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es realmente el que nos informa sobre si la prueba en cuesti&#243;n es o no &#250;til en el proceso diagn&#243;stico&#46; La LR &#171;positiva&#187; de una prueba es la proporci&#243;n de pacientes con la enfermedad diana que tienen esa prueba positiva dividido por la proporci&#243;n de sujetos sin la enfermedad que tambi&#233;n la tienen positiva&#46; De forma an&#225;loga&#44; el t&#233;rmino LR &#171;negativa&#187; hace referencia a la proporci&#243;n de pacientes con la enfermedad diana que muestran una prueba negativa dividido por la proporci&#243;n de sujetos sin la enfermedad que tienen un resultado negativo de la prueba&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interpretaci&#243;n de una LR es sencilla&#46; Las pruebas con LR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 aumentan la probabilidad de la enfermedad diana&#59; a mayor LR&#44; mayor ser&#225; la probabilidad de que el paciente con una prueba positiva padezca la enfermedad&#46; Cualquier LR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o con valores entre 0 y 1 disminuye la probabilidad de la enfermedad&#59; cuanto m&#225;s pr&#243;xima a 0&#44; menos plausible es que el paciente tenga la enfermedad&#46; Finalmente&#44; valores de LR cercanos a 1 indican que la prueba no tiene ninguna capacidad discriminatoria&#44; ya que est&#225; presente en la misma proporci&#243;n en pacientes con &#40;numerador&#41; y sin &#40;denominador&#41; la enfermedad que queremos diagnosticar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El punto de partida o probabilidad pretest&#44; que no es m&#225;s que la prevalencia de la enfermedad&#44; es fundamental para interpretar una LR&#46; Por ejemplo&#44; se conoce que entre el 15 y el 25&#37; de los pacientes que acuden a urgencias con dolor tor&#225;cico agudo tienen un s&#237;ndrome coronario agudo &#40;SCA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Partiendo de esa probabilidad inicial o pretest&#44; cualquier dato cl&#237;nico &#40;p&#46;ej&#46; caracter&#237;sticas del dolor tor&#225;cico&#44; hallazgos electrocardiogr&#225;ficos&#44; biomarcadores de da&#241;o de miocardio&#44; cardiotomograf&#237;a computarizada&#41;&#44; en funci&#243;n de su LR&#44; aumentar&#225; o reducir&#225; dicha probabilidad en grado variable&#46; Para conocer con exactitud la magnitud del cambio de probabilidad pretest a postest se pueden utilizar nomogramas&#44; disponibles en aplicaciones electr&#243;nicas&#59; si bien es m&#225;s pr&#225;ctico hacer un c&#225;lculo aproximado teniendo en cuenta que LR positivas de 2&#44; 5 y 10 incrementan aproximadamente la probabilidad de la enfermedad un 15&#44; 30 y 45&#37;&#44; respectivamente&#46; Contrariamente&#44; LR negativas de 0&#44;5&#44; 0&#44;2 y 0&#44;1 la reducen en la misma proporci&#243;n &#40;15&#44; 30 y 45&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; A efectos pr&#225;cticos&#44; se consideran cl&#237;nicamente relevantes valores de LR&#8805;3 o &#8804;0&#44;3&#44; que aumentan o disminuyen la probabilidad preprueba de la enfermedad al menos un 20-25&#37;&#44; respectivamente&#46; Obviamente&#44; si la probabilidad preprueba de una enfermedad es extremadamente baja &#40;p&#46;ej&#46; 5&#37;&#41;&#44; un test con una LR positiva aparentemente elevada &#40;p&#46; ej&#46; de 10&#41; no necesariamente va a ser determinante &#40;probabilidad posprueba aproximada del 50&#37;&#41;&#59; aunque s&#237; lo ser&#237;a si su LR negativa es muy baja&#44; ya que reducir&#237;a a&#250;n m&#225;s la posibilidad de padecer una enfermedad&#44; ya de por s&#237; infrecuente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veamos c&#243;mo se aplican estos conceptos a la identificaci&#243;n del SCA&#46; Cl&#225;sicamente&#44; se ha considerado que el interrogatorio cuidadoso del tipo de dolor tor&#225;cico permite orientar el diagn&#243;stico en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; El dolor coronario se refiere como retroesternal&#44; opresivo&#44; irradiado a brazo y cuello izquierdos o a la mand&#237;bula&#44; y acompa&#241;ado de sudoraci&#243;n y n&#225;useas&#44; particularmente en un sujeto con factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Cuando al paciente se le dice que localice el dolor&#44; t&#237;picamente coloca la mano sobre el estern&#243;n&#44; con el pu&#241;o cerrado &#40;signo de Levine&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; &#191;Es realmente fiable esta descripci&#243;n cl&#225;sica&#63; En este n&#250;mero de Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola&#44; Montero-P&#233;rez et al&#46; eval&#250;an prospectivamente la utilidad del signo de Levine y de otros gestos manuales para indicar el posible origen coronario del dolor en 383 pacientes atendidos en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El 43&#37; de esta poblaci&#243;n se diagnostic&#243; finalmente de SCA&#46; Ninguno de los gestos mostr&#243; capacidad discriminatoria entre diferentes tipos de dolor&#44; a tenor de sus LR &#40;entre 0&#44;5 y 1&#44;2&#41;&#44; corroborando as&#237; los resultados de un estudio previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n de art&#237;culos publicados entre 1970 y 2005&#44; se estudiaron las caracter&#237;sticas del dolor tor&#225;cico en pacientes con sospecha de SCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Un dolor irradiado a brazo derecho u hombro &#40;LR 4&#44;7&#41;&#44; o a ambos brazos u hombros &#40;LR 4&#44;1&#41; increment&#243; la probabilidad de infarto agudo de miocardio&#44; mientras que un dolor pleur&#237;tico&#44; posicional&#44; punzante o reproducible con la palpaci&#243;n la redujo &#40;LR 0&#44;2-0&#44;3&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica m&#225;s reciente que comprendi&#243; 58 publicaciones&#44; los hallazgos de la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica que de forma individual sugirieron&#44; por orden de relevancia&#44; un SCA fueron&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;LR 3&#44;9&#41;&#44; una prueba de esfuerzo previa anormal &#40;LR 3&#44;1&#41;&#44; arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;LR 2&#44;7&#41;&#44; e irradiaci&#243;n del dolor tor&#225;cico a ambos brazos &#40;LR 2&#44;6&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El &#250;nico elemento inconsistente con un posible SCA fue un dolor reproducido con la palpaci&#243;n &#40;LR 0&#44;28&#41;&#46; Cabe destacar que la presencia de un dolor tor&#225;cico &#171;t&#237;pico&#187; solo aument&#243; ligeramente la probabilidad de SCA &#40;LR 1&#44;9&#41;&#44; mientras que la existencia de factores de riesgo cardiovascular u otras caracter&#237;sticas del dolor com&#250;nmente relacionadas con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica no la modificaron substancialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En otras palabras&#44; si un paciente acude a urgencias con dolor tor&#225;cico &#171;t&#237;pico&#187; &#40;LR 1&#44;9&#41;&#44; su probabilidad de tener un SCA ser&#237;a tan solo del 25&#37; si consideramos que la probabilidad pretest es del 15&#37;&#44; o del 39&#37; si esta la elevamos al 25&#37;&#46; Las diferencias de eficacia diagn&#243;stica &#40;LR&#41; de los s&#237;ntomas y signos mencionados entre diversas publicaciones se pueden explicar&#44; en parte&#44; por la baja concordancia interobservador de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; De cualquier modo&#44; de estos dos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span></a> se concluye que ninguna informaci&#243;n derivada de la anamnesis o la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; de forma aislada&#44; es lo suficientemente &#250;til para orientar el diagn&#243;stico de SCA&#46; Sin embargo&#44; la combinaci&#243;n de datos de la historia cl&#237;nica&#44; electrocardiogr&#225;ficos y bioqu&#237;micos &#40;troponinas&#41; en una regla de predicci&#243;n puede ofrecer una informaci&#243;n diagn&#243;stica de aplicaci&#243;n pr&#225;ctica&#46; Una de estas reglas es la denominada HEART &#40;History&#44; ECG&#44; Age&#44; Risk factors&#44; Troponin&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Una puntuaci&#243;n en la escala HEART &#8805;7 tiene una LR de 13 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; 95&#37; 7-24&#41; para diagnosticar SCA&#44; mientras que si se obtienen &#8804;3 puntos la LR ser&#237;a de 0&#44;20 &#40;IC95&#37; 0&#44;13-0&#44;30&#41;&#46; En el ejemplo antes referido&#44; y considerando una prevalencia de SCA del 15 o 25&#37;&#44; si el paciente atendido en urgencias por dolor tor&#225;cico suma 7 o m&#225;s puntos en esta escala&#44; la probabilidad de SCA aumentar&#237;a al 70 u 81&#37;&#44; respectivamente&#44; mientras que&#44; si la puntuaci&#243;n es de 3 o inferior dicha probabilidad se reducir&#237;a al 3 o 6&#37;&#44; respectivamente&#46; Estos porcentajes podr&#237;an ayudar al cl&#237;nico a decidir qu&#233; pacientes ser&#237;an candidatos a una prueba inmediata de inducci&#243;n de isquemia&#44; a mantenerse en observaci&#243;n o a ser dados de alta de forma precoz&#46; Aun as&#237;&#44; esta y otras escalas predictivas no son herramientas perfectas pues distan de alcanzar un deseado porcentaje de clasificaciones err&#243;neas inferior al 1&#37; &#40;esto es&#44; pacientes con SCA que no se diagnostican como tales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Trabajos como el de Montero-P&#233;rez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> ayudan a discernir los datos de inter&#233;s cl&#237;nico de aquellos superfluos&#44; a pesar de que muchos de estos &#250;ltimos se hayan ense&#241;ado hist&#243;ricamente &#40;y se sigan ense&#241;ando&#41; en las facultades de Medicina&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HEART&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Historia</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Altamente sugestiva de SCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potencialmente compatible con SCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escasamente sospechosa de SCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Electrocardiograma</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Depresi&#243;n del ST o elevaci&#243;n transitoria del ST&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraciones de la repolarizaci&#243;n inespec&#237;ficas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Edad</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">45-65 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#60;45 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805;3 o enfermedad coronaria conocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1-2 factores de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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EDITORIAL
Diagnóstico clínico basado en la evidencia: el ejemplo del dolor coronario
Evidence-based clinical diagnosis: the example of coronary chest pain
J.M. Porcela,b
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Lleida, España
b Instituto de Investigación Biomédica de Lleida, Fundación Dr. Pifarré, IRBLLEIDA, Lleida, España
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