La TVP debemos sospecharla ante un paciente que presenta edema con aumento del diámetro de la extremidad, enrojecimiento y dolor, sobre todo cuando la afectación es unilateral. Estas manifestaciones clínicas, aunque características de la enfermedad, son inespecíficas y plantean un amplio diagnóstico diferencial, que puede incluir rotura fibrilar, insuficiencia venosa, linfedema, celulitis o quiste de Baker4. Entre todos los hallazgos clínicos, el que parece que podría tener más utilidad es el aumento del diámetro de la pantorrilla, tanto para establecer el diagnóstico como para excluirlo.

De todas formas, la asociación entre hallazgos clínicos, factores de riesgo y antecedentes del paciente resulta más útil ante la sospecha de TVP. En este sentido, un metaanálisis mostró que la presencia de cáncer, de TVP previa, la reciente inmovilización o la cirugía y diferencias en el diámetro de la pantorrilla eran útiles para establecer el diagnóstico5. Las escalas de probabilidad clínica recogen todos estos factores y permiten estratificar el riesgo de una TVP. Han aparecido diversas escalas en los últimos años, pero la escala de Wells6 sigue siendo la mejor validada y más utilizada. En el estudio original los pacientes con sospecha de TVP fueron categorizados en baja, intermedia y alta probabilidad con una prevalencia del 3, 17 y del 75% de TVP confirmada. Posteriormente esta misma escala fue modificada para clasificar a los pacientes en 2categorías, según fuese probable o improbable el diagnóstico7 (tabla 1). Los autores confirmaron que en pacientes con baja probabilidad y negatividad del DD se podía excluir de forma segura el diagnóstico de TVP sin necesidad de exploraciones adicionales, con una incidencia del 0,4% de episodios tromboembólicos venosos en los siguientes 3 meses. Estudios posteriores han demostrado que ambas escalas son igual de útiles en el diagnóstico de la TVP proximal8, aunque tienen limitaciones en la TVP distal y en los pacientes hospitalizados9,10. Recientemente ha sido publicado un nuevo modelo de estratificación del riesgo en pacientes hospitalizados que incluye 4 variables: TVP previa, cáncer activo, hospitalización ≥6 días y edad ≥46 años. La ausencia de cualquiera de estas variables identificaba a pacientes de bajo riesgo, con una incidencia de TVP proximal del 2,9% respecto al 12% en pacientes de alto riesgo11. De todas formas, se requieren más estudios para analizar su utilidad clínica en este subgrupo de pacientes. A pesar de las posibles limitaciones, las diferentes guías aparecidas en los últimos años recomiendan iniciar el proceso diagnóstico con las escalas de probabilidad clínica12-14.

El DD es un producto de degradación de la fibrina que se eleva en la fase aguda de la TVP. Es un parámetro altamente sensible pero muy inespecífico, ya que también se incrementa en otras muchas situaciones (tabla 2). Su utilidad en el proceso diagnóstico de la TVP radica en su elevado valor predictivo negativo. Ello permite excluir la TVP en pacientes con baja o intermedia probabilidad clínica12,13. Existen diferentes técnicas disponibles para la determinación del DD que pueden variar respecto de la sensibilidad y el médico debe estar familiarizado con la utilizada por su laboratorio. En general, pueden ser técnicas cuantitativas, semicuantitativas o cualitativas y respecto a su sensibilidad se pueden dividir en aquellas muy sensibles (> 90%) y con el valor predictivo negativo más elevado, como ELISA, ELISA rápido o inmunoturbidimétricas, y otras técnicas con una sensibilidad intermedia (80-90%), como las técnicas de aglutinación de partículas de látex o de hematíes15. Estas últimas solo ayudan a excluir el diagnóstico de TVP en pacientes con baja probabilidad clínica y no es recomendable su uso en pacientes con moderada o alta probabilidad clínica12,13. Aunque puede variar dependiendo de la técnica, el punto de corte habitual es < 500 ng/ml. Existen diferentes situaciones en las que hay que valorar con cautela el DD. Una de ellas es el embarazo, porque se produce un incremento progresivo del nivel del DD, que alcanza el máximo en el momento del parto y durante el puerperio. Así, en un estudio reciente con mujeres sanas embarazadas se observó que la totalidad de la población tenía niveles de DD> 500 ng/ml entre las semanas 36 y 4216. Se desconoce cuál es el punto de corte que nos permita excluir el diagnóstico de TVP y, en consecuencia, no se recomienda su uso. El valor del DD también se incrementa con la edad, sobre todo en pacientes mayores de 80 años. Si se utiliza el punto de corte convencional en esta población se incrementa la proporción de falsos positivos y la necesidad de exploraciones adicionales. En los últimos años se ha introducido un punto de corte ajustado a la edad calculado como edad×10 ng/ml. De esta forma se consigue incrementar la especificidad de la prueba manteniendo su elevada sensibilidad y, en consecuencia, reducir el número de técnicas de imagen necesarias para excluir la TVP en pacientes ancianos con baja probabilidad clínica17,18. Por último, la utilidad del DD en pacientes hospitalizados también es limitada porque, aunque ha demostrado tener una elevada sensibilidad y valor predictivo negativo19, los falsos positivos debidos a las condiciones propias de la hospitalización (cirugía, cáncer, sepsis, insuficiencia cardiaca…) obligan a un mayor número de exploraciones para excluir el diagnóstico de TVP.

El embarazo y el puerperio son factores de riesgo bien establecidos para el desarrollo de ETV y esta supone una de las principales causas de mortalidad en países desarrollados. El diagnóstico de TVP no siempre es sencillo porque a lo largo del embarazo pueden aparecer síntomas que la simulan, especialmente edema en las extremidades por estasis debido a un incremento progresivo de la presión intraabdominal. Otra característica diferencial es la afectación predominante de la extremidad inferior izquierda y, con frecuencia, la presentación de trombosis aislada de la vena ilíaca. Los modelos de probabilidad clínica, como la escala de Wells, no han sido validados en esta población. Además, incluyen ítems muy poco frecuentes en mujeres sanas embarazadas, como cáncer, inmovilización o cirugía reciente. Por ello, no suele recomendarse su uso12. Otro modelo de probabilidad clínica, más reciente y diseñado para esta población es LEFt score. Este modelo incluye 3 variables: síntomas en la pierna izquierda (L-left), incremento de> 2cm del diámetro de la pantorrilla (E-edema) y presentación en el primer trimestre de embarazo (Ft-firsttrimester).

La prevalencia de TVP fue del 0, 4,8, 29,2 y 50% en mujeres con sospecha de trombosis que puntuaban 0, 1, 2 y 3, respectivamente, en un estudio de validación externa, aunque se trataba de un análisis post hoc de un estudio prospectivo, lo que suponía una limitación32. Hasta el momento no existen estudios prospectivos de validación de dicha escala y no se aconseja su uso rutinario para la exclusión de la TVP en mujeres embarazadas.

El valor del DD se incrementa de forma fisiológica a lo largo del embarazo16, por lo que su utilización tiene un valor muy limitado en la exclusión de la TVP debido al elevado número de falsos positivos.

La técnica de imagen más adecuada para su diagnóstico es la ecografía venosa por compresión. Se recomienda de inicio una ecografía proximal y suplementarla con el sistema doppler-color para visualizar la vena ilíaca. Si la primera exploración es negativa y la sospecha clínica es elevada, se recomienda su repetición a los 3 y 7 días. Se ha demostrado que esta estrategia es segura y que la incidencia de ETV en los siguientes 3meses es muy baja (< 1%)33. Otra opción sería una única ecografía doppler completa de toda la extremidad, sin necesidad de exploraciones seriadas. Esta segunda estrategia también parece segura, ya que ha demostrado una baja incidencia de ETV en el seguimiento (1,1%) en caso de negatividad de la prueba34. Aunque no hay datos comparativos entre ambas estrategias, las diferentes guías parecen optar por la primera12,35-37. En las ocasiones en las que se sospeche una TVP ilíaca aislada y la ecografía con doppler sea negativa o no concluyente, puede recurrirse a la venografía por RM para confirmar o excluir el diagnóstico38 (fig. 3).

Figura 3.

Algoritmo para el diagnóstico de TVP durante el embarazo.

*La utilización del Left score es una propuesta de los autores.

**Si hay sospecha de TVP aislada de la vena ilíaca puede recurrirse a la RM.

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El diagnóstico de una TVP recurrente de la misma extremidad puede resultar complejo por diferentes motivos. Tras un primer episodio, es frecuente la persistencia de sintomatología compatible con un síndrome postrombótico, que puede dificultar la interpretación de nuevos síntomas. En segundo lugar, el DD puede persistir elevado y ser de menor utilidad para excluir un nuevo diagnóstico. En tercer lugar, es frecuente la trombosis residual y ello dificulta la interpretación de los resultados ecográficos. Los modelos de probabilidad clínica no han sido validados específicamente en pacientes con sospecha de TVP recurrente. Además el modelo de Wells incluye como ítem el haber padecido un episodio previo, lo que hace que un mayor porcentaje de pacientes tenga una probabilidad intermedia o alta de TVP. Por esta razón, The American College of Chest Physicians12 en 2012 no recomendaba su uso. En cambio, a pesar de las posibles limitaciones, la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia en el documento de consenso de 201339 y la Sociedad Americana de Hematología en las recomendaciones publicadas en 201813 proponen su utilización. Aunque recomiendan clasificar a los pacientes solo en 2categorías: probable o improbable. Tras un primer episodio trombótico, el DD puede permanecer elevado en> 30% de los pacientes un mes después de finalizar el tratamiento anticoagulante40 y, aproximadamente, solo la mitad de los pacientes persisten con el DD negativo a lo largo del tiempo41. De todas formas, ante la sospecha de TVP recurrente, el DD mantiene un elevado valor predictivo negativo y resulta útil para excluir su diagnóstico en pacientes con baja probabilidad clínica, de forma similar a un primer episodio, aunque con esta estrategia el número de pacientes que podemos excluir es inferior42. En este contexto se recomienda utilizar para su determinación una técnica de alta sensibilidad12,39. La trombosis venosa residual tras un primer episodio es frecuente, por lo que se recomienda una ecografía por compresión al finalizar el tratamiento anticoagulante para comparar los hallazgos en caso de posible recurrencia27. Los criterios ecográficos que permiten diagnosticar una recurrencia trombótica son la falta de compresibilidad de un segmento venoso previamente no afectado o un incremento> 4mm en el diámetro venoso durante la compresión en un segmento con trombosis residual12,13,27,39. En aquellos pacientes con resultados ecográficos no concluyentes, se debería repetir la exploración a los 7 días, sobre todo si el DD es positivo o la sospecha clínica sigue siendo elevada. En los últimos años se ha introducido una técnica para estudiar de manera directa el trombo por RM (magnetic resonance direct thrombus imaging) que permite identificar un coágulo en fase aguda, utilizando diferentes secuencias sin necesidad de administrar contraste. Ello resulta útil en el diagnóstico de una retrombosis en la misma extremidad. En un reciente estudio, Van Dam et al.43 observaron que, en pacientes con sospecha de recurrencia trombótica, durante los 3 meses siguientes a una RM negativa la incidencia de ETV fue tan solo del 1,1%. De todas formas, la ecografía sigue siendo la exploración inicial en el diagnóstico de recurrencia de la TVP (fig. 4).

Figura 4.

Algoritmo para el diagnóstico de TVP recurrente.

*Técnica del DD de alta sensibilidad.

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La TVP en las extremidades superiores supone hasta el 10% del total, con una incidencia anual estimada de 3 por 100.000 personas. Puede ser primaria, generalmente relacionada con esfuerzos repetidos en pacientes jóvenes (síndrome de Paget-Schroetter), o secundaria. Los principales factores de riesgo son la inserción de un catéter o el cáncer44. El diagnóstico puede plantear dificultades por varios motivos. La anatomía venosa de la extremidad superior es diferente de la de la extremidad inferior y las estrategias diagnósticas no pueden extrapolarse. Hay segmentos venosos que no pueden ser sometidos a compresión ecográfica, como el segmento más proximal de la vena subclavia o venas de localización intratorácica, como la vena innominada o la cava superior. Existe menos evidencia publicada sobre las estrategias más adecuadas para su diagnóstico.

El único modelo de probabilidad clínica publicado es el modelo de Constans, que utiliza 4ítems (tabla 3): inserción de catéter o marcapasos (+1), dolor localizado (+1), edema de la extremidad (+1) y un diagnóstico alternativo más plausible (−1). Los pacientes fueron categorizados en riesgo bajo (≤0), intermedio (1) y alto (≥2) con una prevalencia del TVP de 13, 38 y 69%, respectivamente45. Aunque hay pocos estudios respecto a la utilización del DD en las estrategias diagnósticas de la TVP en las extremidades superiores, se ha observado que, con un punto de corte> 500 ng/ml, tiene un elevado valor predictivo negativo para su exclusión46, de forma similar a la TVP en las extremidades inferiores.

La flebografía convencional sigue siendo la técnica de referencia para el diagnóstico de la TVP en las extremidades superiores y podría ser necesaria cuando la ecografía aporta información no concluyente. De todas formas, en la actualidad se considera que la primera exploración es la ecografía por compresión, que ha demostrado una sensibilidad y especificidad> 90%. La adición del sistema doppler-color, aunque no mejora su sensibilidad, es útil para la evaluación de los segmentos venosos no compresibles47. Otras técnicas, como la RM o la TAC en fase venosa podrían utilizarse para la evaluación de las venas intratorácicas48. Hay pocos estudios que hayan evaluado estrategias que incluyan el modelo de probabilidad clínica, el DD y la ecografía por compresión para el diagnóstico de TVP en las extremidades superiores. Kleinjan et al.49 utilizaron el modelo de Constans y dividieron a los pacientes en 2categorías: probable (≥ 2) o improbable (≤ 1). En aquellos pacientes con baja probabilidad clínica y DD negativo se excluyó el diagnóstico sin realizar ecografía. Al resto se les realizaba una ecografía por compresión. Los pacientes sin TVP fueron seguidos durante 3 meses y solo uno desarrolló la trombosis (0,4%).

Más tarde, Van Es et al.50 utilizaron un protocolo similar y excluyeron la TVP en un 21% de los pacientes sin necesidad de ecografía. Ninguno desarrolló trombosis en el seguimiento. Aunque observaron que esta estrategia era menos eficiente en pacientes hospitalizados, con catéter venoso central y cáncer. Los mismos autores más tarde aplicaron el mismo protocolo, pero utilizando un DD ajustado a la edad: solo se consiguió incrementar un 3,7% el número de pacientes en los que no eran necesarias las técnicas de imagen51 (fig. 5).

Figura 5.

Algoritmo para el diagnóstico de TVP en las extremidades superiores.

*Técnica del DD de alta sensibilidad.

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