&#237;ces m&#225;s hondas&#44; el amor que quiere la vida y necesita la presencia&#44; pero tambi&#233;n la vocaci&#243;n m&#233;dica que&#44; reforzada por esos impulsos esenciales&#44; me proporcion&#243; la mejor ayuda para vencer tanta batalla&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suele pensarse y decirse que los m&#233;dicos no podemos tratar a nuestros familiares&#46; El dolor intenso a veces paraliza&#46; La reacci&#243;n ante &#233;l es muy diversa e imprevisible&#46; M&#225;s a&#250;n cuando pesa una amenaza de muerte&#46; Los m&#233;dicos&#44; en tanto que familiares de pacientes&#44; tambi&#233;n reaccionamos de forma muy diferente&#44; y es frecuente la sensaci&#243;n de impotencia&#44; de zozobra y la delegaci&#243;n absoluta en los colegas que atienden a nuestro familiar&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero si me he decidido a enviar esta at&#237;pica nota a una revista m&#233;dica es porque mi experiencia ha sido justamente la contraria&#44; y muchos profesionales y compa&#241;eros que nos han asistido y acompa&#241;ado me han animado reiteradamente a compartirla&#46; Ahora&#44; transcurridos m&#225;s de dos a&#241;os y con la serenidad recuperada&#44; me dispongo a exponer algunas de las caracter&#237;sticas vinculadas al hecho de ser m&#233;dico y cuidador&#44; tanto en la vertiente humana y relacional con los colegas&#44; como en la profesional&#46;</p><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">Paciente</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad se present&#243; como un &#8220;eritema nudoso&#8221; at&#237;pico que result&#243; ser una paniculitis&#46; Una lipasa s&#233;rica de cerca de 8&#46;000 U&#47;l &#40;VN &#60; 100 U&#47;l&#41; permiti&#243; el diagn&#243;stico semanas despu&#233;s de un cuadro cl&#237;nico marcado por una producci&#243;n pancre&#225;tica exocrina sin control que &#8220;diger&#237;a&#8221; las estructuras de col&#225;geno&#44; la grasa medular &#243;sea&#44; produciendo importantes y poco conocidas lesiones en hueso&#44; estructuras articulares y tendones&#46; Localizado el tumor pancre&#225;tico&#44; en junio del a&#241;o 2003&#44; comenz&#243; una lucha tit&#225;nica contra esta enfermedad devastadora&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por desgracia&#44; el c&#225;ncer es una enfermedad &#8220;com&#250;n&#8221;&#44; primera causa de muerte antes de los 60 a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; el carcinoma de c&#233;lulas acinares del p&#225;ncreas es poco frecuente &#40;las series m&#225;s largas en la literatura no llegaban a 30 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#41;&#46; Para sintetizar las consecuencias de &#237;ndole emocional&#44; familiar y social que tuvo esta enfermedad rara de curso evolutivo complejo&#44; puede ser de utilidad esbozar someramente tres elementos del proceso&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0010"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las respuestas m&#233;dicas que fui proponiendo y que &#8220;fuimos construyendo&#8221; con la ayuda de otros profesionales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0015"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dificultades que se plantearon por el hecho de ser m&#233;dico y un familiar tan cercano a la vez&#44; junto al enorme potencial que pudimos desplegar en una relaci&#243;n de complicidad con los colegas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0020"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia que el protagonista real de la situaci&#243;n&#44; el propio paciente&#44; tuvo en el proceso&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">Respuestas m&#233;dicas ante problemas de dif&#237;cil soluci&#243;n</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la pancreatectom&#237;a&#44; el primer reto importante fue controlar una osteomielitis multifocal por <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> secundaria a la necrosis &#243;sea paraneopl&#225;sica del calc&#225;neo&#46; Esta acci&#243;n era prioritaria y urgente para comenzar la quimioterapia&#46; La situaci&#243;n parec&#237;a no permitir otra posibilidad que la amputaci&#243;n de la pierna&#44; y as&#237; lo decidi&#243; alg&#250;n m&#233;dico&#46; Yo fui consciente de que hubiera sido una mutilaci&#243;n brutal y desarroll&#233; una actividad fren&#233;tica para evitar la amputaci&#243;n y a la vez no retrasar la quimioterapia&#46; Gracias a la ayuda&#44; acompa&#241;amiento y consejo de colegas m&#233;dicos y enfermeras&#44; adem&#225;s de la limpieza quir&#250;rgica del hueso y la atenci&#243;n continua de especialistas en infecci&#243;n &#243;sea&#44; pusimos en marcha estas dos acciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="l0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="o0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento antibi&#243;tico parenteral en el domicilio&#44; gracias a la instauraci&#243;n de un cat&#233;ter central de inserci&#243;n perif&#233;rica &#40;PICC&#41;&#44; m&#237;nimamente invasivo&#44; que se ha extendido en a&#241;os posteriores como una alternativa adicional al simple reservorio&#46; Dicho PICC sirvi&#243; posteriormente para la quimioterapia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="o0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;mara de oxigenoterapia hiperb&#225;rica&#46; Este recurso lo estudi&#233; en relaci&#243;n con el tratamiento del pie diab&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las condiciones f&#237;sicas que se establecen en la c&#225;mara permiten elevar la presi&#243;n parcial venosa de ox&#237;geno a 600 mm Hg&#46; Fuera de sus indicaciones &#8220;basadas en la evidencia&#8221;&#44; la aplicaci&#243;n de la oxigenoterapia mediante c&#225;mara hiperb&#225;rica tuvo&#44; a mi juicio&#44; una doble utilidad&#58; primero&#44; mejor&#243; la osteomielitis&#44; pudiendo comenzar el tratamiento quimioter&#225;pico postquir&#250;rgico con gemcitabina&#46; Adem&#225;s&#44; disminuy&#243; el dolor y la inflamaci&#243;n local&#46; Pero&#44; sobre todo&#44; evit&#243; la amputaci&#243;n&#46; En segundo lugar&#44; redujo la toxicidad hep&#225;tica de la quimioterapia&#44; lo que permiti&#243; administrar dosis completas de la misma sin aplazamientos por efectos secundarios&#46; Aunque poco conocida y menos utilizada&#44; esta aplicaci&#243;n de la oxigenoterapia en c&#225;mara hiperb&#225;rica emerge en oncolog&#237;a&#44; especialmente en radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de una tregua de meses&#44; la enfermedad reapareci&#243; en forma de lesiones ocupantes de espacio &#40;LOES&#41; hep&#225;ticas secretoras&#58; un aut&#233;ntico p&#225;ncreas exocrino desordenado que exacerb&#243; el s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico y puso en peligro inmediato la vida&#46; Cuando el tratamiento &#8220;convencional&#8221; suger&#237;a ya el comienzo de cuidados paliativos tuve el privilegio&#44; con la decidida colaboraci&#243;n de cirujanos y radi&#243;logos&#44; de plantear una quimioembolizaci&#243;n&#44; como se acepta para los tumores neuroendocrinos secretores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La revisi&#243;n de la literatura ofrec&#237;a un caso exitoso de carcinoma de c&#233;lulas acinares con quimioembolizaci&#243;n con 5 fluoracilo y cisplatino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y as&#237; se aplic&#243;&#46; La atenuaci&#243;n del dolor y los masivos fen&#243;menos inflamatorios paraneopl&#225;sicos fueron el resultado satisfactorio de este procedimiento in&#233;dito que se repiti&#243; en varias ocasiones&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la enfermedad ya siempre confinada al h&#237;gado se plante&#243; una hepatectom&#237;a subtotal&#46; Este ofrecimiento fue hecho por un magn&#237;fico cirujano&#44; pero resultaba arriesgado en la situaci&#243;n cl&#237;nica en la que se encontraba Eugenio&#46; Por primera vez sent&#237; v&#233;rtigo&#44; miedo y temor a que las fuerzas no nos alcanzasen&#46; Pero la determinaci&#243;n del paciente &#40;protagonista absoluto de su propia vida&#41;&#44; su lucidez y la colaboraci&#243;n sin reservas del cirujano &#40;recuerdo esa sesi&#243;n cl&#237;nica en nuestra propia casa&#41; despejaron las dudas y&#44; visto ahora con perspectiva&#44; aunque conllev&#243; sufrimientos intensos&#44; le concedieron tambi&#233;n meses a&#241;adidos de vida libre de dolor&#44; de una calidad e intensidad incre&#237;bles&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#250;ltimos meses iban evidenciando que la batalla contra la enfermedad hep&#225;tica se perd&#237;a&#44; a pesar de los esfuerzos por neutralizar los nuevos n&#243;dulos&#46; Pero la calidad de vida s&#243;lo se deterior&#243; en el &#250;ltimo mes&#44; con la reaparici&#243;n brutal del s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico&#46; Implementamos otra herramienta para mitigar un dolor que no respond&#237;a al tratamiento est&#225;ndar&#58; la administraci&#243;n de aprotinina&#46; La aprotinina &#40;trasylol&#41; es una antiproteasa que&#44; mediante la activaci&#243;n y disrupci&#243;n en los mecanismos del sangrado y respuesta inflamatoria&#44; reduce el sangrado postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; De nuevo aqu&#237; la veteran&#237;a profesional me ayud&#243;&#59; el trasylol se emple&#243; en los a&#241;os ochenta para tratar las pancreatitis agudas severas&#46; La combinaci&#243;n de trasylol con otros analg&#233;sicos atenu&#243; el dolor producido por la destrucci&#243;n e inflamaci&#243;n tisular&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">La &#8220;oportunidad&#8221; de ser m&#233;dico</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumo en este apartado el papel que desempe&#241;&#243; mi vocaci&#243;n&#44; la formaci&#243;n recibida y la experiencia de 30 a&#241;os de hospital en el curso de la enfermedad&#44; el saber puesto al servicio de una persona que conoces como s&#243;lo se conoce amando&#44; las dificultades por la responsabilidad asumida&#44; el dif&#237;cil equilibrio entre la objetividad y el dolor y&#44; sobre todo&#44; las estrategias para conseguir que las relaciones con los compa&#241;eros profesionales fueran de complicidad&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los m&#233;dicos enfrentados a desaf&#237;os importantes terap&#233;uticos&#44; cuando el paciente es un colega o un familiar&#44; es muy dif&#237;cil y por eso a veces es torpe&#44; defensivo&#44; o se refugia en un protocolo sin matices&#46; Es muy frecuente &#40;a m&#237; misma me ha ocurrido&#41; sentirse inc&#243;modo&#44; atribuir gran parte de las demandas del m&#233;dico familiar a la ansiedad&#44; a la no aceptaci&#243;n de la situaci&#243;n&#44; al escaso sentido de la realidad&#44; y&#47;o a la p&#233;rdida de objetividad por la fuerza del deseo imposible&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por eso sab&#237;a que era dif&#237;cil entender mi papel&#46; Lo que para m&#237; constitu&#237;a un privilegio y un alivio &#40;porque la mayor&#237;a de las veces lograba serle &#250;til&#41;&#44; en muchos casos era poco o mal entendido&#44; tanto por la rareza de mi actitud&#44; como por la evidente implicaci&#243;n afectiva&#46; Aprend&#237; pues&#44; que deb&#237;a contener mis emociones para no provocar una reacci&#243;n protectora hacia m&#237;&#44; que hubiera hecho m&#225;s dif&#237;cil que mis propuestas o interrogantes pudieran plantearse&#46; Tambi&#233;n sab&#237;a que en alg&#250;n caso los hallazgos o soluciones &#8220;heterodoxas&#8221; planteadas por una continua actitud de b&#250;squeda pod&#237;an desconcertar&#46; Y fui aprendiendo a soslayar las posibles dificultades y traducirlas positivamente&#46; Fui aprendiendo &#40;errores de por medio&#41; a sumar apoyos y complicidades&#44; a contagiar mis esperanzas&#44; a no desanimarme ante la falta de respuesta&#44; sino a tratar de modificarla o encontrar alternativas&#46; En ese aprendizaje&#44; en los apoyos que se fueron sumando y en los logros m&#233;dicos y humanos&#44; encontr&#233; buena parte de mi fuerza&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mis reflexiones posteriores a la muerte me llevan a apuntar que la tendencia de los m&#233;dicos y la medicina actual a seguir protocolos puede dificultar el enfoque fisiopatol&#243;gico en la b&#250;squeda de recursos terap&#233;uticos ante casos infrecuentes&#46; Y que la individualizaci&#243;n de los tratamientos en enfermos complejos se ha hecho dif&#237;cil en nuestra medicina tecnificada y defensiva&#44; presionada por demasiadas circunstancias de distinta &#237;ndole&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez m&#225;s&#44; la escasez del tiempo&#44; la presi&#243;n de los &#8220;gestores&#8221; por incorporar todos los casos en v&#237;as cl&#237;nicas cerradas que faciliten la contabilidad y gesti&#243;n econ&#243;mica&#44; las r&#237;gidas soluciones inform&#225;ticas incorporadas al trabajo&#44; la escasez de sesiones cl&#237;nicas centradas en los problemas complejos de los enfermos&#44; una mentalidad progresivamente &#8220;pseudoeficaz&#8221;&#44; que huye de la &#8220;incertidumbre&#8221; y de la pregunta&#44; y por tanto cierra la b&#250;squeda&#8230; todo confluye en una pr&#225;ctica m&#233;dica cuando menos reduccionista&#44; que deja a veces mal resueltos los casos infrecuentes o complejos&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">El protagonismo del paciente</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda&#44; la fuerza impulsora durante todo el curso de la enfermedad fue la voluntad de vida del propio paciente&#46; Quiz&#225;&#44; temperamento y formaci&#243;n filos&#243;fica se sumaron para querer vencer batallas de una guerra perdida&#46; Por eso cada tregua&#44; cada tiempo ganado fue un triunfo importante&#46; Meses en los que pudo darse la aceptaci&#243;n del final&#44; al tiempo que la reafirmaci&#243;n enamorada de la vida&#46; Meses important&#237;simos para Eugenio&#44; nosotros&#44; su familia&#44; pero tambi&#233;n para sus amigos y colegas&#46; A&#250;n recuerdo&#44; un mes y medio antes de morir&#44; cuando fue elegido presidente de la Sociedad Espa&#241;ola de amigos de Spinoza en Ciudad Real&#44; donde sus palabras l&#250;cidas&#44; po&#233;ticas y comprometidas fueron un precioso legado&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puedo dejar de citar la &#250;ltima etapa&#46; El privilegio de ser acompa&#241;ada por un especialista en cuidados paliativos para poder permanecer en casa&#46; Un asesoramiento que le permiti&#243; pasar el &#250;ltimo mes de vida en una habitaci&#243;n con casi todos los medios de un hospital&#44; pero con los libros de siempre&#44; la m&#250;sica&#44; los hijos&#44; los amigos entra&#241;ables que ayudaban y acompa&#241;aban&#46; Un asesoramiento y destreza en el que tambi&#233;n pude tener un papel c&#243;mplice y que cont&#243; siempre con los deseos de vida del protagonista&#58; el paciente&#46; Lo que desde fuera pod&#237;a incluso juzgarse como ensa&#241;amiento terap&#233;utico&#44; desde dentro era ser fiel a sus decisiones y deseos&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0030">Ep&#237;logo</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quiz&#225;s sea en la concurrencia de estos tres elementos donde radique la excepcionalidad de la experiencia que he vivido y querido compartir&#46; Los familiares y amigos que nos han acompa&#241;ado en esos tres a&#241;os conocen c&#243;mo la actitud valiente y activa del paciente&#44; mi profesi&#243;n puesta a su servicio&#44; la entrega de mis hijos&#44; la madurez profesional y personal de los m&#233;dicos que nos apoyaron y el enorme entramado de ayudas que supo&#47;supimos concitar hicieron de esta dura vivencia una escuela vital&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al compartir mi experiencia en esta &#8220;at&#237;pica&#8221; publicaci&#243;n&#44; mi deseo es contribuir a un planteamiento m&#225;s creativo&#44; abierto y libre de nuestro quehacer profesional&#46; Pienso que mi experiencia ilustra que el m&#233;dico familiar puede&#44; especialmente en casos complejos&#44; servir de colaborador y unificador de las terapias que se van aplicando en el curso de la enfermedad&#44; incorporar sugerencias o propuestas desde un plano de colaboraci&#243;n aun cuando las demandas se ti&#241;an inevitablemente de emoci&#243;n&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; quiero manifestar que el impulso resultante de ser m&#233;dico y familiar puede llegar m&#225;s all&#225; de los tratamientos est&#225;ndar&#44; y tener as&#237; el privilegio de contribuir a generar posibilidades de vida cuando &#233;sta es intensamente deseada&#44; como lo era por Eugenio&#44; quien afirmaba rotundamente muchas veces&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;cada lucha inaugura una vida&#8221;</span>&#46;</p></span></span>"
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Vol. 209. Núm. 10.
Páginas 516-518 (noviembre 2009)
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C. Vázquez Martínez
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