Documento de posicionamiento sobre la oclusión arterial de la retina. SEMI-SERV

García-Alonso, R.; Arias-Barquet, L.; Castilla Guerra, L.; Martín Asenjo, M.; Gómez-Escobar, A.J.; Gutierrez-Sánchez, E.; Pagán Escribano, J.; Lorenzo Hernández, A.; Madridano Cobo, O.; Jaén Águila, F.; Salguero Cámara, M.E.; Muñoz-Rivas, N.

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Esa valoración vascular global del paciente debe incluir la valoración completa de los factores de RV, la búsqueda de patología aterosclerótica subclínica mediante la exploración ecográfica de otros territorios vasculares con afectación subclínica, y, finalmente, evaluar la presencia de EVA clínica previa. Mediante esta valoración podremos establecer un tratamiento etiológico y vascular global al paciente, para intentar disminuir la posibilidad de nuevos eventos vasculares oculares y sistémicos.Se deben establecer circuitos de derivación rápida desde oftalmología a las unidades de RV para una atención precoz de estos pacientesOclusión arterial de la retinaEl ojo es un órgano frecuentemente afectado por alteraciones isquémicas. Suele manifestarse clínicamente como pérdida unilateral, persistente o transitoria de la visión, que ocurre de manera aguda y no dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">3</a>.En términos amplios, la isquemia arterial de la retina podría incluirse dentro de la patología cerebral. Puede considerarse como equivalente a un ictus, tanto en presentación y manejo como en tratamiento, porque la vascularización arterial de la retina forma parte del árbol intracraneal y comparte factores de riesgo similares a los que originan los accidentes cerebrovasculares.Aun así, la anatomía y la fisiología vascular de la retina difieren de la cerebral por lo que la estrategia y las pruebas diagnósticas utilizadas para valorar enfermos con isquemia ocular pueden variar respecto a las utilizadas en isquemia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">4</a>.Además, sabemos que la patología isquémica de la circulación retiniana puede ser un marcador a distancia de una enfermedad general vascular o cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">5</a>.La obstrucción de la arteria central de la retina se presenta con una incidencia aproximada de 1-2/100.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">6</a>.La media de edad de los pacientes es de 60-65 años, siendo muy infrecuente por debajo de los 40 años. 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En pacientes mayores de 70 años, la arteritis de células gigantes es más probable que en pacientes más jóvenes.Es importante determinar la etiología para prevenir recurrencias u otros eventos vasculares.Describimos a continuación las principales etiologías de la isquemia arteria de la retina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Patología embolígena: las embolias son más frecuentes que las trombosis in situ.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los émbolos provienen principalmente de enfermedad ateroesclerótica de la carótida interna o arco aórtico o proviene de una cardiopatía embolígena. Con menos frecuencia se debe a origen extravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">1</a>.1.1Enfermedad ateroesclerótica: se debe a la embolización de trombos formados, in situ, por plaquetas o fibrina y la previa rotura de la placa de ateroma, principalmente en arteria carótida ipsilateral. Es la causa principal de la oclusión arterial de la retina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">10</a>.La presencia de placas ateroescleróticas carotídeas predice un mayor riesgo de ictus y otros eventos vasculares. La presencia de placas es un factor con mayor importancia que el grado de estenosis carotídea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">8</a>.1.2Enfermedades embolígenas de origen cardiaco: La fibrilación auricular es la causa más frecuente de embolismo de origen cardiaco, pero se debe descartar el origen en la presencia de calcificaciones valvulares (la estenosis mitral es la valvulopatía de mayor riesgo embólico y está en relación con el tamaño auricular). Otras patologías embólicas de origen cardiaco incluyen el propaso mitral, endocarditis, mixomas, infarto agudo de miocardio con disfunción ventricular o aneurismas ventriculares, prótesis valvulares, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">11</a>.Los embolismos de origen cardiaco son la causa más frecuente de oclusión de arteria central de la retina (OACR) en menores de 40 años por lo que se debe enfatizar en el estudio cardiológico en pacientes jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">12</a>.Lo embolismos paradójicos en presencia de cortocircuitos derecha-izquierda en cardiopatías congénitas o defectos del septo interauricular son causas poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">13</a>.1.3Embolias de origen extravascular: en presencia de dispositivos intravasculares, embolia grasa, de líquido amniótico, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">14</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Estenosis carotídea por ateroesclerosis: La presencia de placas ateromatosas nivel carotídeo puede producir además de embolias a distancia, estenosis con obstrucción o disminución del flujo sanguíneo. Cuando la hipoperfusión es severa puede dar lugar al llamado síndrome de isquemia ocular que refleja la isquemia a nivel retiniano o ciliar. Si afecta a la retina se asocia a degeneración de la circulación microvascular. La edad de mayor incidencia es la década de los 60 años y típicamente se presentan a primeras horas de la mañana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">15</a>.</li></ul>La afectación isquémica puede influir también en el nervio óptico y producir neuropatía isquemia anterior.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Otras enfermedades vasculares: disección carotídea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">16</a>, displasia fibromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">17</a>, radiación sobre la arteria carótida o arterias retinianas, enfermedad de Moya Moya<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">18</a>, enfermedad de Fabry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Vasculitis: la vasculitis que a menudo afecta al territorio ocular es la arteritis de la temporal o arteritis de células gigantes. Influye en especial a las arterias ciliares posteriores. Puede producir la pérdida de visión en más del 30% de los casos si no se trata de manera precoz. Ocurre por neuropatía isquémica anterior en el 90% de los casos y por oclusión de la arteria central de la retina en el 10% restante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">20</a>.</li></ul>Otras vasculitis asociadas a estas patologías son el lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa, sarcoidosis o granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (Churg-Strauss)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">21</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Vasoespasmo: asociación entre migraña y pérdida de visión transitoria en pacientes jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">22</a>.</li></ul>La resolución con nitroglicerina o nifedipino sugiere el vasoespasmo de las arterias retinianas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Enfermedades hematológicas: drepanocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">23</a>, estados de hipercoagulabilidad, leucemias o linfomas, síndrome de hiperviscosidad, etc.</li></ul>ClínicaLa expresión clínica más típica de la OACR es la pérdida de visión aguda, unilateral e indolora. La pérdida de visión suele ser severa, aunque es raro la amaurosis o no percepción luminosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">24</a>. En el caso de las oclusiones de rama de arteria retiniana (ORAR) tres de cada cuatro pacientes pueden alcanzar visiones ≥ 20/40.En el caso de las ORAR se producen defectos parciales del campo visual que suelen ser característicamente altitudinales.A veces, el paciente ha presentado episodios de amaurosis fugax con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">25</a>.DiagnósticoDiagnóstico oftalmológicoEs característica la presencia de un defecto pupilar aferente relativo desde el inicio.En fondo de ojo se puede apreciar un blanqueamiento retiniano del polo posterior en los casos de OACR, así como la característica «mancha rojo cereza»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">26</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Cuando se trata de una ORAR el blanqueamiento ocupa el área dependiente de la arteria ocluida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).En algunos casos podemos apreciar el o los émbolos en el recorrido de la arteria afecta (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En el transcurso de cuatro a seis meses el cuadro suele remitir, apreciándose cierta atenuación arterial con una papila empalidecida total o parcialmente.Especial atención ha de tenerse en el seguimiento de estos pacientes por la probabilidad de aparición de neovascularización en el iris (rubeosis de iris), en la retina y, menos frecuentemente en el nervio óptico, como respuesta al proceso isquémico sufrido por la retina afectada.Aunque el diagnóstico es fundamentalmente clínico, nos podemos apoyar en una serie de pruebas complementarias.La tomografía de coherencia óptica (OCT) es de gran utilidad por cuanto que en la fase aguda nos va a proporcionar una imagen de hiperreflectividad que afecta a las capas internas de la retina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>); mientras que, en el seguimiento del paciente, estas capas se atrofian y se aprecia un adelgazamiento del espesor retiniano.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La OCT angiografía (OCT-A), puede mostrarnos disminución de la perfusión, fundamentalmente del plexo superficial de la retina, así como un área blanquecina en la proyección «En Face» característica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">27</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Por su parte, en la angiografía fluoresceínica (AFG), en fases agudas de la enfermedad, puede objetivarse un retraso en el relleno arterial, y se muestra muy útil para detectar la presencia de neovascularización.Diagnóstico etiológicoIndependientemente de la confirmación oftalmológica, es importante definir la etiología lo más precisa posible para iniciar medidas en fase aguda si estuvieran disponibles o plantear un tratamiento etiológico preventivo para evitar nuevos episodios vasculares oculares.Se debe realizar una exhaustiva historia clínica, que debe incluir:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Registro de los principales factores de riesgo cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">3</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Prueba de imagen a nivel carotídeo: inicialmente doppler de troncos supraaórticos (TSA) ampliando a RMN o TAC si es preciso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Exclusión de arteritis de células gigantes: debemos obtener una VSG y PCR en individuos mayores de 50 años en los que NO se observen émbolos retinianos, principalmente en los casos de afectación de la coroides.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Evaluación cardiaca: en aquellos pacientes en los que se ha descartado enfermedad carotídea. Incluye principalmente, ECG basal, ecocardiograma y Holter-ECG.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Estudio de trombofilia: descartar síndrome antifosfolípido, ampliando estudio de trombofilia a pacientes jóvenes y/o con antecedentes familiares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Desde el grupo de trabajo de RV proponemos la realización de una ecografía vascular ocular dado que la aparición del spot sign ocular, evidencia la presencia de una patología embólica ocular, orientando el estudio etiológico y, además, ayuda a discriminar qué paciente puede ser candidato o no a fibrinólisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">28</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•En casos seleccionados, con sospecha de etiología vasculítica, la ecografía nos permite también orientar el estudio etiológico: por una parte, en la ecografía ocular no se verá el spot sign retrobulbar, y la valoración de las arterias ciliares cortas pueden estar afectadas en caso de vasculitis. Se puede, además, hacer una valoración ecográfica de las arterias temporales y axilares, que ayudan a confirmar la etiología vasculítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">29</a>.</li></ul>Proponemos desde nuestro grupo de RV también la valoración de la carga de EVA del paciente:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Mediante una anamnesis y exploración completa se valorará la presencia de EVA establecida previa del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Se realizará una valoración de EVA subclínica mediante la realización de ecografía vascular según el protocolo VASUS (carótida, aorta abdominal, y femorales) y la realización de un ITB, en particular en pacientes con enfermedad EVA carotídea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">30</a>.</li></ul>TratamientoFase aguda. Tratamiento oftalmológicoEs fundamental el momento en que se puede instaurar el tratamiento, ya que el daño isquémico se instaura de forma rápida. Se estima que el daño se hace irreversible tras cuatro horas de su inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">31</a>. Se plantean diferentes procedimientos, desde el punto de vista oftalmológico, en función del objetivo a conseguir, siendo normalmente, una combinación de estos los que se usan en el acto de urgencia. A pesar de ello, no existen ensayos clínicos consistentes que demuestren el beneficio de estos procedimientos de forma clara.Así, las actuaciones pueden ir encaminados a reducir la presión intraocular, en un intento de favorecer el flujo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">25</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Punción de cámara anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">32</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Masaje ocular</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Colirios hipotensores</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Perfusión intravenosa de acetazolamida y/o manitol</li></ul>Pueden usarse maniobras cuyo objetivo puede suponer un aumento del flujo de oxígeno al tejido afecto, bien provocando vasodilatación o el aumento de oxígeno en los tejidos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Autoinhalación de aire espirado (vasodilatación)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Cámara hiperbárica de oxígeno (aumento presión parcial oxígeno)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">33</a></li></ul>Y puede actuarse sobre el émbolo que causa el cuadro:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Embólisis con láser Nd-YAG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">34</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Vitrectomía pars plana con extracción del émbolo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">35</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Terapias de reperfusión aguda</li></ul>Como tratamiento agudo, la isquemia arterial retiniana es una urgencia médica por lo que, una vez descartada una sospecha de arteritis de células gigantes (con VSG y PCR), se debe valorar si el paciente puede ser candidato a la realización de terapias agudas de reperfusión. Para ello es muy importante el tiempo desde el inicio del cuadro, ya que la ventana de actuación es muy limitada. Una vez descartadas las contraindicaciones, se podría plantearse la realización de una terapia con fibrinólisis, pero debe llevarse a cabo en una unidad especializada y con experiencia, como es una unidad de ictus o Unidad de Cuidados Intensivos, en su defecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">4</a>.El tratamiento debe realizarse dentro de las primeras 4,5horas desde el inicio de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">31</a>.Esta ventana de tiempo puede ampliarse a seis horas para trombólisis intraarterial.En una revisión de estudios se ha observado que, en pacientes muy seleccionados, el uso de alteplasa (tPA) intravenosa, de manera precoz, mejora los resultados a largo plazo a nivel visual sin grandes eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">36</a>.El uso del tPA intraarterial en la circulación oftálmica reduce el riesgo de hemorragia intracraneal y sistémica, pero requiere centros altamente especializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">4</a>.Son necesarios más estudios a este nivel para desarrollar un protocolo de actuación.Tratamiento etiológico y prevención secundariaAparte de los tratamientos puramente oftalmológicos, el tratamiento a largo plazo será individualizado en función de la etiología del proceso y la presencia de factores de RV y de EVA clínica o subclínica.En la fase aguda se valorará, según los protocolos de cada centro la activación del código ictus, por si el paciente fuera candidato a fibrinólisis. Aunque actualmente se realiza de forma ocasional.Pacientes con cardiopatía embolígena a menudo requerirán anticoagulación crónica, y en casos seleccionados, la reparación de su patología valvular, mientras que los pacientes con alto grado de estenosis carótida (≥ 70%-99% recomendación de evidencia 1A) pueden beneficiarse de angioplastia o endarterectomía carotídea según las últimas guías europeas de la Sociedad de Cirugía Vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">37</a>.Según la presencia de factores de riesgo vascular y de carga de EVA, los pacientes se incluirán en un programa de prevención secundaria vascular intensivo, con base en las guías actuales de RV, que incluyen, en general, el uso de antihipertensivos, hipolipemiantes y, en su caso, antidiabéticos, teniendo como objetivos generales una presión arterial <130/80, una HbA1c<7%, un LDL-Col <70 (55) mg/dL o con una disminución del 50% del LDL-Col, individualizando otros objetivos secundarios lipídicos (como colesterol no-HDL o triglicéridos), un índice de masa corporal <30 y una dieta y ejercicio físico adaptado al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">38</a>.Las recomendaciones de tratamiento antiplaquetario en isquemia retinianas son paralelas a las guías de la American Heart Association para los accidentes isquémicos transitorios o ictus menores. En los pacientes sin contraindicaciones, sería razonable un ciclo inicial de 21 días de terapia antiplaquetaria dual seguido por un tratamiento a largo plazo con un único agente antiplaquetario, generalmente ácido acetilsalicílico o clopidogrel, como recomiendan las directrices actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">39</a>.También, de acuerdo con los estudios Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated With Ticagrelor (THALES), ASA for Prevention of Stroke and Death) y Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated With Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes (SOCRATES) el ticagrelor solo o en combinación con ácido acetilsalicílico también podría ser una opción terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">40,41</a>.Los pacientes con sospecha de arteritis de células gigantes deben considerarse como una urgencia médica y se debe iniciar altas dosis de corticoides para evitar una pérdida de visión permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">42</a>.PronósticoA nivel visual el pronóstico depende de lugar de la oclusión arterial, La mayoría de los pacientes con ORAR tienen buen pronóstico, mientras que la mejoría clínica espontánea de la OACR es poco frecuente. La agudeza visual en el momento de la presentación suele predecir la agudeza visual final en pacientes con OACR. La mayor edad del paciente también es un marcador de peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">43</a>.Los pacientes con oclusión de la arteria retiniana, en particular con OACR, tienen mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, pero es poco frecuente que los pacientes con isquemia arterial de la retina presenten una afectación contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">44</a>.En diversos estudios se demuestra un aumento de ictus en la primera y segunda semana después de una oclusión de la arteria central de la retina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">45</a>.El diagnóstico y tratamiento inicial debe llevarse a cabo en un servicio de Oftalmología, pero, por su relación con los factores de riesgo cardiovascular clásicos, requieren un estudio intensivo en consultas especializadas de la posible etiología asociada, así como de un tratamiento y seguimiento a largo plazo de estos factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">44</a>.El pronóstico vascular del paciente, teniendo en cuenta que se considera actualmente como una forma de ictus, valora a estos pacientes con un alto riesgo de nuevos eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y muerte, por lo que es preciso identificar y tratar de manera intensa los factores de riesgo que presenten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">5</a>.A continuación proponemos un protocolo de actuación ante una oclusión arterial de la retina y posterior valoración y seguimiento en aquellas consultas especializadas en riesgo cardiovascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>FinanciaciónLos autores declaran no haber recibido financiación para la realización del presente artículo.Conflicto de interesesNo existe conflicto de intereses en la elaboración del presente trabajo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2262999" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1889437" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2262998" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1889438" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Oclusión arterial de la retina" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Etiología" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Clínica" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Diagnóstico oftalmológico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diagnóstico etiológico" ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Fase aguda. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ORIGEN CARDIACO:FIBRILACIÓN AURICULARENFERMEDADES VALVULARES: calcificaciones valvulares, válvula mitral (estenosis, prolapso) y aórtica (estenosis), PRÓTESIS VALVULARES, ENDOCARDITISTROMBO MURAL DE VI (IAM O ANEURISMA VI)MIOCARDIOPATÍA DILATADA O HIPERTRÓFICAMIXOMAS Y OTROS TUMORES \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EMBOLIA PARADÓJICA: CIA, foramen oval, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ORIGEN EXÓGENO: líquido amniótico, embolia grasa, instrumentaciones vasculares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PATOLOGÍA DE LA PARED ARTERIAL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ATEROESCLEROSIS: estenosis carótida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VASOESPASMO: asociado en migraña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTRAS ENFERMEDADES VASCULARES: disección carotídea, displasia fibromuscular, radiación sobre carótidas o arterias de la retina, enfermedad de Fabry, enfermedad de Moya \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VASCULITISARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTESLES, PAN, SARCOIDOSIS, \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CAUSAS HEMATOLÓGICADREPANOCITOSIS,ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD (principalmente síndrome antifosfolípido), leucemias o linfomas con hipercoagulabilidad o síndrome de hiperviscosidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INFECCIONES: con vasculitis secundarias por hongos (mucormicosis), virus (varicela), enfermedad por arañazo de gato y toxoplasmosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RARAS: embolismo gaseoso por altas alturas, inyecciones intravítreas, radioterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3679523.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas de patología arterial de la retina" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PROTOCOLO ACTUACIÓN EN CONSULTA DE RCV DE LA OCLUSIÓN ARTERIAL DE LA RETINA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1aVISITA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Motivo de consulta: OCLUSIÓN ARTERIAL DE LA RETINA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TA, PESO, IMC, perímetro abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ITB en pacientes mayores de 50 años y/o presencias de FRCV. Principalmente en presencia de ateromatosis carotídeas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Historia clínica: HTA, DM, DL, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, hipercolesterolemia familiar, antecedentes cardiovasculares previos (c.isquémica, ictus, enfermedad arterial periférica, aneurisma aorta, f. auricular...). \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecocardioscopia y completar con ecografía clínica protocolo VASUS (carótidas, aorta abdominal, femorales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fármacos (tratamiento antitrombotico previo) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En función del perfil del paciente: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HOLTER-ECGMAPA (si mal control de TA)Doppler TSA (RMN/TAC de TSA)Analítica: perfil lipídico, Lp(a) Hb A1c, estudio de hipercoagulabilidad, autoinmunidad, VSG, PCR, ECA... \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sospecha de patología arterítica (clínica, VSG, PCR, estudio art temporales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento etiológico y prevención secundaria EVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SEGUIMIENTO POSTERIOR EN CONSULTA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TA, PESO, IMC, perímetro abdominal - Evolución visión-¿Ha mejorado visión? \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CONTROL DE FRCV TRAS OPTIMIZACIÓN DE TRATAMIENTO (perfil lipídico, HbA1c…) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Optimizar-intensificar tratamiento etiológico y prevención secundaria EVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Registro eventos cardiovasculares / exitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3679524.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Protocolo de actuación en la consulta de RCV de la oclusión arterial de la retina" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Retinal vascular occlusions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "I.U. 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por lo que desde una consulta especializada en riesgo cardiovascular se debe realizar una valoraci&#243;n y manejo integral de los principales factores de riesgo&#44; adem&#225;s de un amplio estudio de patolog&#237;as menos frecuentes en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n oftalmol&#243;gica previa a la consulta de riesgo vascular &#40;RV&#41; es de gran importancia&#44; ya que es la que debe definir&#44; lo m&#225;s exacto posible&#44; la situaci&#243;n vascular a nivel de retina&#44; tanto si se trata de afectaci&#243;n puramente vascular como si existe afectaci&#243;n de nervio &#243;ptico&#44; as&#237; como la posibilidad de patolog&#237;a inflamatoria arter&#237;tica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del diagn&#243;stico oftalmol&#243;gico el paciente debe ser remitido a las consultas de RV donde se deben realizar dos valoraciones b&#225;sicas&#58; por un lado&#44; la del estudio etiol&#243;gico de la patolog&#237;a vascular ocular del paciente&#44; y&#44; por otra parte&#44; la valoraci&#243;n de la carga global de enfermedad vascular ateroscler&#243;tica &#40;EVA&#41; del paciente&#46; Esa valoraci&#243;n vascular global del paciente debe incluir la valoraci&#243;n completa de los factores de RV&#44; la b&#250;squeda de patolog&#237;a ateroscler&#243;tica subcl&#237;nica mediante la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica de otros territorios vasculares con afectaci&#243;n subcl&#237;nica&#44; y&#44; finalmente&#44; evaluar la presencia de EVA cl&#237;nica previa&#46; Mediante esta valoraci&#243;n podremos establecer un tratamiento etiol&#243;gico y vascular global al paciente&#44; para intentar disminuir la posibilidad de nuevos eventos vasculares oculares y sist&#233;micos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben establecer circuitos de derivaci&#243;n r&#225;pida desde oftalmolog&#237;a a las unidades de RV para una atenci&#243;n precoz de estos pacientes</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Oclusi&#243;n arterial de la retina</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ojo es un &#243;rgano frecuentemente afectado por alteraciones isqu&#233;micas&#46; Suele manifestarse cl&#237;nicamente como p&#233;rdida unilateral&#44; persistente o transitoria de la visi&#243;n&#44; que ocurre de manera aguda y no dolorosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En t&#233;rminos amplios&#44; la isquemia arterial de la retina podr&#237;a incluirse dentro de la patolog&#237;a cerebral&#46; Puede considerarse como equivalente a un ictus&#44; tanto en presentaci&#243;n y manejo como en tratamiento&#44; porque la vascularizaci&#243;n arterial de la retina forma parte del &#225;rbol intracraneal y comparte factores de riesgo similares a los que originan los accidentes cerebrovasculares&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun as&#237;&#44; la anatom&#237;a y la fisiolog&#237;a vascular de la retina difieren de la cerebral por lo que la estrategia y las pruebas diagn&#243;sticas utilizadas para valorar enfermos con isquemia ocular pueden variar respecto a las utilizadas en isquemia cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; sabemos que la patolog&#237;a isqu&#233;mica de la circulaci&#243;n retiniana puede ser un marcador a distancia de una enfermedad general vascular o cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obstrucci&#243;n de la arteria central de la retina se presenta con una incidencia aproximada de 1-2&#47;100&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de edad de los pacientes es de 60-65 a&#241;os&#44; siendo muy infrecuente por debajo de los 40 a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; es m&#225;s frecuente en varones y suele asociarse a la presencia de hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; diabetes mellitus &#40;DM&#41; y tabaquismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Etiolog&#237;a</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia arterial retiniana se considera un equivalente a un ictus y&#44; por tanto&#44; es marcador general del pron&#243;stico del paciente&#44; ya que se relaciona con un aumento incidencia de eventos vasculares en otros territorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de los pacientes puede orientarnos a diferentes etiolog&#237;as&#46; La ateroesclerosis de la arteria car&#243;tida es la causa m&#225;s com&#250;n de la obstrucci&#243;n de la arteria central de la retina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; pero es infrecuente por debajo de los 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En pacientes mayores de 70 a&#241;os&#44; la arteritis de c&#233;lulas gigantes es m&#225;s probable que en pacientes m&#225;s j&#243;venes&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante determinar la etiolog&#237;a para prevenir recurrencias u otros eventos vasculares&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos a continuaci&#243;n las principales etiolog&#237;as de la isquemia arteria de la retina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Patolog&#237;a embol&#237;gena</span>&#58; las embolias son m&#225;s frecuentes que las trombosis <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#233;mbolos provienen principalmente de enfermedad ateroescler&#243;tica de la car&#243;tida interna o arco a&#243;rtico o proviene de una cardiopat&#237;a embol&#237;gena&#46; Con menos frecuencia se debe a origen extravascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;1</span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad ateroescler&#243;tica&#58;</span> se debe a la embolizaci&#243;n de trombos formados&#44; <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; por plaquetas o fibrina y la previa rotura de la placa de ateroma&#44; principalmente en arteria car&#243;tida ipsilateral&#46; Es la causa principal de la oclusi&#243;n arterial de la retina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de placas ateroescler&#243;ticas carot&#237;deas predice un mayor riesgo de ictus y otros eventos vasculares&#46; La presencia de placas es un factor con mayor importancia que el grado de estenosis carot&#237;dea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;2</span><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades embol&#237;genas de origen cardiaco&#58;</span> La fibrilaci&#243;n auricular es la causa m&#225;s frecuente de embolismo de origen cardiaco&#44; pero se debe descartar el origen en la presencia de calcificaciones valvulares &#40;la estenosis mitral es la valvulopat&#237;a de mayor riesgo emb&#243;lico y est&#225; en relaci&#243;n con el tama&#241;o auricular&#41;&#46; Otras patolog&#237;as emb&#243;licas de origen cardiaco incluyen el propaso mitral&#44; endocarditis&#44; mixomas&#44; infarto agudo de miocardio con disfunci&#243;n ventricular o aneurismas ventriculares&#44; pr&#243;tesis valvulares&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los embolismos de origen cardiaco son la causa m&#225;s frecuente de oclusi&#243;n de arteria central de la retina &#40;OACR&#41; en menores de 40 a&#241;os por lo que se debe enfatizar en el estudio cardiol&#243;gico en pacientes j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo embolismos parad&#243;jicos en presencia de cortocircuitos derecha-izquierda en cardiopat&#237;as cong&#233;nitas o defectos del septo interauricular son causas poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">1&#46;3</span><span class="elsevierStyleItalic">Embolias de origen extravascular&#58;</span> en presencia de dispositivos intravasculares&#44; embolia grasa&#44; de l&#237;quido amni&#243;tico&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Estenosis carot&#237;dea por ateroesclerosis</span>&#58; La presencia de placas ateromatosas nivel carot&#237;deo puede producir adem&#225;s de embolias a distancia&#44; estenosis con obstrucci&#243;n o disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo&#46; Cuando la hipoperfusi&#243;n es severa puede dar lugar al llamado s&#237;ndrome de isquemia ocular que refleja la isquemia a nivel retiniano o ciliar&#46; Si afecta a la retina se asocia a degeneraci&#243;n de la circulaci&#243;n microvascular&#46; La edad de mayor incidencia es la d&#233;cada de los 60 a&#241;os y t&#237;picamente se presentan a primeras horas de la ma&#241;ana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n isqu&#233;mica puede influir tambi&#233;n en el nervio &#243;ptico y producir neuropat&#237;a isquemia anterior&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Otras enfermedades vasculares&#58;</span> disecci&#243;n carot&#237;dea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; displasia fibromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; radiaci&#243;n sobre la arteria car&#243;tida o arterias retinianas&#44; enfermedad de Moya Moya<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; enfermedad de Fabry<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Vasculitis&#58;</span> la vasculitis que a menudo afecta al territorio ocular es la arteritis de la temporal o arteritis de c&#233;lulas gigantes&#46; Influye en especial a las arterias ciliares posteriores&#46; Puede producir la p&#233;rdida de visi&#243;n en m&#225;s del 30&#37; de los casos si no se trata de manera precoz&#46; Ocurre por neuropat&#237;a isqu&#233;mica anterior en el 90&#37; de los casos y por oclusi&#243;n de la arteria central de la retina en el 10&#37; restante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras vasculitis asociadas a estas patolog&#237;as son el lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; poliarteritis nodosa&#44; sarcoidosis o granulomatosis eosinof&#237;lica con poliangeitis &#40;Churg-Strauss&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Vasoespasmo&#58;</span> asociaci&#243;n entre migra&#241;a y p&#233;rdida de visi&#243;n transitoria en pacientes j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resoluci&#243;n con nitroglicerina o nifedipino sugiere el vasoespasmo de las arterias retinianas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades hematol&#243;gicas&#58;</span> drepanocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; estados de hipercoagulabilidad&#44; leucemias o linfomas&#44; s&#237;ndrome de hiperviscosidad&#44; etc&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Cl&#237;nica</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresi&#243;n cl&#237;nica m&#225;s t&#237;pica de la OACR es la p&#233;rdida de visi&#243;n aguda&#44; unilateral e indolora&#46; La p&#233;rdida de visi&#243;n suele ser severa&#44; aunque es raro la amaurosis o no percepci&#243;n luminosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En el caso de las oclusiones de rama de arteria retiniana &#40;ORAR&#41; tres de cada cuatro pacientes pueden alcanzar visiones &#8805; 20&#47;40&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las ORAR se producen defectos parciales del campo visual que suelen ser caracter&#237;sticamente altitudinales&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A veces&#44; el paciente ha presentado episodios de amaurosis fugax con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Diagn&#243;stico oftalmol&#243;gico</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es caracter&#237;stica la presencia de un defecto pupilar aferente relativo desde el inicio&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En fondo de ojo se puede apreciar un blanqueamiento retiniano del polo posterior en los casos de OACR&#44; as&#237; como la caracter&#237;stica &#171;mancha rojo cereza&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se trata de una ORAR el blanqueamiento ocupa el &#225;rea dependiente de la arteria ocluida &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos podemos apreciar el o los &#233;mbolos en el recorrido de la arteria afecta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el transcurso de cuatro a seis meses el cuadro suele remitir&#44; apreci&#225;ndose cierta atenuaci&#243;n arterial con una papila empalidecida total o parcialmente&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especial atenci&#243;n ha de tenerse en el seguimiento de estos pacientes por la probabilidad de aparici&#243;n de neovascularizaci&#243;n en el iris &#40;rubeosis de iris&#41;&#44; en la retina y&#44; menos frecuentemente en el nervio &#243;ptico&#44; como respuesta al proceso isqu&#233;mico sufrido por la retina afectada&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el diagn&#243;stico es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; nos podemos apoyar en una serie de pruebas complementarias&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a de coherencia &#243;ptica &#40;OCT&#41; es de gran utilidad por cuanto que en la fase aguda nos va a proporcionar una imagen de hiperreflectividad que afecta a las capas internas de la retina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#59; mientras que&#44; en el seguimiento del paciente&#44; estas capas se atrofian y se aprecia un adelgazamiento del espesor retiniano&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OCT angiograf&#237;a &#40;OCT-A&#41;&#44; puede mostrarnos disminuci&#243;n de la perfusi&#243;n&#44; fundamentalmente del plexo superficial de la retina&#44; as&#237; como un &#225;rea blanquecina en la proyecci&#243;n &#171;En Face&#187; caracter&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; en la angiograf&#237;a fluoresce&#237;nica &#40;AFG&#41;&#44; en fases agudas de la enfermedad&#44; puede objetivarse un retraso en el relleno arterial&#44; y se muestra muy &#250;til para detectar la presencia de neovascularizaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico etiol&#243;gico</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de la confirmaci&#243;n oftalmol&#243;gica&#44; es importante definir la etiolog&#237;a lo m&#225;s precisa posible para iniciar medidas en fase aguda si estuvieran disponibles o plantear un tratamiento etiol&#243;gico preventivo para evitar nuevos episodios vasculares oculares&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar una exhaustiva historia cl&#237;nica&#44; que debe incluir&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registro de los principales factores de riesgo cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prueba de imagen a nivel carot&#237;deo&#58; inicialmente <span class="elsevierStyleItalic">doppler</span> de troncos supraa&#243;rticos &#40;TSA&#41; ampliando a RMN o TAC si es preciso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exclusi&#243;n de arteritis de c&#233;lulas gigantes&#58; debemos obtener una VSG y PCR en individuos mayores de 50 a&#241;os en los que NO se observen &#233;mbolos retinianos&#44; principalmente en los casos de afectaci&#243;n de la coroides&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluaci&#243;n cardiaca&#58; en aquellos pacientes en los que se ha descartado enfermedad carot&#237;dea&#46; Incluye principalmente&#44; ECG basal&#44; ecocardiograma y Holter-ECG&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de trombofilia&#58; descartar s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#44; ampliando estudio de trombofilia a pacientes j&#243;venes y&#47;o con antecedentes familiares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el grupo de trabajo de RV proponemos la realizaci&#243;n de una ecograf&#237;a vascular ocular dado que la aparici&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">spot sign</span> ocular&#44; evidencia la presencia de una patolog&#237;a emb&#243;lica ocular&#44; orientando el estudio etiol&#243;gico y&#44; adem&#225;s&#44; ayuda a discriminar qu&#233; paciente puede ser candidato o no a fibrin&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos seleccionados&#44; con sospecha de etiolog&#237;a vascul&#237;tica&#44; la ecograf&#237;a nos permite tambi&#233;n orientar el estudio etiol&#243;gico&#58; por una parte&#44; en la ecograf&#237;a ocular no se ver&#225; el <span class="elsevierStyleItalic">spot sign</span> retrobulbar&#44; y la valoraci&#243;n de las arterias ciliares cortas pueden estar afectadas en caso de vasculitis&#46; Se puede&#44; adem&#225;s&#44; hacer una valoraci&#243;n ecogr&#225;fica de las arterias temporales y axilares&#44; que ayudan a confirmar la etiolog&#237;a vascul&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proponemos desde nuestro grupo de RV tambi&#233;n la valoraci&#243;n de la carga de EVA del paciente&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante una anamnesis y exploraci&#243;n completa se valorar&#225; la presencia de EVA establecida previa del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizar&#225; una valoraci&#243;n de EVA subcl&#237;nica mediante la realizaci&#243;n de ecograf&#237;a vascular seg&#250;n el protocolo VASUS &#40;car&#243;tida&#44; aorta abdominal&#44; y femorales&#41; y la realizaci&#243;n de un ITB&#44; en particular en pacientes con enfermedad EVA carot&#237;dea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tratamiento</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Fase aguda&#46; Tratamiento oftalmol&#243;gico</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental el momento en que se puede instaurar el tratamiento&#44; ya que el da&#241;o isqu&#233;mico se instaura de forma r&#225;pida&#46; Se estima que el da&#241;o se hace irreversible tras cuatro horas de su inicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Se plantean diferentes procedimientos&#44; desde el punto de vista oftalmol&#243;gico&#44; en funci&#243;n del objetivo a conseguir&#44; siendo normalmente&#44; una combinaci&#243;n de estos los que se usan en el acto de urgencia&#46; A pesar de ello&#44; no existen ensayos cl&#237;nicos consistentes que demuestren el beneficio de estos procedimientos de forma clara&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; las actuaciones pueden ir encaminados a reducir la presi&#243;n intraocular&#44; en un intento de favorecer el flujo vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Punci&#243;n de c&#225;mara anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Masaje ocular</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colirios hipotensores</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfusi&#243;n intravenosa de acetazolamida y&#47;o manitol</p></li></ul></p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden usarse maniobras cuyo objetivo puede suponer un aumento del flujo de ox&#237;geno al tejido afecto&#44; bien provocando vasodilataci&#243;n o el aumento de ox&#237;geno en los tejidos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autoinhalaci&#243;n de aire espirado &#40;vasodilataci&#243;n&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;mara hiperb&#225;rica de ox&#237;geno &#40;aumento presi&#243;n parcial ox&#237;geno&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a></p></li></ul></p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y puede actuarse sobre el &#233;mbolo que causa el cuadro&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emb&#243;lisis con l&#225;ser Nd-YAG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vitrectom&#237;a pars plana con extracci&#243;n del &#233;mbolo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Terapias de reperfusi&#243;n aguda</p></li></ul></p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento agudo&#44; la isquemia arterial retiniana es una urgencia m&#233;dica por lo que&#44; una vez descartada una sospecha de arteritis de c&#233;lulas gigantes &#40;con VSG y PCR&#41;&#44; se debe valorar si el paciente puede ser candidato a la realizaci&#243;n de terapias agudas de reperfusi&#243;n&#46; Para ello es muy importante el tiempo desde el inicio del cuadro&#44; ya que la ventana de actuaci&#243;n es muy limitada&#46; Una vez descartadas las contraindicaciones&#44; se podr&#237;a plantearse la realizaci&#243;n de una terapia con fibrin&#243;lisis&#44; pero debe llevarse a cabo en una unidad especializada y con experiencia&#44; como es una unidad de ictus o Unidad de Cuidados Intensivos&#44; en su defecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe realizarse dentro de las primeras 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas desde el inicio de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta ventana de tiempo puede ampliarse a seis horas para tromb&#243;lisis intraarterial&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n de estudios se ha observado que&#44; en pacientes muy seleccionados&#44; el uso de alteplasa &#40;tPA&#41; intravenosa&#44; de manera precoz&#44; mejora los resultados a largo plazo a nivel visual sin grandes eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del tPA intraarterial en la circulaci&#243;n oft&#225;lmica reduce el riesgo de hemorragia intracraneal y sist&#233;mica&#44; pero requiere centros altamente especializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios m&#225;s estudios a este nivel para desarrollar un protocolo de actuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento etiol&#243;gico y prevenci&#243;n secundaria</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparte de los tratamientos puramente oftalmol&#243;gicos&#44; el tratamiento a largo plazo ser&#225; individualizado en funci&#243;n de la etiolog&#237;a del proceso y la presencia de factores de RV y de EVA cl&#237;nica o subcl&#237;nica&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase aguda se valorar&#225;&#44; seg&#250;n los protocolos de cada centro la activaci&#243;n del c&#243;digo ictus&#44; por si el paciente fuera candidato a fibrin&#243;lisis&#46; Aunque actualmente se realiza de forma ocasional&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con cardiopat&#237;a embol&#237;gena a menudo requerir&#225;n anticoagulaci&#243;n cr&#243;nica&#44; y en casos seleccionados&#44; la reparaci&#243;n de su patolog&#237;a valvular&#44; mientras que los pacientes con alto grado de estenosis car&#243;tida &#40;&#8805; 70&#37;-99&#37; recomendaci&#243;n de evidencia 1A&#41; pueden beneficiarse de angioplastia o endarterectom&#237;a carot&#237;dea seg&#250;n las &#250;ltimas gu&#237;as europeas de la Sociedad de Cirug&#237;a Vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la presencia de factores de riesgo vascular y de carga de EVA&#44; los pacientes se incluir&#225;n en un programa de prevenci&#243;n secundaria vascular intensivo&#44; con base en las gu&#237;as actuales de RV&#44; que incluyen&#44; en general&#44; el uso de antihipertensivos&#44; hipolipemiantes y&#44; en su caso&#44; antidiab&#233;ticos&#44; teniendo como objetivos generales una presi&#243;n arterial &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>130&#47;80&#44; una HbA1c&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37;&#44; un LDL-Col &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70 &#40;55&#41; mg&#47;dL o con una disminuci&#243;n del 50&#37; del LDL-Col&#44; individualizando otros objetivos secundarios lip&#237;dicos &#40;como colesterol no-HDL o triglic&#233;ridos&#41;&#44; un &#237;ndice de masa corporal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 y una dieta y ejercicio f&#237;sico adaptado al paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de tratamiento antiplaquetario en isquemia retinianas son paralelas a las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> para los accidentes isqu&#233;micos transitorios o ictus menores&#46; En los pacientes sin contraindicaciones&#44; ser&#237;a razonable un ciclo inicial de 21 d&#237;as de terapia antiplaquetaria dual seguido por un tratamiento a largo plazo con un &#250;nico agente antiplaquetario&#44; generalmente &#225;cido acetilsalic&#237;lico o clopidogrel&#44; como recomiendan las directrices actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n&#44; de acuerdo con los estudios <span class="elsevierStyleItalic">Acute Stroke or Transient Ischaemic Attack Treated With Ticagrelor</span> &#40;THALES&#41;&#44; ASA <span class="elsevierStyleItalic">for Prevention of Stroke and Death</span>&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Acute Stroke or Transient Ischemic Attack Treated With Aspirin or Ticagrelor and Patient Outcomes</span> &#40;SOCRATES&#41; el ticagrelor solo o en combinaci&#243;n con &#225;cido acetilsalic&#237;lico tambi&#233;n podr&#237;a ser una opci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con sospecha de arteritis de c&#233;lulas gigantes deben considerarse como una urgencia m&#233;dica y se debe iniciar altas dosis de corticoides para evitar una p&#233;rdida de visi&#243;n permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pron&#243;stico</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel visual el pron&#243;stico depende de lugar de la oclusi&#243;n arterial&#44; La mayor&#237;a de los pacientes con ORAR tienen buen pron&#243;stico&#44; mientras que la mejor&#237;a cl&#237;nica espont&#225;nea de la OACR es poco frecuente&#46; La agudeza visual en el momento de la presentaci&#243;n suele predecir la agudeza visual final en pacientes con OACR&#46; La mayor edad del paciente tambi&#233;n es un marcador de peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con oclusi&#243;n de la arteria retiniana&#44; en particular con OACR&#44; tienen mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares y cerebrovasculares&#44; pero es poco frecuente que los pacientes con isquemia arterial de la retina presenten una afectaci&#243;n contralateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diversos estudios se demuestra un aumento de ictus en la primera y segunda semana despu&#233;s de una oclusi&#243;n de la arteria central de la retina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico y tratamiento inicial debe llevarse a cabo en un servicio de Oftalmolog&#237;a&#44; pero&#44; por su relaci&#243;n con los factores de riesgo cardiovascular cl&#225;sicos&#44; requieren un estudio intensivo en consultas especializadas de la posible etiolog&#237;a asociada&#44; as&#237; como de un tratamiento y seguimiento a largo plazo de estos factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico vascular del paciente&#44; teniendo en cuenta que se considera actualmente como una forma de ictus&#44; valora a estos pacientes con un alto riesgo de nuevos eventos cardiovasculares&#44; cerebrovasculares y muerte&#44; por lo que es preciso identificar y tratar de manera intensa los factores de riesgo que presenten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n proponemos un protocolo de actuaci&#243;n ante una oclusi&#243;n arterial de la retina y posterior valoraci&#243;n y seguimiento en aquellas consultas especializadas en riesgo cardiovascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiaci&#243;n</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiaci&#243;n para la realizaci&#243;n del presente art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe conflicto de intereses en la elaboraci&#243;n del presente trabajo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Causas de oclusi&#243;n arterial de la retina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ORIGEN ARTERIAL&#58; ATEROESCLEROSIS EN TERRITORIO ARTERIAL PROXIMAL&#58; placas de ateroma en cayado a&#243;rtico&#44; placas carot&#237;deas &#40;causa m&#225;s frecuente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ORIGEN CARDIACO&#58;FIBRILACI&#211;N AURICULARENFERMEDADES VALVULARES&#58; calcificaciones valvulares&#44; v&#225;lvula mitral &#40;estenosis&#44; prolapso&#41; y a&#243;rtica &#40;estenosis&#41;&#44; PR&#211;TESIS VALVULARES&#44; ENDOCARDITISTROMBO MURAL DE VI &#40;IAM O ANEURISMA VI&#41;MIOCARDIOPAT&#205;A DILATADA O HIPERTR&#211;FICAMIXOMAS Y OTROS TUMORES&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ORIGEN EX&#211;GENO&#58; l&#237;quido amni&#243;tico&#44; embolia grasa&#44; instrumentaciones vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">ATEROESCLEROSIS&#58; estenosis car&#243;tida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">VASOESPASMO&#58; asociado en migra&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">OTRAS ENFERMEDADES VASCULARES&#58; disecci&#243;n carot&#237;dea&#44; displasia fibromuscular&#44; radiaci&#243;n sobre car&#243;tidas o arterias de la retina&#44; enfermedad de Fabry&#44; enfermedad de Moya&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">CAUSAS HEMATOL&#211;GICA</span>DREPANOCITOSIS&#44;ESTADOS DE HIPERCOAGULABILIDAD &#40;principalmente s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido&#41;&#44; leucemias o linfomas con hipercoagulabilidad o s&#237;ndrome de hiperviscosidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">INFECCIONES&#58;</span> con vasculitis secundarias por hongos &#40;mucormicosis&#41;&#44; virus &#40;varicela&#41;&#44; enfermedad por ara&#241;azo de gato y toxoplasmosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">RARAS&#58;</span> embolismo gaseoso por altas alturas&#44; inyecciones intrav&#237;treas&#44; radioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PROTOCOLO ACTUACI&#211;N EN CONSULTA DE RCV DE LA OCLUSI&#211;N ARTERIAL DE LA RETINA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Motivo de consulta&#58; OCLUSI&#211;N ARTERIAL DE LA RETINA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TA&#44; PESO&#44; IMC&#44; per&#237;metro abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ITB en pacientes mayores de 50 a&#241;os y&#47;o presencias de FRCV&#46; Principalmente en presencia de ateromatosis carot&#237;deas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Historia cl&#237;nica&#58; HTA&#44; DM&#44; DL&#44; tabaquismo&#44; obesidad&#44; sedentarismo&#44; hipercolesterolemia familiar&#44; antecedentes cardiovasculares previos &#40;c&#46;isqu&#233;mica&#44; ictus&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; aneurisma aorta&#44; f&#46; auricular&#46;&#46;&#46;&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Ecocardioscopia</span> y completar con ecograf&#237;a <span class="elsevierStyleBold">cl&#237;nica protocolo VASUS</span> &#40;car&#243;tidas&#44; aorta abdominal&#44; femorales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">F&#225;rmacos &#40;</span>tratamiento antitrombotico previo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">En funci&#243;n del perfil del paciente&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sospecha de patolog&#237;a arter&#237;tica &#40;cl&#237;nica&#44; VSG&#44; PCR&#44; estudio art temporales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento etiol&#243;gico y prevenci&#243;n secundaria EVA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">SEGUIMIENTO POSTERIOR EN CONSULTA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">TA&#44; PESO&#44; IMC&#44; per&#237;metro abdominal - Evoluci&#243;n visi&#243;n-&#191;Ha mejorado visi&#243;n&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">CONTROL DE FRCV TRAS OPTIMIZACI&#211;N DE TRATAMIENTO &#40;perfil lip&#237;dico&#44; HbA1c&#8230;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#8211; Optimizar-</span>intensificar tratamiento <span class="elsevierStyleBold">etiol&#243;gico y prevenci&#243;n secundaria EVA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Registro</span> eventos cardiovasculares <span class="elsevierStyleBold">&#47; exitus</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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