EDITORIAL
Diagnóstico clínico basado en la evidencia: el ejemplo del dolor coronario
Evidence-based clinical diagnosis: the example of coronary chest pain
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Un síntoma, un hallazgo en la exploración física, un dato de laboratorio, de imagen o citopatológico sirven para modificar la probabilidad de que un paciente concreto tenga una enfermedad determinada. Estamos habituados a manejar los términos de sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica que, desafortunadamente, ofrecen una información limitada, pues se refieren a la frecuencia con que dicha prueba es positiva o negativa cuando se tiene o no la enfermedad, respectivamente (algo que desconocemos <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>). Sin embargo, el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">likelihood ratio</span> (LR) o cociente de probabilidad, no bien comprendido por muchos clínicos, es realmente el que nos informa sobre si la prueba en cuestión es o no útil en el proceso diagnóstico. La LR «positiva» de una prueba es la proporción de pacientes con la enfermedad diana que tienen esa prueba positiva dividido por la proporción de sujetos sin la enfermedad que también la tienen positiva. De forma análoga, el término LR «negativa» hace referencia a la proporción de pacientes con la enfermedad diana que muestran una prueba negativa dividido por la proporción de sujetos sin la enfermedad que tienen un resultado negativo de la prueba.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interpretación de una LR es sencilla. Las pruebas con LR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 aumentan la probabilidad de la enfermedad diana; a mayor LR, mayor será la probabilidad de que el paciente con una prueba positiva padezca la enfermedad. Cualquier LR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 o con valores entre 0 y 1 disminuye la probabilidad de la enfermedad; cuanto más próxima a 0, menos plausible es que el paciente tenga la enfermedad. Finalmente, valores de LR cercanos a 1 indican que la prueba no tiene ninguna capacidad discriminatoria, ya que está presente en la misma proporción en pacientes con (numerador) y sin (denominador) la enfermedad que queremos diagnosticar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El punto de partida o probabilidad pretest, que no es más que la prevalencia de la enfermedad, es fundamental para interpretar una LR. Por ejemplo, se conoce que entre el 15 y el 25% de los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico agudo tienen un síndrome coronario agudo (SCA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Partiendo de esa probabilidad inicial o pretest, cualquier dato clínico (p.ej. características del dolor torácico, hallazgos electrocardiográficos, biomarcadores de daño de miocardio, cardiotomografía computarizada), en función de su LR, aumentará o reducirá dicha probabilidad en grado variable. Para conocer con exactitud la magnitud del cambio de probabilidad pretest a postest se pueden utilizar nomogramas, disponibles en aplicaciones electrónicas; si bien es más práctico hacer un cálculo aproximado teniendo en cuenta que LR positivas de 2, 5 y 10 incrementan aproximadamente la probabilidad de la enfermedad un 15, 30 y 45%, respectivamente. Contrariamente, LR negativas de 0,5, 0,2 y 0,1 la reducen en la misma proporción (15, 30 y 45%, respectivamente). A efectos prácticos, se consideran clínicamente relevantes valores de LR≥3 o ≤0,3, que aumentan o disminuyen la probabilidad preprueba de la enfermedad al menos un 20-25%, respectivamente. Obviamente, si la probabilidad preprueba de una enfermedad es extremadamente baja (p.ej. 5%), un test con una LR positiva aparentemente elevada (p. ej. de 10) no necesariamente va a ser determinante (probabilidad posprueba aproximada del 50%); aunque sí lo sería si su LR negativa es muy baja, ya que reduciría aún más la posibilidad de padecer una enfermedad, ya de por sí infrecuente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veamos cómo se aplican estos conceptos a la identificación del SCA. Clásicamente, se ha considerado que el interrogatorio cuidadoso del tipo de dolor torácico permite orientar el diagnóstico en la mayoría de los pacientes. El dolor coronario se refiere como retroesternal, opresivo, irradiado a brazo y cuello izquierdos o a la mandíbula, y acompañado de sudoración y náuseas, particularmente en un sujeto con factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Cuando al paciente se le dice que localice el dolor, típicamente coloca la mano sobre el esternón, con el puño cerrado (signo de Levine)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. ¿Es realmente fiable esta descripción clásica? En este número de Revista Clínica Española, Montero-Pérez et al. evalúan prospectivamente la utilidad del signo de Levine y de otros gestos manuales para indicar el posible origen coronario del dolor en 383 pacientes atendidos en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El 43% de esta población se diagnosticó finalmente de SCA. Ninguno de los gestos mostró capacidad discriminatoria entre diferentes tipos de dolor, a tenor de sus LR (entre 0,5 y 1,2), corroborando así los resultados de un estudio previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión de artículos publicados entre 1970 y 2005, se estudiaron las características del dolor torácico en pacientes con sospecha de SCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Un dolor irradiado a brazo derecho u hombro (LR 4,7), o a ambos brazos u hombros (LR 4,1) incrementó la probabilidad de infarto agudo de miocardio, mientras que un dolor pleurítico, posicional, punzante o reproducible con la palpación la redujo (LR 0,2-0,3)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En una revisión sistemática más reciente que comprendió 58 publicaciones, los hallazgos de la historia clínica y la exploración física que de forma individual sugirieron, por orden de relevancia, un SCA fueron: presión arterial sistólica <100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg (LR 3,9), una prueba de esfuerzo previa anormal (LR 3,1), arteriopatía periférica (LR 2,7), e irradiación del dolor torácico a ambos brazos (LR 2,6)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El único elemento inconsistente con un posible SCA fue un dolor reproducido con la palpación (LR 0,28). Cabe destacar que la presencia de un dolor torácico «típico» solo aumentó ligeramente la probabilidad de SCA (LR 1,9), mientras que la existencia de factores de riesgo cardiovascular u otras características del dolor comúnmente relacionadas con cardiopatía isquémica no la modificaron substancialmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En otras palabras, si un paciente acude a urgencias con dolor torácico «típico» (LR 1,9), su probabilidad de tener un SCA sería tan solo del 25% si consideramos que la probabilidad pretest es del 15%, o del 39% si esta la elevamos al 25%. Las diferencias de eficacia diagnóstica (LR) de los síntomas y signos mencionados entre diversas publicaciones se pueden explicar, en parte, por la baja concordancia interobservador de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. De cualquier modo, de estos dos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a> se concluye que ninguna información derivada de la anamnesis o la exploración física, de forma aislada, es lo suficientemente útil para orientar el diagnóstico de SCA. Sin embargo, la combinación de datos de la historia clínica, electrocardiográficos y bioquímicos (troponinas) en una regla de predicción puede ofrecer una información diagnóstica de aplicación práctica. Una de estas reglas es la denominada HEART (History, ECG, Age, Risk factors, Troponin)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, que se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Una puntuación en la escala HEART ≥7 tiene una LR de 13 (intervalo de confianza [IC] 95% 7-24) para diagnosticar SCA, mientras que si se obtienen ≤3 puntos la LR sería de 0,20 (IC95% 0,13-0,30). En el ejemplo antes referido, y considerando una prevalencia de SCA del 15 o 25%, si el paciente atendido en urgencias por dolor torácico suma 7 o más puntos en esta escala, la probabilidad de SCA aumentaría al 70 u 81%, respectivamente, mientras que, si la puntuación es de 3 o inferior dicha probabilidad se reduciría al 3 o 6%, respectivamente. Estos porcentajes podrían ayudar al clínico a decidir qué pacientes serían candidatos a una prueba inmediata de inducción de isquemia, a mantenerse en observación o a ser dados de alta de forma precoz. Aun así, esta y otras escalas predictivas no son herramientas perfectas pues distan de alcanzar un deseado porcentaje de clasificaciones erróneas inferior al 1% (esto es, pacientes con SCA que no se diagnostican como tales)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Trabajos como el de Montero-Pérez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> ayudan a discernir los datos de interés clínico de aquellos superfluos, a pesar de que muchos de estos últimos se hayan enseñado históricamente (y se sigan enseñando) en las facultades de Medicina.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Interpretación: bajo riesgo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0-3; riesgo indeterminado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4; riesgo intermedio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5-6; riesgo elevado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7-10.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SCA: síndrome coronario agudo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HEART \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categorías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Historia</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Altamente sugestiva de SCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Potencialmente compatible con SCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escasamente sospechosa de SCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Electrocardiograma</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Depresión del ST o elevación transitoria del ST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Alteraciones de la repolarización inespecíficas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Edad</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">45-65 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><45 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a></td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥3 o enfermedad coronaria conocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1-2 factores de riesgo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ninguno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="3" align="left" valign="top">Troponina</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>3 x límite superior de la normalidad (percentil 99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1-3 x límite superior de la normalidad (percentil 99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Troponina normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1427030.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Diabetes, tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, obesidad e historia familiar de enfermedad coronaria.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Escala HEART para la evaluación del dolor torácico de posible origen coronario</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Evidence-based physical diagnosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S. 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