Artículo especial
Ecografía clínica en la enfermedad tromboembólica venosa
Clinical ultrasonography in venous thromboembolism disease
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Imagen de ultrasonografía por compresión a nivel de vena femoral común (a), previa a la compresión (b) y se aprecia contenido en el interior de una vena no colapsable compatible con TVP (c).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), siendo ambas causantes de una importante morbimortalidad. Es la tercera enfermedad cardiovascular en frecuencia; se estiman sobre 150 TVP y 100 EP por 100.000 habitantes/año en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TVP es responsable de gran cantidad de visitas a urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El diagnóstico clínico de TVP no es sencillo y requiere de una técnica de imagen para confirmarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En la actualidad el método diagnóstico no invasivo considerado <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> es el eco <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span>, con una sensibilidad del 100% y del 98% y una especificidad del 95% y del 75% para TVP proximal y distal respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, varios estudios han demostrado que la ultrasonografía por compresión (USC) es altamente sensible y específica para TVP proximal, y puede ser tiempo y coste-efectiva realizada a pie de cama en los servicios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta práctica se ha desarrollado en los últimos 15 años y está avalada por el <span class="elsevierStyleItalic">American</span><span class="elsevierStyleItalic">College of Emergency Phisicians</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> de forma que se han propuesto múltiples algoritmos que combinan la probabilidad clínica junto al dímero D (DD) y la USC para el manejo diagnóstico-terapéutico de la TVP.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EP puede ser infradiagnosticada debido a sus manifestaciones poco específicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a>. Fisiopatológicamente se produce una obstrucción al flujo sanguíneo del territorio pulmonar y a lo largo de todo su espectro incluye desde un aumento de presión en las arterias pulmonares, la disfunción de ventrículo derecho (VD), y si progresa, la disfunción de ventrículo izquierdo (VI) y shock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Retrasar el tratamiento se asocia a una mayor mortalidad, por lo que acelerar el diagnóstico es esencial en su manejo. Como en la TVP, valorar una sospecha de EP se basa en estimar la probabilidad clínica, determinar el DD y una prueba de imagen confirmatoria, siendo la más usada el angio-TAC multicorte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En este artículo revisamos cómo la ecografía clínica (EC) puede ayudar en la evaluación diagnóstica y pronóstica en el día a día con nuestros pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conocimientos necesarios para su aplicación</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC precisa de conocimientos técnicos, que incluyen cómo manejar el ecógrafo, conocer la técnica ecográfica que depende de la estructura a evaluar y conocimientos anatómicos y funcionales del órgano a explorar.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Trombosis venosa profunda</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio del sistema venoso profundo de miembros inferiores, utilizaremos una sonda lineal de alta frecuencia. Colocaremos el marcador de la sonda a la derecha del paciente. Haremos la exploración con el paciente en decúbito supino y la extremidad en ligera abducción y rotación externa con la rodilla levemente flexionada. Para la mejor exploración del eje poplíteo, si la situación del paciente lo permite, ayuda la colocación en decúbito prono.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema venoso profundo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) está conformado por la vena iliaca externa que atraviesa el ligamento inguinal, donde pasa a denominarse vena femoral común que se coloca medial a la arteria femoral común. La vena safena mayor recorre el miembro inferior por su cara interna y desemboca en la vena femoral común a través del cayado de la safena. A unos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo del ligamento inguinal, la arteria femoral común se bifurca en sus 2 ramas, femoral profunda y superficial. La vena femoral superficial se explora a lo largo de la parte interna del muslo, no siendo infrecuente la duplicación venosa a este nivel y en tal caso deben explorarse ambos vasos. En los 2 tercios distales del muslo, la vena femoral superficial transcurre profundamente, atravesando el canal de los aductores (canal de Hunter) y emerge por detrás de la rodilla como vena poplítea. La vena poplítea se explora a nivel del hueco poplíteo, proximal y distal. A nivel poplíteo la vena se coloca más superficial que la arteria poplítea. Distalmente la vena poplítea se trifurca en las venas tibial anterior, tibial posterior y peronea.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia del eco <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> de miembros inferiores convencional, en la USC no se obtienen imágenes de todo el trayecto de las venas profundas, sino que se realiza una ecografía simplificada de compresión en 2 o 3 puntos/áreas (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USC o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USC respectivamente). La mayoría de las trombosis se producen en las bifurcaciones (unión de safena y femoral común, unión de vena femoral común y femoral superficial y unión de venas tibiales y peroneas con la vena poplítea).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USC se exploran 2 territorios, las venas femoral común y poplítea, mientras que en la 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USC se explora también la vena femoral superficial que pertenece al sistema venoso profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta última aproximación permite identificar cerca de un 3% de pacientes con trombosis no detectada por la 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>USC por afectación aislada de la vena femoral superficial.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica ofrece una alta sensibilidad (95%) y especificidad (96%) con un menor tiempo de exploración (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) y una curva de aprendizaje corta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La simplificación se basa en el número de territorios explorados y los signos de trombosis que se valoran. El principio básico para detectar la presencia de trombosis radica en que la pared de la vena es más débil que la arterial y es colapsable en ausencia de contenido sólido en su interior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Una vena totalmente colapsable no está trombosada. Una compresibilidad incompleta o nula indica que la vena está trombosada.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de duda podemos apoyarnos en el <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> color; la ausencia de flujo es un signo de trombosis pero debe interpretarse con cautela, ya que si se coloca el transductor completamente perpendicular al vaso explorado, puede que el flujo no se acerque ni se aleje del transductor y en ese caso no se apreciará color. La solución en esta circunstancia es variar la inclinación del transductor 40-60°. Si el trombo no es oclusivo, es muy reciente (localización central en la luz venosa) o es antiguo (adherido a la pared), pueden observarse grados variables de flujo. El <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> color es útil en aquellas zonas en las que sea difícil comprimir (venas iliacas, vena subclavia…), ayuda a aumentar la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de TVP (sobre todo aquellas distales) y permite diferenciar entre trombo oclusivo y no oclusivo.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro signo de trombosis es la presencia de contenido ecogénico intraluminal. La luz de las venas es anecoica. La presencia de contenido ecogénico dentro del vaso puede dificultar la localización de la vena. La ausencia de contenido ecogénico no garantiza la no existencia de trombo. Los trombos recientes suelen ser anecoicos e indistinguibles de la sangre líquida.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Embolia pulmonar</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de la EC en el manejo de la EP está basada en la ecografía multiórgano que presenta una mayor rentabilidad diagnóstica que la centrada en un solo sistema. Incluye la evaluación de las venas proximales de los miembros inferiores, la ecografía pulmonar y cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La USC descrita anteriormente demuestra TVP en el 30-50% de los casos de EP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12–15</span></a>. Por sí sola, no puede excluir EP y no supera al angio-TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración pulmonar se puede realizar con una sonda <span class="elsevierStyleItalic">convex</span> de baja frecuencia o una sonda lineal de alta frecuencia. El examen debe ser sistemático, en planos longitudinal y oblicuo siguiendo los espacios intercostales, en la cara anterior, lateral y posterior del tórax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11,17,18</span></a>. Se puede realizar sentado con los brazos elevados hasta la nuca, o en supino colocando al paciente en decúbito lateral de ambos lados para examinar la región dorsal, según la situación clínica. La exploración se enfoca a buscar infartos pulmonares. Ecográficamente se visualizan como áreas hipoecoicas subpleurales homogéneas de morfología triangular hacia el hilio o redondeadas, de al menos 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11,18</span></a> pudiendo llegar a 60-70 mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Son más frecuentes en campos posterobasales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11,17</span></a>, con una media de<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">1-6</span></a> lesiones/paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11,17,18</span></a>. También es frecuente visualizar derrame pleural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, local o basal o una consolidación alveolar con/sin derrame en campos posteriores (<span class="elsevierStyleItalic">PLAPS</span>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">Ver material adicional. Video 1</a>. Paciente con tromboembolismo pulmonar e infarto pulmonar distal en el que se muestra la correlación entre la imagen del TAC torácico y la ecografía pulmonar. Se objetiva ligero derrame pleural e infarto pulmonar que en la ecografía se visualiza como una imagen hipodensa a nivel subpleural con alguna línea B aislada.)</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC cardiaca o ecocardioscopia se realiza con una sonda sectorial en modo 2D, salvo para calcular la función sistólica del VD que requiere el modo M. Colocaremos al paciente en decúbito supino, discretamente girado hacia la izquierda, si su situación clínica lo permite. Suelen ser suficientes un número limitado de planos que son el paraesternal eje corto y largo, el apical 4 cámaras y el subcostal-subxifoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El objetivo es detectar signos indirectos de hipertensión pulmonar, valorando la presencia de sobrecarga de presión y la función del VD. Su evaluación es compleja y requiere de un entrenamiento prolongado por su morfología semilunar, que estrecha su diámetro de la base al ápex. Su tamaño es inferior al del VI y el cociente normal VD/VI está entre 0,4-0,6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. A nivel basal, su diámetro telediastólico normal es de 20-28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y el grosor de la pared libre es inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>. El tabique interventricular está discretamente inclinado hacia el VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Los aspectos que hay que tener en cuenta en la evaluación del VD son los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la presencia de sobrecarga de presión. Se hace estimando de forma subjetiva y objetiva las dimensiones y características del VD. El plano más apropiado es apical 4 cámaras, centrados en el VD, con el ápex del VI en el centro de la imagen, intentando visualizar de manera adecuada la pared libre del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. De forma subjetiva, existe sobrecarga severa del VD cuando está agrandado, dilatado, con su pared libre ensanchada hacia el ápex y cualitativamente podemos inferir un cociente VD/VI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21,22,24</span></a>. De forma objetiva, en el mismo plano en telediástole, podemos medir el diámetro del VD a nivel de la base, justo por debajo y paralelo a la válvula tricúspide, desde la cara interna del septo interventricular hasta la cara interna de la pared libre del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Un valor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm indica dilatación severa, entre 38-34 moderada y 33-29 leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Igualmente podemos medir el VI en su base, paralelo justo debajo de la válvula mitral, desde la cara interna del tabique interventricular en el VI hasta la cara interna de la pared del mismo. Así calculamos el cociente VD/VI que indica dilatación severa VD si es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Otras opciones para evaluar dilatación son en el plano paraesternal largo (cociente VD/VI telediastólico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>) o subcostal si visualizamos al final de la diástole, un diámetro<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la función del VD. Se estima de forma subjetiva, observando si existe hipoquinesia en el movimiento de su pared libre hacia el septo interventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Se puede evaluar en el plano apical 4 cámaras, en el subcostal y en el paraesternal largo. El tabique interventricular en este escenario puede tener además un movimiento paradójico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y verse aplanado o incluso abombado hacia el VI por el aumento de presiones en las cavidades derechas, pudiendo generar el compromiso de las cavidades izquierdas. En el plano paraesternal eje corto, el VD pasa a tener forma de «D» o incluso más redondeada en forma de «O». También se ha descrito en pacientes con EP el signo de McConnell que se visualiza como una hipoquinesia/acinesia de los segmentos basal y medial de la pared libre del VD, conservando la movilidad del ápex<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> (sensibilidad del 77%, especificidad del 94%). De forma objetiva podemos calcular la excursión sistólica o movimiento vertical del anillo tricuspideo (TAPSE). Requiere del uso del modo M en el plano apical 4 cámaras, a través del eje largo del VD, colocando el cursor en la cara lateral del anillo tricuspideo (en pared libre del VD), y midiendo el cambio en la altura del trazado resultante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. A menor movilidad, mayor disfunción, por lo que valores entre 16 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm son normales, la disfunción leve entre 11-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, moderada 6-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y grave<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. En EC se ha evaluado como punto de corte más sensible 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para detectar disfunción del VD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">Ver material adicional. Video 2</a>. Ecocardioscopia en paciente con tromboembolismo pulmonar con sobrecarga del ventrículo derecho [dilatación y disfunción del VD, desviación paradójica del septo interventricular, TAPSE disminuido e insuficiencia tricuspidea]. A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la aplicación de tratamiento fibrinolítico efectivo se objetiva una normalización de estos parámetros). Con poca frecuencia (3%), se visualizan trombos móviles o en tránsito en cavidades derechas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">Ver material adicional. Video 3</a>. Plano apical 4 cámaras y subcostal en paciente con tromboembolismo pulmonar y trombo en tránsito en aurícula derecha).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar el diámetro y colapsabilidad de la vena cava inferior, durante el ciclo respiratorio nos da información indirecta de la situación hemodinámica y de la presión venosa central. Con el paciente en decúbito supino, podremos usar la sonda sectorial desde el plano subxifoideo, orientada a hipocondrio derecho, y girando la sonda en sentido antihorario 70-90°, buscando la entrada de la vena cava inferior en aurícula derecha. También usando la sonda <span class="elsevierStyleItalic">convex</span> en epigastrio a través de un corte longitudinal paramedial transparietohepático. Se mide 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por debajo de la entrada en aurícula derecha, pudiendo ayudarnos con el modo M y calculando el diámetro en espiración y el índice de colapsabilidad, que estará disminuido si existe aumento significativo de presión en cavidades derechas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Escenarios clínicos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado se describen situaciones clínicas frecuentes y cómo implantar el uso de la EC en ellas mediante algoritmos diagnóstico-terapéuticos, asociada a la probabilidad clínica y a las determinaciones bioquímicas.</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sospecha de trombosis venosa profunda</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el escenario clínico más frecuente de ETV en los servicios de urgencias. Cuando un paciente acude con síntomas de trombosis en miembros inferiores (dolor, edema, rubor), el clínico se plantea la probabilidad pretest mediante escalas que incluyen tanto factores de riesgo de desarrollo de TVP como hallazgos clínicos. La escala más usada es la escala de Wells.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la TVP resulta improbable, la determinación del DD ayuda a descartar el diagnóstico por su alto valor predictivo negativo. En este caso el paciente puede ser dado de alta sin tratamiento anticoagulante con seguridad. Cuando el DD es positivo, se recomienda realizar una USC, preferiblemente de 3 puntos; en el caso de ser positiva, la recomendación es de iniciar anticoagulación y, si es posible, confirmación con eco <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> reglado a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la probabilidad pretest es alta (Wells<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2), la mayor parte de los algoritmos recomiendan realizar directamente eco por compresión, de forma que si es positiva se puede tomar la decisión de anticoagular sin necesidad de determinar el DD. En caso de obtener un resultado negativo, se recomienda repetir la técnica en aproximadamente una semana, para descartar la posibilidad de progresión de una trombosis distal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Sospecha de embolia pulmonar hemodinámicamente inestable</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la forma de presentación en el 5-12% de los casos de EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y por definición son de alto riesgo. Se define por la presencia de una presión arterial sistólica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o una caída<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg durante más de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, excluyendo la presencia de arritmias, sepsis o hipovolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Son pacientes en los que se debe de realizar un angio-TAC de forma inmediata, y si no, un ecocardiograma transtorácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En ausencia de estas opciones, la ecocardioscopia, en manos capacitadas, puede valorar signos de sobrecarga y disfunción del VD, datos que si están presentes pueden apoyar el diagnóstico y la instauración de tratamiento fibrinolítico inmediato (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Estos aspectos se han incluido en protocolos de exploración multiórgano de orientación rápida en pacientes con shock (p. ej. Protocolo RUSH) que además permiten valorar otras causas de hipotensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Sospecha de embolia pulmonar hemodinámicamente estable</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta situación el diagnóstico parte de aplicar modelos de probabilidad clínica validados, como las escalas de Wells o Ginebra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Para pacientes ambulantes o en urgencias, con probabilidad baja-intermedia (escalas con 3 niveles) o improbable (versiones simplificadas), se debe determinar el DD; si es negativo descarta EP. En este punto, la EC dirigida por síntomas puede proporcionar un diagnóstico alternativo o descartar organicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19,30</span></a>. En caso de DD positivo, o alta probabilidad clínica debemos realizar una prueba de imagen confirmatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Si no hay disponibilidad o existe contraindicación, la EC multiórgano puede ser una herramienta que ayude en el diagnóstico de EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, y si no se confirma, en valorar otros diagnósticos diferenciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11,18,31</span></a>, además de poder mejorar la selección de pacientes a los que someter a pruebas de confirmación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11,18,26</span></a>. En pacientes en los que se demuestre TVP o dilatación del VD con moderada o alta probabilidad, es posible iniciar anticoagulación precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha planteado la escala de Wells asistida por ecografía en la valoración de la probabilidad pretest de EP. En esta aproximación se sustituye el criterio «signos y síntomas de TVP» por la USC y el criterio «un diagnóstico alternativo a tromboembolismo pulmonar» por una ecografía pulmonar que detecte diagnósticos alternativos como neumonía o afectación intersticial pulmonar o confirme la presencia de infartos pulmonares. Este nuevo concepto aprovecha la mayor sensibilidad y especificidad de la EC en relación con la exploración física o los criterios subjetivos. Esta escala tiene una mayor precisión diagnóstica que la escala de Wells clásica (sensibilidad 69,6 vs. 57,6% y especificidad 88,2 vs. 68,2%) y puede reducir en un 25% de los casos la necesidad de pruebas diagnósticas invasivas como el TAC, aunque este abordaje está pendiente de confirmar mediante una cohorte más larga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Ecografía en el pronóstico de embolia pulmonar</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen evidencias directas respecto al uso de la EC y la evolución pronóstica de la EP. De forma indirecta se puede inferir ya que, en EP aguda sintomática, detectar TVP por eco <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> reglado es factor independiente de recurrencia y mortalidad global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Igualmente, en EP aguda estable, detectar disfunción de VD por ecocardiografía, asocia peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Dado que la ecocardioscopia es capaz de detectar dilatación y disfunción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21,24,26</span></a>, es probable que pueda ayudar a determinar la gravedad y el pronóstico. Además, la detección de trombos en cavidades derechas también se asocia con mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías europeas incluyen sobre el modelo de estratificación pronóstica que emplea la escala PESI o su versión simplificada, la evaluación de la función de VD (por ecocardiografía o angio-TAC) y los marcadores de daño miocárdico (troponina y BNP), estableciendo cuatro categorías de riesgo: bajo, bajo-intermedio, intermedio-alto y alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Este modelo estratifica eficientemente la EP aguda y su riesgo de mortalidad a 30 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. En pacientes de bajo riesgo detectar disfunción VD se asocia con mortalidad precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Sobre este modelo, realizar un eco <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> reglado y detectar TVP, en pacientes de bajo-intermedio riesgo (PESI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleUnderline">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 con disfunción VD o elevación troponina), puede mejorar la estratificación de complicaciones a corto plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido el valor pronóstico de la TVP residual en relación con la recurrencia de la ETV en el seguimiento ambulatorio a medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. No existen estudios que analicen la utilidad de la USC en este escenario clínico.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Otros escenarios</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la ausencia de síntomas específicos en la EP, desde una orientación basada en los síntomas, se han desarrollado diferentes protocolos empleando la EC.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Disnea con insuficiencia respiratoria aguda</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 50% de las EP se presentan con disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El protocolo BLUE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> evalúa a pacientes con insuficiencia respiratoria, en los que tras confirmar la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">sliding</span> pleural, la presencia de un patrón bilateral de líneas A con una USC con TVP, orienta a EP (sensibilidad 81% especificidad 99%, VPN 98%, VPP 94%). La EP también se puede detectar como consolidación posterolateral (infarto pulmonar) con o sin afectación pleural.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Dolor torácico pleurítico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presente en el 39% de pacientes con EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, pudiendo ser su forma de presentación. En pacientes con radiografía de tórax normal, podemos realizar una EC pulmonar sobre la zona dolorosa que puede ayudar al diagnóstico, detectando patrones anormales entre los que están los infartos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p></span></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Aspectos clave, uso en la vida real y evidencias existentes</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sintetizando los aspectos comentados previamente, dentro de la utilidad de la EC en la ETV podemos destacar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La USC con TVP en un escenario clínico concordante con EP confirma el diagnóstico, puede evitar otras exploraciones que implican efectos iatrogénicos y permite iniciar el tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12,18</span></a>. La USC ha demostrado ser eficaz y coste-efectiva. La sensibilidad varía en las distintas series, en estudios recientes la comparativa entre USC en 3 puntos frente a 2 puntos obtuvo mejores resultados (sensibilidad 90,5 vs. 82,7% y especificidad 98,5% en ambas técnicas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">33–35</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rentabilidad diagnóstica de la EC multiórgano en EP es superior a la de un órgano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La USC proximal es muy específica (96%) y poco sensible (41%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> para el diagnóstico de EP. Así, una USC negativa no descarta EP, pero un resultado positivo, tiene elevado valor predictivo positivo y podría evitar la realización de más pruebas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12,18</span></a>. Si existen síntomas y signos de TVP aumenta su rentabilidad (sensibilidad 72%, especificidad 99%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12,16</span></a>. La presencia de TVP se correlaciona con trombos más proximales (centrales, lobares)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Una USC completa, que incluya venas infrapoplíteas, no mejora la rentabilidad ya que aumenta la sensibilidad (79%) pero disminuye mucho su especificidad (84%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Incluir la USC sobre venas proximales, dentro de la estrategia diagnóstica que marcan las guías, en bajo y moderado riesgo, junto al DD y el angio-TAC, no aporta mayor rendimiento diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, aunque podría usarse en pacientes con contraindicación de TAC. La EC pulmonar por sí sola tampoco tiene una buena rentabilidad diagnóstica en la EP (sensibilidad 87%, especificidad 81,8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC cardiaca en manos entrenadas tiene buena correlación con la ecocardiografía detectando dilatación y disfunción VD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">21,24</span></a>. También permite hacer un cálculo seguro, de forma subjetiva y objetiva, del TAPSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Visualizar trombos en tránsito en cavidades derechas en un contexto clínico concordante confirma el diagnóstico de EP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía multiórgano (pulmón, corazón, venas proximales) es más sensible que la enfocada en un solo órgano (sensibilidad 90%, especificidad 86%, VPN 74%, VPP 95%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La EC multiórgano permite detectar diagnósticos alternativos, entre un tercio y la mitad de los pacientes con sospecha de EP no confirmada, p. ej. neumonía, síndrome intersticial, derrame pleural o derrame pericárdico y disección aórtica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11,18,31</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC puede ayudar al diagnóstico de EP en situaciones clínicas en las que el angio-TAC no es inmediato, p. ej. shock, o puede estar limitado, p. ej. alérgicos a contrastes, insuficiencia renal, gestantes o jóvenes para evitar radiación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección de dilatación y/o disfunción del VD no es específica de EP. También debemos recordar que una ecocardioscopia sin dilatación ni disfunción del VD no descarta EP pero su ausencia en pacientes con shock descarta este diagnóstico como su causa subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">20,24</span></a>.</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Limitaciones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EC es una técnica dependiente del operador, se requiere capacitación y entrenamiento periódico. Existen limitaciones del paciente, por mala ventana acústica, que puede dificultar su valoración (más frecuente en ecocardioscopia). En pacientes con obesidad mórbida, la USC en extremidades inferiores puede ser compleja y dar falsos negativos. Por su localización, las trombosis iliacas son subsidiarias de eco <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la USC, la presencia de TVP previa o de trombo residual puede limitar su utilidad diagnóstica. En EC pulmonar, la ausencia de <span class="elsevierStyleItalic">presets</span> específicos de pulmón puede limitar la visualización de lesiones que no estén adyacentes a la superficie pleural. En EC cardiaca, la presencia de dilatación y disfunción de VD previas en pacientes con patología cardiorrespiratoria de base hace difícil diferenciar la sobrecarga crónica de la aguda. En este sentido, se han descrito varios criterios que orientan a una evolución crónica. Entre ellos, el grosor de la pared libre del VD (patológico si es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>). El mejor plano para medirlo es el subxifoideo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Áreas de desarrollo en el futuro</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sería conveniente plantear las siguientes acciones de futuro en relación con la EC en la ETV:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar, incluir y validar la utilidad de la EC multiórgano en el protocolo diagnóstico y manejo de la EP con estabilidad hemodinámica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la utilidad de la EC multiórgano en el protocolo diagnóstico de EP en pacientes con contraindicación para angio-TAC: embarazadas, insuficiencia renal, alérgicos a contraste y pacientes jóvenes en los que evitar radiación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la EC multiórgano dentro de modelos de estratificación pronóstica, complementando las escalas clínicas actuales, sobre todo en los niveles de riesgo bajo, bajo-intermedio o intermedio-alto, tanto por la presencia de infartos pulmonares y TVP, como por la presencia de sobrecarga o disfunción de VD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluación el uso de la EC multiórgano dentro del algoritmo diagnóstico en el paciente ingresado.</p></li></ul></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ 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ecografía clínica se ha desarrollado exponencialmente en la última década en distintos ámbitos de la medicina. De igual manera que ha ocurrido en otros campos de actuación de la medicina interna, su uso se ha implantado en la enfermedad tromboembólica venosa, tanto en la trombosis venosa profunda como en la embolia pulmonar. En esta revisión se repasan las técnicas para el diagnóstico, tanto de la trombosis venosa profunda a través de la ultrasonografía por compresión, como de la ecografía multiórgano que incluye la ultrasonografía por compresión, la ecografía pulmonar en busca de infartos pulmonares y la ecocardioscopia para la detección de dilatación y/o disfunción del ventrículo derecho, para el diagnóstico de la embolia pulmonar. Además, se plantean los escenarios clínicos más frecuentes en los que puede ser de ayuda la ecografía clínica en la vida real, así como sus limitaciones y la evidencia existente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of clinical ultrasonography has grown exponentially in the past decade in various medical settings. As with other areas of activity in the field of internal medicine, clinical ultrasonography has been implemented in venous thromboembolism disease, both in deep vein thrombosis and pulmonary embolism. In this review, we cover the diagnostic techniques, both for deep vein thrombosis through compression ultrasonography and for multiorgan ultrasonography, which include compression ultrasonography, pulmonary ultrasonography in the search for pulmonary infarctions and echocardiography for detecting dilation and right ventricular dysfunction for the diagnosis of pulmonary embolism. 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Imagen de ultrasonografía por compresión a nivel de vena femoral común (a), previa a la compresión (b) y se aprecia contenido en el interior de una vena no colapsable compatible con TVP (c).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1251 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 120508 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la trombosis venosa profunda (TVP) basado en ultrasonografía por compresión del sistema venoso profundo proximal. Tomado de Bornemann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1876 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 291831 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Propuesta de algoritmo para el manejo de la sospecha de embolia de pulmón (EP) incluyendo la ecografía clínica (EC), tanto en situación de inestabilidad como en situación de estabilidad hemodinámica.</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 965120 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "upi0010" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc2.mp4" "ficheroTamanyo" => 851022 "Video" => array:2 [ "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.m4v" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc2.flv" "poster" => "mmc2.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "upi0015" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc3.mp4" "ficheroTamanyo" => 941872 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc3.flv" "poster" => "mmc3.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:5 [ "fichero" => "mmc3.m4v" "poster" => "mmc3.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:36 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Venous thromboembolism (VTE) in Europe. 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