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Sin embargo, el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">likelihood ratio</span> (LR) o cociente de probabilidad, no bien comprendido por muchos clínicos, es realmente el que nos informa sobre si la prueba en cuestión es o no útil en el proceso diagnóstico. La LR «positiva» de una prueba es la proporción de pacientes con la enfermedad diana que tienen esa prueba positiva dividido por la proporción de sujetos sin la enfermedad que también la tienen positiva. De forma análoga, el término LR «negativa» hace referencia a la proporción de pacientes con la enfermedad diana que muestran una prueba negativa dividido por la proporción de sujetos sin la enfermedad que tienen un resultado negativo de la prueba.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interpretación de una LR es sencilla. 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Por ejemplo, se conoce que entre el 15 y el 25% de los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico agudo tienen un síndrome coronario agudo (SCA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Partiendo de esa probabilidad inicial o pretest, cualquier dato clínico (p.ej. características del dolor torácico, hallazgos electrocardiográficos, biomarcadores de daño de miocardio, cardiotomografía computarizada), en función de su LR, aumentará o reducirá dicha probabilidad en grado variable. Para conocer con exactitud la magnitud del cambio de probabilidad pretest a postest se pueden utilizar nomogramas, disponibles en aplicaciones electrónicas; si bien es más práctico hacer un cálculo aproximado teniendo en cuenta que LR positivas de 2, 5 y 10 incrementan aproximadamente la probabilidad de la enfermedad un 15, 30 y 45%, respectivamente. Contrariamente, LR negativas de 0,5, 0,2 y 0,1 la reducen en la misma proporción (15, 30 y 45%, respectivamente). A efectos prácticos, se consideran clínicamente relevantes valores de LR≥3 o ≤0,3, que aumentan o disminuyen la probabilidad preprueba de la enfermedad al menos un 20-25%, respectivamente. Obviamente, si la probabilidad preprueba de una enfermedad es extremadamente baja (p.ej. 5%), un test con una LR positiva aparentemente elevada (p. ej. de 10) no necesariamente va a ser determinante (probabilidad posprueba aproximada del 50%); aunque sí lo sería si su LR negativa es muy baja, ya que reduciría aún más la posibilidad de padecer una enfermedad, ya de por sí infrecuente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veamos cómo se aplican estos conceptos a la identificación del SCA. Clásicamente, se ha considerado que el interrogatorio cuidadoso del tipo de dolor torácico permite orientar el diagnóstico en la mayoría de los pacientes. El dolor coronario se refiere como retroesternal, opresivo, irradiado a brazo y cuello izquierdos o a la mandíbula, y acompañado de sudoración y náuseas, particularmente en un sujeto con factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Cuando al paciente se le dice que localice el dolor, típicamente coloca la mano sobre el esternón, con el puño cerrado (signo de Levine)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. ¿Es realmente fiable esta descripción clásica? En este número de Revista Clínica Española, Montero-Pérez et al. evalúan prospectivamente la utilidad del signo de Levine y de otros gestos manuales para indicar el posible origen coronario del dolor en 383 pacientes atendidos en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El 43% de esta población se diagnosticó finalmente de SCA. 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En una revisión sistemática más reciente que comprendió 58 publicaciones, los hallazgos de la historia clínica y la exploración física que de forma individual sugirieron, por orden de relevancia, un SCA fueron: presión arterial sistólica <100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (LR 3,9), una prueba de esfuerzo previa anormal (LR 3,1), arteriopatía periférica (LR 2,7), e irradiación del dolor torácico a ambos brazos (LR 2,6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El único elemento inconsistente con un posible SCA fue un dolor reproducido con la palpación (LR 0,28). Cabe destacar que la presencia de un dolor torácico «típico» solo aumentó ligeramente la probabilidad de SCA (LR 1,9), mientras que la existencia de factores de riesgo cardiovascular u otras características del dolor comúnmente relacionadas con cardiopatía isquémica no la modificaron substancialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En otras palabras, si un paciente acude a urgencias con dolor torácico «típico» (LR 1,9), su probabilidad de tener un SCA sería tan solo del 25% si consideramos que la probabilidad pretest es del 15%, o del 39% si esta la elevamos al 25%. Las diferencias de eficacia diagnóstica (LR) de los síntomas y signos mencionados entre diversas publicaciones se pueden explicar, en parte, por la baja concordancia interobservador de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. De cualquier modo, de estos dos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a> se concluye que ninguna información derivada de la anamnesis o la exploración física, de forma aislada, es lo suficientemente útil para orientar el diagnóstico de SCA. Sin embargo, la combinación de datos de la historia clínica, electrocardiográficos y bioquímicos (troponinas) en una regla de predicción puede ofrecer una información diagnóstica de aplicación práctica. Una de estas reglas es la denominada HEART (History, ECG, Age, Risk factors, Troponin)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, que se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Una puntuación en la escala HEART ≥7 tiene una LR de 13 (intervalo de confianza [IC] 95% 7-24) para diagnosticar SCA, mientras que si se obtienen ≤3 puntos la LR sería de 0,20 (IC95% 0,13-0,30). 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\t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HEART \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categorías \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Historia</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Altamente sugestiva de SCA \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potencialmente compatible con SCA \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escasamente sospechosa de SCA \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Electrocardiograma</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Depresión del ST o elevación transitoria del ST \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraciones de la repolarización inespecíficas \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Edad</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>65 años \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">45-65 años \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><45 años \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥3 o enfermedad coronaria conocida \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1-2 factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Troponina</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>3 x límite superior de la normalidad (percentil 99) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1-3 x límite superior de la normalidad (percentil 99) \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Troponina normal \t\t\t\t\t\t\n
\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n
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