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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETV&#41; incluye la trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; y la embolia pulmonar &#40;EP&#41;&#44; siendo ambas causantes de una importante morbimortalidad&#46; Es la tercera enfermedad cardiovascular en frecuencia&#59; se estiman sobre 150 TVP y 100 EP por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TVP es responsable de gran cantidad de visitas a urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El diagn&#243;stico cl&#237;nico de TVP no es sencillo y requiere de una t&#233;cnica de imagen para confirmarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En la actualidad el m&#233;todo diagn&#243;stico no invasivo considerado <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> es el eco <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span>&#44; con una sensibilidad del 100&#37; y del 98&#37; y una especificidad del 95&#37; y del 75&#37; para TVP proximal y distal respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; varios estudios han demostrado que la ultrasonograf&#237;a por compresi&#243;n &#40;USC&#41; es altamente sensible y espec&#237;fica para TVP proximal&#44; y puede ser tiempo y coste-efectiva realizada a pie de cama en los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esta pr&#225;ctica se ha desarrollado en los &#250;ltimos 15 a&#241;os y est&#225; avalada por el <span class="elsevierStyleItalic">American</span><span class="elsevierStyleItalic">College of Emergency Phisicians</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> de forma que se han propuesto m&#250;ltiples algoritmos que combinan la probabilidad cl&#237;nica junto al d&#237;mero D &#40;DD&#41; y la USC para el manejo diagn&#243;stico-terap&#233;utico de la TVP&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EP puede ser infradiagnosticada debido a sus manifestaciones poco espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46; Fisiopatol&#243;gicamente se produce una obstrucci&#243;n al flujo sangu&#237;neo del territorio pulmonar y a lo largo de todo su espectro incluye desde un aumento de presi&#243;n en las arterias pulmonares&#44; la disfunci&#243;n de ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#44; y si progresa&#44; la disfunci&#243;n de ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; y shock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Retrasar el tratamiento se asocia a una mayor mortalidad&#44; por lo que acelerar el diagn&#243;stico es esencial en su manejo&#46; Como en la TVP&#44; valorar una sospecha de EP se basa en estimar la probabilidad cl&#237;nica&#44; determinar el DD y una prueba de imagen confirmatoria&#44; siendo la m&#225;s usada el angio-TAC multicorte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En este art&#237;culo revisamos c&#243;mo la ecograf&#237;a cl&#237;nica &#40;EC&#41; puede ayudar en la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica y pron&#243;stica en el d&#237;a a d&#237;a con nuestros pacientes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conocimientos necesarios para su aplicaci&#243;n</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC precisa de conocimientos t&#233;cnicos&#44; que incluyen c&#243;mo manejar el ec&#243;grafo&#44; conocer la t&#233;cnica ecogr&#225;fica que depende de la estructura a evaluar y conocimientos anat&#243;micos y funcionales del &#243;rgano a explorar&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Trombosis venosa profunda</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio del sistema venoso profundo de miembros inferiores&#44; utilizaremos una sonda lineal de alta frecuencia&#46; Colocaremos el marcador de la sonda a la derecha del paciente&#46; Haremos la exploraci&#243;n con el paciente en dec&#250;bito supino y la extremidad en ligera abducci&#243;n y rotaci&#243;n externa con la rodilla levemente flexionada&#46; Para la mejor exploraci&#243;n del eje popl&#237;teo&#44; si la situaci&#243;n del paciente lo permite&#44; ayuda la colocaci&#243;n en dec&#250;bito prono&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema venoso profundo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; est&#225; conformado por la vena iliaca externa que atraviesa el ligamento inguinal&#44; donde pasa a denominarse vena femoral com&#250;n que se coloca medial a la arteria femoral com&#250;n&#46; La vena safena mayor recorre el miembro inferior por su cara interna y desemboca en la vena femoral com&#250;n a trav&#233;s del cayado de la safena&#46; A unos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo del ligamento inguinal&#44; la arteria femoral com&#250;n se bifurca en sus 2 ramas&#44; femoral profunda y superficial&#46; La vena femoral superficial se explora a lo largo de la parte interna del muslo&#44; no siendo infrecuente la duplicaci&#243;n venosa a este nivel y en tal caso deben explorarse ambos vasos&#46; En los 2 tercios distales del muslo&#44; la vena femoral superficial transcurre profundamente&#44; atravesando el canal de los aductores &#40;canal de Hunter&#41; y emerge por detr&#225;s de la rodilla como vena popl&#237;tea&#46; La vena popl&#237;tea se explora a nivel del hueco popl&#237;teo&#44; proximal y distal&#46; A nivel popl&#237;teo la vena se coloca m&#225;s superficial que la arteria popl&#237;tea&#46; Distalmente la vena popl&#237;tea se trifurca en las venas tibial anterior&#44; tibial posterior y peronea&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del eco <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> de miembros inferiores convencional&#44; en la USC no se obtienen im&#225;genes de todo el trayecto de las venas profundas&#44; sino que se realiza una ecograf&#237;a simplificada de compresi&#243;n en 2 o 3 puntos&#47;&#225;reas &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USC o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USC respectivamente&#41;&#46; La mayor&#237;a de las trombosis se producen en las bifurcaciones &#40;uni&#243;n de safena y femoral com&#250;n&#44; uni&#243;n de vena femoral com&#250;n y femoral superficial y uni&#243;n de venas tibiales y peroneas con la vena popl&#237;tea&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USC se exploran 2 territorios&#44; las venas femoral com&#250;n y popl&#237;tea&#44; mientras que en la 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USC se explora tambi&#233;n la vena femoral superficial que pertenece al sistema venoso profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta &#250;ltima aproximaci&#243;n permite identificar cerca de un 3&#37; de pacientes con trombosis no detectada por la 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USC por afectaci&#243;n aislada de la vena femoral superficial&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica ofrece una alta sensibilidad &#40;95&#37;&#41; y especificidad &#40;96&#37;&#41; con un menor tiempo de exploraci&#243;n &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y una curva de aprendizaje corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La simplificaci&#243;n se basa en el n&#250;mero de territorios explorados y los signos de trombosis que se valoran&#46; El principio b&#225;sico para detectar la presencia de trombosis radica en que la pared de la vena es m&#225;s d&#233;bil que la arterial y es colapsable en ausencia de contenido s&#243;lido en su interior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Una vena totalmente colapsable no est&#225; trombosada&#46; Una compresibilidad incompleta o nula indica que la vena est&#225; trombosada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de duda podemos apoyarnos en el <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> color&#59; la ausencia de flujo es un signo de trombosis pero debe interpretarse con cautela&#44; ya que si se coloca el transductor completamente perpendicular al vaso explorado&#44; puede que el flujo no se acerque ni se aleje del transductor y en ese caso no se apreciar&#225; color&#46; La soluci&#243;n en esta circunstancia es variar la inclinaci&#243;n del transductor 40-60&#176;&#46; Si el trombo no es oclusivo&#44; es muy reciente &#40;localizaci&#243;n central en la luz venosa&#41; o es antiguo &#40;adherido a la pared&#41;&#44; pueden observarse grados variables de flujo&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> color es &#250;til en aquellas zonas en las que sea dif&#237;cil comprimir &#40;venas iliacas&#44; vena subclavia&#8230;&#41;&#44; ayuda a aumentar la sensibilidad y especificidad en el diagn&#243;stico de TVP &#40;sobre todo aquellas distales&#41; y permite diferenciar entre trombo oclusivo y no oclusivo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro signo de trombosis es la presencia de contenido ecog&#233;nico intraluminal&#46; La luz de las venas es anecoica&#46; La presencia de contenido ecog&#233;nico dentro del vaso puede dificultar la localizaci&#243;n de la vena&#46; La ausencia de contenido ecog&#233;nico no garantiza la no existencia de trombo&#46; Los trombos recientes suelen ser anecoicos e indistinguibles de la sangre l&#237;quida&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Embolia pulmonar</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de la EC en el manejo de la EP est&#225; basada en la ecograf&#237;a multi&#243;rgano que presenta una mayor rentabilidad diagn&#243;stica que la centrada en un solo sistema&#46; Incluye la evaluaci&#243;n de las venas proximales de los miembros inferiores&#44; la ecograf&#237;a pulmonar y cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La USC descrita anteriormente demuestra TVP en el 30-50&#37; de los casos de EP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46; Por s&#237; sola&#44; no puede excluir EP y no supera al angio-TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n pulmonar se puede realizar con una sonda <span class="elsevierStyleItalic">convex</span> de baja frecuencia o una sonda lineal de alta frecuencia&#46; El examen debe ser sistem&#225;tico&#44; en planos longitudinal y oblicuo siguiendo los espacios intercostales&#44; en la cara anterior&#44; lateral y posterior del t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Se puede realizar sentado con los brazos elevados hasta la nuca&#44; o en supino colocando al paciente en dec&#250;bito lateral de ambos lados para examinar la regi&#243;n dorsal&#44; seg&#250;n la situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; La exploraci&#243;n se enfoca a buscar infartos pulmonares&#46; Ecogr&#225;ficamente se visualizan como &#225;reas hipoecoicas subpleurales homog&#233;neas de morfolog&#237;a triangular hacia el hilio o redondeadas&#44; de al menos 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18</span></a> pudiendo llegar a 60-70 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Son m&#225;s frecuentes en campos posterobasales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;17</span></a>&#44; con una media de<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1-6</span></a> lesiones&#47;paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Tambi&#233;n es frecuente visualizar derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; local o basal o una consolidaci&#243;n alveolar con&#47;sin derrame en campos posteriores &#40;<span class="elsevierStyleItalic">PLAPS</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">Ver material adicional&#46; Video 1</a>&#46; Paciente con tromboembolismo pulmonar e infarto pulmonar distal en el que se muestra la correlaci&#243;n entre la imagen del TAC tor&#225;cico y la ecograf&#237;a pulmonar&#46; Se objetiva ligero derrame pleural e infarto pulmonar que en la ecograf&#237;a se visualiza como una imagen hipodensa a nivel subpleural con alguna l&#237;nea B aislada&#46;&#41;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC cardiaca o ecocardioscopia se realiza con una sonda sectorial en modo 2D&#44; salvo para calcular la funci&#243;n sist&#243;lica del VD que requiere el modo M&#46; Colocaremos al paciente en dec&#250;bito supino&#44; discretamente girado hacia la izquierda&#44; si su situaci&#243;n cl&#237;nica lo permite&#46; Suelen ser suficientes un n&#250;mero limitado de planos que son el paraesternal eje corto y largo&#44; el apical 4 c&#225;maras y el subcostal-subxifoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El objetivo es detectar signos indirectos de hipertensi&#243;n pulmonar&#44; valorando la presencia de sobrecarga de presi&#243;n y la funci&#243;n del VD&#46; Su evaluaci&#243;n es compleja y requiere de un entrenamiento prolongado por su morfolog&#237;a semilunar&#44; que estrecha su di&#225;metro de la base al &#225;pex&#46; Su tama&#241;o es inferior al del VI y el cociente normal VD&#47;VI est&#225; entre 0&#44;4-0&#44;6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; A nivel basal&#44; su di&#225;metro telediast&#243;lico normal es de 20-28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y el grosor de la pared libre es inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; El tabique interventricular est&#225; discretamente inclinado hacia el VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los aspectos que hay que tener en cuenta en la evaluaci&#243;n del VD son los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la presencia de sobrecarga de presi&#243;n&#46; Se hace estimando de forma subjetiva y objetiva las dimensiones y caracter&#237;sticas del VD&#46; El plano m&#225;s apropiado es apical 4 c&#225;maras&#44; centrados en el VD&#44; con el &#225;pex del VI en el centro de la imagen&#44; intentando visualizar de manera adecuada la pared libre del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; De forma subjetiva&#44; existe sobrecarga severa del VD cuando est&#225; agrandado&#44; dilatado&#44; con su pared libre ensanchada hacia el &#225;pex y cualitativamente podemos inferir un cociente VD&#47;VI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;24</span></a>&#46; De forma objetiva&#44; en el mismo plano en teledi&#225;stole&#44; podemos medir el di&#225;metro del VD a nivel de la base&#44; justo por debajo y paralelo a la v&#225;lvula tric&#250;spide&#44; desde la cara interna del septo interventricular hasta la cara interna de la pared libre del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Un valor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm indica dilataci&#243;n severa&#44; entre 38-34 moderada y 33-29 leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Igualmente podemos medir el VI en su base&#44; paralelo justo debajo de la v&#225;lvula mitral&#44; desde la cara interna del tabique interventricular en el VI hasta la cara interna de la pared del mismo&#46; As&#237; calculamos el cociente VD&#47;VI que indica dilataci&#243;n severa VD si es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Otras opciones para evaluar dilataci&#243;n son en el plano paraesternal largo &#40;cociente VD&#47;VI telediast&#243;lico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#41; o subcostal si visualizamos al final de la di&#225;stole&#44; un di&#225;metro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la funci&#243;n del VD&#46; Se estima de forma subjetiva&#44; observando si existe hipoquinesia en el movimiento de su pared libre hacia el septo interventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Se puede evaluar en el plano apical 4 c&#225;maras&#44; en el subcostal y en el paraesternal largo&#46; El tabique interventricular en este escenario puede tener adem&#225;s un movimiento parad&#243;jico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y verse aplanado o incluso abombado hacia el VI por el aumento de presiones en las cavidades derechas&#44; pudiendo generar el compromiso de las cavidades izquierdas&#46; En el plano paraesternal eje corto&#44; el VD pasa a tener forma de &#171;D&#187; o incluso m&#225;s redondeada en forma de &#171;O&#187;&#46; Tambi&#233;n se ha descrito en pacientes con EP el signo de McConnell que se visualiza como una hipoquinesia&#47;acinesia de los segmentos basal y medial de la pared libre del VD&#44; conservando la movilidad del &#225;pex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;sensibilidad del 77&#37;&#44; especificidad del 94&#37;&#41;&#46; De forma objetiva podemos calcular la excursi&#243;n sist&#243;lica o movimiento vertical del anillo tricuspideo &#40;TAPSE&#41;&#46; Requiere del uso del modo M en el plano apical 4 c&#225;maras&#44; a trav&#233;s del eje largo del VD&#44; colocando el cursor en la cara lateral del anillo tricuspideo &#40;en pared libre del VD&#41;&#44; y midiendo el cambio en la altura del trazado resultante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; A menor movilidad&#44; mayor disfunci&#243;n&#44; por lo que valores entre 16 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm son normales&#44; la disfunci&#243;n leve entre 11-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; moderada 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y grave<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En EC se ha evaluado como punto de corte m&#225;s sensible 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para detectar disfunci&#243;n del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">Ver material adicional&#46; Video 2</a>&#46; Ecocardioscopia en paciente con tromboembolismo pulmonar con sobrecarga del ventr&#237;culo derecho &#91;dilataci&#243;n y disfunci&#243;n del VD&#44; desviaci&#243;n parad&#243;jica del septo interventricular&#44; TAPSE disminuido e insuficiencia tricuspidea&#93;&#46; A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la aplicaci&#243;n de tratamiento fibrinol&#237;tico efectivo se objetiva una normalizaci&#243;n de estos par&#225;metros&#41;&#46; Con poca frecuencia &#40;3&#37;&#41;&#44; se visualizan trombos m&#243;viles o en tr&#225;nsito en cavidades derechas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">Ver material adicional&#46; Video 3</a>&#46; Plano apical 4 c&#225;maras y subcostal en paciente con tromboembolismo pulmonar y trombo en tr&#225;nsito en aur&#237;cula derecha&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el di&#225;metro y colapsabilidad de la vena cava inferior&#44; durante el ciclo respiratorio nos da informaci&#243;n indirecta de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica y de la presi&#243;n venosa central&#46; Con el paciente en dec&#250;bito supino&#44; podremos usar la sonda sectorial desde el plano subxifoideo&#44; orientada a hipocondrio derecho&#44; y girando la sonda en sentido antihorario 70-90&#176;&#44; buscando la entrada de la vena cava inferior en aur&#237;cula derecha&#46; Tambi&#233;n usando la sonda <span class="elsevierStyleItalic">convex</span> en epigastrio a trav&#233;s de un corte longitudinal paramedial transparietohep&#225;tico&#46; Se mide 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo de la entrada en aur&#237;cula derecha&#44; pudiendo ayudarnos con el modo M y calculando el di&#225;metro en espiraci&#243;n y el &#237;ndice de colapsabilidad&#44; que estar&#225; disminuido si existe aumento significativo de presi&#243;n en cavidades derechas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Escenarios cl&#237;nicos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado se describen situaciones cl&#237;nicas frecuentes y c&#243;mo implantar el uso de la EC en ellas mediante algoritmos diagn&#243;stico-terap&#233;uticos&#44; asociada a la probabilidad cl&#237;nica y a las determinaciones bioqu&#237;micas&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sospecha de trombosis venosa profunda</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el escenario cl&#237;nico m&#225;s frecuente de ETV en los servicios de urgencias&#46; Cuando un paciente acude con s&#237;ntomas de trombosis en miembros inferiores &#40;dolor&#44; edema&#44; rubor&#41;&#44; el cl&#237;nico se plantea la probabilidad pretest mediante escalas que incluyen tanto factores de riesgo de desarrollo de TVP como hallazgos cl&#237;nicos&#46; La escala m&#225;s usada es la escala de Wells&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la TVP resulta improbable&#44; la determinaci&#243;n del DD ayuda a descartar el diagn&#243;stico por su alto valor predictivo negativo&#46; En este caso el paciente puede ser dado de alta sin tratamiento anticoagulante con seguridad&#46; Cuando el DD es positivo&#44; se recomienda realizar una USC&#44; preferiblemente de 3 puntos&#59; en el caso de ser positiva&#44; la recomendaci&#243;n es de iniciar anticoagulaci&#243;n y&#44; si es posible&#44; confirmaci&#243;n con eco <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> reglado a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la probabilidad pretest es alta &#40;Wells<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; la mayor parte de los algoritmos recomiendan realizar directamente eco por compresi&#243;n&#44; de forma que si es positiva se puede tomar la decisi&#243;n de anticoagular sin necesidad de determinar el DD&#46; En caso de obtener un resultado negativo&#44; se recomienda repetir la t&#233;cnica en aproximadamente una semana&#44; para descartar la posibilidad de progresi&#243;n de una trombosis distal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Sospecha de embolia pulmonar hemodin&#225;micamente inestable</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la forma de presentaci&#243;n en el 5-12&#37; de los casos de EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y por definici&#243;n son de alto riesgo&#46; Se define por la presencia de una presi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una ca&#237;da<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante m&#225;s de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; excluyendo la presencia de arritmias&#44; sepsis o hipovolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Son pacientes en los que se debe de realizar un angio-TAC de forma inmediata&#44; y si no&#44; un ecocardiograma transtor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En ausencia de estas opciones&#44; la ecocardioscopia&#44; en manos capacitadas&#44; puede valorar signos de sobrecarga y disfunci&#243;n del VD&#44; datos que si est&#225;n presentes pueden apoyar el diagn&#243;stico y la instauraci&#243;n de tratamiento fibrinol&#237;tico inmediato &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Estos aspectos se han incluido en protocolos de exploraci&#243;n multi&#243;rgano de orientaci&#243;n r&#225;pida en pacientes con shock &#40;p&#46; ej&#46; Protocolo RUSH&#41; que adem&#225;s permiten valorar otras causas de hipotensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Sospecha de embolia pulmonar hemodin&#225;micamente estable</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta situaci&#243;n el diagn&#243;stico parte de aplicar modelos de probabilidad cl&#237;nica validados&#44; como las escalas de Wells o Ginebra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Para pacientes ambulantes o en urgencias&#44; con probabilidad baja-intermedia &#40;escalas con 3 niveles&#41; o improbable &#40;versiones simplificadas&#41;&#44; se debe determinar el DD&#59; si es negativo descarta EP&#46; En este punto&#44; la EC dirigida por s&#237;ntomas puede proporcionar un diagn&#243;stico alternativo o descartar organicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;30</span></a>&#46; En caso de DD positivo&#44; o alta probabilidad cl&#237;nica debemos realizar una prueba de imagen confirmatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Si no hay disponibilidad o existe contraindicaci&#243;n&#44; la EC multi&#243;rgano puede ser una herramienta que ayude en el diagn&#243;stico de EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y si no se confirma&#44; en valorar otros diagn&#243;sticos diferenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18&#44;31</span></a>&#44; adem&#225;s de poder mejorar la selecci&#243;n de pacientes a los que someter a pruebas de confirmaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18&#44;26</span></a>&#46; En pacientes en los que se demuestre TVP o dilataci&#243;n del VD con moderada o alta probabilidad&#44; es posible iniciar anticoagulaci&#243;n precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha planteado la escala de Wells asistida por ecograf&#237;a en la valoraci&#243;n de la probabilidad pretest de EP&#46; En esta aproximaci&#243;n se sustituye el criterio &#171;signos y s&#237;ntomas de TVP&#187; por la USC y el criterio &#171;un diagn&#243;stico alternativo a tromboembolismo pulmonar&#187; por una ecograf&#237;a pulmonar que detecte diagn&#243;sticos alternativos como neumon&#237;a o afectaci&#243;n intersticial pulmonar o confirme la presencia de infartos pulmonares&#46; Este nuevo concepto aprovecha la mayor sensibilidad y especificidad de la EC en relaci&#243;n con la exploraci&#243;n f&#237;sica o los criterios subjetivos&#46; Esta escala tiene una mayor precisi&#243;n diagn&#243;stica que la escala de Wells cl&#225;sica &#40;sensibilidad 69&#44;6 vs&#46; 57&#44;6&#37; y especificidad 88&#44;2 vs&#46; 68&#44;2&#37;&#41; y puede reducir en un 25&#37; de los casos la necesidad de pruebas diagn&#243;sticas invasivas como el TAC&#44; aunque este abordaje est&#225; pendiente de confirmar mediante una cohorte m&#225;s larga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Ecograf&#237;a en el pron&#243;stico de embolia pulmonar</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen evidencias directas respecto al uso de la EC y la evoluci&#243;n pron&#243;stica de la EP&#46; De forma indirecta se puede inferir ya que&#44; en EP aguda sintom&#225;tica&#44; detectar TVP por eco <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> reglado es factor independiente de recurrencia y mortalidad global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Igualmente&#44; en EP aguda estable&#44; detectar disfunci&#243;n de VD por ecocardiograf&#237;a&#44; asocia peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Dado que la ecocardioscopia es capaz de detectar dilataci&#243;n y disfunci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;24&#44;26</span></a>&#44; es probable que pueda ayudar a determinar la gravedad y el pron&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; la detecci&#243;n de trombos en cavidades derechas tambi&#233;n se asocia con mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as europeas incluyen sobre el modelo de estratificaci&#243;n pron&#243;stica que emplea la escala PESI o su versi&#243;n simplificada&#44; la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n de VD &#40;por ecocardiograf&#237;a o angio-TAC&#41; y los marcadores de da&#241;o mioc&#225;rdico &#40;troponina y BNP&#41;&#44; estableciendo cuatro categor&#237;as de riesgo&#58; bajo&#44; bajo-intermedio&#44; intermedio-alto y alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Este modelo estratifica eficientemente la EP aguda y su riesgo de mortalidad a 30 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En pacientes de bajo riesgo detectar disfunci&#243;n VD se asocia con mortalidad precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Sobre este modelo&#44; realizar un eco <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> reglado y detectar TVP&#44; en pacientes de bajo-intermedio riesgo &#40;PESI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 con disfunci&#243;n VD o elevaci&#243;n troponina&#41;&#44; puede mejorar la estratificaci&#243;n de complicaciones a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido el valor pron&#243;stico de la TVP residual en relaci&#243;n con la recurrencia de la ETV en el seguimiento ambulatorio a medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; No existen estudios que analicen la utilidad de la USC en este escenario cl&#237;nico&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Otros escenarios</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la ausencia de s&#237;ntomas espec&#237;ficos en la EP&#44; desde una orientaci&#243;n basada en los s&#237;ntomas&#44; se han desarrollado diferentes protocolos empleando la EC&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Disnea con insuficiencia respiratoria aguda</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 50&#37; de las EP se presentan con disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El protocolo BLUE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> eval&#250;a a pacientes con insuficiencia respiratoria&#44; en los que tras confirmar la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span> pleural&#44; la presencia de un patr&#243;n bilateral de l&#237;neas A con una USC con TVP&#44; orienta a EP &#40;sensibilidad 81&#37; especificidad 99&#37;&#44; VPN 98&#37;&#44; VPP 94&#37;&#41;&#46; La EP tambi&#233;n se puede detectar como consolidaci&#243;n posterolateral &#40;infarto pulmonar&#41; con o sin afectaci&#243;n pleural&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dolor tor&#225;cico pleur&#237;tico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presente en el 39&#37; de pacientes con EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; pudiendo ser su forma de presentaci&#243;n&#46; En pacientes con radiograf&#237;a de t&#243;rax normal&#44; podemos realizar una EC pulmonar sobre la zona dolorosa que puede ayudar al diagn&#243;stico&#44; detectando patrones anormales entre los que est&#225;n los infartos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Aspectos clave&#44; uso en la vida real y evidencias existentes</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sintetizando los aspectos comentados previamente&#44; dentro de la utilidad de la EC en la ETV podemos destacar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La USC con TVP en un escenario cl&#237;nico concordante con EP confirma el diagn&#243;stico&#44; puede evitar otras exploraciones que implican efectos iatrog&#233;nicos y permite iniciar el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18</span></a>&#46; La USC ha demostrado ser eficaz y coste-efectiva&#46; La sensibilidad var&#237;a en las distintas series&#44; en estudios recientes la comparativa entre USC en 3 puntos frente a 2 puntos obtuvo mejores resultados &#40;sensibilidad 90&#44;5 vs&#46; 82&#44;7&#37; y especificidad 98&#44;5&#37; en ambas t&#233;cnicas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rentabilidad diagn&#243;stica de la EC multi&#243;rgano en EP es superior a la de un &#243;rgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La USC proximal es muy espec&#237;fica &#40;96&#37;&#41; y poco sensible &#40;41&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> para el diagn&#243;stico de EP&#46; As&#237;&#44; una USC negativa no descarta EP&#44; pero un resultado positivo&#44; tiene elevado valor predictivo positivo y podr&#237;a evitar la realizaci&#243;n de m&#225;s pruebas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;18</span></a>&#46; Si existen s&#237;ntomas y signos de TVP aumenta su rentabilidad &#40;sensibilidad 72&#37;&#44; especificidad 99&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;16</span></a>&#46; La presencia de TVP se correlaciona con trombos m&#225;s proximales &#40;centrales&#44; lobares&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Una USC completa&#44; que incluya venas infrapopl&#237;teas&#44; no mejora la rentabilidad ya que aumenta la sensibilidad &#40;79&#37;&#41; pero disminuye mucho su especificidad &#40;84&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Incluir la USC sobre venas proximales&#44; dentro de la estrategia diagn&#243;stica que marcan las gu&#237;as&#44; en bajo y moderado riesgo&#44; junto al DD y el angio-TAC&#44; no aporta mayor rendimiento diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; aunque podr&#237;a usarse en pacientes con contraindicaci&#243;n de TAC&#46; La EC pulmonar por s&#237; sola tampoco tiene una buena rentabilidad diagn&#243;stica en la EP &#40;sensibilidad 87&#37;&#44; especificidad 81&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC cardiaca en manos entrenadas tiene buena correlaci&#243;n con la ecocardiograf&#237;a detectando dilataci&#243;n y disfunci&#243;n VD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;24</span></a>&#46; Tambi&#233;n permite hacer un c&#225;lculo seguro&#44; de forma subjetiva y objetiva&#44; del TAPSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Visualizar trombos en tr&#225;nsito en cavidades derechas en un contexto cl&#237;nico concordante confirma el diagn&#243;stico de EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a multi&#243;rgano &#40;pulm&#243;n&#44; coraz&#243;n&#44; venas proximales&#41; es m&#225;s sensible que la enfocada en un solo &#243;rgano &#40;sensibilidad 90&#37;&#44; especificidad 86&#37;&#44; VPN 74&#37;&#44; VPP 95&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La EC multi&#243;rgano permite detectar diagn&#243;sticos alternativos&#44; entre un tercio y la mitad de los pacientes con sospecha de EP no confirmada&#44; p&#46; ej&#46; neumon&#237;a&#44; s&#237;ndrome intersticial&#44; derrame pleural o derrame peric&#225;rdico y disecci&#243;n a&#243;rtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;18&#44;31</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC puede ayudar al diagn&#243;stico de EP en situaciones cl&#237;nicas en las que el angio-TAC no es inmediato&#44; p&#46; ej&#46; shock&#44; o puede estar limitado&#44; p&#46; ej&#46; al&#233;rgicos a contrastes&#44; insuficiencia renal&#44; gestantes o j&#243;venes para evitar radiaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n de dilataci&#243;n y&#47;o disfunci&#243;n del VD no es espec&#237;fica de EP&#46; Tambi&#233;n debemos recordar que una ecocardioscopia sin dilataci&#243;n ni disfunci&#243;n del VD no descarta EP pero su ausencia en pacientes con shock descarta este diagn&#243;stico como su causa subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Limitaciones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC es una t&#233;cnica dependiente del operador&#44; se requiere capacitaci&#243;n y entrenamiento peri&#243;dico&#46; Existen limitaciones del paciente&#44; por mala ventana ac&#250;stica&#44; que puede dificultar su valoraci&#243;n &#40;m&#225;s frecuente en ecocardioscopia&#41;&#46; En pacientes con obesidad m&#243;rbida&#44; la USC en extremidades inferiores puede ser compleja y dar falsos negativos&#46; Por su localizaci&#243;n&#44; las trombosis iliacas son subsidiarias de eco <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la USC&#44; la presencia de TVP previa o de trombo residual puede limitar su utilidad diagn&#243;stica&#46; En EC pulmonar&#44; la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">presets</span> espec&#237;ficos de pulm&#243;n puede limitar la visualizaci&#243;n de lesiones que no est&#233;n adyacentes a la superficie pleural&#46; En EC cardiaca&#44; la presencia de dilataci&#243;n y disfunci&#243;n de VD previas en pacientes con patolog&#237;a cardiorrespiratoria de base hace dif&#237;cil diferenciar la sobrecarga cr&#243;nica de la aguda&#46; En este sentido&#44; se han descrito varios criterios que orientan a una evoluci&#243;n cr&#243;nica&#46; Entre ellos&#44; el grosor de la pared libre del VD &#40;patol&#243;gico si es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#41;&#46; El mejor plano para medirlo es el subxifoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#193;reas de desarrollo en el futuro</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#237;a conveniente plantear las siguientes acciones de futuro en relaci&#243;n con la EC en la ETV&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar&#44; incluir y validar la utilidad de la EC multi&#243;rgano en el protocolo diagn&#243;stico y manejo de la EP con estabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la utilidad de la EC multi&#243;rgano en el protocolo diagn&#243;stico de EP en pacientes con contraindicaci&#243;n para angio-TAC&#58; embarazadas&#44; insuficiencia renal&#44; al&#233;rgicos a contraste y pacientes j&#243;venes en los que evitar radiaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la EC multi&#243;rgano dentro de modelos de estratificaci&#243;n pron&#243;stica&#44; complementando las escalas cl&#237;nicas actuales&#44; sobre todo en los niveles de riesgo bajo&#44; bajo-intermedio o intermedio-alto&#44; tanto por la presencia de infartos pulmonares y TVP&#44; como por la presencia de sobrecarga o disfunci&#243;n de VD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n el uso de la EC multi&#243;rgano dentro del algoritmo diagn&#243;stico en el paciente ingresado&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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Vol. 220. Núm. 2.
Páginas 126-134 (marzo 2020)
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Artículo especial
Ecografía clínica en la enfermedad tromboembólica venosa
Clinical ultrasonography in venous thromboembolism disease
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E. Moya Mateoa,b,
Autor para correspondencia
evamoyamateo@gmail.com

Autora para correspondencia.
, N. Muñoz Rivasa,b
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
b Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica, Sociedad Española de Medicina Interna, España
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Resumen

La ecografía clínica se ha desarrollado exponencialmente en la última década en distintos ámbitos de la medicina. De igual manera que ha ocurrido en otros campos de actuación de la medicina interna, su uso se ha implantado en la enfermedad tromboembólica venosa, tanto en la trombosis venosa profunda como en la embolia pulmonar. En esta revisión se repasan las técnicas para el diagnóstico, tanto de la trombosis venosa profunda a través de la ultrasonografía por compresión, como de la ecografía multiórgano que incluye la ultrasonografía por compresión, la ecografía pulmonar en busca de infartos pulmonares y la ecocardioscopia para la detección de dilatación y/o disfunción del ventrículo derecho, para el diagnóstico de la embolia pulmonar. Además, se plantean los escenarios clínicos más frecuentes en los que puede ser de ayuda la ecografía clínica en la vida real, así como sus limitaciones y la evidencia existente.

Palabras clave:
Enfermedad tromboembólica venosa
Trombosis venosa profunda
Embolia pulmonar
Ultrasonografía por compresión
Ecografía clínica multiórgano
Abstract

The use of clinical ultrasonography has grown exponentially in the past decade in various medical settings. As with other areas of activity in the field of internal medicine, clinical ultrasonography has been implemented in venous thromboembolism disease, both in deep vein thrombosis and pulmonary embolism. In this review, we cover the diagnostic techniques, both for deep vein thrombosis through compression ultrasonography and for multiorgan ultrasonography, which include compression ultrasonography, pulmonary ultrasonography in the search for pulmonary infarctions and echocardiography for detecting dilation and right ventricular dysfunction for the diagnosis of pulmonary embolism. We also establish the most common clinical scenarios in which clinical ultrasonography can be of assistance in actual clinical practice, as well as its limitations and current evidence.

Keywords:
Venous thromboembolism disease
Deep vein thrombosis
Pulmonary embolism
Compression ultrasonography
Clinical multiorgan ultrasonography

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