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la valoraci&#243;n global de la enfermedad &#40;paciente&#41; fue de 35&#47;100&#46; En el estudio anal&#237;tico destacaban&#58; hemoglobina 11&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; volumen corpuscular medio &#40;VCM&#41; 89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fL&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; entre 1 y 1&#44;8 &#40;normal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#41; mg&#47;dl durante todo el a&#241;o&#46; La bioqu&#237;mica era normal a excepci&#243;n de un colesterol total de 235<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; LDL-c de 163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; HDL-c de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; VDL-c de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; cociente colesterol total&#47;HDL-c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5 y unos triglic&#233;ridos de 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; No antecedentes de tabaquismo&#46; El factor reumatoide &#40;FR&#41; fue repetidamente negativo&#46; Anticuerpos antip&#233;ptidos citrulinados &#40;ACPA&#41;&#58; 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 U&#47;ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>negativo&#41;&#46; M&#233;trica de actividad y funcionalidad&#58; DAS28&#58; 4&#44;74&#59; HAQ&#58; 1&#44;250&#46; Radiograf&#237;a articular&#58; peque&#241;as erosiones en las cabezas de los metacarpianos segundo y quinto bilaterales&#46; &#191;C&#243;mo debe ser evaluada y tratada esta paciente&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reumatoide &#40;AR&#41; es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica&#44; caracterizada por dolor y tumefacci&#243;n articular con destrucci&#243;n progresiva de las articulaciones&#44; una elevada y grave morbilidad&#44; y a la larga&#44; discapacidad y mortalidad prematuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Hoy sabemos que incrementa tambi&#233;n el riesgo de mortalidad cardiovascular&#44; incluso de forma precoz en el curso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Su prevalencia en Espa&#241;a en la poblaci&#243;n mayor de 20 a&#241;os es del 0&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y aparece con m&#225;s frecuencia en mujeres entre la cuarta y sexta d&#233;cadas de la vida&#46; La expresi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad en su inicio es muy variada&#44; abarca desde formas autolimitadas leves a otras muy agresivas&#44; en las que se pueden detectar lesiones radiol&#243;gicas a los pocos meses del inicio&#44; que experimentan una r&#225;pida evoluci&#243;n que culmina con la destrucci&#243;n completa de la articulaci&#243;n afecta y la consiguiente limitaci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de la AR refleja la complejidad de la respuesta inflamatoria&#44; que se manifiesta por un desbordamiento de las interacciones fisiol&#243;gicas entre las diferentes c&#233;lulas implicadas en la respuesta inmune innata y adquirida&#46; En su patogenia participan c&#233;lulas residentes en la membrana sinovial como los sinoviocitos B de estirpe fibrobl&#225;stica o los macr&#243;fagos de la &#237;ntima y c&#233;lulas inflamatorias provenientes de la sangre como los linfocitos T&#44; los linfocitos B y los monocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Todas ellas contribuyen a la transformaci&#243;n agresiva del fenotipo de los sinoviocitos B y al desarrollo de un intenso &#171;infiltrado osteocl&#225;stico&#187; en la membrana sinovial cuyo resultado final es la destrucci&#243;n de la articulaci&#243;n con la degradaci&#243;n del cart&#237;lago y destrucci&#243;n del hueso subcondral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha profundizado mucho en el conocimiento de la AR&#44; tanto desde un punto de vista diagn&#243;stico y pron&#243;stico&#44; como terap&#233;utico&#46; As&#237;&#44; hoy sabemos que lo que habitualmente se diagnostica de AR establecida es el &#171;fenotipo final&#187; de un conjunto de procesos o entidades con una serie de coincidencias en su expresividad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El pron&#243;stico viene determinado por factores gen&#233;ticos &#40;presencia y n&#250;mero de copias del ep&#237;topo reumatoide compartido&#41;&#44; ambientales &#40;tabaquismo&#41; o educativos&#44; y se asocia tambi&#233;n con la presencia de determinados biomarcadores en el suero de estos pacientes&#58; FR&#44; ACPA&#44; etc&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; es fundamental un tratamiento precoz y agresivo&#46; Por precoz entendemos la instauraci&#243;n de un tratamiento modificador de la enfermedad ante la simple sospecha de AR&#44; aprovechando la llamada &#171;ventana de oportunidad&#187;&#44; que incluye los primeros meses desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46; Por agresivo&#44; la adecuaci&#243;n e individualizaci&#243;n del tratamiento a cada paciente en funci&#243;n de la actividad&#44; gravedad&#44; repercusi&#243;n funcional y factores pron&#243;sticos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro hito reciente que ha permitido mejorar los objetivos del tratamiento en la AR es la formulaci&#243;n&#44; mediante distintos par&#225;metros y ecuaciones matem&#225;ticas&#44; de diferentes &#237;ndices de actividad&#44; que nos van a permitir cuantificar la actividad en un momento determinado&#44; monitorizar la respuesta al tratamiento y definir si existe o no remisi&#243;n de la enfermedad&#46; Los &#237;ndices m&#225;s conocidos y habitualmente utilizados son el DAS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score</span>&#41;&#44; DAS28 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score</span> sobre un recuento total de 28 articulaciones&#41;&#44; SDAI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Simplified Disease Activity Index</span>&#41;&#44; CDAI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Clinical Disease Activity Index</span>&#41;&#44; PAS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Patient Activity Score</span>&#41; y RAPID &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Routine Assessment of Patient Index Data</span>&#41;&#44; as&#237; como los criterios de respuesta al tratamiento del Colegio Americano de Reumatolog&#237;a &#40;ACR&#41; utilizados m&#225;s en ensayos cl&#237;nicos &#40;ACR20&#44; 50&#44; 70 y 90&#37;&#41;&#44; aunque el m&#225;s utilizado de todos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es el DAS28&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista pron&#243;stico&#44; los tres principales factores asociados con da&#241;o estructural a largo plazo admitidos en la actualidad son&#58; actividad alta mantenida cuantificada mediante alguna herramienta de medida de las mencionadas &#40;incluye reactantes de fase elevados&#41;&#44; la presencia de biomarcadores en suero del tipo FR&#44; y&#47;o ACPA a t&#237;tulos elevados&#44; y la detecci&#243;n de erosiones en las primeras visitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico temprano es el paso fundamental para instaurar un tratamiento precoz y adecuado para conseguir los objetivos terap&#233;uticos planteados&#44; y finalmente evitar el da&#241;o estructural caracter&#237;stico de la AR dejada a su evoluci&#243;n natural&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios utilizados hasta la actualidad para la clasificaci&#243;n de la AR estaban especialmente dise&#241;ados para el diagn&#243;stico de AR establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; por lo que eran poco operativos para la detecci&#243;n y el diagn&#243;stico de la AR precoz&#46; Recientemente&#44; la ACR y la Liga Europea contra la AR y el Reumatismo &#40;EULAR&#41; han emitido unos nuevos criterios para la clasificaci&#243;n de la AR orientados especialmente al diagn&#243;stico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Aunque son criterios de clasificaci&#243;n&#44; se pueden asimismo utilizar para realizar el diagn&#243;stico de AR ante un paciente concreto&#46; Estos criterios son mucho m&#225;s flexibles&#44; por lo que nos van a permitir clasificar como AR aquellos estados de preartritis y&#47;o de artritis indiferenciadas&#44; antes de que desarrollen el cuadro t&#237;pico y el fenotipo terminal de la AR establecida&#46; Los nuevos criterios difieren de los previos en que la presencia de sinovitis de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas de evoluci&#243;n en una &#250;nica articulaci&#243;n peque&#241;a&#44; sin otro diagn&#243;stico que lo justifique&#44; puede ser suficiente para establecer el diagn&#243;stico de AR en presencia de otros factores asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En estos nuevos criterios no es imprescindible el patr&#243;n de distribuci&#243;n articular sim&#233;trico&#44; la presencia de da&#241;o estructural en las radiograf&#237;as &#40;erosiones&#47;pinzamiento del espacio&#41; ni la aparici&#243;n de n&#243;dulos reum&#225;ticos&#44; datos todos caracter&#237;sticos de enfermedad evolucionada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos criterios han sido ya validados en algunas cohortes de pacientes con artritis temprana&#46; As&#237;&#44; en tres diferentes cohortes de pacientes con artritis precoz que recib&#237;an MTX dentro del primer a&#241;o desde el inicio de los s&#237;ntomas&#44; un 87 a 97&#37; de sujetos cumpl&#237;an criterios de &#171;AR definida&#187; por estos nuevos criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de categor&#237;as serol&#243;gicas mediante la determinaci&#243;n del FR y&#47;o los ACPA tiene la ventaja de que permite clasificar serol&#243;gicamente a los pacientes en negativos &#40;resultado negativo&#44; valores inferiores al l&#237;mite superior de la normalidad para el laboratorio local&#41;&#44; positivos a t&#237;tulos bajos &#40;resultados positivos con t&#237;tulos &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces el l&#237;mite superior de la normalidad&#41;&#44; y positivos a t&#237;tulos elevados &#40;resultados positivos con t&#237;tulos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces el l&#237;mite superior de la normalidad&#41;&#46; La presencia de t&#237;tulos elevados de ACPA tiene asimismo un valor predictivo de erosividad en la AR&#46; En cuanto a la duraci&#243;n de la enfermedad&#44; se refiere a los s&#237;ntomas manifestados por el paciente con respecto a cualquier articulaci&#243;n que en el momento de la visita y de la aplicaci&#243;n de los criterios lleve &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas con s&#237;ntomas o signos de inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La gran ventaja de estos nuevos criterios es que nos van a permitir clasificar y tratar como AR cuadros de artritis indiferenciadas antes de que aparezcan erosiones y da&#241;o estructural&#46; De esta forma podremos instaurar un tratamiento precoz&#44; con lo que las posibilidades de alcanzar la remisi&#243;n son mucho mayores&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la artritis reumatoide</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva de la AR ha cambiado de forma dr&#225;stica para un gran n&#250;mero de pacientes desde la introducci&#243;n de los tratamientos biol&#243;gicos a finales de los a&#241;os noventa&#46; No obstante&#44; debemos tener en cuenta tambi&#233;n otros factores que de forma considerable han contribuido en esta mejora de las perspectivas y calidad de vida del paciente con AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Entre ellos&#44; conviene resaltar&#58; 1&#41; la mejora en el diagn&#243;stico precoz y la adopci&#243;n de estrategias terap&#233;uticas cada vez m&#225;s precoces e intensivas&#59; 2&#41; la optimizaci&#243;n del uso de MTX en escalada r&#225;pida y a dosis m&#225;s elevadas que a&#241;os atr&#225;s&#44; y 3&#41; la aplicaci&#243;n extensiva de las medidas e &#237;ndices cuantitativos compuestos ya comentados&#44; que permitir&#225;n ajustar el tratamiento a la evoluci&#243;n y resultados alcanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; los objetivos primarios del tratamiento de la AR son tres&#58; a&#41; inicio de un tratamiento modificador de la enfermedad temprano&#44; ante la simple sospecha razonable de AR&#59; b&#41; tratamiento por objetivos&#44; intentando alcanzar la remisi&#243;n cl&#237;nica o&#44; en su defecto&#44; el menor grado posible de actividad&#59; y c&#41; control estrecho de la enfermedad mediante &#237;ndices cuantitativos compuestos&#44; inicialmente cada 1-3 meses&#44; hasta obtener los objetivos planteados como se ha demostrado en los estudios TICORA&#44; CAMERA y BeSt<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay que tener en consideraci&#243;n los factores pron&#243;sticos de gravedad anteriormente mencionados&#44; que han demostrado una relaci&#243;n directa con el da&#241;o estructural&#44; a la hora de establecer una pauta de tratamiento m&#225;s o menos agresiva&#46; Asimismo&#44; es importante disponer de unos criterios de remisi&#243;n fiables y homog&#233;neos&#44; y en este sentido recientemente se ha dado un enorme paso con la aparici&#243;n este mismo a&#241;o de unos nuevos criterios de remisi&#243;n que han sido un&#225;nimemente aceptados por la ACR y la EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del arsenal terap&#233;utico disponible para tratar la AR&#44; existen dos grandes grupos de f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41;&#58; los FAME de s&#237;ntesis y los FAME biol&#243;gicos&#46; Dentro de los primeros&#44; el MTX es&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#44; el f&#225;rmaco de primera elecci&#243;n en el tratamiento de la AR&#46; La pauta de tratamiento con MTX actualmente preconizada aconseja empezar por dosis de 7&#44;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; las primeras 2-4 semanas&#44; e ir subiendo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2-4 semanas en escalada r&#225;pida hasta los 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana por v&#237;a oral o parenteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;22&#44;23</span></a>&#44; asociando &#225;cido f&#243;lico 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana al d&#237;a siguiente del MTX&#46; Dada la lentitud de su efecto&#44; se aconseja evaluar la respuesta a los tres meses tras alcanzar la dosis plena&#46; En este punto valoraremos la pertinencia de continuar a la misma dosis&#44; incrementarla si a&#250;n nos queda margen y&#47;o asociar o cambiar a otro FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso de precisar un segundo FAME&#44; los m&#225;s aconsejables y utilizados hoy d&#237;a son&#58; leflunomida a la dosis de 10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; sulfasalacina entre 2 y 3 g&#47;d&#237;a &#40;f&#225;rmaco poco utilizado en nuestro pa&#237;s por intolerancia digestiva&#41; y las sales de oro parenterales a las dosis y pauta est&#225;ndares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La respuesta al empleo de uno o varios FAME debe realizarse entre 3 y 6 meses como m&#225;ximo&#44; al cabo de los cuales habr&#225; que decidir si persistimos con la estrategia de FAME de s&#237;ntesis o subimos de escal&#243;n terap&#233;utico&#44; en funci&#243;n de la respuesta y evoluci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;22&#44;23</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de FAME de forma combinada es una pauta frecuente&#44; aunque no est&#225; aceptada de forma un&#225;nime&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto controvertido en el tratamiento de la AR es el uso de los glucocorticoides &#40;GC&#41;&#46; Hoy se acepta que tienen tambi&#233;n un efecto modificador de la enfermedad y que pueden prevenir la aparici&#243;n de erosiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; por lo que se permite su uso siempre que sea de forma puntual y bajo determinadas circunstancias&#46; As&#237;&#44; hoy se recomienda el uso de dosis bajas o medias de GC en AR muy activas al inicio de la enfermedad como terapia puente&#44; as&#237; como en los brotes agudos&#46; Su uso debe ser limitado y restringido a cortos per&#237;odos de tiempo&#44; hasta que inicien su efecto los f&#225;rmacos de acci&#243;n lenta que ya hemos mencionado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el manejo adecuado de los FAME de s&#237;ntesis podemos conseguir remisiones en torno a un 30&#37; de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#44; incluso el porcentaje podr&#237;a ser mayor en pacientes con artritis de inicio&#46; En los pacientes en que no se consigue la remisi&#243;n o un estado de baja actividad&#44; debemos pasar al siguiente escal&#243;n terap&#233;utico e iniciar tratamiento con un FAME biol&#243;gico&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los FAME biol&#243;gicos aprobados en la actualidad para el tratamiento de la AR&#44; disponemos de 5 grupos diferenciados&#58; f&#225;rmacos neutralizantes del factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; o anti-TNF&#44; rituximab&#44; abatacept&#44; tocilizumab y anakinra&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-TNF son f&#225;rmacos cuyo principal mecanismo de acci&#243;n est&#225; encaminado a neutralizar los efectos del TNF&#46; Incluye 5 f&#225;rmacos actualmente aprobados y comercializados en nuestro pa&#237;s&#58; adalimumab&#44; certolizumab pegol&#44; etanercept&#44; golimumab e infliximab&#46; Aunque existen notables diferencias entre estas mol&#233;culas desde el punto de vista farmacodin&#225;mico&#44; ninguna de ellas ha demostrado una clara superioridad sobre las otras en el tratamiento de la AR&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rituximab es un anticuerpo quim&#233;rico de uso endovenoso que va dirigido frente a los receptores CD20 de la superficie de los linfocitos B y ocasiona la depleci&#243;n de las c&#233;lulas B&#46; Su acci&#243;n es retardada&#44; su efecto &#243;ptimo se produce entre los 3 y 6 meses de su administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abatacept &#40;AB&#41; es un modulador selectivo de la se&#241;al coestimuladora de las c&#233;lulas T que interfiere en la comunicaci&#243;n que se produce entre los linfocitos T y las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno &#40;CPA&#41;&#44; en lo que se denomina segunda se&#241;al de la activaci&#243;n inmune &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humano que bloquea el receptor de la interleucina &#40;IL&#41;-6&#44; otra citocina pleiotr&#243;pica que interviene muy activamente en todo el proceso inflamatorio de la AR&#44; estimula la osteoclastog&#233;nesis y favorece la destrucci&#243;n &#243;sea y la aparici&#243;n de erosiones&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo anticuerpo biotecnol&#243;gico disponible para el tratamiento de la AR es el anakinra&#44; cuyo mecanismo de acci&#243;n es inhibir la acci&#243;n de la IL-1&#46; Aunque fue uno de los aprobados en primer lugar&#44; su utilizaci&#243;n actualmente en la AR es excepcional y su uso queda restringido a la artritis idiop&#225;tica juvenil&#44; la enfermedad de Still y los s&#237;ndromes autoinflamatorios&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de los distintos FAME biol&#243;gicos es superior a los FAME de s&#237;ntesis cl&#225;sicos&#46; Todos ellos son eficaces en pacientes que han fracaso al MTX y al resto de f&#225;rmacos sint&#233;ticos&#46; Todos han demostrado ser coste-efectivos en enfermos con AR moderada o grave&#44; as&#237; como en pacientes con artritis de inicio con factores de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ninguno ha demostrado una clara superioridad sobre los otros&#44; por lo que la elecci&#243;n de cada uno debe basarse en aspectos farmacodin&#225;micos&#44; rapidez de acci&#243;n&#44; caracter&#237;sticas de la enfermedad&#44; experiencia personal del facultativo&#44; elecci&#243;n del paciente&#44; costes y v&#237;as de administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto destacable respecto al rituximab es que su eficacia es claramente superior en pacientes seropositivos&#44; con FR y&#47;o ACPA positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; con todos se aconseja siempre el uso combinado con un FAME sint&#233;tico&#44; preferiblemente MTX&#44; dado que se incrementa su eficacia y disminuye el n&#250;mero de fracasos y reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46; Esto es especialmente evidente en el caso de los anti-TNF quim&#233;ricos y humanizados&#44; donde tanto el MTX como otros inmunosupresores reducen considerablemente la aparici&#243;n de anticuerpos antif&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; responsables de muchos de los casos de ineficacia secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; El tocilizumab es el &#250;nico aprobado en monoterapia&#44; al haber demostrado que su eficacia es superior al tratamiento aislado con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a seguridad&#44; los principales efectos adversos descritos son bastante similares&#46; Todos ellos incrementan el riesgo de infecciones&#44; as&#237; como el de hospitalizaciones por dicho motivo&#46; Sin embargo&#44; y debido a su mecanismo de acci&#243;n&#44; el riesgo de infecciones graves es algo menor con etanercept y AB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29&#44;34</span></a>&#46; Los datos disponibles de tocilizumab en este sentido son menos conocidos&#46; Menci&#243;n aparte merece la tuberculosis&#44; cuyo riesgo se vio notablemente incrementado al inicio de la era biol&#243;gica&#44; especialmente con los anticuerpos infliximab y adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Este riesgo se ha visto considerablemente reducido desde que se adoptaron las medidas para la detecci&#243;n de TB latente y profilaxis actualmente preconizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riego de tumores&#44; se ha obsevado un ligero incremento de tumores s&#243;lidos&#44; linfomas y tumores cut&#225;neos no melanomas en los pacientes tratados con anti-TNF en comparaci&#243;n con otras poblaciones de AR que no han recibido biol&#243;gicos y con respecto a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la morbilidad cardiovascular&#44; la mayor&#237;a de estudios demuestran un efecto favorable y protector de los anti-TNF sobre el perfil lip&#237;dico&#44; el desarrollo de aterosclerosis y la aparici&#243;n de eventos cardiovasculares mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los anti-TNF est&#225;n contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca previa grave&#44; grados III-IV de la NYHA&#44; por riesgo de empeoraramiento&#46; Los anti-TNF est&#225;n tambi&#233;n contraindicados en pacientes con antecedentes personales o familiares de enfermedad desmielinizante&#44; dado que pueden desencadenar cuadros desmielinizantes en pacientes especialmente predispuestos&#46; Tanto rituximab como tocilizumab producen con frecuencia hipercolesterolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; especialmente el segundo&#44; por lo que se recomienda especial vigilancia del perfil lip&#237;dico en aquellos pacientes que vayan a ser tratados con estos dos agentes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo comentado y teniendo en cuenta los antecedentes familiares&#44; as&#237; como los factores de riesgo de nuestra paciente &#40;hipercolesterolemia familiar&#41;&#44; pensamos que AB era el FAME biol&#243;gico con un perfil de eficacia y seguridad id&#243;neos para el tratamiento de este caso&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento con abatacept</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB est&#225; recomendado como primera elecci&#243;n para el tratamiento de la AR del adulto activa moderada a grave tras respuesta insuficiente a MTX y otros FAME&#44; y tambi&#233;n tras fracaso a anti TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;23&#44;29</span></a>&#44; en los que se consiguen tasas de remisi&#243;n entre un 23 y un 35&#37; al a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Estos porcentajes son a&#250;n mayores &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41; en pacientes v&#237;rgenes a MTX &#40;estudio AGREE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Recientemente se ha aprobado su uso en asociaci&#243;n a MTX para pacientes con artritis de inicio agresiva y signos de mal pron&#243;stico&#44; aunque todav&#237;a no hayan recibido ning&#250;n FAME convencional&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB es un constructo proteico&#44; totalmente humanizado&#44; formado por el dominio extracelular del ant&#237;geno 4 asociado al linfocito-T citot&#243;xico humano &#40;CTL-4&#41; y un fragmento gen&#233;ticamente modificado de la regi&#243;n Fc de la inmunoglobulina humana G1 &#40;IgG1&#41;&#44; dise&#241;ado espec&#237;ficamente para interferir en la regulaci&#243;n de la v&#237;a de la coestimulaci&#243;n de los linfocitos T&#46; El AB inhibe as&#237; la activaci&#243;n de las c&#233;lulas T&#44; bloqueando selectivamente la uni&#243;n espec&#237;fica de los receptores CD80&#47;CD86 de las CPA al CD28 del linfocito T&#44; lo que constituye la denominada se&#241;al 2 de la respuesta inmune &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Como consecuencia se inhibe la proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas T&#44; que juegan un papel relevante en la patogenia de diversas enfermedades autoinmunes&#44; infecciones&#44; rechazo de &#243;rganos e inmunidad tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Su acci&#243;n farmacol&#243;gica se traduce en la normalizaci&#243;n de los niveles de mediadores inflamatorios en los enfermos con AR y en una respuesta cl&#237;nica segura y eficaz&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a seguridad&#44; AB ha demostrado ser un f&#225;rmaco seguro&#44; en muchos aspectos similar a placebo&#46; La incidencia de infecciones serias y el n&#250;mero de hospitalizaciones s&#237; es mayor que en los pacientes con AR tratados con placebo&#44; aunque esta mayor incidencia se equipara a partir del quinto a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Las infecciones m&#225;s frecuentes fueron neumon&#237;as&#44; bronquitis&#44; celulitis e infecciones urinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La tasa de infecciones oportunistas graves ha sido menor que con otros biol&#243;gicos&#44; lo que se atribuye a su peculiar mecanismo de acci&#243;n&#46; En pacientes con AR y enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica se ha visto una mayor tasa de infecciones pulmonares graves&#44; por lo que se recomienda cautela en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46; La incidencia de tumores malignos es similar a la encontrada en la poblaci&#243;n de AR tratada con FAME convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB se utiliza a la dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por v&#237;a intravenosa en las semanas 0&#44; 2&#44; 4 &#40;como dosis de inducci&#243;n&#41; y posteriormente una vez al mes&#46; Se recomienda no obstante&#44; utilizarlo en combinaci&#243;n con MTX u otros FAME en casos de intolerancia al MTX&#46; En artritis idiop&#225;tica juvenil poliarticular est&#225; tambi&#233;n aprobado en ni&#241;os a partir de los 6 a&#241;os&#44; con una respuesta inadecuada a otros FAME incluyendo al menos un neutralizante del TNF&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; el AB presenta una eficacia similar al resto de f&#225;rmacos biol&#243;gicos dise&#241;ados para el tratamiento de la AR cuando se utiliza en primera l&#237;nea&#44; pero con un inicio de acci&#243;n m&#225;s lento que el que se alcanza con los anti-TNF&#46; La eficacia disminuye en aquellos pacientes refractarios a los anti-TNF y a otros agentes biol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Respaldo farmacol&#243;gico para el uso de abatacept</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o especial de AB permite soslayar las respuestas celulares mediadas por el receptor Fc como la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo y la citotoxicidad dependiente del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Ambas se asocian a lisis celular con los potenciales efectos adversos que puedan ocasionar en tratamientos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por tanto&#44; el fragmento modificado de la IgG1 no parece ser activo&#44; con lo que se evitar&#237;an los acontecimientos adversos resultantes&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB reduce de forma significativa muchos de los mediadores inflamatorios en pacientes con AR&#44; restituy&#233;ndolos a la normalidad&#59; hecho demostrado en varios ensayos cl&#237;nicos utilizados para el registro del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abatacept es adem&#225;s una mol&#233;cula antiosteoclastog&#233;nica que se une directamente a las c&#233;lulas precursoras del osteoclasto inhibiendo su diferenciaci&#243;n&#46; Este mecanismo podr&#237;a explicar el efecto antierosivo del f&#225;rmaco en pacientes con AR&#46; De hecho&#44; los enfermos tratados con AB muestran una tendencia a la disminuci&#243;n del receptor activador del factor nuclear NF-&#954;B &#40;RANK&#41;&#44; as&#237; como de su ligando &#40;RANKL&#41; en la membrana sinovial&#44; todo ello asociado a un aumento de osteoprotegerina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; lo que se correlaciona con la mejor&#237;a radiol&#243;gica observada en los enfermos que reciben este tratamiento&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB suprime tambi&#233;n la migraci&#243;n folicular de las c&#233;lulas T espec&#237;ficas de ant&#237;geno y consecuentemente la colaboraci&#243;n entre la c&#233;lula T folicular y la c&#233;lula B en el ganglio linf&#225;tico&#46; En consecuencia&#44; el tratamiento prolongado con AB disminuir&#237;a la proliferaci&#243;n&#44; movilidad y distribuci&#243;n intraganglionar de los linfocitos con memoria de auto-ant&#237;geno&#44; lo cual podr&#237;a dar lugar al descenso de autoanticuerpos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como gu&#237;as m&#225;s recientes sobre el uso de terapias biol&#243;gicas y recomendaciones para el manejo de la AR con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#44; queremos destacar las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">EULAR recommendations for the management of early arthritis&#58; report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics</span> &#40;ESCISIT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualizaci&#243;n del Documento de Consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a sobre el uso de terapias biol&#243;gicas en la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a href="http://www.reumatologiaclinica.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;reumatologiaclinica&#46;org</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases&#44; 2010</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como mensajes principales para el manejo de la AR&#44; nos gustar&#237;a resaltar que el tratamiento debe ser dirigido por personal acostumbrado al manejo de esta enfermedad y que las decisiones terap&#233;uticas deben ser explicadas y compartidas con el paciente de cara a mejorar la cumplimentaci&#243;n y adherencia al tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#46; Asimismo&#44; es fundamental realizar un diagn&#243;stico precoz e iniciar el tratamiento de forma temprana&#44; e individualizar a cada paciente seg&#250;n los factores pron&#243;sticos y la agresividad de su enfermedad&#46; El tratamiento debe guiarse por unos objetivos realistas&#44; donde debemos buscar siempre la remisi&#243;n o al menos&#44; conseguir el menor grado posible de actividad&#46; Para ello es esencial realizar un control estricto de la enfermedad&#44; mediante medidas estandarizadas&#46; Solo as&#237;&#44; teniendo en cuenta todas estas premisas&#44; podremos alcanzar una remisi&#243;n cl&#237;nica prolongada en un elevado porcentaje de pacientes&#44; y evitar la progresi&#243;n radiol&#243;gica y el da&#241;o estructural inherentes a la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances producidos en el diagn&#243;stico y tratamiento de la AR en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; todav&#237;a existen muchas inc&#243;gnitas que esbozaremos a continuaci&#243;n&#46; En primer lugar&#44; lo que hoy denominamos AR posiblemente incluye un conjunto de entidades diferenciadas que comparten algunas similitudes&#44; y para cuyo tratamiento es dif&#237;cil dar normas generalizadas&#46; El desarrollo de nuevos marcadores gen&#233;ticos y biol&#243;gicos va a jugar un papel fundamental para definir nuevos criterios diagn&#243;sticos y de clasificaci&#243;n de los diferentes subtipos de AR&#44; as&#237; como indicadores de gravedad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es claro que el diagn&#243;stico debe realizarse de una forma temprana&#46; Actualmente disponemos de las herramientas adecuadas para anticiparnos en el diagn&#243;stico&#44; y poder clasificar como AR formas todav&#237;a indiferenciadas&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no conocemos bien la duraci&#243;n de la llamada &#171;ventana de oportunidad&#187;&#44; donde te&#243;ricamente mayor es el beneficio que se puede obtener&#46; Tampoco est&#225; claro si deber&#237;amos ser m&#225;s agresivos en estas formas precoces o indiferenciadas ni cu&#225;l debe ser nuestra meta objetiva&#44; si la remisi&#243;n cl&#237;nica o ser&#237;a suficiente con un grado de m&#237;nima actividad no relevante desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; con lo que ocasionar&#237;amos menos iatrogenia&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de los FAME biol&#243;gicos existen enormes lagunas de conocimiento en cuanto al f&#225;rmaco y secuencia id&#243;nea para cada paciente&#46; Tampoco est&#225; establecido el orden ni n&#250;mero de biol&#243;gicos a utilizar en cada enfermo&#46; En el caso de rituximab ni siquiera est&#225;n definidos con claridad los intervalos m&#225;s adecuados entre diferentes ciclos&#46; Es posible que en un futuro cercano se dise&#241;en pautas de tratamiento seg&#250;n el perfil patog&#233;nico&#44; pron&#243;stico y del riesgo f&#225;rmaco-gen&#233;tico de cada individuo&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tema que genera gran discusi&#243;n es el relacionado con el diagn&#243;stico precoz y el seguimiento evolutivo mediante t&#233;cnicas de imagen adecuadas &#40;ecograf&#237;a con <span class="elsevierStyleItalic">power doppler</span> y RM&#41;&#44; mucho m&#225;s sensibles y fiables que la pura exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; Aunque algunas de estas t&#233;cnicas &#40;ultrasonograf&#237;a&#41; son muy dependientes del observador que las realiza&#44; es muy probable que en los pr&#243;ximos a&#241;os se definan nuevos criterios de remisi&#243;n mediante la incorporaci&#243;n de estas t&#233;cnicas de imagen&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para terminar&#44; se est&#225;n incorporando al arsenal terap&#233;utico nuevos f&#225;rmacos para el tratamiento de la AR &#40;vgr&#46; los bios&#237;miles o biosimilares&#41;&#46; Actualmente&#44; existe un gran desconocimiento en cuanto a la farmacolog&#237;a comparativa de estos productos&#46; Solo la experiencia de los pr&#243;ximos a&#241;os nos permitir&#225; saber si estamos empezando una &#171;nueva era biol&#243;gica&#187; en el tratamiento de la AR&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusiones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n ha intentado esclarecer el panorama actual de la AR&#44; con especial &#233;nfasis en el apartado del diagn&#243;stico precoz&#44; punto fundamental para optimizar los recursos terap&#233;uticos y poder obtener mejores resultados que los conseguidos con los planteamientos tradicionales&#46; Un paso crucial lo ha constituido la reciente aparici&#243;n de unos nuevos criterios diagn&#243;sticos&#44; que permitir&#225;n afrontar y tratar de una forma m&#225;s agresiva y temprana pacientes con artritis indiferenciadas&#44; antes de que se produzca el deterioro articular&#46; Asimismo&#44; la aparici&#243;n reciente de unos criterios de remisi&#243;n&#44; sencillos y f&#225;cilmente aplicables en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; permitir&#225; tambi&#233;n obtener unas importantes mejoras en los resultados y objetivos planteados <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#46; No obstante&#44; a la hora de iniciar un tratamiento costoso y potencialmente agresivo&#44; es esencial la individualizaci&#243;n de cada paciente de cara a administrarle el tratamiento m&#225;s adecuado a su perfil de riesgo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusi&#243;n de esta paciente&#44; con AR agresiva de un a&#241;o de evoluci&#243;n y erosiones en las radiograf&#237;as de manos desde el inicio de su enfermedad&#44; nos ha introducido en la complejidad actual del planteamiento terap&#233;utico de esta enfermedad&#46; A pesar del tratamiento con MTX y leflunomida a las dosis recomendadas&#44; la respuesta cl&#237;nica fue insuficiente&#46; Por este motivo&#44; y de acuerdo a las recomendaciones actuales&#44; se decidi&#243; iniciar un tratamiento biol&#243;gico precoz con capacidad de modificar el curso de su enfermedad&#46; Tras revisar sus antecedentes &#40;enfermedad desmielinizante materna&#41; y comorbilidad &#40;hipercolesterolemia familiar&#41;&#44; se consider&#243; que AB&#44; un f&#225;rmaco inmunomodulador que ejerce su acci&#243;n sobre las c&#233;lulas T&#44; con excelente perfil de seguridad&#44; era el f&#225;rmaco que reun&#237;a las mejores caracter&#237;sticas para el tratamiento de esta paciente&#46; Se discutieron con la enferma las posibilidades terap&#233;uticas y se inici&#243; tratamiento con AB&#46; En la revisi&#243;n a los 6 y 12 meses&#44; la evoluci&#243;n era satisfactoria&#44; con un &#237;ndice de actividad de 2&#44;7 y un HAQ de 0&#44;750 a los 12 meses de iniciado el tratamiento&#46; No se detectaron erosiones nuevas en manos ni pies&#46; Durante la evoluci&#243;n&#44; no ha presentado infecciones ni otros efectos adversos&#46; Aunque el tiempo de seguimiento es peque&#241;o&#44; la respuesta cl&#237;nica obtenida hasta la actualidad muestra una estabilizaci&#243;n de su enfermedad desde el punto de vista cl&#237;nico y radiogr&#225;fico&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n final&#44; creemos que el tratamiento de la AR debe ser individualizado y agresivo sobre todo en las primeras fases&#44; si nuestro objetivo final es la recuperaci&#243;n funcional y la remisi&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#46; Casta&#241;eda ha recibido ayudas de educaci&#243;n e investigaci&#243;n por parte de Abbott&#44; MSD y Pfizer&#46; G&#46; Herrero-Beaumont ha recibido ayudas para investigaci&#243;n por parte de Bristol-Myers Squibb&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n diana &#40;&#191;qui&#233;n debe ser evaluado&#63;&#41;&#58; pacientes con&#58;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Al menos una articulaci&#243;n con sinovitis cl&#237;nica definida &#40;inflamaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Sinovitis no explicable por otra causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Criterios de clasificaci&#243;n para AR &#40;algoritmo basado en la suma de puntuaciones de las categor&#237;as A-D&#59; para considerar que un paciente tiene AR definida se necesita un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#47;10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#58;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46; Articulaciones afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Una articulaci&#243;n grande<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-10 articulaciones grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1-3 articulaciones peque&#241;as &#40;con o sin afectaci&#243;n de articulaciones grandes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-10 articulaciones peque&#241;as &#40;con o sin afectaci&#243;n de articulaciones grandes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 articulaciones &#40;con al menos una articulaci&#243;n peque&#241;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; Serolog&#237;a &#40;se necesitan al menos los resultados de una anal&#237;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">h</span></a>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FR negativo&#44; ACPA negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FR positivo bajo o ACPA positivo bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FR positivo alto o ACPA positivo alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; Reactantes de fase aguda &#40;se necesitan al menos los resultados de una anal&#237;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">i</span></a>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR normal&#44; VSG normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR o VSG elevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Duraci&#243;n de los s&#237;ntomas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n basada en el an&#225;lisis Booleano&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se deben cumplir todos los criterios siguientes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero de articulaciones dolorosas a la presi&#243;n &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero de articulaciones inflamadas &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;na C reactiva &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valoraci&#243;n global por el paciente &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;sobre escala 0-10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n basada en &#237;ndices&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El paciente debe tener un &#237;ndice simplificado de actividad de la enfermedad &#40;SDAI&#41; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Principios generales&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El reumat&#243;logo debe ser el encargado principal del cuidado y manejo del paciente con AR&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Las decisiones terap&#233;uticas del paciente con AR deben ser consensuadas entre m&#233;dico y paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; La AR es una enfermedad con unos costes m&#233;dicos y de productividad elevados&#44; lo que debe tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaciones espec&#237;ficas para el manejo de la AR&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El tratamiento con FAME de s&#237;ntesis debe comenzarse tan pronto se realice el diagn&#243;stico de AR&#44; incluso ante una sospecha cl&#237;nica razonable&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El tratamiento debe buscar la remisi&#243;n o el menor grado posible de actividad&#46; En tanto no se consiga&#44; realizar control estrecho de la enfermedad&#44; con ajustes cada 1-3 meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El MTX es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n y referencia en la AR activa&#44; dado su excelente perfil de eficacia y seguridad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Cuando exista contraindicaci&#243;n o intolerancia al MTX&#44; se utilizar&#225;n como FAME de primera l&#237;nea los siguientes&#58; leflunomida&#44; sulfasalacina y oro parenteral&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes v&#237;rgenes es preferible utilizar FAME en monoterapia que combinados&#44; por su menor toxicidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Los GC a dosis tanto bajas como moderadas&#44; asociados a FAME&#44; pueden ser de utilidad como &#171;tratamiento puente&#187; inicial&#44; pero deben reducirse lo m&#225;s r&#225;pidamente que sea posible&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes de alto riesgo se debe considerar a&#241;adir un tratamiento biol&#243;gico ante el fracaso de FAME&#46; En caso de un pron&#243;stico menos grave&#44; se debe considerar el cambio a otro FAME de s&#237;ntesis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes con mala respuesta a MTX o FAME de s&#237;ntesis&#44; con o sin GC asociados&#44; se debe comenzar con un biol&#243;gico&#46; Los anti-TNF son los que habitualmente se utilizan en primera l&#237;nea&#44; y deben emplearse asociados a MTX&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes con fracaso a un primer anti-TNF&#44; considerar cambiar a otro anti-TNF&#44; abatacept&#44; rituximab o tocilizumab&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes con AR activa refractaria a FAME sint&#233;ticos o biol&#243;gicos&#44; considerar azatioprina o ciclosporina solas o en combinaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Se debe considerar una estrategia agresiva en todo paciente que lo necesite&#44; aunque las AR de peor pron&#243;stico ser&#225;n las que consigan un mayor beneficio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Ante un paciente en remisi&#243;n persistente&#44; disminuir primero la dosis de GC&#44; y despu&#233;s la del biol&#243;gico&#44; especialmente en aquellos que se mantienen en tratamiento con un FAME sint&#233;tico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En los casos de remisi&#243;n sostenida&#44; reducir lentamente la dosis del FAME de s&#237;ntesis&#44; tras una decisi&#243;n compartida con el paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes nativos a FAME pero con datos de mal pron&#243;stico&#44; considerar de inicio un FAME biol&#243;gico asociado a MTX&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Durante la evoluci&#243;n y ajustes del tratamiento&#44; adem&#225;s de la actividad considerar tambi&#233;n otros factores como&#58; progresi&#243;n y da&#241;o estructural&#44; comorbilidad y otros aspectos de seguridad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Actualización clínica
Disyuntivas en el tratamiento de la artritis reumatoide: razones para el uso de abatacept
Alternatives in the treatment of rheumatoid arthritis: reasons for using abatacept
S. Castañedaa,
Autor para correspondencia
scastas@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M.J. Martínez Calatravab, G. Herrero-Beaumontb
a Servicio de Reumatología, IIS-Princesa, Hospital de La Princesa, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
b Laboratorio de Patología Osteoarticular, Servicio de Reumatología, IIS-Fundación Jiménez Díaz, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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la valoraci&#243;n global de la enfermedad &#40;paciente&#41; fue de 35&#47;100&#46; En el estudio anal&#237;tico destacaban&#58; hemoglobina 11&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; volumen corpuscular medio &#40;VCM&#41; 89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fL&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41; 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; entre 1 y 1&#44;8 &#40;normal &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#41; mg&#47;dl durante todo el a&#241;o&#46; La bioqu&#237;mica era normal a excepci&#243;n de un colesterol total de 235<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; LDL-c de 163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; HDL-c de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; VDL-c de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; cociente colesterol total&#47;HDL-c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;5 y unos triglic&#233;ridos de 185<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; No antecedentes de tabaquismo&#46; El factor reumatoide &#40;FR&#41; fue repetidamente negativo&#46; Anticuerpos antip&#233;ptidos citrulinados &#40;ACPA&#41;&#58; 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 U&#47;ml<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>negativo&#41;&#46; M&#233;trica de actividad y funcionalidad&#58; DAS28&#58; 4&#44;74&#59; HAQ&#58; 1&#44;250&#46; Radiograf&#237;a articular&#58; peque&#241;as erosiones en las cabezas de los metacarpianos segundo y quinto bilaterales&#46; &#191;C&#243;mo debe ser evaluada y tratada esta paciente&#63;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El problema cl&#237;nico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artritis reumatoide &#40;AR&#41; es una enfermedad inflamatoria cr&#243;nica&#44; caracterizada por dolor y tumefacci&#243;n articular con destrucci&#243;n progresiva de las articulaciones&#44; una elevada y grave morbilidad&#44; y a la larga&#44; discapacidad y mortalidad prematuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Hoy sabemos que incrementa tambi&#233;n el riesgo de mortalidad cardiovascular&#44; incluso de forma precoz en el curso de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Su prevalencia en Espa&#241;a en la poblaci&#243;n mayor de 20 a&#241;os es del 0&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y aparece con m&#225;s frecuencia en mujeres entre la cuarta y sexta d&#233;cadas de la vida&#46; La expresi&#243;n cl&#237;nica de la enfermedad en su inicio es muy variada&#44; abarca desde formas autolimitadas leves a otras muy agresivas&#44; en las que se pueden detectar lesiones radiol&#243;gicas a los pocos meses del inicio&#44; que experimentan una r&#225;pida evoluci&#243;n que culmina con la destrucci&#243;n completa de la articulaci&#243;n afecta y la consiguiente limitaci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia de la AR refleja la complejidad de la respuesta inflamatoria&#44; que se manifiesta por un desbordamiento de las interacciones fisiol&#243;gicas entre las diferentes c&#233;lulas implicadas en la respuesta inmune innata y adquirida&#46; En su patogenia participan c&#233;lulas residentes en la membrana sinovial como los sinoviocitos B de estirpe fibrobl&#225;stica o los macr&#243;fagos de la &#237;ntima y c&#233;lulas inflamatorias provenientes de la sangre como los linfocitos T&#44; los linfocitos B y los monocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Todas ellas contribuyen a la transformaci&#243;n agresiva del fenotipo de los sinoviocitos B y al desarrollo de un intenso &#171;infiltrado osteocl&#225;stico&#187; en la membrana sinovial cuyo resultado final es la destrucci&#243;n de la articulaci&#243;n con la degradaci&#243;n del cart&#237;lago y destrucci&#243;n del hueso subcondral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se ha profundizado mucho en el conocimiento de la AR&#44; tanto desde un punto de vista diagn&#243;stico y pron&#243;stico&#44; como terap&#233;utico&#46; As&#237;&#44; hoy sabemos que lo que habitualmente se diagnostica de AR establecida es el &#171;fenotipo final&#187; de un conjunto de procesos o entidades con una serie de coincidencias en su expresividad cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El pron&#243;stico viene determinado por factores gen&#233;ticos &#40;presencia y n&#250;mero de copias del ep&#237;topo reumatoide compartido&#41;&#44; ambientales &#40;tabaquismo&#41; o educativos&#44; y se asocia tambi&#233;n con la presencia de determinados biomarcadores en el suero de estos pacientes&#58; FR&#44; ACPA&#44; etc&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista terap&#233;utico&#44; es fundamental un tratamiento precoz y agresivo&#46; Por precoz entendemos la instauraci&#243;n de un tratamiento modificador de la enfermedad ante la simple sospecha de AR&#44; aprovechando la llamada &#171;ventana de oportunidad&#187;&#44; que incluye los primeros meses desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46; Por agresivo&#44; la adecuaci&#243;n e individualizaci&#243;n del tratamiento a cada paciente en funci&#243;n de la actividad&#44; gravedad&#44; repercusi&#243;n funcional y factores pron&#243;sticos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro hito reciente que ha permitido mejorar los objetivos del tratamiento en la AR es la formulaci&#243;n&#44; mediante distintos par&#225;metros y ecuaciones matem&#225;ticas&#44; de diferentes &#237;ndices de actividad&#44; que nos van a permitir cuantificar la actividad en un momento determinado&#44; monitorizar la respuesta al tratamiento y definir si existe o no remisi&#243;n de la enfermedad&#46; Los &#237;ndices m&#225;s conocidos y habitualmente utilizados son el DAS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score</span>&#41;&#44; DAS28 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Disease Activity Score</span> sobre un recuento total de 28 articulaciones&#41;&#44; SDAI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Simplified Disease Activity Index</span>&#41;&#44; CDAI &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Clinical Disease Activity Index</span>&#41;&#44; PAS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Patient Activity Score</span>&#41; y RAPID &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Routine Assessment of Patient Index Data</span>&#41;&#44; as&#237; como los criterios de respuesta al tratamiento del Colegio Americano de Reumatolog&#237;a &#40;ACR&#41; utilizados m&#225;s en ensayos cl&#237;nicos &#40;ACR20&#44; 50&#44; 70 y 90&#37;&#41;&#44; aunque el m&#225;s utilizado de todos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica es el DAS28&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista pron&#243;stico&#44; los tres principales factores asociados con da&#241;o estructural a largo plazo admitidos en la actualidad son&#58; actividad alta mantenida cuantificada mediante alguna herramienta de medida de las mencionadas &#40;incluye reactantes de fase elevados&#41;&#44; la presencia de biomarcadores en suero del tipo FR&#44; y&#47;o ACPA a t&#237;tulos elevados&#44; y la detecci&#243;n de erosiones en las primeras visitas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico temprano es el paso fundamental para instaurar un tratamiento precoz y adecuado para conseguir los objetivos terap&#233;uticos planteados&#44; y finalmente evitar el da&#241;o estructural caracter&#237;stico de la AR dejada a su evoluci&#243;n natural&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios utilizados hasta la actualidad para la clasificaci&#243;n de la AR estaban especialmente dise&#241;ados para el diagn&#243;stico de AR establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; por lo que eran poco operativos para la detecci&#243;n y el diagn&#243;stico de la AR precoz&#46; Recientemente&#44; la ACR y la Liga Europea contra la AR y el Reumatismo &#40;EULAR&#41; han emitido unos nuevos criterios para la clasificaci&#243;n de la AR orientados especialmente al diagn&#243;stico precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Aunque son criterios de clasificaci&#243;n&#44; se pueden asimismo utilizar para realizar el diagn&#243;stico de AR ante un paciente concreto&#46; Estos criterios son mucho m&#225;s flexibles&#44; por lo que nos van a permitir clasificar como AR aquellos estados de preartritis y&#47;o de artritis indiferenciadas&#44; antes de que desarrollen el cuadro t&#237;pico y el fenotipo terminal de la AR establecida&#46; Los nuevos criterios difieren de los previos en que la presencia de sinovitis de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas de evoluci&#243;n en una &#250;nica articulaci&#243;n peque&#241;a&#44; sin otro diagn&#243;stico que lo justifique&#44; puede ser suficiente para establecer el diagn&#243;stico de AR en presencia de otros factores asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En estos nuevos criterios no es imprescindible el patr&#243;n de distribuci&#243;n articular sim&#233;trico&#44; la presencia de da&#241;o estructural en las radiograf&#237;as &#40;erosiones&#47;pinzamiento del espacio&#41; ni la aparici&#243;n de n&#243;dulos reum&#225;ticos&#44; datos todos caracter&#237;sticos de enfermedad evolucionada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos criterios han sido ya validados en algunas cohortes de pacientes con artritis temprana&#46; As&#237;&#44; en tres diferentes cohortes de pacientes con artritis precoz que recib&#237;an MTX dentro del primer a&#241;o desde el inicio de los s&#237;ntomas&#44; un 87 a 97&#37; de sujetos cumpl&#237;an criterios de &#171;AR definida&#187; por estos nuevos criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de categor&#237;as serol&#243;gicas mediante la determinaci&#243;n del FR y&#47;o los ACPA tiene la ventaja de que permite clasificar serol&#243;gicamente a los pacientes en negativos &#40;resultado negativo&#44; valores inferiores al l&#237;mite superior de la normalidad para el laboratorio local&#41;&#44; positivos a t&#237;tulos bajos &#40;resultados positivos con t&#237;tulos &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces el l&#237;mite superior de la normalidad&#41;&#44; y positivos a t&#237;tulos elevados &#40;resultados positivos con t&#237;tulos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces el l&#237;mite superior de la normalidad&#41;&#46; La presencia de t&#237;tulos elevados de ACPA tiene asimismo un valor predictivo de erosividad en la AR&#46; En cuanto a la duraci&#243;n de la enfermedad&#44; se refiere a los s&#237;ntomas manifestados por el paciente con respecto a cualquier articulaci&#243;n que en el momento de la visita y de la aplicaci&#243;n de los criterios lleve &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas con s&#237;ntomas o signos de inflamaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La gran ventaja de estos nuevos criterios es que nos van a permitir clasificar y tratar como AR cuadros de artritis indiferenciadas antes de que aparezcan erosiones y da&#241;o estructural&#46; De esta forma podremos instaurar un tratamiento precoz&#44; con lo que las posibilidades de alcanzar la remisi&#243;n son mucho mayores&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la artritis reumatoide</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perspectiva de la AR ha cambiado de forma dr&#225;stica para un gran n&#250;mero de pacientes desde la introducci&#243;n de los tratamientos biol&#243;gicos a finales de los a&#241;os noventa&#46; No obstante&#44; debemos tener en cuenta tambi&#233;n otros factores que de forma considerable han contribuido en esta mejora de las perspectivas y calidad de vida del paciente con AR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Entre ellos&#44; conviene resaltar&#58; 1&#41; la mejora en el diagn&#243;stico precoz y la adopci&#243;n de estrategias terap&#233;uticas cada vez m&#225;s precoces e intensivas&#59; 2&#41; la optimizaci&#243;n del uso de MTX en escalada r&#225;pida y a dosis m&#225;s elevadas que a&#241;os atr&#225;s&#44; y 3&#41; la aplicaci&#243;n extensiva de las medidas e &#237;ndices cuantitativos compuestos ya comentados&#44; que permitir&#225;n ajustar el tratamiento a la evoluci&#243;n y resultados alcanzados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; los objetivos primarios del tratamiento de la AR son tres&#58; a&#41; inicio de un tratamiento modificador de la enfermedad temprano&#44; ante la simple sospecha razonable de AR&#59; b&#41; tratamiento por objetivos&#44; intentando alcanzar la remisi&#243;n cl&#237;nica o&#44; en su defecto&#44; el menor grado posible de actividad&#59; y c&#41; control estrecho de la enfermedad mediante &#237;ndices cuantitativos compuestos&#44; inicialmente cada 1-3 meses&#44; hasta obtener los objetivos planteados como se ha demostrado en los estudios TICORA&#44; CAMERA y BeSt<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay que tener en consideraci&#243;n los factores pron&#243;sticos de gravedad anteriormente mencionados&#44; que han demostrado una relaci&#243;n directa con el da&#241;o estructural&#44; a la hora de establecer una pauta de tratamiento m&#225;s o menos agresiva&#46; Asimismo&#44; es importante disponer de unos criterios de remisi&#243;n fiables y homog&#233;neos&#44; y en este sentido recientemente se ha dado un enorme paso con la aparici&#243;n este mismo a&#241;o de unos nuevos criterios de remisi&#243;n que han sido un&#225;nimemente aceptados por la ACR y la EULAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del arsenal terap&#233;utico disponible para tratar la AR&#44; existen dos grandes grupos de f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad &#40;FAME&#41;&#58; los FAME de s&#237;ntesis y los FAME biol&#243;gicos&#46; Dentro de los primeros&#44; el MTX es&#44; salvo contraindicaci&#243;n&#44; el f&#225;rmaco de primera elecci&#243;n en el tratamiento de la AR&#46; La pauta de tratamiento con MTX actualmente preconizada aconseja empezar por dosis de 7&#44;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; las primeras 2-4 semanas&#44; e ir subiendo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2-4 semanas en escalada r&#225;pida hasta los 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana por v&#237;a oral o parenteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#44;22&#44;23</span></a>&#44; asociando &#225;cido f&#243;lico 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana al d&#237;a siguiente del MTX&#46; Dada la lentitud de su efecto&#44; se aconseja evaluar la respuesta a los tres meses tras alcanzar la dosis plena&#46; En este punto valoraremos la pertinencia de continuar a la misma dosis&#44; incrementarla si a&#250;n nos queda margen y&#47;o asociar o cambiar a otro FAME<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso de precisar un segundo FAME&#44; los m&#225;s aconsejables y utilizados hoy d&#237;a son&#58; leflunomida a la dosis de 10 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; sulfasalacina entre 2 y 3 g&#47;d&#237;a &#40;f&#225;rmaco poco utilizado en nuestro pa&#237;s por intolerancia digestiva&#41; y las sales de oro parenterales a las dosis y pauta est&#225;ndares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La respuesta al empleo de uno o varios FAME debe realizarse entre 3 y 6 meses como m&#225;ximo&#44; al cabo de los cuales habr&#225; que decidir si persistimos con la estrategia de FAME de s&#237;ntesis o subimos de escal&#243;n terap&#233;utico&#44; en funci&#243;n de la respuesta y evoluci&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;22&#44;23</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de FAME de forma combinada es una pauta frecuente&#44; aunque no est&#225; aceptada de forma un&#225;nime&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto controvertido en el tratamiento de la AR es el uso de los glucocorticoides &#40;GC&#41;&#46; Hoy se acepta que tienen tambi&#233;n un efecto modificador de la enfermedad y que pueden prevenir la aparici&#243;n de erosiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#44; por lo que se permite su uso siempre que sea de forma puntual y bajo determinadas circunstancias&#46; As&#237;&#44; hoy se recomienda el uso de dosis bajas o medias de GC en AR muy activas al inicio de la enfermedad como terapia puente&#44; as&#237; como en los brotes agudos&#46; Su uso debe ser limitado y restringido a cortos per&#237;odos de tiempo&#44; hasta que inicien su efecto los f&#225;rmacos de acci&#243;n lenta que ya hemos mencionado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el manejo adecuado de los FAME de s&#237;ntesis podemos conseguir remisiones en torno a un 30&#37; de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#44; incluso el porcentaje podr&#237;a ser mayor en pacientes con artritis de inicio&#46; En los pacientes en que no se consigue la remisi&#243;n o un estado de baja actividad&#44; debemos pasar al siguiente escal&#243;n terap&#233;utico e iniciar tratamiento con un FAME biol&#243;gico&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los FAME biol&#243;gicos aprobados en la actualidad para el tratamiento de la AR&#44; disponemos de 5 grupos diferenciados&#58; f&#225;rmacos neutralizantes del factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; o anti-TNF&#44; rituximab&#44; abatacept&#44; tocilizumab y anakinra&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anti-TNF son f&#225;rmacos cuyo principal mecanismo de acci&#243;n est&#225; encaminado a neutralizar los efectos del TNF&#46; Incluye 5 f&#225;rmacos actualmente aprobados y comercializados en nuestro pa&#237;s&#58; adalimumab&#44; certolizumab pegol&#44; etanercept&#44; golimumab e infliximab&#46; Aunque existen notables diferencias entre estas mol&#233;culas desde el punto de vista farmacodin&#225;mico&#44; ninguna de ellas ha demostrado una clara superioridad sobre las otras en el tratamiento de la AR&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rituximab es un anticuerpo quim&#233;rico de uso endovenoso que va dirigido frente a los receptores CD20 de la superficie de los linfocitos B y ocasiona la depleci&#243;n de las c&#233;lulas B&#46; Su acci&#243;n es retardada&#44; su efecto &#243;ptimo se produce entre los 3 y 6 meses de su administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abatacept &#40;AB&#41; es un modulador selectivo de la se&#241;al coestimuladora de las c&#233;lulas T que interfiere en la comunicaci&#243;n que se produce entre los linfocitos T y las c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno &#40;CPA&#41;&#44; en lo que se denomina segunda se&#241;al de la activaci&#243;n inmune &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humano que bloquea el receptor de la interleucina &#40;IL&#41;-6&#44; otra citocina pleiotr&#243;pica que interviene muy activamente en todo el proceso inflamatorio de la AR&#44; estimula la osteoclastog&#233;nesis y favorece la destrucci&#243;n &#243;sea y la aparici&#243;n de erosiones&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo anticuerpo biotecnol&#243;gico disponible para el tratamiento de la AR es el anakinra&#44; cuyo mecanismo de acci&#243;n es inhibir la acci&#243;n de la IL-1&#46; Aunque fue uno de los aprobados en primer lugar&#44; su utilizaci&#243;n actualmente en la AR es excepcional y su uso queda restringido a la artritis idiop&#225;tica juvenil&#44; la enfermedad de Still y los s&#237;ndromes autoinflamatorios&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de los distintos FAME biol&#243;gicos es superior a los FAME de s&#237;ntesis cl&#225;sicos&#46; Todos ellos son eficaces en pacientes que han fracaso al MTX y al resto de f&#225;rmacos sint&#233;ticos&#46; Todos han demostrado ser coste-efectivos en enfermos con AR moderada o grave&#44; as&#237; como en pacientes con artritis de inicio con factores de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ninguno ha demostrado una clara superioridad sobre los otros&#44; por lo que la elecci&#243;n de cada uno debe basarse en aspectos farmacodin&#225;micos&#44; rapidez de acci&#243;n&#44; caracter&#237;sticas de la enfermedad&#44; experiencia personal del facultativo&#44; elecci&#243;n del paciente&#44; costes y v&#237;as de administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto destacable respecto al rituximab es que su eficacia es claramente superior en pacientes seropositivos&#44; con FR y&#47;o ACPA positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; con todos se aconseja siempre el uso combinado con un FAME sint&#233;tico&#44; preferiblemente MTX&#44; dado que se incrementa su eficacia y disminuye el n&#250;mero de fracasos y reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46; Esto es especialmente evidente en el caso de los anti-TNF quim&#233;ricos y humanizados&#44; donde tanto el MTX como otros inmunosupresores reducen considerablemente la aparici&#243;n de anticuerpos antif&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; responsables de muchos de los casos de ineficacia secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; El tocilizumab es el &#250;nico aprobado en monoterapia&#44; al haber demostrado que su eficacia es superior al tratamiento aislado con MTX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a seguridad&#44; los principales efectos adversos descritos son bastante similares&#46; Todos ellos incrementan el riesgo de infecciones&#44; as&#237; como el de hospitalizaciones por dicho motivo&#46; Sin embargo&#44; y debido a su mecanismo de acci&#243;n&#44; el riesgo de infecciones graves es algo menor con etanercept y AB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29&#44;34</span></a>&#46; Los datos disponibles de tocilizumab en este sentido son menos conocidos&#46; Menci&#243;n aparte merece la tuberculosis&#44; cuyo riesgo se vio notablemente incrementado al inicio de la era biol&#243;gica&#44; especialmente con los anticuerpos infliximab y adalimumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Este riesgo se ha visto considerablemente reducido desde que se adoptaron las medidas para la detecci&#243;n de TB latente y profilaxis actualmente preconizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al riego de tumores&#44; se ha obsevado un ligero incremento de tumores s&#243;lidos&#44; linfomas y tumores cut&#225;neos no melanomas en los pacientes tratados con anti-TNF en comparaci&#243;n con otras poblaciones de AR que no han recibido biol&#243;gicos y con respecto a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la morbilidad cardiovascular&#44; la mayor&#237;a de estudios demuestran un efecto favorable y protector de los anti-TNF sobre el perfil lip&#237;dico&#44; el desarrollo de aterosclerosis y la aparici&#243;n de eventos cardiovasculares mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los anti-TNF est&#225;n contraindicados en pacientes con insuficiencia cardiaca previa grave&#44; grados III-IV de la NYHA&#44; por riesgo de empeoraramiento&#46; Los anti-TNF est&#225;n tambi&#233;n contraindicados en pacientes con antecedentes personales o familiares de enfermedad desmielinizante&#44; dado que pueden desencadenar cuadros desmielinizantes en pacientes especialmente predispuestos&#46; Tanto rituximab como tocilizumab producen con frecuencia hipercolesterolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; especialmente el segundo&#44; por lo que se recomienda especial vigilancia del perfil lip&#237;dico en aquellos pacientes que vayan a ser tratados con estos dos agentes&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo lo comentado y teniendo en cuenta los antecedentes familiares&#44; as&#237; como los factores de riesgo de nuestra paciente &#40;hipercolesterolemia familiar&#41;&#44; pensamos que AB era el FAME biol&#243;gico con un perfil de eficacia y seguridad id&#243;neos para el tratamiento de este caso&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento con abatacept</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB est&#225; recomendado como primera elecci&#243;n para el tratamiento de la AR del adulto activa moderada a grave tras respuesta insuficiente a MTX y otros FAME&#44; y tambi&#233;n tras fracaso a anti TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;23&#44;29</span></a>&#44; en los que se consiguen tasas de remisi&#243;n entre un 23 y un 35&#37; al a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Estos porcentajes son a&#250;n mayores &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41; en pacientes v&#237;rgenes a MTX &#40;estudio AGREE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Recientemente se ha aprobado su uso en asociaci&#243;n a MTX para pacientes con artritis de inicio agresiva y signos de mal pron&#243;stico&#44; aunque todav&#237;a no hayan recibido ning&#250;n FAME convencional&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB es un constructo proteico&#44; totalmente humanizado&#44; formado por el dominio extracelular del ant&#237;geno 4 asociado al linfocito-T citot&#243;xico humano &#40;CTL-4&#41; y un fragmento gen&#233;ticamente modificado de la regi&#243;n Fc de la inmunoglobulina humana G1 &#40;IgG1&#41;&#44; dise&#241;ado espec&#237;ficamente para interferir en la regulaci&#243;n de la v&#237;a de la coestimulaci&#243;n de los linfocitos T&#46; El AB inhibe as&#237; la activaci&#243;n de las c&#233;lulas T&#44; bloqueando selectivamente la uni&#243;n espec&#237;fica de los receptores CD80&#47;CD86 de las CPA al CD28 del linfocito T&#44; lo que constituye la denominada se&#241;al 2 de la respuesta inmune &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span></a>&#46; Como consecuencia se inhibe la proliferaci&#243;n de las c&#233;lulas T&#44; que juegan un papel relevante en la patogenia de diversas enfermedades autoinmunes&#44; infecciones&#44; rechazo de &#243;rganos e inmunidad tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Su acci&#243;n farmacol&#243;gica se traduce en la normalizaci&#243;n de los niveles de mediadores inflamatorios en los enfermos con AR y en una respuesta cl&#237;nica segura y eficaz&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a seguridad&#44; AB ha demostrado ser un f&#225;rmaco seguro&#44; en muchos aspectos similar a placebo&#46; La incidencia de infecciones serias y el n&#250;mero de hospitalizaciones s&#237; es mayor que en los pacientes con AR tratados con placebo&#44; aunque esta mayor incidencia se equipara a partir del quinto a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Las infecciones m&#225;s frecuentes fueron neumon&#237;as&#44; bronquitis&#44; celulitis e infecciones urinarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La tasa de infecciones oportunistas graves ha sido menor que con otros biol&#243;gicos&#44; lo que se atribuye a su peculiar mecanismo de acci&#243;n&#46; En pacientes con AR y enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica se ha visto una mayor tasa de infecciones pulmonares graves&#44; por lo que se recomienda cautela en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46; La incidencia de tumores malignos es similar a la encontrada en la poblaci&#243;n de AR tratada con FAME convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB se utiliza a la dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por v&#237;a intravenosa en las semanas 0&#44; 2&#44; 4 &#40;como dosis de inducci&#243;n&#41; y posteriormente una vez al mes&#46; Se recomienda no obstante&#44; utilizarlo en combinaci&#243;n con MTX u otros FAME en casos de intolerancia al MTX&#46; En artritis idiop&#225;tica juvenil poliarticular est&#225; tambi&#233;n aprobado en ni&#241;os a partir de los 6 a&#241;os&#44; con una respuesta inadecuada a otros FAME incluyendo al menos un neutralizante del TNF&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; el AB presenta una eficacia similar al resto de f&#225;rmacos biol&#243;gicos dise&#241;ados para el tratamiento de la AR cuando se utiliza en primera l&#237;nea&#44; pero con un inicio de acci&#243;n m&#225;s lento que el que se alcanza con los anti-TNF&#46; La eficacia disminuye en aquellos pacientes refractarios a los anti-TNF y a otros agentes biol&#243;gicos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Respaldo farmacol&#243;gico para el uso de abatacept</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o especial de AB permite soslayar las respuestas celulares mediadas por el receptor Fc como la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpo y la citotoxicidad dependiente del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Ambas se asocian a lisis celular con los potenciales efectos adversos que puedan ocasionar en tratamientos prolongados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Por tanto&#44; el fragmento modificado de la IgG1 no parece ser activo&#44; con lo que se evitar&#237;an los acontecimientos adversos resultantes&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB reduce de forma significativa muchos de los mediadores inflamatorios en pacientes con AR&#44; restituy&#233;ndolos a la normalidad&#59; hecho demostrado en varios ensayos cl&#237;nicos utilizados para el registro del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abatacept es adem&#225;s una mol&#233;cula antiosteoclastog&#233;nica que se une directamente a las c&#233;lulas precursoras del osteoclasto inhibiendo su diferenciaci&#243;n&#46; Este mecanismo podr&#237;a explicar el efecto antierosivo del f&#225;rmaco en pacientes con AR&#46; De hecho&#44; los enfermos tratados con AB muestran una tendencia a la disminuci&#243;n del receptor activador del factor nuclear NF-&#954;B &#40;RANK&#41;&#44; as&#237; como de su ligando &#40;RANKL&#41; en la membrana sinovial&#44; todo ello asociado a un aumento de osteoprotegerina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; lo que se correlaciona con la mejor&#237;a radiol&#243;gica observada en los enfermos que reciben este tratamiento&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AB suprime tambi&#233;n la migraci&#243;n folicular de las c&#233;lulas T espec&#237;ficas de ant&#237;geno y consecuentemente la colaboraci&#243;n entre la c&#233;lula T folicular y la c&#233;lula B en el ganglio linf&#225;tico&#46; En consecuencia&#44; el tratamiento prolongado con AB disminuir&#237;a la proliferaci&#243;n&#44; movilidad y distribuci&#243;n intraganglionar de los linfocitos con memoria de auto-ant&#237;geno&#44; lo cual podr&#237;a dar lugar al descenso de autoanticuerpos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como gu&#237;as m&#225;s recientes sobre el uso de terapias biol&#243;gicas y recomendaciones para el manejo de la AR con f&#225;rmacos modificadores de la enfermedad&#44; queremos destacar las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">EULAR recommendations for the management of early arthritis&#58; report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics</span> &#40;ESCISIT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualizaci&#243;n del Documento de Consenso de la Sociedad Espa&#241;ola de Reumatolog&#237;a sobre el uso de terapias biol&#243;gicas en la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a href="http://www.reumatologiaclinica.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;reumatologiaclinica&#46;org</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases&#44; 2010</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como mensajes principales para el manejo de la AR&#44; nos gustar&#237;a resaltar que el tratamiento debe ser dirigido por personal acostumbrado al manejo de esta enfermedad y que las decisiones terap&#233;uticas deben ser explicadas y compartidas con el paciente de cara a mejorar la cumplimentaci&#243;n y adherencia al tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 3</a>&#41;&#46; Asimismo&#44; es fundamental realizar un diagn&#243;stico precoz e iniciar el tratamiento de forma temprana&#44; e individualizar a cada paciente seg&#250;n los factores pron&#243;sticos y la agresividad de su enfermedad&#46; El tratamiento debe guiarse por unos objetivos realistas&#44; donde debemos buscar siempre la remisi&#243;n o al menos&#44; conseguir el menor grado posible de actividad&#46; Para ello es esencial realizar un control estricto de la enfermedad&#44; mediante medidas estandarizadas&#46; Solo as&#237;&#44; teniendo en cuenta todas estas premisas&#44; podremos alcanzar una remisi&#243;n cl&#237;nica prolongada en un elevado porcentaje de pacientes&#44; y evitar la progresi&#243;n radiol&#243;gica y el da&#241;o estructural inherentes a la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances producidos en el diagn&#243;stico y tratamiento de la AR en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; todav&#237;a existen muchas inc&#243;gnitas que esbozaremos a continuaci&#243;n&#46; En primer lugar&#44; lo que hoy denominamos AR posiblemente incluye un conjunto de entidades diferenciadas que comparten algunas similitudes&#44; y para cuyo tratamiento es dif&#237;cil dar normas generalizadas&#46; El desarrollo de nuevos marcadores gen&#233;ticos y biol&#243;gicos va a jugar un papel fundamental para definir nuevos criterios diagn&#243;sticos y de clasificaci&#243;n de los diferentes subtipos de AR&#44; as&#237; como indicadores de gravedad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es claro que el diagn&#243;stico debe realizarse de una forma temprana&#46; Actualmente disponemos de las herramientas adecuadas para anticiparnos en el diagn&#243;stico&#44; y poder clasificar como AR formas todav&#237;a indiferenciadas&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no conocemos bien la duraci&#243;n de la llamada &#171;ventana de oportunidad&#187;&#44; donde te&#243;ricamente mayor es el beneficio que se puede obtener&#46; Tampoco est&#225; claro si deber&#237;amos ser m&#225;s agresivos en estas formas precoces o indiferenciadas ni cu&#225;l debe ser nuestra meta objetiva&#44; si la remisi&#243;n cl&#237;nica o ser&#237;a suficiente con un grado de m&#237;nima actividad no relevante desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; con lo que ocasionar&#237;amos menos iatrogenia&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de los FAME biol&#243;gicos existen enormes lagunas de conocimiento en cuanto al f&#225;rmaco y secuencia id&#243;nea para cada paciente&#46; Tampoco est&#225; establecido el orden ni n&#250;mero de biol&#243;gicos a utilizar en cada enfermo&#46; En el caso de rituximab ni siquiera est&#225;n definidos con claridad los intervalos m&#225;s adecuados entre diferentes ciclos&#46; Es posible que en un futuro cercano se dise&#241;en pautas de tratamiento seg&#250;n el perfil patog&#233;nico&#44; pron&#243;stico y del riesgo f&#225;rmaco-gen&#233;tico de cada individuo&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro tema que genera gran discusi&#243;n es el relacionado con el diagn&#243;stico precoz y el seguimiento evolutivo mediante t&#233;cnicas de imagen adecuadas &#40;ecograf&#237;a con <span class="elsevierStyleItalic">power doppler</span> y RM&#41;&#44; mucho m&#225;s sensibles y fiables que la pura exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; Aunque algunas de estas t&#233;cnicas &#40;ultrasonograf&#237;a&#41; son muy dependientes del observador que las realiza&#44; es muy probable que en los pr&#243;ximos a&#241;os se definan nuevos criterios de remisi&#243;n mediante la incorporaci&#243;n de estas t&#233;cnicas de imagen&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para terminar&#44; se est&#225;n incorporando al arsenal terap&#233;utico nuevos f&#225;rmacos para el tratamiento de la AR &#40;vgr&#46; los bios&#237;miles o biosimilares&#41;&#46; Actualmente&#44; existe un gran desconocimiento en cuanto a la farmacolog&#237;a comparativa de estos productos&#46; Solo la experiencia de los pr&#243;ximos a&#241;os nos permitir&#225; saber si estamos empezando una &#171;nueva era biol&#243;gica&#187; en el tratamiento de la AR&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusiones</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n ha intentado esclarecer el panorama actual de la AR&#44; con especial &#233;nfasis en el apartado del diagn&#243;stico precoz&#44; punto fundamental para optimizar los recursos terap&#233;uticos y poder obtener mejores resultados que los conseguidos con los planteamientos tradicionales&#46; Un paso crucial lo ha constituido la reciente aparici&#243;n de unos nuevos criterios diagn&#243;sticos&#44; que permitir&#225;n afrontar y tratar de una forma m&#225;s agresiva y temprana pacientes con artritis indiferenciadas&#44; antes de que se produzca el deterioro articular&#46; Asimismo&#44; la aparici&#243;n reciente de unos criterios de remisi&#243;n&#44; sencillos y f&#225;cilmente aplicables en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; permitir&#225; tambi&#233;n obtener unas importantes mejoras en los resultados y objetivos planteados <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>&#46; No obstante&#44; a la hora de iniciar un tratamiento costoso y potencialmente agresivo&#44; es esencial la individualizaci&#243;n de cada paciente de cara a administrarle el tratamiento m&#225;s adecuado a su perfil de riesgo&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La discusi&#243;n de esta paciente&#44; con AR agresiva de un a&#241;o de evoluci&#243;n y erosiones en las radiograf&#237;as de manos desde el inicio de su enfermedad&#44; nos ha introducido en la complejidad actual del planteamiento terap&#233;utico de esta enfermedad&#46; A pesar del tratamiento con MTX y leflunomida a las dosis recomendadas&#44; la respuesta cl&#237;nica fue insuficiente&#46; Por este motivo&#44; y de acuerdo a las recomendaciones actuales&#44; se decidi&#243; iniciar un tratamiento biol&#243;gico precoz con capacidad de modificar el curso de su enfermedad&#46; Tras revisar sus antecedentes &#40;enfermedad desmielinizante materna&#41; y comorbilidad &#40;hipercolesterolemia familiar&#41;&#44; se consider&#243; que AB&#44; un f&#225;rmaco inmunomodulador que ejerce su acci&#243;n sobre las c&#233;lulas T&#44; con excelente perfil de seguridad&#44; era el f&#225;rmaco que reun&#237;a las mejores caracter&#237;sticas para el tratamiento de esta paciente&#46; Se discutieron con la enferma las posibilidades terap&#233;uticas y se inici&#243; tratamiento con AB&#46; En la revisi&#243;n a los 6 y 12 meses&#44; la evoluci&#243;n era satisfactoria&#44; con un &#237;ndice de actividad de 2&#44;7 y un HAQ de 0&#44;750 a los 12 meses de iniciado el tratamiento&#46; No se detectaron erosiones nuevas en manos ni pies&#46; Durante la evoluci&#243;n&#44; no ha presentado infecciones ni otros efectos adversos&#46; Aunque el tiempo de seguimiento es peque&#241;o&#44; la respuesta cl&#237;nica obtenida hasta la actualidad muestra una estabilizaci&#243;n de su enfermedad desde el punto de vista cl&#237;nico y radiogr&#225;fico&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n final&#44; creemos que el tratamiento de la AR debe ser individualizado y agresivo sobre todo en las primeras fases&#44; si nuestro objetivo final es la recuperaci&#243;n funcional y la remisi&#243;n de la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#46; Casta&#241;eda ha recibido ayudas de educaci&#243;n e investigaci&#243;n por parte de Abbott&#44; MSD y Pfizer&#46; G&#46; Herrero-Beaumont ha recibido ayudas para investigaci&#243;n por parte de Bristol-Myers Squibb&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La artritis reumatoide &#40;AR&#41; es una enfermedad agresiva y progresiva&#44; cuyo panorama ha cambiado de forma espectacular desde la irrupci&#243;n de las terapias biol&#243;gicas a finales de los a&#241;os noventa&#46; Las principales l&#237;neas de actuaci&#243;n en la actualidad se centran en un diagn&#243;stico y tratamiento precoces&#44; lo que ahora es posible gracias a la aparici&#243;n de nuevos criterios diagn&#243;sticos orientados al diagn&#243;stico y clasificaci&#243;n de las formas incipientes e indeterminadas&#46; La instauraci&#243;n del tratamiento de forma precoz&#44; individualizada y agresiva&#44; con unos objetivos concretos de remisi&#243;n o baja actividad ha mejorado notablemente los resultados conseguidos en muchos pacientes&#44; especialmente en aquellos de peor pron&#243;stico&#46; Abatacept es uno de estos f&#225;rmacos biotecnol&#243;gicos que ha entrado a formar parte del arsenal terap&#233;utico de primera l&#237;nea para el tratamiento de la AR precoz y agresiva&#46; Su eficacia y perfil de seguridad indican que es un f&#225;rmaco muy prometedor para el tratamiento de los pacientes con AR&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Poblaci&#243;n diana &#40;&#191;qui&#233;n debe ser evaluado&#63;&#41;&#58; pacientes con&#58;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Al menos una articulaci&#243;n con sinovitis cl&#237;nica definida &#40;inflamaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Sinovitis no explicable por otra causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Criterios de clasificaci&#243;n para AR &#40;algoritmo basado en la suma de puntuaciones de las categor&#237;as A-D&#59; para considerar que un paciente tiene AR definida se necesita un <span class="elsevierStyleItalic">score</span> &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#47;10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&#58;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#46; Articulaciones afectadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">d</span></a>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Una articulaci&#243;n grande<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025"><span class="elsevierStyleSup">e</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2-10 articulaciones grandes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1-3 articulaciones peque&#241;as &#40;con o sin afectaci&#243;n de articulaciones grandes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030"><span class="elsevierStyleSup">f</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-10 articulaciones peque&#241;as &#40;con o sin afectaci&#243;n de articulaciones grandes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 articulaciones &#40;con al menos una articulaci&#243;n peque&#241;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0035"><span class="elsevierStyleSup">g</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#46; Serolog&#237;a &#40;se necesitan al menos los resultados de una anal&#237;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0040"><span class="elsevierStyleSup">h</span></a>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FR negativo&#44; ACPA negativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FR positivo bajo o ACPA positivo bajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FR positivo alto o ACPA positivo alto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#46; Reactantes de fase aguda &#40;se necesitan al menos los resultados de una anal&#237;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0045"><span class="elsevierStyleSup">i</span></a>&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR normal&#44; VSG normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PCR o VSG elevadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Duraci&#243;n de los s&#237;ntomas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n basada en el an&#225;lisis Booleano&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Se deben cumplir todos los criterios siguientes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#250;mero de articulaciones dolorosas a la presi&#243;n &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0050"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Prote&#237;na C reactiva &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valoraci&#243;n global por el paciente &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;sobre escala 0-10&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0055"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Definici&#243;n basada en &#237;ndices&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>El paciente debe tener un &#237;ndice simplificado de actividad de la enfermedad &#40;SDAI&#41; &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0060"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Principios generales&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El reumat&#243;logo debe ser el encargado principal del cuidado y manejo del paciente con AR&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Las decisiones terap&#233;uticas del paciente con AR deben ser consensuadas entre m&#233;dico y paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; La AR es una enfermedad con unos costes m&#233;dicos y de productividad elevados&#44; lo que debe tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Recomendaciones espec&#237;ficas para el manejo de la AR&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El tratamiento con FAME de s&#237;ntesis debe comenzarse tan pronto se realice el diagn&#243;stico de AR&#44; incluso ante una sospecha cl&#237;nica razonable&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El tratamiento debe buscar la remisi&#243;n o el menor grado posible de actividad&#46; En tanto no se consiga&#44; realizar control estrecho de la enfermedad&#44; con ajustes cada 1-3 meses&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; El MTX es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n y referencia en la AR activa&#44; dado su excelente perfil de eficacia y seguridad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Cuando exista contraindicaci&#243;n o intolerancia al MTX&#44; se utilizar&#225;n como FAME de primera l&#237;nea los siguientes&#58; leflunomida&#44; sulfasalacina y oro parenteral&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes v&#237;rgenes es preferible utilizar FAME en monoterapia que combinados&#44; por su menor toxicidad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Los GC a dosis tanto bajas como moderadas&#44; asociados a FAME&#44; pueden ser de utilidad como &#171;tratamiento puente&#187; inicial&#44; pero deben reducirse lo m&#225;s r&#225;pidamente que sea posible&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes de alto riesgo se debe considerar a&#241;adir un tratamiento biol&#243;gico ante el fracaso de FAME&#46; En caso de un pron&#243;stico menos grave&#44; se debe considerar el cambio a otro FAME de s&#237;ntesis&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes con mala respuesta a MTX o FAME de s&#237;ntesis&#44; con o sin GC asociados&#44; se debe comenzar con un biol&#243;gico&#46; Los anti-TNF son los que habitualmente se utilizan en primera l&#237;nea&#44; y deben emplearse asociados a MTX&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes con fracaso a un primer anti-TNF&#44; considerar cambiar a otro anti-TNF&#44; abatacept&#44; rituximab o tocilizumab&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes con AR activa refractaria a FAME sint&#233;ticos o biol&#243;gicos&#44; considerar azatioprina o ciclosporina solas o en combinaci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Se debe considerar una estrategia agresiva en todo paciente que lo necesite&#44; aunque las AR de peor pron&#243;stico ser&#225;n las que consigan un mayor beneficio&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Ante un paciente en remisi&#243;n persistente&#44; disminuir primero la dosis de GC&#44; y despu&#233;s la del biol&#243;gico&#44; especialmente en aquellos que se mantienen en tratamiento con un FAME sint&#233;tico&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En los casos de remisi&#243;n sostenida&#44; reducir lentamente la dosis del FAME de s&#237;ntesis&#44; tras una decisi&#243;n compartida con el paciente&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; En pacientes nativos a FAME pero con datos de mal pron&#243;stico&#44; considerar de inicio un FAME biol&#243;gico asociado a MTX&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211; Durante la evoluci&#243;n y ajustes del tratamiento&#44; adem&#225;s de la actividad considerar tambi&#233;n otros factores como&#58; progresi&#243;n y da&#241;o estructural&#44; comorbilidad y otros aspectos de seguridad&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00142565
Idioma original: Español
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