Disyuntivas en el tratamiento de la artritis reumatoide: razones para el uso de abatacept

Castañeda, S.; Martínez Calatrava, M.J.; Herrero-Beaumont, G.

doi:10.1016/j.rce.2011.09.008

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El fragmento del abatacept constituido por el dominio extracelular del CTLA-4 se une a los receptores CD80/CD86, evitando o desplazando su interacción con el receptor CD28. De esta forma, se bloquea selectivamente la unión específica de los receptores CD80/CD86 al CD28, lo que equivale fisiopatológicamente, a bloquear la segunda señal de la activación inmune y, por tanto, la activación de las células T. CPA: célula presentadora de antígeno; MHC: complejo mayor de histocompatibilidad; TCR: receptor de células T." ] ] ] "textoCompleto" => "Caso clínicoMujer de 40 años con antecedentes maternos de enfermedad desmielinizante (esclerosis múltiple) y paternos de hipercolesterolemia familiar y cardiopatía isquémica. La paciente había sido diagnosticada de artritis reumatoide (AR) seronegativa un año antes. Había realizado tratamiento con metotrexato (MTX) oral a la dosis de 20mg/semana y ácido fólico, al que posteriormente se asoció leflunomida 10mg/día ante la persistencia de actividad. En la exploración física, presentaba 5 articulaciones dolorosas y tres inflamadas sobre un recuento total de 28, la valoración global de la enfermedad (paciente) fue de 35/100. En el estudio analítico destacaban: hemoglobina 11,4g/dl, volumen corpuscular medio (VCM) 89fL, velocidad de sedimentación globular (VSG) 36mm, proteína C reactiva (PCR) entre 1 y 1,8 (normal <0,8) mg/dl durante todo el año. La bioquímica era normal a excepción de un colesterol total de 235mg/dl, LDL-c de 163mg/dl, HDL-c de 43mg/dl, VDL-c de 29mg/dl, cociente colesterol total/HDL-c=5,5 y unos triglicéridos de 185mg/dl. No antecedentes de tabaquismo. El factor reumatoide (FR) fue repetidamente negativo. Anticuerpos antipéptidos citrulinados (ACPA): 23U/ml (<25 U/ml=negativo). Métrica de actividad y funcionalidad: DAS28: 4,74; HAQ: 1,250. Radiografía articular: pequeñas erosiones en las cabezas de los metacarpianos segundo y quinto bilaterales. ¿Cómo debe ser evaluada y tratada esta paciente?El problema clínicoLa artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, caracterizada por dolor y tumefacción articular con destrucción progresiva de las articulaciones, una elevada y grave morbilidad, y a la larga, discapacidad y mortalidad prematuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. Hoy sabemos que incrementa también el riesgo de mortalidad cardiovascular, incluso de forma precoz en el curso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Su prevalencia en España en la población mayor de 20 años es del 0,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, y aparece con más frecuencia en mujeres entre la cuarta y sexta décadas de la vida. La expresión clínica de la enfermedad en su inicio es muy variada, abarca desde formas autolimitadas leves a otras muy agresivas, en las que se pueden detectar lesiones radiológicas a los pocos meses del inicio, que experimentan una rápida evolución que culmina con la destrucción completa de la articulación afecta y la consiguiente limitación funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.La patogenia de la AR refleja la complejidad de la respuesta inflamatoria, que se manifiesta por un desbordamiento de las interacciones fisiológicas entre las diferentes células implicadas en la respuesta inmune innata y adquirida. En su patogenia participan células residentes en la membrana sinovial como los sinoviocitos B de estirpe fibroblástica o los macrófagos de la íntima y células inflamatorias provenientes de la sangre como los linfocitos T, los linfocitos B y los monocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>. Todas ellas contribuyen a la transformación agresiva del fenotipo de los sinoviocitos B y al desarrollo de un intenso «infiltrado osteoclástico» en la membrana sinovial cuyo resultado final es la destrucción de la articulación con la degradación del cartílago y destrucción del hueso subcondral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En los últimos años se ha profundizado mucho en el conocimiento de la AR, tanto desde un punto de vista diagnóstico y pronóstico, como terapéutico. Así, hoy sabemos que lo que habitualmente se diagnostica de AR establecida es el «fenotipo final» de un conjunto de procesos o entidades con una serie de coincidencias en su expresividad clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,10</a>. El pronóstico viene determinado por factores genéticos (presencia y número de copias del epítopo reumatoide compartido), ambientales (tabaquismo) o educativos, y se asocia también con la presencia de determinados biomarcadores en el suero de estos pacientes: FR, ACPA, etc.Desde el punto de vista terapéutico, es fundamental un tratamiento precoz y agresivo. Por precoz entendemos la instauración de un tratamiento modificador de la enfermedad ante la simple sospecha de AR, aprovechando la llamada «ventana de oportunidad», que incluye los primeros meses desde el inicio de los síntomas. Por agresivo, la adecuación e individualización del tratamiento a cada paciente en función de la actividad, gravedad, repercusión funcional y factores pronósticos.Otro hito reciente que ha permitido mejorar los objetivos del tratamiento en la AR es la formulación, mediante distintos parámetros y ecuaciones matemáticas, de diferentes índices de actividad, que nos van a permitir cuantificar la actividad en un momento determinado, monitorizar la respuesta al tratamiento y definir si existe o no remisión de la enfermedad. Los índices más conocidos y habitualmente utilizados son el DAS (Disease Activity Score), DAS28 (Disease Activity Score sobre un recuento total de 28 articulaciones), SDAI (Simplified Disease Activity Index), CDAI (Clinical Disease Activity Index), PAS (Patient Activity Score) y RAPID (Routine Assessment of Patient Index Data), así como los criterios de respuesta al tratamiento del Colegio Americano de Reumatología (ACR) utilizados más en ensayos clínicos (ACR20, 50, 70 y 90%), aunque el más utilizado de todos en la práctica clínica es el DAS28.Desde el punto de vista pronóstico, los tres principales factores asociados con daño estructural a largo plazo admitidos en la actualidad son: actividad alta mantenida cuantificada mediante alguna herramienta de medida de las mencionadas (incluye reactantes de fase elevados), la presencia de biomarcadores en suero del tipo FR, y/o ACPA a títulos elevados, y la detección de erosiones en las primeras visitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.DiagnósticoEl diagnóstico temprano es el paso fundamental para instaurar un tratamiento precoz y adecuado para conseguir los objetivos terapéuticos planteados, y finalmente evitar el daño estructural característico de la AR dejada a su evolución natural.Los criterios utilizados hasta la actualidad para la clasificación de la AR estaban especialmente diseñados para el diagnóstico de AR establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, por lo que eran poco operativos para la detección y el diagnóstico de la AR precoz. Recientemente, la ACR y la Liga Europea contra la AR y el Reumatismo (EULAR) han emitido unos nuevos criterios para la clasificación de la AR orientados especialmente al diagnóstico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Aunque son criterios de clasificación, se pueden asimismo utilizar para realizar el diagnóstico de AR ante un paciente concreto. Estos criterios son mucho más flexibles, por lo que nos van a permitir clasificar como AR aquellos estados de preartritis y/o de artritis indiferenciadas, antes de que desarrollen el cuadro típico y el fenotipo terminal de la AR establecida. Los nuevos criterios difieren de los previos en que la presencia de sinovitis de ≥6 semanas de evolución en una única articulación pequeña, sin otro diagnóstico que lo justifique, puede ser suficiente para establecer el diagnóstico de AR en presencia de otros factores asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En estos nuevos criterios no es imprescindible el patrón de distribución articular simétrico, la presencia de daño estructural en las radiografías (erosiones/pinzamiento del espacio) ni la aparición de nódulos reumáticos, datos todos característicos de enfermedad evolucionada.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Estos criterios han sido ya validados en algunas cohortes de pacientes con artritis temprana. Así, en tres diferentes cohortes de pacientes con artritis precoz que recibían MTX dentro del primer año desde el inicio de los síntomas, un 87 a 97% de sujetos cumplían criterios de «AR definida» por estos nuevos criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.La definición de categorías serológicas mediante la determinación del FR y/o los ACPA tiene la ventaja de que permite clasificar serológicamente a los pacientes en negativos (resultado negativo, valores inferiores al límite superior de la normalidad para el laboratorio local), positivos a títulos bajos (resultados positivos con títulos ≤3 veces el límite superior de la normalidad), y positivos a títulos elevados (resultados positivos con títulos>3 veces el límite superior de la normalidad). La presencia de títulos elevados de ACPA tiene asimismo un valor predictivo de erosividad en la AR. En cuanto a la duración de la enfermedad, se refiere a los síntomas manifestados por el paciente con respecto a cualquier articulación que en el momento de la visita y de la aplicación de los criterios lleve ≥6 semanas con síntomas o signos de inflamación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. La gran ventaja de estos nuevos criterios es que nos van a permitir clasificar y tratar como AR cuadros de artritis indiferenciadas antes de que aparezcan erosiones y daño estructural. De esta forma podremos instaurar un tratamiento precoz, con lo que las posibilidades de alcanzar la remisión son mucho mayores.Tratamiento de la artritis reumatoideLa perspectiva de la AR ha cambiado de forma drástica para un gran número de pacientes desde la introducción de los tratamientos biológicos a finales de los años noventa. No obstante, debemos tener en cuenta también otros factores que de forma considerable han contribuido en esta mejora de las perspectivas y calidad de vida del paciente con AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>. Entre ellos, conviene resaltar: 1) la mejora en el diagnóstico precoz y la adopción de estrategias terapéuticas cada vez más precoces e intensivas; 2) la optimización del uso de MTX en escalada rápida y a dosis más elevadas que años atrás, y 3) la aplicación extensiva de las medidas e índices cuantitativos compuestos ya comentados, que permitirán ajustar el tratamiento a la evolución y resultados alcanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Actualmente, los objetivos primarios del tratamiento de la AR son tres: a) inicio de un tratamiento modificador de la enfermedad temprano, ante la simple sospecha razonable de AR; b) tratamiento por objetivos, intentando alcanzar la remisión clínica o, en su defecto, el menor grado posible de actividad; y c) control estrecho de la enfermedad mediante índices cuantitativos compuestos, inicialmente cada 1-3 meses, hasta obtener los objetivos planteados como se ha demostrado en los estudios TICORA, CAMERA y BeSt<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17–20</a>. También hay que tener en consideración los factores pronósticos de gravedad anteriormente mencionados, que han demostrado una relación directa con el daño estructural, a la hora de establecer una pauta de tratamiento más o menos agresiva. Asimismo, es importante disponer de unos criterios de remisión fiables y homogéneos, y en este sentido recientemente se ha dado un enorme paso con la aparición este mismo año de unos nuevos criterios de remisión que han sido unánimemente aceptados por la ACR y la EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Dentro del arsenal terapéutico disponible para tratar la AR, existen dos grandes grupos de fármacos modificadores de la enfermedad (FAME): los FAME de síntesis y los FAME biológicos. Dentro de los primeros, el MTX es, salvo contraindicación, el fármaco de primera elección en el tratamiento de la AR. La pauta de tratamiento con MTX actualmente preconizada aconseja empezar por dosis de 7,5-10mg/semana, las primeras 2-4 semanas, e ir subiendo 5mg cada 2-4 semanas en escalada rápida hasta los 20-30mg/semana por vía oral o parenteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,18,22,23</a>, asociando ácido fólico 5-10mg/semana al día siguiente del MTX. Dada la lentitud de su efecto, se aconseja evaluar la respuesta a los tres meses tras alcanzar la dosis plena. En este punto valoraremos la pertinencia de continuar a la misma dosis, incrementarla si aún nos queda margen y/o asociar o cambiar a otro FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,22,23</a>.Caso de precisar un segundo FAME, los más aconsejables y utilizados hoy día son: leflunomida a la dosis de 10 a 20mg/día, sulfasalacina entre 2 y 3 g/día (fármaco poco utilizado en nuestro país por intolerancia digestiva) y las sales de oro parenterales a las dosis y pauta estándares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La respuesta al empleo de uno o varios FAME debe realizarse entre 3 y 6 meses como máximo, al cabo de los cuales habrá que decidir si persistimos con la estrategia de FAME de síntesis o subimos de escalón terapéutico, en función de la respuesta y evolución de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,22,23</a>. La utilización de FAME de forma combinada es una pauta frecuente, aunque no está aceptada de forma unánime.Un aspecto controvertido en el tratamiento de la AR es el uso de los glucocorticoides (GC). Hoy se acepta que tienen también un efecto modificador de la enfermedad y que pueden prevenir la aparición de erosiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>, por lo que se permite su uso siempre que sea de forma puntual y bajo determinadas circunstancias. Así, hoy se recomienda el uso de dosis bajas o medias de GC en AR muy activas al inicio de la enfermedad como terapia puente, así como en los brotes agudos. Su uso debe ser limitado y restringido a cortos períodos de tiempo, hasta que inicien su efecto los fármacos de acción lenta que ya hemos mencionado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,23</a>.Con el manejo adecuado de los FAME de síntesis podemos conseguir remisiones en torno a un 30% de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26–28</a>, incluso el porcentaje podría ser mayor en pacientes con artritis de inicio. En los pacientes en que no se consigue la remisión o un estado de baja actividad, debemos pasar al siguiente escalón terapéutico e iniciar tratamiento con un FAME biológico.Dentro de los FAME biológicos aprobados en la actualidad para el tratamiento de la AR, disponemos de 5 grupos diferenciados: fármacos neutralizantes del factor de necrosis tumoral (TNF) o anti-TNF, rituximab, abatacept, tocilizumab y anakinra.Los anti-TNF son fármacos cuyo principal mecanismo de acción está encaminado a neutralizar los efectos del TNF. Incluye 5 fármacos actualmente aprobados y comercializados en nuestro país: adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab e infliximab. Aunque existen notables diferencias entre estas moléculas desde el punto de vista farmacodinámico, ninguna de ellas ha demostrado una clara superioridad sobre las otras en el tratamiento de la AR.El rituximab es un anticuerpo quimérico de uso endovenoso que va dirigido frente a los receptores CD20 de la superficie de los linfocitos B y ocasiona la depleción de las células B. Su acción es retardada, su efecto óptimo se produce entre los 3 y 6 meses de su administración.Abatacept (AB) es un modulador selectivo de la señal coestimuladora de las células T que interfiere en la comunicación que se produce entre los linfocitos T y las células presentadoras de antígeno (CPA), en lo que se denomina segunda señal de la activación inmune (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humano que bloquea el receptor de la interleucina (IL)-6, otra citocina pleiotrópica que interviene muy activamente en todo el proceso inflamatorio de la AR, estimula la osteoclastogénesis y favorece la destrucción ósea y la aparición de erosiones.El último anticuerpo biotecnológico disponible para el tratamiento de la AR es el anakinra, cuyo mecanismo de acción es inhibir la acción de la IL-1. Aunque fue uno de los aprobados en primer lugar, su utilización actualmente en la AR es excepcional y su uso queda restringido a la artritis idiopática juvenil, la enfermedad de Still y los síndromes autoinflamatorios.La eficacia de los distintos FAME biológicos es superior a los FAME de síntesis clásicos. Todos ellos son eficaces en pacientes que han fracaso al MTX y al resto de fármacos sintéticos. Todos han demostrado ser coste-efectivos en enfermos con AR moderada o grave, así como en pacientes con artritis de inicio con factores de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Sin embargo, ninguno ha demostrado una clara superioridad sobre los otros, por lo que la elección de cada uno debe basarse en aspectos farmacodinámicos, rapidez de acción, características de la enfermedad, experiencia personal del facultativo, elección del paciente, costes y vías de administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.Un aspecto destacable respecto al rituximab es que su eficacia es claramente superior en pacientes seropositivos, con FR y/o ACPA positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. En cualquier caso, con todos se aconseja siempre el uso combinado con un FAME sintético, preferiblemente MTX, dado que se incrementa su eficacia y disminuye el número de fracasos y reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,29</a>. Esto es especialmente evidente en el caso de los anti-TNF quiméricos y humanizados, donde tanto el MTX como otros inmunosupresores reducen considerablemente la aparición de anticuerpos antifármacos biológicos, responsables de muchos de los casos de ineficacia secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a>. El tocilizumab es el único aprobado en monoterapia, al haber demostrado que su eficacia es superior al tratamiento aislado con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.En cuanto a seguridad, los principales efectos adversos descritos son bastante similares. Todos ellos incrementan el riesgo de infecciones, así como el de hospitalizaciones por dicho motivo. Sin embargo, y debido a su mecanismo de acción, el riesgo de infecciones graves es algo menor con etanercept y AB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,29,34</a>. Los datos disponibles de tocilizumab en este sentido son menos conocidos. Mención aparte merece la tuberculosis, cuyo riesgo se vio notablemente incrementado al inicio de la era biológica, especialmente con los anticuerpos infliximab y adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35,36</a>. Este riesgo se ha visto considerablemente reducido desde que se adoptaron las medidas para la detección de TB latente y profilaxis actualmente preconizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Respecto al riego de tumores, se ha obsevado un ligero incremento de tumores sólidos, linfomas y tumores cutáneos no melanomas en los pacientes tratados con anti-TNF en comparación con otras poblaciones de AR que no han recibido biológicos y con respecto a la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,29</a>.En cuanto a la morbilidad cardiovascular, la mayoría de estudios demuestran un efecto favorable y protector de los anti-TNF sobre el perfil lipídico, el desarrollo de aterosclerosis y la aparición de eventos cardiovasculares mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">38–40</a>. Sin embargo, los anti-TNF están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca previa grave, grados III-IV de la NYHA, por riesgo de empeoraramiento. Los anti-TNF están también contraindicados en pacientes con antecedentes personales o familiares de enfermedad desmielinizante, dado que pueden desencadenar cuadros desmielinizantes en pacientes especialmente predispuestos. Tanto rituximab como tocilizumab producen con frecuencia hipercolesterolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, especialmente el segundo, por lo que se recomienda especial vigilancia del perfil lipídico en aquellos pacientes que vayan a ser tratados con estos dos agentes.Por todo lo comentado y teniendo en cuenta los antecedentes familiares, así como los factores de riesgo de nuestra paciente (hipercolesterolemia familiar), pensamos que AB era el FAME biológico con un perfil de eficacia y seguridad idóneos para el tratamiento de este caso.Tratamiento con abataceptEl AB está recomendado como primera elección para el tratamiento de la AR del adulto activa moderada a grave tras respuesta insuficiente a MTX y otros FAME, y también tras fracaso a anti TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,23,29</a>, en los que se consiguen tasas de remisión entre un 23 y un 35% al año de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a>. Estos porcentajes son aún mayores (>40%) en pacientes vírgenes a MTX (estudio AGREE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Recientemente se ha aprobado su uso en asociación a MTX para pacientes con artritis de inicio agresiva y signos de mal pronóstico, aunque todavía no hayan recibido ningún FAME convencional.El AB es un constructo proteico, totalmente humanizado, formado por el dominio extracelular del antígeno 4 asociado al linfocito-T citotóxico humano (CTL-4) y un fragmento genéticamente modificado de la región Fc de la inmunoglobulina humana G1 (IgG1), diseñado específicamente para interferir en la regulación de la vía de la coestimulación de los linfocitos T. El AB inhibe así la activación de las células T, bloqueando selectivamente la unión específica de los receptores CD80/CD86 de las CPA al CD28 del linfocito T, lo que constituye la denominada señal 2 de la respuesta inmune (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">44,45</a>. Como consecuencia se inhibe la proliferación de las células T, que juegan un papel relevante en la patogenia de diversas enfermedades autoinmunes, infecciones, rechazo de órganos e inmunidad tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Su acción farmacológica se traduce en la normalización de los niveles de mediadores inflamatorios en los enfermos con AR y en una respuesta clínica segura y eficaz.En cuanto a seguridad, AB ha demostrado ser un fármaco seguro, en muchos aspectos similar a placebo. La incidencia de infecciones serias y el número de hospitalizaciones sí es mayor que en los pacientes con AR tratados con placebo, aunque esta mayor incidencia se equipara a partir del quinto año de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Las infecciones más frecuentes fueron neumonías, bronquitis, celulitis e infecciones urinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. La tasa de infecciones oportunistas graves ha sido menor que con otros biológicos, lo que se atribuye a su peculiar mecanismo de acción. En pacientes con AR y enfermedad pulmonar obstructiva crónica se ha visto una mayor tasa de infecciones pulmonares graves, por lo que se recomienda cautela en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,29</a>. La incidencia de tumores malignos es similar a la encontrada en la población de AR tratada con FAME convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,29</a>.El AB se utiliza a la dosis de 10mg/kg por vía intravenosa en las semanas 0, 2, 4 (como dosis de inducción) y posteriormente una vez al mes. Se recomienda no obstante, utilizarlo en combinación con MTX u otros FAME en casos de intolerancia al MTX. En artritis idiopática juvenil poliarticular está también aprobado en niños a partir de los 6 años, con una respuesta inadecuada a otros FAME incluyendo al menos un neutralizante del TNF.En nuestra experiencia, el AB presenta una eficacia similar al resto de fármacos biológicos diseñados para el tratamiento de la AR cuando se utiliza en primera línea, pero con un inicio de acción más lento que el que se alcanza con los anti-TNF. La eficacia disminuye en aquellos pacientes refractarios a los anti-TNF y a otros agentes biológicos.Respaldo farmacológico para el uso de abataceptEl diseño especial de AB permite soslayar las respuestas celulares mediadas por el receptor Fc como la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo y la citotoxicidad dependiente del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Ambas se asocian a lisis celular con los potenciales efectos adversos que puedan ocasionar en tratamientos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Por tanto, el fragmento modificado de la IgG1 no parece ser activo, con lo que se evitarían los acontecimientos adversos resultantes.El AB reduce de forma significativa muchos de los mediadores inflamatorios en pacientes con AR, restituyéndolos a la normalidad; hecho demostrado en varios ensayos clínicos utilizados para el registro del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>.Abatacept es además una molécula antiosteoclastogénica que se une directamente a las células precursoras del osteoclasto inhibiendo su diferenciación. Este mecanismo podría explicar el efecto antierosivo del fármaco en pacientes con AR. De hecho, los enfermos tratados con AB muestran una tendencia a la disminución del receptor activador del factor nuclear NF-κB (RANK), así como de su ligando (RANKL) en la membrana sinovial, todo ello asociado a un aumento de osteoprotegerina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>, lo que se correlaciona con la mejoría radiológica observada en los enfermos que reciben este tratamiento.El AB suprime también la migración folicular de las células T específicas de antígeno y consecuentemente la colaboración entre la célula T folicular y la célula B en el ganglio linfático. En consecuencia, el tratamiento prolongado con AB disminuiría la proliferación, movilidad y distribución intraganglionar de los linfocitos con memoria de auto-antígeno, lo cual podría dar lugar al descenso de autoanticuerpos.Guías clínicasComo guías más recientes sobre el uso de terapias biológicas y recomendaciones para el manejo de la AR con fármacos modificadores de la enfermedad, queremos destacar las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1)EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2)EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3)Actualización del Documento de Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> (<a href="http://www.reumatologiaclinica.org/">http://www.reumatologiaclinica.org</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4)Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.</li></ul>Como mensajes principales para el manejo de la AR, nos gustaría resaltar que el tratamiento debe ser dirigido por personal acostumbrado al manejo de esta enfermedad y que las decisiones terapéuticas deben ser explicadas y compartidas con el paciente de cara a mejorar la cumplimentación y adherencia al tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>). Asimismo, es fundamental realizar un diagnóstico precoz e iniciar el tratamiento de forma temprana, e individualizar a cada paciente según los factores pronósticos y la agresividad de su enfermedad. El tratamiento debe guiarse por unos objetivos realistas, donde debemos buscar siempre la remisión o al menos, conseguir el menor grado posible de actividad. Para ello es esencial realizar un control estricto de la enfermedad, mediante medidas estandarizadas. Solo así, teniendo en cuenta todas estas premisas, podremos alcanzar una remisión clínica prolongada en un elevado porcentaje de pacientes, y evitar la progresión radiológica y el daño estructural inherentes a la enfermedad.Áreas de incertidumbreA pesar de los avances producidos en el diagnóstico y tratamiento de la AR en los últimos años, todavía existen muchas incógnitas que esbozaremos a continuación. En primer lugar, lo que hoy denominamos AR posiblemente incluye un conjunto de entidades diferenciadas que comparten algunas similitudes, y para cuyo tratamiento es difícil dar normas generalizadas. El desarrollo de nuevos marcadores genéticos y biológicos va a jugar un papel fundamental para definir nuevos criterios diagnósticos y de clasificación de los diferentes subtipos de AR, así como indicadores de gravedad de la enfermedad.Es claro que el diagnóstico debe realizarse de una forma temprana. Actualmente disponemos de las herramientas adecuadas para anticiparnos en el diagnóstico, y poder clasificar como AR formas todavía indiferenciadas. Sin embargo, aún no conocemos bien la duración de la llamada «ventana de oportunidad», donde teóricamente mayor es el beneficio que se puede obtener. Tampoco está claro si deberíamos ser más agresivos en estas formas precoces o indiferenciadas ni cuál debe ser nuestra meta objetiva, si la remisión clínica o sería suficiente con un grado de mínima actividad no relevante desde el punto de vista clínico, con lo que ocasionaríamos menos iatrogenia.Respecto al uso de los FAME biológicos existen enormes lagunas de conocimiento en cuanto al fármaco y secuencia idónea para cada paciente. Tampoco está establecido el orden ni número de biológicos a utilizar en cada enfermo. En el caso de rituximab ni siquiera están definidos con claridad los intervalos más adecuados entre diferentes ciclos. Es posible que en un futuro cercano se diseñen pautas de tratamiento según el perfil patogénico, pronóstico y del riesgo fármaco-genético de cada individuo.Otro tema que genera gran discusión es el relacionado con el diagnóstico precoz y el seguimiento evolutivo mediante técnicas de imagen adecuadas (ecografía con power doppler y RM), mucho más sensibles y fiables que la pura exploración física. Aunque algunas de estas técnicas (ultrasonografía) son muy dependientes del observador que las realiza, es muy probable que en los próximos años se definan nuevos criterios de remisión mediante la incorporación de estas técnicas de imagen.Para terminar, se están incorporando al arsenal terapéutico nuevos fármacos para el tratamiento de la AR (vgr. los biosímiles o biosimilares). Actualmente, existe un gran desconocimiento en cuanto a la farmacología comparativa de estos productos. Solo la experiencia de los próximos años nos permitirá saber si estamos empezando una «nueva era biológica» en el tratamiento de la AR.Recomendaciones y conclusionesEsta revisión ha intentado esclarecer el panorama actual de la AR, con especial énfasis en el apartado del diagnóstico precoz, punto fundamental para optimizar los recursos terapéuticos y poder obtener mejores resultados que los conseguidos con los planteamientos tradicionales. Un paso crucial lo ha constituido la reciente aparición de unos nuevos criterios diagnósticos, que permitirán afrontar y tratar de una forma más agresiva y temprana pacientes con artritis indiferenciadas, antes de que se produzca el deterioro articular. Asimismo, la aparición reciente de unos criterios de remisión, sencillos y fácilmente aplicables en la práctica clínica, permitirá también obtener unas importantes mejoras en los resultados y objetivos planteados a priori. No obstante, a la hora de iniciar un tratamiento costoso y potencialmente agresivo, es esencial la individualización de cada paciente de cara a administrarle el tratamiento más adecuado a su perfil de riesgo.La discusión de esta paciente, con AR agresiva de un año de evolución y erosiones en las radiografías de manos desde el inicio de su enfermedad, nos ha introducido en la complejidad actual del planteamiento terapéutico de esta enfermedad. A pesar del tratamiento con MTX y leflunomida a las dosis recomendadas, la respuesta clínica fue insuficiente. Por este motivo, y de acuerdo a las recomendaciones actuales, se decidió iniciar un tratamiento biológico precoz con capacidad de modificar el curso de su enfermedad. Tras revisar sus antecedentes (enfermedad desmielinizante materna) y comorbilidad (hipercolesterolemia familiar), se consideró que AB, un fármaco inmunomodulador que ejerce su acción sobre las células T, con excelente perfil de seguridad, era el fármaco que reunía las mejores características para el tratamiento de esta paciente. Se discutieron con la enferma las posibilidades terapéuticas y se inició tratamiento con AB. En la revisión a los 6 y 12 meses, la evolución era satisfactoria, con un índice de actividad de 2,7 y un HAQ de 0,750 a los 12 meses de iniciado el tratamiento. No se detectaron erosiones nuevas en manos ni pies. Durante la evolución, no ha presentado infecciones ni otros efectos adversos. Aunque el tiempo de seguimiento es pequeño, la respuesta clínica obtenida hasta la actualidad muestra una estabilización de su enfermedad desde el punto de vista clínico y radiográfico.Como conclusión final, creemos que el tratamiento de la AR debe ser individualizado y agresivo sobre todo en las primeras fases, si nuestro objetivo final es la recuperación funcional y la remisión de la enfermedad.Conflicto de interesesS. Castañeda ha recibido ayudas de educación e investigación por parte de Abbott, MSD y Pfizer. G. Herrero-Beaumont ha recibido ayudas para investigación por parte de Bristol-Myers Squibb." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15966" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18239" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres15965" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec18238" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "El problema clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tratamiento de la artritis reumatoide" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento con abatacept" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Respaldo farmacológico para el uso de abatacept" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Guías clínicas" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Áreas de incertidumbre" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Recomendaciones y conclusiones" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-02-09" "fechaAceptado" => "2011-09-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec18239" "palabras" => array:5 [ 0 => "Artritis reumatoide" 1 => "Criterios de clasificación" 2 => "FAME" 3 => "Tratamientos biológicos" 4 => "Abatacept" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec18238" "palabras" => array:5 [ 0 => "Rheumatoid arthritis" 1 => "Classification criteria" 2 => "DMARD" 3 => "Biologics" 4 => "Abatacept" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad agresiva y progresiva, cuyo panorama ha cambiado de forma espectacular desde la irrupción de las terapias biológicas a finales de los años noventa. Las principales líneas de actuación en la actualidad se centran en un diagnóstico y tratamiento precoces, lo que ahora es posible gracias a la aparición de nuevos criterios diagnósticos orientados al diagnóstico y clasificación de las formas incipientes e indeterminadas. La instauración del tratamiento de forma precoz, individualizada y agresiva, con unos objetivos concretos de remisión o baja actividad ha mejorado notablemente los resultados conseguidos en muchos pacientes, especialmente en aquellos de peor pronóstico. Abatacept es uno de estos fármacos biotecnológicos que ha entrado a formar parte del arsenal terapéutico de primera línea para el tratamiento de la AR precoz y agresiva. 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Al menos una articulación con sinovitis clínica definida (inflamación)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Sinovitis no explicable por otra causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios de clasificación para AR (algoritmo basado en la suma de puntuaciones de las categorías A-D; para considerar que un paciente tiene AR definida se necesita un score ≥6/10)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">c</a>:</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A. Articulaciones afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">d</a>: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Una articulación grande<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">e</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-10 articulaciones grandes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1-3 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">f</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-10 articulaciones pequeñas (con o sin afectación de articulaciones grandes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>10 articulaciones (con al menos una articulación pequeña)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035">g</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">B. Serología (se necesitan al menos los resultados de una analítica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040">h</a>: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FR negativo, ACPA negativos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FR positivo bajo o ACPA positivo bajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FR positivo alto o ACPA positivo alto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">C. Reactantes de fase aguda (se necesitan al menos los resultados de una analítica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045">i</a>: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR normal, VSG normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR o VSG elevadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">D. Duración de los síntomas: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13178.png" ] ] ] "notaPie" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Estos criterios se utilizan para la clasificación de pacientes nuevos. Además, los pacientes con enfermedad erosiva típica de artritis reumatoide (AR) con una historia compatible con criterios anteriores a los del 2010 deberían clasificarse como pacientes con AR. Los pacientes con enfermedad de larga evolución, incluso aquellos en los que la enfermedad no está activa (con o sin tratamiento), quienes, basados en datos obtenidos retrospectivamente, cumplían los criterios previos, deben clasificarse también como AR." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "El diagnóstico diferencial incluye entidades como el lupus eritematoso sistémico, artritis psoriásica y gota. Si el diagnóstico diferencial no está claro, debe consultarse a un reumatólogo." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "c" "nota" => "Aunque pacientes con un score inferior a 6/10 no son clasificables como AR, su estatus puede ser reanalizado y los criterios podrían ser acumulativos con el tiempo." ] 3 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "d" "nota" => "La articulación afectada se refiere a alguna articulación inflamada o que presenta dolor a la presión, y cuya sinovitis debe ser confirmada por técnicas de imagen. Se excluyen del análisis las interfalángicas distales de manos, primera carpometacarpiana y primera metatarsofalángica del pie. Los patrones de distribución articular se clasifican de acuerdo a la localización y número de las articulaciones afectadas." ] 4 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "e" "nota" => "Articulaciones grandes: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos." ] 5 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "f" "nota" => "Articulaciones pequeñas: metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, segunda-quinta metatarsofalángicas, interfalángica del pulgar y muñecas." ] 6 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0035" "etiqueta" => "g" "nota" => "En esta categoría, al menos una de las articulaciones afectadas debe ser una articulación pequeña; las otras articulaciones pueden incluir alguna combinación de articulaciones pequeñas y grandes, así como de otras articulaciones no listadas específicamente (p. ej. tempomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular)." ] 7 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0040" "etiqueta" => "h" "nota" => "Negativo se refiere a valores en unidades internacionales (UI) que son iguales o menores al límite superior utilizado en los laboratorios locales." ] 8 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0045" "etiqueta" => "i" "nota" => "Según los valores determinados en los laboratorios locales." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de clasificación para artritis reumatoide 2010 según ACR/EULAR" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Definición basada en el análisis Booleano: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se deben cumplir todos los criterios siguientes: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de articulaciones dolorosas a la presión ≤1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Número de articulaciones inflamadas ≤1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteína C reactiva ≤1mg/dl \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración global por el paciente ≤1 (sobre escala 0-10)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Definición basada en índices: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">El paciente debe tener un índice simplificado de actividad de la enfermedad (SDAI) ≤3,3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060">c</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13177.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0050" "etiqueta" => "a" "nota" => "Para contar las articulaciones inflamadas y dolorosas a la presión, contar solo 28 articulaciones supone la pérdida de articulaciones frecuentemente inflamadas, especialmente en tobillos y pies. Es preferible incluir también pies y tobillos cuando se está evaluando remisión." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0055" "etiqueta" => "b" "nota" => "Se sugiere que para evaluar la remisión se utilice un cuestionario con el siguiente formato y tipo de pregunta. Formato: una escala de Likert de 10cm con el valor más bajo en el extremo izquierdo y el más alto en el extremo derecho. Tipo de pregunta: Para un análisis global del paciente, «Teniendo en cuenta todos los niveles a los que le afecta tu artritis», ¿cómo se encuentra hoy de la artritis? Para el análisis global del médico o asesor: ¿cuál es la actividad actual de la enfermedad del paciente según su experiencia? (desde ninguna a extremadamente activa)." ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0060" "etiqueta" => "c" "nota" => "Definido como la suma del número de articulaciones dolorosas a la presión (usando 28 articulaciones), número de articulaciones inflamadas (usando 28 articulaciones), valoración global del médico (escala 0-10), y niveles de proteína C reactiva (mg/dl)." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Definición actual de remisión en ensayos clínicos de artritis reumatoide según las Sociedades Americana de Reumatología (ACR) y Europea de Reumatología (EULAR)" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AR: artritis reumatoide; FAME: fármacos modificadores de la enfermedad de acción lenta; GC: glucocorticoides; MTX: metotrexato; TNF: factor de necrosis tumoral." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Principios generales: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– El reumatólogo debe ser el encargado principal del cuidado y manejo del paciente con AR. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Las decisiones terapéuticas del paciente con AR deben ser consensuadas entre médico y paciente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– La AR es una enfermedad con unos costes médicos y de productividad elevados, lo que debe tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recomendaciones específicas para el manejo de la AR: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– El tratamiento con FAME de síntesis debe comenzarse tan pronto se realice el diagnóstico de AR, incluso ante una sospecha clínica razonable. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– El tratamiento debe buscar la remisión o el menor grado posible de actividad. En tanto no se consiga, realizar control estrecho de la enfermedad, con ajustes cada 1-3 meses. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– El MTX es el fármaco de elección y referencia en la AR activa, dado su excelente perfil de eficacia y seguridad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Cuando exista contraindicación o intolerancia al MTX, se utilizarán como FAME de primera línea los siguientes: leflunomida, sulfasalacina y oro parenteral. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– En pacientes vírgenes es preferible utilizar FAME en monoterapia que combinados, por su menor toxicidad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Los GC a dosis tanto bajas como moderadas, asociados a FAME, pueden ser de utilidad como «tratamiento puente» inicial, pero deben reducirse lo más rápidamente que sea posible. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– En pacientes de alto riesgo se debe considerar añadir un tratamiento biológico ante el fracaso de FAME. En caso de un pronóstico menos grave, se debe considerar el cambio a otro FAME de síntesis. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– En pacientes con mala respuesta a MTX o FAME de síntesis, con o sin GC asociados, se debe comenzar con un biológico. Los anti-TNF son los que habitualmente se utilizan en primera línea, y deben emplearse asociados a MTX. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– En pacientes con fracaso a un primer anti-TNF, considerar cambiar a otro anti-TNF, abatacept, rituximab o tocilizumab. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– En pacientes con AR activa refractaria a FAME sintéticos o biológicos, considerar azatioprina o ciclosporina solas o en combinación. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Se debe considerar una estrategia agresiva en todo paciente que lo necesite, aunque las AR de peor pronóstico serán las que consigan un mayor beneficio. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Ante un paciente en remisión persistente, disminuir primero la dosis de GC, y después la del biológico, especialmente en aquellos que se mantienen en tratamiento con un FAME sintético. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– En los casos de remisión sostenida, reducir lentamente la dosis del FAME de síntesis, tras una decisión compartida con el paciente. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– En pacientes nativos a FAME pero con datos de mal pronóstico, considerar de inicio un FAME biológico asociado a MTX. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– Durante la evolución y ajustes del tratamiento, además de la actividad considerar también otros factores como: progresión y daño estructural, comorbilidad y otros aspectos de seguridad. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab13176.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Recomendaciones para el manejo de la artritis reumatoide con FAME biológicos y de síntesis" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Severe functional declines, work disability, and increased mortality in seventy-five rheumatoid arthritis patients studied over nine years" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "T. 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la valoraci&#243;n global de la enfermedad &#40;paciente&#41; fue de 35&#47;100&#46; En el estudio anal&#237;tico destacaban&#58; hemoglobina 11&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; volumen corpuscular medio &#40;VCM&#41; 89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fL&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; entre 1 y 1&#44;8 &#40;normal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#41; mg&#47;dl durante todo el a&#241;o&#46; La bioqu&#237;mica era normal a excepci&#243;n de un colesterol total de 235<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; LDL-c de 163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; HDL-c de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; VDL-c de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; cociente colesterol total&#47;HDL-c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5 y unos triglic&#233;ridos de 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; No antecedentes de tabaquismo&#46; El factor reumatoide &#40;FR&#41; fue repetidamente negativo&#46; Anticuerpos antip&#233;ptidos citrulinados &#40;ACPA&#41;&#58; 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 U&#47;ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>negativo&#41;&#46; M&#233;trica de actividad y funcionalidad&#58; DAS28&#58; 4&#44;74&#59; HAQ&#58; 1&#44;250&#46; Radiograf&#237;a articular&#58; peque&#241;as erosiones en las cabezas de los metacarpianos segundo y quinto bilaterales&#46; &#191;C&#243;mo debe ser evaluada y tratada esta paciente&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reumatoide &#40;AR&#41; es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica&#44; caracterizada por dolor y tumefacci&#243;n articular con destrucci&#243;n progresiva de las articulaciones&#44; una elevada y grave morbilidad&#44; y a la larga&#44; discapacidad y mortalidad prematuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Hoy sabemos que incrementa tambi&#233;n el riesgo de mortalidad cardiovascular&#44; incluso de forma precoz en el curso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Su prevalencia en Espa&#241;a en la poblaci&#243;n mayor de 20 a&#241;os es del 0&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y aparece con m&#225;s frecuencia en mujeres entre la cuarta y sexta d&#233;cadas de la vida&#46; La expresi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad en su inicio es muy variada&#44; abarca desde formas autolimitadas leves a otras muy agresivas&#44; en las que se pueden detectar lesiones radiol&#243;gicas a los pocos meses del inicio&#44; que experimentan una r&#225;pida evoluci&#243;n que culmina con la destrucci&#243;n completa de la articulaci&#243;n afecta y la consiguiente limitaci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de la AR refleja la complejidad de la respuesta inflamatoria&#44; que se manifiesta por un desbordamiento de las interacciones fisiol&#243;gicas entre las diferentes c&#233;lulas implicadas en la respuesta inmune innata y adquirida&#46; En su patogenia participan c&#233;lulas residentes en la membrana sinovial como los sinoviocitos B de estirpe fibrobl&#225;stica o los macr&#243;fagos de la &#237;ntima y c&#233;lulas inflamatorias provenientes de la sangre como los linfocitos T&#44; los linfocitos B y los monocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Todas ellas contribuyen a la transformaci&#243;n agresiva del fenotipo de los sinoviocitos B y al desarrollo de un intenso &#171;infiltrado osteocl&#225;stico&#187; en la membrana sinovial cuyo resultado final es la destrucci&#243;n de la articulaci&#243;n con la degradaci&#243;n del cart&#237;lago y destrucci&#243;n del hueso subcondral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha profundizado mucho en el conocimiento de la AR&#44; tanto desde un punto de vista diagn&#243;stico y pron&#243;stico&#44; como terap&#233;utico&#46; As&#237;&#44; hoy sabemos que lo que habitualmente se diagnostica de AR establecida es el &#171;fenotipo final&#187; de un conjunto de procesos o entidades con una serie de coincidencias en su expresividad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El pron&#243;stico viene determinado por factores gen&#233;ticos &#40;presencia y n&#250;mero de copias del ep&#237;topo reumatoide compartido&#41;&#44; ambientales &#40;tabaquismo&#41; o educativos&#44; y se asocia tambi&#233;n con la presencia de determinados biomarcadores en el suero de estos pacientes&#58; FR&#44; ACPA&#44; etc&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; es fundamental un tratamiento precoz y agresivo&#46; Por precoz entendemos la instauraci&#243;n de un tratamiento modificador de la enfermedad ante la simple sospecha de AR&#44; aprovechando la llamada &#171;ventana de oportunidad&#187;&#44; que incluye los primeros meses desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46; Por agresivo&#44; la adecuaci&#243;n e individualizaci&#243;n del tratamiento a cada paciente en funci&#243;n de la actividad&#44; gravedad&#44; repercusi&#243;n funcional y factores pron&#243;sticos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro hito reciente que ha permitido mejorar los objetivos del tratamiento en la AR es la formulaci&#243;n&#44; mediante distintos par&#225;metros y ecuaciones matem&#225;ticas&#44; de diferentes &#237;ndices de actividad&#44; que nos van a permitir cuantificar la actividad en un momento determinado&#44; monitorizar la respuesta al tratamiento y definir si existe o no remisi&#243;n de la enfermedad&#46; Los &#237;ndices m&#225;s conocidos y habitualmente utilizados son el DAS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score</span>&#41;&#44; DAS28 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score</span> sobre un recuento total de 28 articulaciones&#41;&#44; SDAI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Simplified Disease Activity Index</span>&#41;&#44; CDAI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Clinical Disease Activity Index</span>&#41;&#44; PAS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Patient Activity Score</span>&#41; y RAPID &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Routine Assessment of Patient Index Data</span>&#41;&#44; as&#237; como los criterios de respuesta al tratamiento del Colegio Americano de Reumatolog&#237;a &#40;ACR&#41; utilizados m&#225;s en ensayos cl&#237;nicos &#40;ACR20&#44; 50&#44; 70 y 90&#37;&#41;&#44; aunque el m&#225;s utilizado de todos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es el DAS28&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista pron&#243;stico&#44; los tres principales factores asociados con da&#241;o estructural a largo plazo admitidos en la actualidad son&#58; actividad alta mantenida cuantificada mediante alguna herramienta de medida de las mencionadas &#40;incluye reactantes de fase elevados&#41;&#44; la presencia de biomarcadores en suero del tipo FR&#44; y&#47;o ACPA a t&#237;tulos elevados&#44; y la detecci&#243;n de erosiones en las primeras visitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico temprano es el paso fundamental para instaurar un tratamiento precoz y adecuado para conseguir los objetivos terap&#233;uticos planteados&#44; y finalmente evitar el da&#241;o estructural caracter&#237;stico de la AR dejada a su evoluci&#243;n natural&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios utilizados hasta la actualidad para la clasificaci&#243;n de la AR estaban especialmente dise&#241;ados para el diagn&#243;stico de AR establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; por lo que eran poco operativos para la detecci&#243;n y el diagn&#243;stico de la AR precoz&#46; Recientemente&#44; la ACR y la Liga Europea contra la AR y el Reumatismo &#40;EULAR&#41; han emitido unos nuevos criterios para la clasificaci&#243;n de la AR orientados especialmente al diagn&#243;stico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Aunque son criterios de clasificaci&#243;n&#44; se pueden asimismo utilizar para realizar el diagn&#243;stico de AR ante un paciente concreto&#46; Estos criterios son mucho m&#225;s flexibles&#44; por lo que nos van a permitir clasificar como AR aquellos estados de preartritis y&#47;o de artritis indiferenciadas&#44; antes de que desarrollen el cuadro t&#237;pico y el fenotipo terminal de la AR establecida&#46; Los nuevos criterios difieren de los previos en que la presencia de sinovitis de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas de evoluci&#243;n en una &#250;nica articulaci&#243;n peque&#241;a&#44; sin otro diagn&#243;stico que lo justifique&#44; puede ser suficiente para establecer el diagn&#243;stico de AR en presencia de otros factores asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En estos nuevos criterios no es imprescindible el patr&#243;n de distribuci&#243;n articular sim&#233;trico&#44; la presencia de da&#241;o estructural en las radiograf&#237;as &#40;erosiones&#47;pinzamiento del espacio&#41; ni la aparici&#243;n de n&#243;dulos reum&#225;ticos&#44; datos todos caracter&#237;sticos de enfermedad evolucionada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos criterios han sido ya validados en algunas cohortes de pacientes con artritis temprana&#46; As&#237;&#44; en tres diferentes cohortes de pacientes con artritis precoz que recib&#237;an MTX dentro del primer a&#241;o desde el inicio de los s&#237;ntomas&#44; un 87 a 97&#37; de sujetos cumpl&#237;an criterios de &#171;AR definida&#187; por estos nuevos criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de categor&#237;as serol&#243;gicas mediante la determinaci&#243;n del FR y&#47;o los ACPA tiene la ventaja de que permite clasificar serol&#243;gicamente a los pacientes en negativos &#40;resultado negativo&#44; valores inferiores al l&#237;mite superior de la normalidad para el laboratorio local&#41;&#44; positivos a t&#237;tulos bajos &#40;resultados positivos con t&#237;tulos &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces el l&#237;mite superior de la normalidad&#41;&#44; y positivos a t&#237;tulos elevados &#40;resultados positivos con t&#237;tulos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces el l&#237;mite superior de la normalidad&#41;&#46; La presencia de t&#237;tulos elevados de ACPA tiene asimismo un valor predictivo de erosividad en la AR&#46; En cuanto a la duraci&#243;n de la enfermedad&#44; se refiere a los s&#237;ntomas manifestados por el paciente con respecto a cualquier articulaci&#243;n que en el momento de la visita y de la aplicaci&#243;n de los criterios lleve &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas con s&#237;ntomas o signos de inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La gran ventaja de estos nuevos criterios es que nos van a permitir clasificar y tratar como AR cuadros de artritis indiferenciadas antes de que aparezcan erosiones y da&#241;o estructural&#46; De esta forma podremos instaurar un tratamiento precoz&#44; con lo que las posibilidades de alcanzar la remisi&#243;n son mucho mayores&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la artritis reumatoide</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva de la AR ha cambiado de forma dr&#225;stica para un gran n&#250;mero de pacientes desde la introducci&#243;n de los tratamientos biol&#243;gicos a finales de los a&#241;os noventa&#46; No obstante&#44; debemos tener en cuenta tambi&#233;n otros factores que de forma considerable han contribuido en esta mejora de las perspectivas y calidad de vida del paciente con AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Entre ellos&#44; conviene resaltar&#58; 1&#41; la mejora en el diagn&#243;stico precoz y la adopci&#243;n de estrategias terap&#233;uticas cada vez m&#225;s precoces e intensivas&#59; 2&#41; la optimizaci&#243;n del uso de MTX en escalada r&#225;pida y a dosis m&#225;s elevadas que a&#241;os atr&#225;s&#44; y 3&#41; la aplicaci&#243;n extensiva de las medidas e &#237;ndices cuantitativos compuestos ya comentados&#44; que permitir&#225;n ajustar el tratamiento a la evoluci&#243;n y resultados alcanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; los objetivos primarios del tratamiento de la AR son tres&#58; a&#41; inicio de un tratamiento modificador de la enfermedad temprano&#44; ante la simple sospecha razonable de AR&#59; b&#41; tratamiento por objetivos&#44; intentando alcanzar la remisi&#243;n cl&#237;nica o&#44; en su defecto&#44; el menor grado posible de actividad&#59; y c&#41; control estrecho de la enfermedad mediante &#237;ndices cuantitativos compuestos&#44; inicialmente cada 1-3 meses&#44; hasta obtener los objetivos planteados como se ha demostrado en los estudios TICORA&#44; CAMERA y BeSt<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay que tener en consideraci&#243;n los factores pron&#243;sticos de gravedad anteriormente mencionados&#44; que han demostrado una relaci&#243;n directa con el da&#241;o estructural&#44; a la hora de establecer una pauta de tratamiento m&#225;s o menos agresiva&#46; Asimismo&#44; es importante disponer de unos criterios de remisi&#243;n fiables y homog&#233;neos&#44; y en este sentido recientemente se ha dado un enorme paso con la aparici&#243;n este mismo a&#241;o de unos nuevos criterios de remisi&#243;n que han sido un&#225;nimemente aceptados por la ACR y la EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del arsenal terap&#233;utico disponible para tratar la AR&#44; existen dos grandes grupos de f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41;&#58; los FAME de s&#237;ntesis y los FAME biol&#243;gicos&#46; Dentro de los primeros&#44; el MTX es&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#44; el f&#225;rmaco de primera elecci&#243;n en el tratamiento de la AR&#46; La pauta de tratamiento con MTX actualmente preconizada aconseja empezar por dosis de 7&#44;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; las primeras 2-4 semanas&#44; e ir subiendo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2-4 semanas en escalada r&#225;pida hasta los 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana por v&#237;a oral o parenteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;22&#44;23</span></a>&#44; asociando &#225;cido f&#243;lico 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana al d&#237;a siguiente del MTX&#46; Dada la lentitud de su efecto&#44; se aconseja evaluar la respuesta a los tres meses tras alcanzar la dosis plena&#46; En este punto valoraremos la pertinencia de continuar a la misma dosis&#44; incrementarla si a&#250;n nos queda margen y&#47;o asociar o cambiar a otro FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso de precisar un segundo FAME&#44; los m&#225;s aconsejables y utilizados hoy d&#237;a son&#58; leflunomida a la dosis de 10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; sulfasalacina entre 2 y 3 g&#47;d&#237;a &#40;f&#225;rmaco poco utilizado en nuestro pa&#237;s por intolerancia digestiva&#41; y las sales de oro parenterales a las dosis y pauta est&#225;ndares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La respuesta al empleo de uno o varios FAME debe realizarse entre 3 y 6 meses como m&#225;ximo&#44; al cabo de los cuales habr&#225; que decidir si persistimos con la estrategia de FAME de s&#237;ntesis o subimos de escal&#243;n terap&#233;utico&#44; en funci&#243;n de la respuesta y evoluci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;22&#44;23</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de FAME de forma combinada es una pauta frecuente&#44; aunque no est&#225; aceptada de forma un&#225;nime&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto controvertido en el tratamiento de la AR es el uso de los glucocorticoides &#40;GC&#41;&#46; Hoy se acepta que tienen tambi&#233;n un efecto modificador de la enfermedad y que pueden prevenir la aparici&#243;n de erosiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; por lo que se permite su uso siempre que sea de forma puntual y bajo determinadas circunstancias&#46; As&#237;&#44; hoy se recomienda el uso de dosis bajas o medias de GC en AR muy activas al inicio de la enfermedad como terapia puente&#44; as&#237; como en los brotes agudos&#46; Su uso debe ser limitado y restringido a cortos per&#237;odos de tiempo&#44; hasta que inicien su efecto los f&#225;rmacos de acci&#243;n lenta que ya hemos mencionado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el manejo adecuado de los FAME de s&#237;ntesis podemos conseguir remisiones en torno a un 30&#37; de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#44; incluso el porcentaje podr&#237;a ser mayor en pacientes con artritis de inicio&#46; En los pacientes en que no se consigue la remisi&#243;n o un estado de baja actividad&#44; debemos pasar al siguiente escal&#243;n terap&#233;utico e iniciar tratamiento con un FAME biol&#243;gico&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los FAME biol&#243;gicos aprobados en la actualidad para el tratamiento de la AR&#44; disponemos de 5 grupos diferenciados&#58; f&#225;rmacos neutralizantes del factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; o anti-TNF&#44; rituximab&#44; abatacept&#44; tocilizumab y anakinra&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-TNF son f&#225;rmacos cuyo principal mecanismo de acci&#243;n est&#225; encaminado a neutralizar los efectos del TNF&#46; Incluye 5 f&#225;rmacos actualmente aprobados y comercializados en nuestro pa&#237;s&#58; adalimumab&#44; certolizumab pegol&#44; etanercept&#44; golimumab e infliximab&#46; Aunque existen notables diferencias entre estas mol&#233;culas desde el punto de vista farmacodin&#225;mico&#44; ninguna de ellas ha demostrado una clara superioridad sobre las otras en el tratamiento de la AR&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rituximab es un anticuerpo quim&#233;rico de uso endovenoso que va dirigido frente a los receptores CD20 de la superficie de los linfocitos B y ocasiona la depleci&#243;n de las c&#233;lulas B&#46; Su acci&#243;n es retardada&#44; su efecto &#243;ptimo se produce entre los 3 y 6 meses de su administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abatacept &#40;AB&#41; es un modulador selectivo de la se&#241;al coestimuladora de las c&#233;lulas T que interfiere en la comunicaci&#243;n que se produce entre los linfocitos T y las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno &#40;CPA&#41;&#44; en lo que se denomina segunda se&#241;al de la activaci&#243;n inmune &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humano que bloquea el receptor de la interleucina &#40;IL&#41;-6&#44; otra citocina pleiotr&#243;pica que interviene muy activamente en todo el proceso inflamatorio de la AR&#44; estimula la osteoclastog&#233;nesis y favorece la destrucci&#243;n &#243;sea y la aparici&#243;n de erosiones&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo anticuerpo biotecnol&#243;gico disponible para el tratamiento de la AR es el anakinra&#44; cuyo mecanismo de acci&#243;n es inhibir la acci&#243;n de la IL-1&#46; Aunque fue uno de los aprobados en primer lugar&#44; su utilizaci&#243;n actualmente en la AR es excepcional y su uso queda restringido a la artritis idiop&#225;tica juvenil&#44; la enfermedad de Still y los s&#237;ndromes autoinflamatorios&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de los distintos FAME biol&#243;gicos es superior a los FAME de s&#237;ntesis cl&#225;sicos&#46; Todos ellos son eficaces en pacientes que han fracaso al MTX y al resto de f&#225;rmacos sint&#233;ticos&#46; Todos han demostrado ser coste-efectivos en enfermos con AR moderada o grave&#44; as&#237; como en pacientes con artritis de inicio con factores de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ninguno ha demostrado una clara superioridad sobre los otros&#44; por lo que la elecci&#243;n de cada uno debe basarse en aspectos farmacodin&#225;micos&#44; rapidez de acci&#243;n&#44; caracter&#237;sticas de la enfermedad&#44; experiencia personal del facultativo&#44; elecci&#243;n del paciente&#44; costes y v&#237;as de administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto destacable respecto al rituximab es que su eficacia es claramente superior en pacientes seropositivos&#44; con FR y&#47;o ACPA positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; con todos se aconseja siempre el uso combinado con un FAME sint&#233;tico&#44; preferiblemente MTX&#44; dado que se incrementa su eficacia y disminuye el n&#250;mero de fracasos y reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46; Esto es especialmente evidente en el caso de los anti-TNF quim&#233;ricos y humanizados&#44; donde tanto el MTX como otros inmunosupresores reducen considerablemente la aparici&#243;n de anticuerpos antif&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; responsables de muchos de los casos de ineficacia secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; El tocilizumab es el &#250;nico aprobado en monoterapia&#44; al haber demostrado que su eficacia es superior al tratamiento aislado con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a seguridad&#44; los principales efectos adversos descritos son bastante similares&#46; Todos ellos incrementan el riesgo de infecciones&#44; as&#237; como el de hospitalizaciones por dicho motivo&#46; Sin embargo&#44; y debido a su mecanismo de acci&#243;n&#44; el riesgo de infecciones graves es algo menor con etanercept y AB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29&#44;34</span></a>&#46; Los datos disponibles de tocilizumab en este sentido son menos conocidos&#46; Menci&#243;n aparte merece la tuberculosis&#44; cuyo riesgo se vio notablemente incrementado al inicio de la era biol&#243;gica&#44; especialmente con los anticuerpos infliximab y adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Este riesgo se ha visto considerablemente reducido desde que se adoptaron las medidas para la detecci&#243;n de TB latente y profilaxis actualmente preconizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riego de tumores&#44; se ha obsevado un ligero incremento de tumores s&#243;lidos&#44; linfomas y tumores cut&#225;neos no melanomas en los pacientes tratados con anti-TNF en comparaci&#243;n con otras poblaciones de AR que no han recibido biol&#243;gicos y con respecto a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la morbilidad cardiovascular&#44; la mayor&#237;a de estudios demuestran un efecto favorable y protector de los anti-TNF sobre el perfil lip&#237;dico&#44; el desarrollo de aterosclerosis y la aparici&#243;n de eventos cardiovasculares mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los anti-TNF est&#225;n contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca previa grave&#44; grados III-IV de la NYHA&#44; por riesgo de empeoraramiento&#46; Los anti-TNF est&#225;n tambi&#233;n contraindicados en pacientes con antecedentes personales o familiares de enfermedad desmielinizante&#44; dado que pueden desencadenar cuadros desmielinizantes en pacientes especialmente predispuestos&#46; Tanto rituximab como tocilizumab producen con frecuencia hipercolesterolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; especialmente el segundo&#44; por lo que se recomienda especial vigilancia del perfil lip&#237;dico en aquellos pacientes que vayan a ser tratados con estos dos agentes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo comentado y teniendo en cuenta los antecedentes familiares&#44; as&#237; como los factores de riesgo de nuestra paciente &#40;hipercolesterolemia familiar&#41;&#44; pensamos que AB era el FAME biol&#243;gico con un perfil de eficacia y seguridad id&#243;neos para el tratamiento de este caso&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento con abatacept</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB est&#225; recomendado como primera elecci&#243;n para el tratamiento de la AR del adulto activa moderada a grave tras respuesta insuficiente a MTX y otros FAME&#44; y tambi&#233;n tras fracaso a anti TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;23&#44;29</span></a>&#44; en los que se consiguen tasas de remisi&#243;n entre un 23 y un 35&#37; al a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Estos porcentajes son a&#250;n mayores &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41; en pacientes v&#237;rgenes a MTX &#40;estudio AGREE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Recientemente se ha aprobado su uso en asociaci&#243;n a MTX para pacientes con artritis de inicio agresiva y signos de mal pron&#243;stico&#44; aunque todav&#237;a no hayan recibido ning&#250;n FAME convencional&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB es un constructo proteico&#44; totalmente humanizado&#44; formado por el dominio extracelular del ant&#237;geno 4 asociado al linfocito-T citot&#243;xico humano &#40;CTL-4&#41; y un fragmento gen&#233;ticamente modificado de la regi&#243;n Fc de la inmunoglobulina humana G1 &#40;IgG1&#41;&#44; dise&#241;ado espec&#237;ficamente para interferir en la regulaci&#243;n de la v&#237;a de la coestimulaci&#243;n de los linfocitos T&#46; El AB inhibe as&#237; la activaci&#243;n de las c&#233;lulas T&#44; bloqueando selectivamente la uni&#243;n espec&#237;fica de los receptores CD80&#47;CD86 de las CPA al CD28 del linfocito T&#44; lo que constituye la denominada se&#241;al 2 de la respuesta inmune &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Como consecuencia se inhibe la proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas T&#44; que juegan un papel relevante en la patogenia de diversas enfermedades autoinmunes&#44; infecciones&#44; rechazo de &#243;rganos e inmunidad tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Su acci&#243;n farmacol&#243;gica se traduce en la normalizaci&#243;n de los niveles de mediadores inflamatorios en los enfermos con AR y en una respuesta cl&#237;nica segura y eficaz&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a seguridad&#44; AB ha demostrado ser un f&#225;rmaco seguro&#44; en muchos aspectos similar a placebo&#46; La incidencia de infecciones serias y el n&#250;mero de hospitalizaciones s&#237; es mayor que en los pacientes con AR tratados con placebo&#44; aunque esta mayor incidencia se equipara a partir del quinto a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Las infecciones m&#225;s frecuentes fueron neumon&#237;as&#44; bronquitis&#44; celulitis e infecciones urinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La tasa de infecciones oportunistas graves ha sido menor que con otros biol&#243;gicos&#44; lo que se atribuye a su peculiar mecanismo de acci&#243;n&#46; En pacientes con AR y enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica se ha visto una mayor tasa de infecciones pulmonares graves&#44; por lo que se recomienda cautela en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46; La incidencia de tumores malignos es similar a la encontrada en la poblaci&#243;n de AR tratada con FAME convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB se utiliza a la dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por v&#237;a intravenosa en las semanas 0&#44; 2&#44; 4 &#40;como dosis de inducci&#243;n&#41; y posteriormente una vez al mes&#46; Se recomienda no obstante&#44; utilizarlo en combinaci&#243;n con MTX u otros FAME en casos de intolerancia al MTX&#46; En artritis idiop&#225;tica juvenil poliarticular est&#225; tambi&#233;n aprobado en ni&#241;os a partir de los 6 a&#241;os&#44; con una respuesta inadecuada a otros FAME incluyendo al menos un neutralizante del TNF&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; el AB presenta una eficacia similar al resto de f&#225;rmacos biol&#243;gicos dise&#241;ados para el tratamiento de la AR cuando se utiliza en primera l&#237;nea&#44; pero con un inicio de acci&#243;n m&#225;s lento que el que se alcanza con los anti-TNF&#46; La eficacia disminuye en aquellos pacientes refractarios a los anti-TNF y a otros agentes biol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Respaldo farmacol&#243;gico para el uso de abatacept</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o especial de AB permite soslayar las respuestas celulares mediadas por el receptor Fc como la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo y la citotoxicidad dependiente del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Ambas se asocian a lisis celular con los potenciales efectos adversos que puedan ocasionar en tratamientos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por tanto&#44; el fragmento modificado de la IgG1 no parece ser activo&#44; con lo que se evitar&#237;an los acontecimientos adversos resultantes&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB reduce de forma significativa muchos de los mediadores inflamatorios en pacientes con AR&#44; restituy&#233;ndolos a la normalidad&#59; hecho demostrado en varios ensayos cl&#237;nicos utilizados para el registro del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abatacept es adem&#225;s una mol&#233;cula antiosteoclastog&#233;nica que se une directamente a las c&#233;lulas precursoras del osteoclasto inhibiendo su diferenciaci&#243;n&#46; Este mecanismo podr&#237;a explicar el efecto antierosivo del f&#225;rmaco en pacientes con AR&#46; De hecho&#44; los enfermos tratados con AB muestran una tendencia a la disminuci&#243;n del receptor activador del factor nuclear NF-&#954;B &#40;RANK&#41;&#44; as&#237; como de su ligando &#40;RANKL&#41; en la membrana sinovial&#44; todo ello asociado a un aumento de osteoprotegerina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; lo que se correlaciona con la mejor&#237;a radiol&#243;gica observada en los enfermos que reciben este tratamiento&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB suprime tambi&#233;n la migraci&#243;n folicular de las c&#233;lulas T espec&#237;ficas de ant&#237;geno y consecuentemente la colaboraci&#243;n entre la c&#233;lula T folicular y la c&#233;lula B en el ganglio linf&#225;tico&#46; En consecuencia&#44; el tratamiento prolongado con AB disminuir&#237;a la proliferaci&#243;n&#44; movilidad y distribuci&#243;n intraganglionar de los linfocitos con memoria de auto-ant&#237;geno&#44; lo cual podr&#237;a dar lugar al descenso de autoanticuerpos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como gu&#237;as m&#225;s recientes sobre el uso de terapias biol&#243;gicas y recomendaciones para el manejo de la AR con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#44; queremos destacar las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">EULAR recommendations for the management of early arthritis&#58; report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics</span> &#40;ESCISIT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualizaci&#243;n del Documento de Consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a sobre el uso de terapias biol&#243;gicas en la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a href="http://www.reumatologiaclinica.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;reumatologiaclinica&#46;org</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases&#44; 2010</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como mensajes principales para el manejo de la AR&#44; nos gustar&#237;a resaltar que el tratamiento debe ser dirigido por personal acostumbrado al manejo de esta enfermedad y que las decisiones terap&#233;uticas deben ser explicadas y compartidas con el paciente de cara a mejorar la cumplimentaci&#243;n y adherencia al tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#46; Asimismo&#44; es fundamental realizar un diagn&#243;stico precoz e iniciar el tratamiento de forma temprana&#44; e individualizar a cada paciente seg&#250;n los factores pron&#243;sticos y la agresividad de su enfermedad&#46; El tratamiento debe guiarse por unos objetivos realistas&#44; donde debemos buscar siempre la remisi&#243;n o al menos&#44; conseguir el menor grado posible de actividad&#46; Para ello es esencial realizar un control estricto de la enfermedad&#44; mediante medidas estandarizadas&#46; Solo as&#237;&#44; teniendo en cuenta todas estas premisas&#44; podremos alcanzar una remisi&#243;n cl&#237;nica prolongada en un elevado porcentaje de pacientes&#44; y evitar la progresi&#243;n radiol&#243;gica y el da&#241;o estructural inherentes a la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances producidos en el diagn&#243;stico y tratamiento de la AR en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; todav&#237;a existen muchas inc&#243;gnitas que esbozaremos a continuaci&#243;n&#46; En primer lugar&#44; lo que hoy denominamos AR posiblemente incluye un conjunto de entidades diferenciadas que comparten algunas similitudes&#44; y para cuyo tratamiento es dif&#237;cil dar normas generalizadas&#46; El desarrollo de nuevos marcadores gen&#233;ticos y biol&#243;gicos va a jugar un papel fundamental para definir nuevos criterios diagn&#243;sticos y de clasificaci&#243;n de los diferentes subtipos de AR&#44; as&#237; como indicadores de gravedad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es claro que el diagn&#243;stico debe realizarse de una forma temprana&#46; Actualmente disponemos de las herramientas adecuadas para anticiparnos en el diagn&#243;stico&#44; y poder clasificar como AR formas todav&#237;a indiferenciadas&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no conocemos bien la duraci&#243;n de la llamada &#171;ventana de oportunidad&#187;&#44; donde te&#243;ricamente mayor es el beneficio que se puede obtener&#46; Tampoco est&#225; claro si deber&#237;amos ser m&#225;s agresivos en estas formas precoces o indiferenciadas ni cu&#225;l debe ser nuestra meta objetiva&#44; si la remisi&#243;n cl&#237;nica o ser&#237;a suficiente con un grado de m&#237;nima actividad no relevante desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; con lo que ocasionar&#237;amos menos iatrogenia&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de los FAME biol&#243;gicos existen enormes lagunas de conocimiento en cuanto al f&#225;rmaco y secuencia id&#243;nea para cada paciente&#46; Tampoco est&#225; establecido el orden ni n&#250;mero de biol&#243;gicos a utilizar en cada enfermo&#46; En el caso de rituximab ni siquiera est&#225;n definidos con claridad los intervalos m&#225;s adecuados entre diferentes ciclos&#46; Es posible que en un futuro cercano se dise&#241;en pautas de tratamiento seg&#250;n el perfil patog&#233;nico&#44; pron&#243;stico y del riesgo f&#225;rmaco-gen&#233;tico de cada individuo&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tema que genera gran discusi&#243;n es el relacionado con el diagn&#243;stico precoz y el seguimiento evolutivo mediante t&#233;cnicas de imagen adecuadas &#40;ecograf&#237;a con <span class="elsevierStyleItalic">power doppler</span> y RM&#41;&#44; mucho m&#225;s sensibles y fiables que la pura exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; Aunque algunas de estas t&#233;cnicas &#40;ultrasonograf&#237;a&#41; son muy dependientes del observador que las realiza&#44; es muy probable que en los pr&#243;ximos a&#241;os se definan nuevos criterios de remisi&#243;n mediante la incorporaci&#243;n de estas t&#233;cnicas de imagen&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para terminar&#44; se est&#225;n incorporando al arsenal terap&#233;utico nuevos f&#225;rmacos para el tratamiento de la AR &#40;vgr&#46; los bios&#237;miles o biosimilares&#41;&#46; Actualmente&#44; existe un gran desconocimiento en cuanto a la farmacolog&#237;a comparativa de estos productos&#46; Solo la experiencia de los pr&#243;ximos a&#241;os nos permitir&#225; saber si estamos empezando una &#171;nueva era biol&#243;gica&#187; en el tratamiento de la AR&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusiones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n ha intentado esclarecer el panorama actual de la AR&#44; con especial &#233;nfasis en el apartado del diagn&#243;stico precoz&#44; punto fundamental para optimizar los recursos terap&#233;uticos y poder obtener mejores resultados que los conseguidos con los planteamientos tradicionales&#46; Un paso crucial lo ha constituido la reciente aparici&#243;n de unos nuevos criterios diagn&#243;sticos&#44; que permitir&#225;n afrontar y tratar de una forma m&#225;s agresiva y temprana pacientes con artritis indiferenciadas&#44; antes de que se produzca el deterioro articular&#46; Asimismo&#44; la aparici&#243;n reciente de unos criterios de remisi&#243;n&#44; sencillos y f&#225;cilmente aplicables en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; permitir&#225; tambi&#233;n obtener unas importantes mejoras en los resultados y objetivos planteados <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#46; No obstante&#44; a la hora de iniciar un tratamiento costoso y potencialmente agresivo&#44; es esencial la individualizaci&#243;n de cada paciente de cara a administrarle el tratamiento m&#225;s adecuado a su perfil de riesgo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusi&#243;n de esta paciente&#44; con AR agresiva de un a&#241;o de evoluci&#243;n y erosiones en las radiograf&#237;as de manos desde el inicio de su enfermedad&#44; nos ha introducido en la complejidad actual del planteamiento terap&#233;utico de esta enfermedad&#46; A pesar del tratamiento con MTX y leflunomida a las dosis recomendadas&#44; la respuesta cl&#237;nica fue insuficiente&#46; Por este motivo&#44; y de acuerdo a las recomendaciones actuales&#44; se decidi&#243; iniciar un tratamiento biol&#243;gico precoz con capacidad de modificar el curso de su enfermedad&#46; Tras revisar sus antecedentes &#40;enfermedad desmielinizante materna&#41; y comorbilidad &#40;hipercolesterolemia familiar&#41;&#44; se consider&#243; que AB&#44; un f&#225;rmaco inmunomodulador que ejerce su acci&#243;n sobre las c&#233;lulas T&#44; con excelente perfil de seguridad&#44; era el f&#225;rmaco que reun&#237;a las mejores caracter&#237;sticas para el tratamiento de esta paciente&#46; Se discutieron con la enferma las posibilidades terap&#233;uticas y se inici&#243; tratamiento con AB&#46; En la revisi&#243;n a los 6 y 12 meses&#44; la evoluci&#243;n era satisfactoria&#44; con un &#237;ndice de actividad de 2&#44;7 y un HAQ de 0&#44;750 a los 12 meses de iniciado el tratamiento&#46; No se detectaron erosiones nuevas en manos ni pies&#46; Durante la evoluci&#243;n&#44; no ha presentado infecciones ni otros efectos adversos&#46; Aunque el tiempo de seguimiento es peque&#241;o&#44; la respuesta cl&#237;nica obtenida hasta la actualidad muestra una estabilizaci&#243;n de su enfermedad desde el punto de vista cl&#237;nico y radiogr&#225;fico&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n final&#44; creemos que el tratamiento de la AR debe ser individualizado y agresivo sobre todo en las primeras fases&#44; si nuestro objetivo final es la recuperaci&#243;n funcional y la remisi&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#46; Casta&#241;eda ha recibido ayudas de educaci&#243;n e investigaci&#243;n por parte de Abbott&#44; MSD y Pfizer&#46; G&#46; Herrero-Beaumont ha recibido ayudas para investigaci&#243;n por parte de Bristol-Myers Squibb&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Al menos una articulaci&#243;n con sinovitis cl&#237;nica definida &#40;inflamaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Criterios de clasificaci&#243;n para AR &#40;algoritmo basado en la suma de puntuaciones de las categor&#237;as A-D&#59; para considerar que un paciente tiene AR definida se necesita un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#47;10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#58;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46; Articulaciones afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Una articulaci&#243;n grande<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-10 articulaciones grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1-3 articulaciones peque&#241;as &#40;con o sin afectaci&#243;n de articulaciones grandes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-10 articulaciones peque&#241;as &#40;con o sin afectaci&#243;n de articulaciones grandes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 articulaciones &#40;con al menos una articulaci&#243;n peque&#241;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; Serolog&#237;a &#40;se necesitan al menos los resultados de una anal&#237;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">h</span></a>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FR negativo&#44; ACPA negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FR positivo bajo o ACPA positivo bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FR positivo alto o ACPA positivo alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; Reactantes de fase aguda &#40;se necesitan al menos los resultados de una anal&#237;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">i</span></a>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR normal&#44; VSG normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR o VSG elevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Duraci&#243;n de los s&#237;ntomas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Aunque pacientes con un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> inferior a 6&#47;10 no son clasificables como AR&#44; su estatus puede ser reanalizado y los criterios podr&#237;an ser acumulativos con el tiempo&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n basada en el an&#225;lisis Booleano&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se deben cumplir todos los criterios siguientes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero de articulaciones dolorosas a la presi&#243;n &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero de articulaciones inflamadas &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;na C reactiva &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valoraci&#243;n global por el paciente &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;sobre escala 0-10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n basada en &#237;ndices&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El paciente debe tener un &#237;ndice simplificado de actividad de la enfermedad &#40;SDAI&#41; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Principios generales&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El reumat&#243;logo debe ser el encargado principal del cuidado y manejo del paciente con AR&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Las decisiones terap&#233;uticas del paciente con AR deben ser consensuadas entre m&#233;dico y paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; La AR es una enfermedad con unos costes m&#233;dicos y de productividad elevados&#44; lo que debe tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaciones espec&#237;ficas para el manejo de la AR&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El tratamiento con FAME de s&#237;ntesis debe comenzarse tan pronto se realice el diagn&#243;stico de AR&#44; incluso ante una sospecha cl&#237;nica razonable&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El tratamiento debe buscar la remisi&#243;n o el menor grado posible de actividad&#46; En tanto no se consiga&#44; realizar control estrecho de la enfermedad&#44; con ajustes cada 1-3 meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El MTX es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n y referencia en la AR activa&#44; dado su excelente perfil de eficacia y seguridad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Cuando exista contraindicaci&#243;n o intolerancia al MTX&#44; se utilizar&#225;n como FAME de primera l&#237;nea los siguientes&#58; leflunomida&#44; sulfasalacina y oro parenteral&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes v&#237;rgenes es preferible utilizar FAME en monoterapia que combinados&#44; por su menor toxicidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Los GC a dosis tanto bajas como moderadas&#44; asociados a FAME&#44; pueden ser de utilidad como &#171;tratamiento puente&#187; inicial&#44; pero deben reducirse lo m&#225;s r&#225;pidamente que sea posible&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes de alto riesgo se debe considerar a&#241;adir un tratamiento biol&#243;gico ante el fracaso de FAME&#46; En caso de un pron&#243;stico menos grave&#44; se debe considerar el cambio a otro FAME de s&#237;ntesis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes con mala respuesta a MTX o FAME de s&#237;ntesis&#44; con o sin GC asociados&#44; se debe comenzar con un biol&#243;gico&#46; Los anti-TNF son los que habitualmente se utilizan en primera l&#237;nea&#44; y deben emplearse asociados a MTX&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes con fracaso a un primer anti-TNF&#44; considerar cambiar a otro anti-TNF&#44; abatacept&#44; rituximab o tocilizumab&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes con AR activa refractaria a FAME sint&#233;ticos o biol&#243;gicos&#44; considerar azatioprina o ciclosporina solas o en combinaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Se debe considerar una estrategia agresiva en todo paciente que lo necesite&#44; aunque las AR de peor pron&#243;stico ser&#225;n las que consigan un mayor beneficio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Ante un paciente en remisi&#243;n persistente&#44; disminuir primero la dosis de GC&#44; y despu&#233;s la del biol&#243;gico&#44; especialmente en aquellos que se mantienen en tratamiento con un FAME sint&#233;tico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En los casos de remisi&#243;n sostenida&#44; reducir lentamente la dosis del FAME de s&#237;ntesis&#44; tras una decisi&#243;n compartida con el paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes nativos a FAME pero con datos de mal pron&#243;stico&#44; considerar de inicio un FAME biol&#243;gico asociado a MTX&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Durante la evoluci&#243;n y ajustes del tratamiento&#44; adem&#225;s de la actividad considerar tambi&#233;n otros factores como&#58; progresi&#243;n y da&#241;o estructural&#44; comorbilidad y otros aspectos de seguridad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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