El artículo del mes

doi:10.1016/S0014-2565(09)72637-2

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Cell. 2008;135:825-37.Las mutaciones de pérdida y ganancia de función en el gen Lrp5, ampliamente expresado, afectan a la formación ósea, provocando osteoporosis y masa ósea elevada, respectivamente. aunque Lrp5 es considerado como un correceptor Wnt, la disrupción específica en osteoblastos de la β-catenina no afecta a la formación del hueso; en lugar de ello, aquí mostramos que Lrp5 actúa inhibiendo la expresión de Tph1, la enzima que limita la tasa de biosíntesis de serotonina en las células enterocromafines del duodeno. En consecuencia, la disminución de los niveles sanguíneos de serotonina normaliza la masa ósea y su formación en los ratones deficientes en Lrp5, y la inactivación de Lrp5 específica intestinal disminuye la formación de hueso de manera independiente de la β-catenina, no así la inactivación de Lrp5 osteoblástica. Además, la activación intestinal específica de Lrp5, o la inactivación de Tph1, aumenta la masa ósea y previene la pérdida ósea inducida por ovariectomía. La serotonina actúa sobre los osteoblastos a través del receptor Htr1b y CREB para inhibir su proliferación. Al identificar la influencia inhibitoria de la serotonina duodenal sobre la formación ósea mediante un mecanismo dependiente de Lrp5, este estudio amplía nuestra comprensión del remodelado óseo y sugiere terapias potenciales para incrementar la masa ósea.ComentarioTrabajo de una gran originalidad y rigor científico, que abre nuevas vías de investigación terapéutica en osteoporosis. Demuestra, en primer lugar, que la serotonina circulante, de origen duodenal, tiene un efecto directo negativo sobre la formación ósea. Esta acción de la serotonina la ejerce a través del receptor Htr1b, presente en los osteoblastos. En segundo lugar, el trabajo demuestra que la producción de serotonina depende de la enzima Tph1 (triptófano hidroxilasa), localizada en las células enterocromafines del duodeno. En tercer lugar, y lo más importante, la enzima Tph1 está regulada por Lrp5 (receptor de las lipoproteínas de baja densidad relacionado con la proteína 5).Los pacientes tratados con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que producen un incremento de la serotonina cerebral, tienen un incremento en la pérdida de masa ósea y un mayor riesgo de fracturas. Los resultados de este estudio, en el que se evidencia el papel inhibidor de la serotonina circulante en la formación ósea no explican este hecho, debido a que la serotonina no atraviesa la barrera hematoencefálica, pero suponen un impulso para investigar el mecanismo del efecto desfavorable de las ISRS sobre el hueso. además, se demuestra la existencia de dos vías anabólicas LRP-dependientes: la vía canónica ya conocida Wnt-Lrp5/Lrp6-β-catenina, de origen osteoblástico, y la nueva vía Lrp5-serotonina, de origen duodenal. Finalmente, se abre la posibilidad de investigar nuevas dianas terapéuticas para estimular la formación ósea: disminuir la producción de serotonina inhibiendo la enzima duodenal Tph1, o bien anulando la acción de la serotonina sobre los osteoblastos, mediante el bloqueo del receptor óseo Htr1b.José antonio Blázquez CabreraServicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Coordinador del Grupo de OsteoporosisControl glucémico estricto y la prevención de sucesos cardiovasculares.Implicaciones de los ensayos ACCORD, ADVANCE y Diabetes VASkyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deedwania P, Gale EA, et al. Intensive glycemic control and the Prevention of cardiovascular events. Implications of the ACCORD, ADVANCE and VA Diabetes Trial. Diabetes Care. 2009;32:187-92.Antecedentes. Diversos ensayos randomizados han demostrado que las complicaciones microvasculares pueden reducirse de forma significativa con un control intensivo de la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1 (DM1) y DM tipo 2 (DM2). La enfermedad cardiovascular es, sin embargo, la primera causa de muerte y, pese a resultados favorables preliminares parciales, no existe certeza de que el control intensivo de la glucemia disminuya la incidencia de eventos cardiovasculares.En los últimos meses hemos conocido los resultados de tres estudios que pretendían demostrar que el control glucémico intensivo podría reducir la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con DM2. Ninguno de ellos ha conseguido demostrarlo.Comparación entre los tres estudios. Se reflejan en la tabla.Variable principal: mortalidad y eventos cardiovasculares. Los resultados del estudio ACCORD muestran una mayor mortalidad cardiovascular y global por todas las causas en los pacientes con DM2 asignados al objetivo de HbA1c ≤ 6%, lo que provocó la interrupción prematura del estudio.Los resultados del estudio ADVANCE tampoco demostraron ninguna reducción de los acontecimientos cardiovasculares en pacientes con DM tratados de forma intensiva (HbA1c ≤ 6,5%). En este grupo hubo una reducción significativa de los eventos microvasculares, principalmente la afectación renal. A diferencia del estudio anterior, no se observó un aumento de la mortalidad.Los resultados del estudio VA diabetes trial (VADT) (HbA1c < 6% en el grupo intensivo) no mostraron una reducción de eventos cardiovasculares y se observó mayor número de muertes en el grupo de tratamiento intensivo que en el control, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.ComentarioLos tres estudios incluyeron pacientes con DM2, de edad media superior a 60 años; una duración media de la enfermedad entre 8 y 11,5 años; elevado riesgo vascular; con enfermedad cardiovascular previa (aproximadamente, una tercera parte de los pacientes) o al menos un factor de riesgo vascular asociado; y con un tiempo de seguimiento insuficiente (5-6 años) para observar si un mejor control de la diabetes modifica la incidencia de eventos cardiovasculares.¿Por qué una HbA1c más reducida se asocia a una mayor mortalidad? Se han propuesto varias causas posibles: exceso de hipoglucemias, rápido descenso de la HbA1c, mayor ganancia de peso y múltiples asociaciones farmacológicas con posibles efectos colaterales asociados. Pero se desconoce la verdadera causa, cuya identificación sería de gran importancia.Conclusiones clínicas1. Reducir los objetivos actuales de control glucémico (HbA1c < 7%) en pacientes con DM2 y elevado riesgo cardiovascular no es beneficioso a corto plazo y puede ser peligroso.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>2. No se debe abandonar el objetivo general de una HbA1c ≤ 7%; implicaría también un menor beneficio de las complicaciones microvasculares.3. En pacientes con hipoglucemias frecuentes debe plantearse un objetivo no tan estricto (HbA1c < 7%). Los episodios de hipoglucemia pueden facilitar la aparición de eventos cardiovasculares.4. Parece necesario individualizar los objetivos del control glucémico en los pacientes con DM2. Pueden identificarse tres grupos de enfermos:— En DM2 de reciente diagnóstico (adultos jóvenes) sin enfermedad cardiovascular en el momento del diagnóstico, el objetivo será más estricto: HbA1c < 7%.— Pacientes con DM2 de larga evolución, de mediana edad o ancianos, con varios factores de riesgo cardiovascular pero sin eventos: debe individualizarse el objetivo de HbA1c. Si la esperanza de vida es menor de 5 años, son suficientes valores de HbA1c próximos al 8%.— En los pacientes con DM2 de más de 10 años de evolución con enfermedad cardiovascular previa o establecida son suficientes niveles de HbA1c próximos al 7%.Ángel Sánchez RodríguezUniversidad de Salamanca. Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. SalamancTiotropio en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: un ensayo de cuatro añosTashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, et al; UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008;359:1543-54.Antecedentes. La existencia de estudios previos que muestran que tiotropio mejora múltiples parámetros de valoración en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) nos llevó a examinar los efectos a largo plazo de la terapia con dicho fármaco.Métodos. En este ensayo aleatorizado y doble ciego comparamos 4 años de tratamiento con tiotropio o placebo en pacientes con EPOC, a los que se les permitió utilizar todo tipo de medicación respiratoria excepto anticolinérgicos inhalados. Los pacientes tenían al menos 40 años de edad, un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) menor o igual al 70% tras broncodilatación y una relación entre el FEV1 y la capacidad vital forzada (CVF) menor o igual al 70%. Como variables principales se utilizaron la velocidad de caída del FEV1 medio, antes y después de la broncodilatación a partir del día 30. Entre las variables de valoración secundarias se incluyeron las medidas de la CVF, los cambios en la respuesta al cuestionario respiratorio de St. George (SGRQ), las exacerbaciones de la EPOC y la mortalidad.Resultados. De un total de 5.993 pacientes (media de edad: 65 ± 8 años) con un FEV1 medio de 1,32 ± 0,44 litros tras broncodilatación (el 48% del valor teórico), asignamos aleatoriamente a 2.987 al grupo con tiotropio y a 3.006 al grupo con placebo. Las mejoras absolutas medias en el FEV1 conseguidas en el grupo con tiotropio se mantuvieron a lo largo de todo el periodo de estudio (entre 87 y 103 ml antes de la broncodilatación y entre 47 y 65 ml después de la broncodilatación) en comparación con el grupo con placebo (p < 0,001). Después del día 30, las diferencias entre ambos grupos en cuanto a la tasa de caída de los valores del FEV1 medio antes y después de la broncodilatación no fueron significativas. La puntuación total absoluta media en el SGRQ fue mejor (más baja) en el grupo con tiotropio, en comparación con el de placebo, en cada uno de los puntos temporales evaluados a lo largo del período de 4 años (entre 2,3 y 3,3 unidades; p < 0,001). A los 4 años y 30 días, tiotropio se asoció con una reducción en el riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones relacionadas e insuficiencia respiratoria.Conclusiones. En pacientes con EPOC, el tratamiento con tiotropio se asoció con mejorías de la función pulmonar, la calidad de vida y las exacerbaciones durante un período de 4 años, pero no redujo de forma significativa la tasa de caída del FEV1.ComentarioSabíamos que tiotropio era un potente broncodilatador de acción prolongada útil en la EPOC. Algunos metaanálisis recientes habían puesto en duda su seguridad; este ensayo demuestra que es seguro, que no eleva el riesgo cardiovascular, mejora la calidad de vida y reduce las exacerbaciones. La mortalidad según análisis por intención de tratar no mejora con tiotropio, aunque sí en los que siguieron el protocolo.Tiotropio es recomendable en pacientes con EPOC, GOLDII (FEV1 ¿ 50%) o más graves, asociado a betaagonistas de acción prolongada y corticoides inhalados.Juan Carlos Martín EscuderoServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid. Coordinador del Grupo EPOC.Tecnología para la información clínica y evolución intrahospitalaria: un estudio hospitalario multicéntricoAmarasingham R, Plantinga L, Diener-West M, Gaskin D, Powe N. Clinical information technologies and inpatient outcomes: a multiple hospital study. Arch Intern Med. 2009;169:108-14.Antecedentes. A pesar de las especulaciones acerca de si las nuevas tecnologías de información clínica pueden mejorar los resultados clínicos y financieros, pocos estudios han analizado esta relación en un número suficiente de hospitales.Métodos. Hemos realizado un estudio mediante un corte transversal en hospitales urbanos en Texas usando la Clinical Technology Assesment Tool (Herramienta de Valoración Clínica Tecnológica), que mide el nivel de automatización de un hospital basándose en las interacciones con los sistemas de información. Después de ajustar por potenciales confusores, examinamos si la mayor automatización se acompaña de reducción de la mortalidad hospitalaria, complicaciones, costes o estancias de 167.233 pacientes mayores de 50 años admitidos en los hospitales participantes entre el 1 de diciembre de 2005 y el 30 de mayo de 2006.Resultados. Recibimos suficiente número de respuestas de 41 de los 72 hospitales (58%). Para todas las situaciones médicas estudiadas, un aumento de 10 puntos en la automatización de notas y registros se asoció con un descenso del 15% en las tasas ajustadas de mortalidad en hospitalizaciones (0,85; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,74 0,97). Los resultados más elevados en los registros se relacionaban con un descenso del 9 y el 55% en las tasas ajustadas de mortalidad por infarto agudo de miocardio y de cirugía de by-pass aortocoronario, respectivamente. Para todos los motivos de hospitalización, unos porcentajes más altos de decisión apoyada en tecnología se asociaba con un descenso del 16% en complicaciones (0,84, IC del 95%, 0,79-0,90). Resultados más elevados en órdenes de ingreso, decisiones apoyadas y resultados de test se asociaron con menor coste para todos los ingresos (–110 dólares, –132 dólares y –538 dólares, respectivamente; p < 0,05).Conclusiones. Los hospitales con notas y registros automatizados, con órdenes de ingreso y métodos de decisión clínica “apoyada” tienen menos complicaciones, menor mortalidad y menos costes.ComentarioLa informatización de la actividad hospitalaria disminuye las complicaciones, la mortalidad y los costes de los pacientes ingresados. Esta informatización comprende la historia clínica electrónica, con la posibilidad de incorporar sistemas de ayuda para la toma de decisiones, de forma que el médico pueda elegir opciones terapéuticas. No se puede concluir que sea la panacea; la informatización es costosa y de difícil generalización. Quizá deba implantarse de forma progresiva en función de las prioridades de cada hospital. Es posible que las tecnologías informatizadas que sirvan de apoyo a la toma de decisiones médicas vayan a tener a corto plazo un papel importante en la práctica médica del futuro.Antonio Zapatero GaviriaCoordinador del Grupo de Trabajo de GestiónIrbesartan en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservadaMassie BM, Carson PE, McMurray JJ, Komajda M, McKelvie R, Zile MR, et al; for the I-PRESERVE Investigators. Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med. 2008;359:2456-67.Antecedentes. Un 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen una fracción de eyección superior al 45%. No existen tratamientos que mejoren el pronóstico de estos pacientes. Por ello analizamos la utilidad de irbesartan en estos enfermos.Métodos. Incluimos a 4.128 pacientes de 60 años o más, con insuficiencia cardiaca y clase funcional según New York Heart Association II, II o IV, con una fracción de eyección de ventrículo izquierdo de al menos 45%. Fueron aleatorizados para recibir irbesartan 300 mg o placebo cada día. La variable principal fue la incidencia de muerte por cualquier causa u hospitalización por patología cardiovascular (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, angina inestable, arritmia, o ictus).Resultados. Durante un tiempo medio de seguimiento de 49,5 meses, la variable principal se produjo en 742 pacientes en el grupo que recibió irbesartan y 763 en el que recibió placebo. La incidencia de eventos primarios en el grupo de irbesartan y placebo fueron 100,4 y 105,4 por 1.000 pacientes-año, respectivamente (cociente de probabilidad, 0,95; intervalo de confianza [IC del 95%, 0,86 a 1,05; p = 0,35). Las incidencias de fallecimientos fueron 52,6 y 52,3 por 1.000 pacientes-año, respectivamente (cociente de probabilidad, 1,00; IC 95%, 0,88 a 1,14; p = 0,98).Conclusión. La administración de irbesartan no mejoró el pronóstico de los pacientes con ICC y una fracción de eyección preservada.ComentarioEl bloqueo del sistema renina-angiotensina se ha demostrado eficaz en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y en los enfermos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida. Sin embargo, los resultados de este estudio indican que el irbesartan no parece eficaz cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es superior al 45%. Una de las inferencias de este estudio es la conveniencia de determinar la fracción de eyección a todo paciente con insuficiencia cardiaca.Miguel CamafortCoordinador del Grupo RIESGO VASCULARMejor adherencia con los protocolos de terapia antirretroviral de una dosis al día: un metaanálisisParienti JJ, Bangsberg DR, Verdon R, Gardner E. Better adherence with once-daily antiretroviral regimens: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 2009;48:484-488.Objetivo. La mala adherencia a la terapia antirretroviral incrementa la probabilidad de experimentar fracaso virológico, progresión de la inmunodepresión, de enfermedades oportunistas y de muerte. El desarrollo de nuevos fármacos ha permitido pasar a regímenes terapéuticos potentes, bien tolerados y sencillos, incluso de tan solo una sola pastilla diaria. La adherencia a un protocolo terapéutico concreto se correlaciona inversamente con el número de pastillas y de tomas diarias que conlleve. Este trabajo compara la adherencia y las tasas de supresión virológica conseguidas por protocolos terapéuticos de una toma versus dos tomas diarias.Métodos. Metaanálisis de los ensayos randomizados, en los que se presenten datos de adherencia y supresión virológica conseguidos con el seguimiento de protocolos antirretrovirales de una toma versus dos tomas al día. La medición principal fue la tasa de adherencia = [(número de dosis tomadas/número de dosis prescritas) × 100] evaluada mediante el recuento de comprimidos “devueltos” en cada visita y/o un sistema de monitorización electrónica de la medicación. La medición secundaria fue el porcentaje de pacientes con concentraciones de VIH-1 < 50 copias/ml (eficacia virológica [EV]).Resultados. Se incluyó un total de 11 trabajos, con un total de 3.029 pacientes. La adherencia fue mejor en los regímenes de una vez-día (diferencia = +2,9%; IC.95 +1,0 - +4,8; p<0,003). Sin embargo no se demostró una mejor EV (diferencia = +2,2%; IC.95 -1,2 - +5,5; p=0,21). En el análisis estratificado según que los pacientes incluidos en cada estudio fuesen “naive” o “pre-tratados”, se demostró una mejor EV tan solo en los pacientes “naive” que recibían protocolos de una dosis diaria (+5,7%; IC.95 +0,7 – +10,8; p < 0,.027).Conclusión. La adherencia terapéutica conseguida por los regímenes de terapia antirretroviral de una sola vez al día es mejor que la alcanzada por los de dos veces al día, aunque la diferencia es escasa.ComentarioEl trabajo presentado confirma lo supuesto previamente, referente a que los protocolos de terapia antirretroviral de una toma diaria se acompañan de mayores tasas de adherencia que los de dos tomas diarias, aunque solo parecen acompañarse de una mejor eficacia terapéutica en pacientes “naive”, en primeras líneas de tratamiento. En líneas más avanzadas de tratamiento otros aspectos, tales como las resistencias a los fármacos empleados, pueden tener más influencia que la posología concreta de cada protocolo de tratamiento.José Antonio Capdevila MorellGrupo de trabajo en Enfermedades Infecciosas." "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "t0010" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DM: diabetes mellitus; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ACCORD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ADVANCE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VADT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° de pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10.251 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11.140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.791 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Media de edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo varones/mujeres (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39/61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42/58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">97/3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Duración DM (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad cardiovascular previa (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMC (kg/m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento medio (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HbA basal (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HbA final: intenso frente a estándar (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,4 frente a 7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,5 frente a 7,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,9 frente a 8,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PA final: intensa frente a estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">126/67 frente a 127/68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">134/74 frente a 138/74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">125/68 frente a 126/69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estatinas: intensa frente a estándar (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88 frente a 88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 frente a 48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86 frente a 75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aspirina: intensa frente a estándar (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">76 frente a 76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 frente a 55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">95 frente a 91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cociente riesgo acontecimiento cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,9 (0,78-1,04) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,94 (0,84-1,06) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,87 (0,73 1,04) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cociente riesgo mortalidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,22 (1,01-1,46) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,93 (0,83-1,06) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,06 (0,80-1,41) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con hipoglucemias severas (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,0 frente a 5,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,7 frente a 1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 frente a 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13436.png" ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00142565/0000020900000010/v1_201302081205/S0014256509726372/v1_201302081205/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "996" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "El artículo del mes" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => 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la disrupci&#243;n espec&#237;fica en osteoblastos de la &#946;<span class="elsevierStyleItalic">-catenina</span> no afecta a la formaci&#243;n del hueso&#59; en lugar de ello&#44; aqu&#237; mostramos que <span class="elsevierStyleItalic">Lrp5</span> act&#250;a inhibiendo la expresi&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Tph1</span>&#44; la enzima que limita la tasa de bios&#237;ntesis de serotonina en las c&#233;lulas enterocromafines del duodeno&#46; En consecuencia&#44; la disminuci&#243;n de los niveles sangu&#237;neos de serotonina normaliza la masa &#243;sea y su formaci&#243;n en los ratones deficientes en <span class="elsevierStyleItalic">Lrp5</span>&#44; y la inactivaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Lrp5</span> espec&#237;fica intestinal disminuye la formaci&#243;n de hueso de manera independiente de la &#946;<span class="elsevierStyleItalic">-catenina</span>&#44; no as&#237; la inactivaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Lrp5</span> osteobl&#225;stica&#46; Adem&#225;s&#44; la activaci&#243;n intestinal espec&#237;fica de <span class="elsevierStyleItalic">Lrp5</span>&#44; o la inactivaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Tph1</span>&#44; aumenta la masa &#243;sea y previene la p&#233;rdida &#243;sea inducida por ovariectom&#237;a&#46; La serotonina act&#250;a sobre los osteoblastos a trav&#233;s del receptor <span class="elsevierStyleItalic">Htr1b</span> y CREB para inhibir su proliferaci&#243;n&#46; Al identificar la influencia inhibitoria de la serotonina duodenal sobre la formaci&#243;n &#243;sea mediante un mecanismo dependiente de <span class="elsevierStyleItalic">Lrp5</span>&#44; este estudio ampl&#237;a nuestra comprensi&#243;n del remodelado &#243;seo y sugiere terapias potenciales para incrementar la masa &#243;sea&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Comentario</span></p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trabajo de una gran originalidad y rigor cient&#237;fico&#44; que abre nuevas v&#237;as de investigaci&#243;n terap&#233;utica en osteoporosis&#46; Demuestra&#44; en primer lugar&#44; que la serotonina circulante&#44; de origen duodenal&#44; tiene un efecto directo negativo sobre la formaci&#243;n &#243;sea&#46; Esta acci&#243;n de la serotonina la ejerce a trav&#233;s del receptor <span class="elsevierStyleItalic">Htr1b&#44;</span> presente en los osteoblastos&#46; En segundo lugar&#44; el trabajo demuestra que la producci&#243;n de serotonina depende de la enzima <span class="elsevierStyleItalic">Tph1</span> &#40;tript&#243;fano hidroxilasa&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> localizada en las c&#233;lulas enterocromafines del duodeno&#46; En tercer lugar&#44; y lo m&#225;s importante&#44; la enzima <span class="elsevierStyleItalic">Tph1</span> est&#225; regulada por <span class="elsevierStyleItalic">Lrp5</span> &#40;receptor de las lipoprote&#237;nas de baja densidad relacionado con la prote&#237;na 5&#41;&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes tratados con antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina &#40;ISRS&#41;&#44; que producen un incremento de la serotonina cerebral&#44; tienen un incremento en la p&#233;rdida de masa &#243;sea y un mayor riesgo de fracturas&#46; Los resultados de este estudio&#44; en el que se evidencia el papel inhibidor de la serotonina circulante en la formaci&#243;n &#243;sea no explican este hecho&#44; debido a que la serotonina no atraviesa la barrera hematoencef&#225;lica&#44; pero suponen un impulso para investigar el mecanismo del efecto desfavorable de las ISRS sobre el hueso&#46; adem&#225;s&#44; se demuestra la existencia de dos v&#237;as anab&#243;licas <span class="elsevierStyleItalic">LRP</span>-dependientes&#58; la v&#237;a can&#243;nica ya conocida <span class="elsevierStyleItalic">Wnt-Lrp5&#47;Lrp6-</span>&#946;<span class="elsevierStyleItalic">-catenina</span>&#44; de origen osteobl&#225;stico&#44; y la nueva v&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">Lrp5</span>-serotonina&#44; de origen duodenal&#46; Finalmente&#44; se abre la posibilidad de investigar nuevas dianas terap&#233;uticas para estimular la formaci&#243;n &#243;sea&#58; disminuir la producci&#243;n de serotonina inhibiendo la enzima duodenal <span class="elsevierStyleItalic">Tph1&#44;</span> o bien anulando la acci&#243;n de la serotonina sobre los osteoblastos&#44; mediante el bloqueo del receptor &#243;seo <span class="elsevierStyleItalic">Htr1b&#46;</span></p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; antonio Bl&#225;zquez Cabrera</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Medicina Interna&#46; Complejo Hospitalario Universitario de Albacete&#46; Coordinador del Grupo de Osteoporosis</span></p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Control gluc&#233;mico estricto y la prevenci&#243;n de sucesos cardiovasculares&#46;</span></p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Implicaciones de los ensayos ACCORD&#44; ADVANCE y Diabetes VA</span></p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Skyler JS&#44; Bergenstal R&#44; Bonow RO&#44; Buse J&#44; Deedwania P&#44; Gale EA&#44; et al&#46; Intensive glycemic control and the Prevention of cardiovascular events&#46; Implications of the ACCORD&#44; ADVANCE and VA Diabetes Trial&#46; Diabetes Care&#46; 2009&#59;32&#58;187-92&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes&#46;</span> Diversos ensayos randomizados han demostrado que las complicaciones microvasculares pueden reducirse de forma significativa con un control intensivo de la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus &#40;DM&#41; tipo 1 &#40;DM1&#41; y DM tipo 2 &#40;DM2&#41;&#46; La enfermedad cardiovascular es&#44; sin embargo&#44; la primera causa de muerte y&#44; pese a resultados favorables preliminares parciales&#44; no existe certeza de que el control intensivo de la glucemia disminuya la incidencia de eventos cardiovasculares&#46;</p><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos meses hemos conocido los resultados de tres estudios que pretend&#237;an demostrar que el control gluc&#233;mico intensivo podr&#237;a reducir la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con DM2&#46; Ninguno de ellos ha conseguido demostrarlo&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n entre los tres estudios&#46;</span> Se reflejan en la tabla&#46;</p><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Variable principal&#58; mortalidad y eventos cardiovasculares&#46;</span> Los resultados del estudio ACCORD muestran una mayor mortalidad cardiovascular y global por todas las causas en los pacientes con DM2 asignados al objetivo de HbA1c &#8804; 6&#37;&#44; lo que provoc&#243; la interrupci&#243;n prematura del estudio&#46;</p><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio ADVANCE tampoco demostraron ninguna reducci&#243;n de los acontecimientos cardiovasculares en pacientes con DM tratados de forma intensiva &#40;HbA1c &#8804; 6&#44;5&#37;&#41;&#46; En este grupo hubo una reducci&#243;n significativa de los eventos microvasculares&#44; principalmente la afectaci&#243;n renal&#46; A diferencia del estudio anterior&#44; no se observ&#243; un aumento de la mortalidad&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio <span class="elsevierStyleItalic">VA diabetes trial</span> &#40;VADT&#41; &#40;HbA1c &#60; 6&#37; en el grupo intensivo&#41; no mostraron una reducci&#243;n de eventos cardiovasculares y se observ&#243; mayor n&#250;mero de muertes en el grupo de tratamiento intensivo que en el control&#44; pero la diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Comentario</span></p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tres estudios incluyeron pacientes con DM2&#44; de edad media superior a 60 a&#241;os&#59; una duraci&#243;n media de la enfermedad entre 8 y 11&#44;5 a&#241;os&#59; elevado riesgo vascular&#59; con enfermedad cardiovascular previa &#40;aproximadamente&#44; una tercera parte de los pacientes&#41; o al menos un factor de riesgo vascular asociado&#59; y con un tiempo de seguimiento insuficiente &#40;5-6 a&#241;os&#41; para observar si un mejor control de la diabetes modifica la incidencia de eventos cardiovasculares&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Por qu&#233; una HbA1c m&#225;s reducida se asocia a una mayor mortalidad&#63; Se han propuesto varias causas posibles&#58; exceso de hipoglucemias&#44; r&#225;pido descenso de la HbA1c&#44; mayor ganancia de peso y m&#250;ltiples asociaciones farmacol&#243;gicas con posibles efectos colaterales asociados&#46; Pero se desconoce la verdadera causa&#44; cuya identificaci&#243;n ser&#237;a de gran importancia&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones cl&#237;nicas</span></p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Reducir los objetivos actuales de control gluc&#233;mico &#40;HbA1c &#60; 7&#37;&#41; en pacientes con DM2 y elevado riesgo cardiovascular no es beneficioso a corto plazo y puede ser peligroso&#46;<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia></p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; No se debe abandonar el objetivo general de una HbA1c &#8804; 7&#37;&#59; implicar&#237;a tambi&#233;n un menor beneficio de las complicaciones microvasculares&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; En pacientes con hipoglucemias frecuentes debe plantearse un objetivo no tan estricto &#40;HbA1c &#60; 7&#37;&#41;&#46; Los episodios de hipoglucemia pueden facilitar la aparici&#243;n de eventos cardiovasculares&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; Parece necesario individualizar los objetivos del control gluc&#233;mico en los pacientes con DM2&#46; Pueden identificarse tres grupos de enfermos&#58;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8212; En DM2 de reciente diagn&#243;stico &#40;adultos j&#243;venes&#41; sin enfermedad cardiovascular en el momento del diagn&#243;stico&#44; el objetivo ser&#225; m&#225;s estricto&#58; HbA1c &#60; 7&#37;&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8212; Pacientes con DM2 de larga evoluci&#243;n&#44; de mediana edad o ancianos&#44; con varios factores de riesgo cardiovascular pero sin eventos&#58; debe individualizarse el objetivo de HbA1c&#46; Si la esperanza de vida es menor de 5 a&#241;os&#44; son suficientes valores de HbA1c pr&#243;ximos al 8&#37;&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8212; En los pacientes con DM2 de m&#225;s de 10 a&#241;os de evoluci&#243;n con enfermedad cardiovascular previa o establecida son suficientes niveles de HbA1c pr&#243;ximos al 7&#37;&#46;</p><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;ngel S&#225;nchez Rodr&#237;guez</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Universidad de Salamanca&#46; Departamento de Medicina&#46; Facultad de Medicina&#46; Salamanc</span></p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tiotropio en la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#58; un ensayo de cuatro a&#241;os</span></p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tashkin DP&#44; Celli B&#44; Senn S&#44; Burkhart D&#44; Kesten S&#44; Menjoge S&#44; et al&#59; UPLIFT Study Investigators&#46; A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease&#46; N Engl J Med&#46; 2008&#59;359&#58;1543-54&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes&#46;</span> La existencia de estudios previos que muestran que tiotropio mejora m&#250;ltiples par&#225;metros de valoraci&#243;n en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; nos llev&#243; a examinar los efectos a largo plazo de la terapia con dicho f&#225;rmaco&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos&#46;</span> En este ensayo aleatorizado y doble ciego comparamos 4 a&#241;os de tratamiento con tiotropio o placebo en pacientes con EPOC&#44; a los que se les permiti&#243; utilizar todo tipo de medicaci&#243;n respiratoria excepto anticolin&#233;rgicos inhalados&#46; Los pacientes ten&#237;an al menos 40 a&#241;os de edad&#44; un volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#40;FEV1&#41; menor o igual al 70&#37; tras broncodilataci&#243;n y una relaci&#243;n entre el FEV1 y la capacidad vital forzada &#40;CVF&#41; menor o igual al 70&#37;&#46; Como variables principales se utilizaron la velocidad de ca&#237;da del FEV1 medio&#44; antes y despu&#233;s de la broncodilataci&#243;n a partir del d&#237;a 30&#46; Entre las variables de valoraci&#243;n secundarias se incluyeron las medidas de la CVF&#44; los cambios en la respuesta al cuestionario respiratorio de St&#46; George &#40;SGRQ&#41;&#44; las exacerbaciones de la EPOC y la mortalidad&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados&#46;</span> De un total de 5&#46;993 pacientes &#40;media de edad&#58; 65 &#177; 8 a&#241;os&#41; con un FEV1 medio de 1&#44;32 &#177; 0&#44;44 litros tras broncodilataci&#243;n &#40;el 48&#37; del valor te&#243;rico&#41;&#44; asignamos aleatoriamente a 2&#46;987 al grupo con tiotropio y a 3&#46;006 al grupo con placebo&#46; Las mejoras absolutas medias en el FEV1 conseguidas en el grupo con tiotropio se mantuvieron a lo largo de todo el periodo de estudio &#40;entre 87 y 103 ml antes de la broncodilataci&#243;n y entre 47 y 65 ml despu&#233;s de la broncodilataci&#243;n&#41; en comparaci&#243;n con el grupo con placebo &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Despu&#233;s del d&#237;a 30&#44; las diferencias entre ambos grupos en cuanto a la tasa de ca&#237;da de los valores del FEV1 medio antes y despu&#233;s de la broncodilataci&#243;n no fueron significativas&#46; La puntuaci&#243;n total absoluta media en el SGRQ fue mejor &#40;m&#225;s baja&#41; en el grupo con tiotropio&#44; en comparaci&#243;n con el de placebo&#44; en cada uno de los puntos temporales evaluados a lo largo del per&#237;odo de 4 a&#241;os &#40;entre 2&#44;3 y 3&#44;3 unidades&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; A los 4 a&#241;os y 30 d&#237;as&#44; tiotropio se asoci&#243; con una reducci&#243;n en el riesgo de exacerbaciones y hospitalizaciones relacionadas e insuficiencia respiratoria&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#46;</span> En pacientes con EPOC&#44; el tratamiento con tiotropio se asoci&#243; con mejor&#237;as de la funci&#243;n pulmonar&#44; la calidad de vida y las exacerbaciones durante un per&#237;odo de 4 a&#241;os&#44; pero no redujo de forma significativa la tasa de ca&#237;da del FEV1&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Comentario</span></p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sab&#237;amos que tiotropio era un potente broncodilatador de acci&#243;n prolongada &#250;til en la EPOC&#46; Algunos metaan&#225;lisis recientes hab&#237;an puesto en duda su seguridad&#59; este ensayo demuestra que es seguro&#44; que no eleva el riesgo cardiovascular&#44; mejora la calidad de vida y reduce las exacerbaciones&#46; La mortalidad seg&#250;n an&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar no mejora con tiotropio&#44; aunque s&#237; en los que siguieron el protocolo&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiotropio es recomendable en pacientes con EPOC&#44; GOLDII &#40;FEV1 ¿ 50&#37;&#41; o m&#225;s graves&#44; asociado a betaagonistas de acci&#243;n prolongada y corticoides inhalados&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Carlos Mart&#237;n Escudero</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario R&#237;o Hortega&#46; Valladolid&#46; Coordinador del Grupo EPOC&#46;</span></p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tecnolog&#237;a para la informaci&#243;n cl&#237;nica y evoluci&#243;n intrahospitalaria&#58; un estudio hospitalario multic&#233;ntrico</span></p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amarasingham R&#44; Plantinga L&#44; Diener-West M&#44; Gaskin D&#44; Powe N&#46; Clinical information technologies and inpatient outcomes&#58; a multiple hospital study&#46; Arch Intern Med&#46; 2009&#59;169&#58;108-14&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes&#46;</span> A pesar de las especulaciones acerca de si las nuevas tecnolog&#237;as de informaci&#243;n cl&#237;nica pueden mejorar los resultados cl&#237;nicos y financieros&#44; pocos estudios han analizado esta relaci&#243;n en un n&#250;mero suficiente de hospitales&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos&#46;</span> Hemos realizado un estudio mediante un corte transversal en hospitales urbanos en Texas usando la <span class="elsevierStyleItalic">Clinical Technology Assesment Tool</span> &#40;Herramienta de Valoraci&#243;n Cl&#237;nica Tecnol&#243;gica&#41;&#44; que mide el nivel de automatizaci&#243;n de un hospital bas&#225;ndose en las interacciones con los sistemas de informaci&#243;n&#46; Despu&#233;s de ajustar por potenciales confusores&#44; examinamos si la mayor automatizaci&#243;n se acompa&#241;a de reducci&#243;n de la mortalidad hospitalaria&#44; complicaciones&#44; costes o estancias de 167&#46;233 pacientes mayores de 50 a&#241;os admitidos en los hospitales participantes entre el 1 de diciembre de 2005 y el 30 de mayo de 2006&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados&#46;</span> Recibimos suficiente n&#250;mero de respuestas de 41 de los 72 hospitales &#40;58&#37;&#41;&#46; Para todas las situaciones m&#233;dicas estudiadas&#44; un aumento de 10 puntos en la automatizaci&#243;n de notas y registros se asoci&#243; con un descenso del 15&#37; en las tasas ajustadas de mortalidad en hospitalizaciones &#40;0&#44;85&#59; intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93; 0&#44;74 0&#44;97&#41;&#46; Los resultados m&#225;s elevados en los registros se relacionaban con un descenso del 9 y el 55&#37; en las tasas ajustadas de mortalidad por infarto agudo de miocardio y de cirug&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">by-pass</span> aortocoronario&#44; respectivamente&#46; Para todos los motivos de hospitalizaci&#243;n&#44; unos porcentajes m&#225;s altos de decisi&#243;n apoyada en tecnolog&#237;a se asociaba con un descenso del 16&#37; en complicaciones &#40;0&#44;84&#44; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;79-0&#44;90&#41;&#46; Resultados m&#225;s elevados en &#243;rdenes de ingreso&#44; decisiones apoyadas y resultados de test se asociaron con menor coste para todos los ingresos &#40;&#8211;110 d&#243;lares&#44; &#8211;132 d&#243;lares y &#8211;538 d&#243;lares&#44; respectivamente&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusiones&#46;</span> Los hospitales con notas y registros automatizados&#44; con &#243;rdenes de ingreso y m&#233;todos de decisi&#243;n cl&#237;nica &#8220;apoyada&#8221; tienen menos complicaciones&#44; menor mortalidad y menos costes&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Comentario</span></p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informatizaci&#243;n de la actividad hospitalaria disminuye las complicaciones&#44; la mortalidad y los costes de los pacientes ingresados&#46; Esta informatizaci&#243;n comprende la historia cl&#237;nica electr&#243;nica&#44; con la posibilidad de incorporar sistemas de ayuda para la toma de decisiones&#44; de forma que el m&#233;dico pueda elegir opciones terap&#233;uticas&#46; No se puede concluir que sea la panacea&#59; la informatizaci&#243;n es costosa y de dif&#237;cil generalizaci&#243;n&#46; Quiz&#225; deba implantarse de forma progresiva en funci&#243;n de las prioridades de cada hospital&#46; Es posible que las tecnolog&#237;as informatizadas que sirvan de apoyo a la toma de decisiones m&#233;dicas vayan a tener a corto plazo un papel importante en la pr&#225;ctica m&#233;dica del futuro&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antonio Zapatero Gaviria</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coordinador del Grupo de Trabajo de Gesti&#243;n</span></p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Irbesartan en pacientes con insuficiencia card&#237;aca y fracci&#243;n de eyecci&#243;n conservada</span></p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Massie BM&#44; Carson PE&#44; McMurray JJ&#44; Komajda M&#44; McKelvie R&#44; Zile MR&#44; et al&#59; for the I-PRESERVE Investigators&#46; Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction&#46; N Engl J Med&#46; 2008&#59;359&#58;2456-67&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes&#46;</span> Un 50&#37; de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen una fracci&#243;n de eyecci&#243;n superior al 45&#37;&#46; No existen tratamientos que mejoren el pron&#243;stico de estos pacientes&#46; Por ello analizamos la utilidad de irbesartan en estos enfermos&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos&#46;</span> Incluimos a 4&#46;128 pacientes de 60 a&#241;os o m&#225;s&#44; con insuficiencia cardiaca y clase funcional seg&#250;n <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> II&#44; II o IV&#44; con una fracci&#243;n de eyecci&#243;n de ventr&#237;culo izquierdo de al menos 45&#37;&#46; Fueron aleatorizados para recibir irbesartan 300 mg o placebo cada d&#237;a&#46; La variable principal fue la incidencia de muerte por cualquier causa u hospitalizaci&#243;n por patolog&#237;a cardiovascular &#40;insuficiencia cardiaca&#44; infarto de miocardio&#44; angina inestable&#44; arritmia&#44; o ictus&#41;&#46;</p><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados&#46;</span> Durante un tiempo medio de seguimiento de 49&#44;5 meses&#44; la variable principal se produjo en 742 pacientes en el grupo que recibi&#243; irbesartan y 763 en el que recibi&#243; placebo&#46; La incidencia de eventos primarios en el grupo de irbesartan y placebo fueron 100&#44;4 y 105&#44;4 por 1&#46;000 pacientes-a&#241;o&#44; respectivamente &#40;cociente de probabilidad&#44; 0&#44;95&#59; intervalo de confianza &#91;IC del 95&#37;&#44; 0&#44;86 a 1&#44;05&#59; p &#61; 0&#44;35&#41;&#46; Las incidencias de fallecimientos fueron 52&#44;6 y 52&#44;3 por 1&#46;000 pacientes-a&#241;o&#44; respectivamente &#40;cociente de probabilidad&#44; 1&#44;00&#59; IC 95&#37;&#44; 0&#44;88 a 1&#44;14&#59; p &#61; 0&#44;98&#41;&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n&#46;</span> La administraci&#243;n de irbesartan no mejor&#243; el pron&#243;stico de los pacientes con ICC y una fracci&#243;n de eyecci&#243;n preservada&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Comentario</span></p><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo del sistema renina-angiotensina se ha demostrado eficaz en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y en los enfermos con insuficiencia cardiaca y fracci&#243;n de eyecci&#243;n reducida&#46; Sin embargo&#44; los resultados de este estudio indican que el irbesartan no parece eficaz cuando la fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo es superior al 45&#37;&#46; Una de las inferencias de este estudio es la conveniencia de determinar la fracci&#243;n de eyecci&#243;n a todo paciente con insuficiencia cardiaca&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miguel Camafort</p><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Coordinador del Grupo RIESGO VASCULAR</span></p><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Mejor adherencia con los protocolos de terapia antirretroviral de una dosis al d&#237;a&#58; un metaan&#225;lisis</span></p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parienti JJ&#44; Bangsberg DR&#44; Verdon R&#44; Gardner E&#46; Better adherence with once-daily antiretroviral regimens&#58; a meta-analysis&#46; Clin Infect Dis&#46; 2009&#59;48&#58;484-488&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Objetivo&#46;</span> La mala adherencia a la terapia antirretroviral incrementa la probabilidad de experimentar fracaso virol&#243;gico&#44; progresi&#243;n de la inmunodepresi&#243;n&#44; de enfermedades oportunistas y de muerte&#46; El desarrollo de nuevos f&#225;rmacos ha permitido pasar a reg&#237;menes terap&#233;uticos potentes&#44; bien tolerados y sencillos&#44; incluso de tan solo una sola pastilla diaria&#46; La adherencia a un protocolo terap&#233;utico concreto se correlaciona inversamente con el n&#250;mero de pastillas y de tomas diarias que conlleve&#46; Este trabajo compara la adherencia y las tasas de supresi&#243;n virol&#243;gica conseguidas por protocolos terap&#233;uticos de una toma <span class="elsevierStyleItalic">versus</span> dos tomas diarias&#46;</p><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos&#46;</span> Metaan&#225;lisis de los ensayos randomizados&#44; en los que se presenten datos de adherencia y supresi&#243;n virol&#243;gica conseguidos con el seguimiento de protocolos antirretrovirales de una toma versus dos tomas al d&#237;a&#46; La medici&#243;n principal fue la tasa de adherencia &#61; &#91;&#40;n&#250;mero de dosis tomadas&#47;n&#250;mero de dosis prescritas&#41; &#215; 100&#93; evaluada mediante el recuento de comprimidos &#8220;devueltos&#8221; en cada visita y&#47;o un sistema de monitorizaci&#243;n electr&#243;nica de la medicaci&#243;n&#46; La medici&#243;n secundaria fue el porcentaje de pacientes con concentraciones de VIH-1 &#60; 50 copias&#47;ml &#40;eficacia virol&#243;gica &#91;EV&#93;&#41;&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Resultados&#46;</span> Se incluy&#243; un total de 11 trabajos&#44; con un total de 3&#46;029 pacientes&#46; La adherencia fue mejor en los reg&#237;menes de una vez-d&#237;a &#40;diferencia &#61; &#43;2&#44;9&#37;&#59; IC&#46;95 &#43;1&#44;0 - &#43;4&#44;8&#59; p&#60;0&#44;003&#41;&#46; Sin embargo no se demostr&#243; una mejor EV &#40;diferencia &#61; &#43;2&#44;2&#37;&#59; IC&#46;95 -1&#44;2 - &#43;5&#44;5&#59; p&#61;0&#44;21&#41;&#46; En el an&#225;lisis estratificado seg&#250;n que los pacientes incluidos en cada estudio fuesen &#8220;naive&#8221; o &#8220;pre-tratados&#8221;&#44; se demostr&#243; una mejor EV tan solo en los pacientes &#8220;naive&#8221; que recib&#237;an protocolos de una dosis diaria &#40;&#43;5&#44;7&#37;&#59; IC&#46;95 &#43;0&#44;7 &#8211; &#43;10&#44;8&#59; p &#60; 0&#44;&#46;027&#41;&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Conclusi&#243;n&#46;</span> La adherencia terap&#233;utica conseguida por los reg&#237;menes de terapia antirretroviral de una sola vez al d&#237;a es mejor que la alcanzada por los de dos veces al d&#237;a&#44; aunque la diferencia es escasa&#46;</p><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Comentario</span></p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo presentado confirma lo supuesto previamente&#44; referente a que los protocolos de terapia antirretroviral de una toma diaria se acompa&#241;an de mayores tasas de adherencia que los de dos tomas diarias&#44; aunque solo parecen acompa&#241;arse de una mejor eficacia terap&#233;utica en pacientes &#8220;naive&#8221;&#44; en primeras l&#237;neas de tratamiento&#46; En l&#237;neas m&#225;s avanzadas de tratamiento otros aspectos&#44; tales como las resistencias a los f&#225;rmacos empleados&#44; pueden tener m&#225;s influencia que la posolog&#237;a concreta de cada protocolo de tratamiento&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Antonio Capdevila Morell</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grupo de trabajo en Enfermedades Infecciosas&#46;</span></p></span>"
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                  \t\t\t\t">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">ADVANCE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">VADT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sexo varones&#47;mujeres &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#47;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n DM &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Enfermedad cardiovascular previa &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IMC &#40;kg&#47;m2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguimiento medio &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HbA basal &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HbA final&#58; intenso frente a est&#225;ndar &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;4 frente a 7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;5 frente a 7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;9 frente a 8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PA final&#58; intensa frente a est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">126&#47;67 frente a 127&#47;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">134&#47;74 frente a 138&#47;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125&#47;68 frente a 126&#47;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estatinas&#58; intensa frente a est&#225;ndar &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88 frente a 88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 frente a 48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86 frente a 75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aspirina&#58; intensa frente a est&#225;ndar &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76 frente a 76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56 frente a 55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">95 frente a 91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cociente riesgo acontecimiento cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;9 &#40;0&#44;78-1&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;94 &#40;0&#44;84-1&#44;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;87 &#40;0&#44;73 1&#44;04&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cociente riesgo mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;22 &#40;1&#44;01-1&#44;46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;93 &#40;0&#44;83-1&#44;06&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;06 &#40;0&#44;80-1&#44;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes con hipoglucemias severas &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;0 frente a 5&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;7 frente a 1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 frente a 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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