La eficacia de las intervenciones intensivas sobre el estilo de vida para prevenir, o al menos demorar, la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se puede considerar demostrada1. Incluso ya se ha evidenciado la persistencia del efecto preventivo a largo plazo, pero en España tanto su aplicación inicial como la traslación hacia el sistema público de salud continúan siendo una entelequia2–4.

En 2006 la International Diabetes Federation (IDF) solicitó adaptar medidas preventivas a la realidad de cada país y analizar su efectividad5. En Finlandia, Alemania y Holanda se iniciaron de inmediato programas de prevención de la diabetes con apoyo gubernamental y legislativo6. También en Cataluña se inició el proyecto europeo de salud pública Diabetes in Europe-Prevention using Lifestyle, Physical Activity and Nutritional intervention (DE-PLAN), que ha evidenciado la utilidad de la escala Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) para cribar las anomalías glucídicas, la factibilidad y efectividad de una intervención intensiva en atención primaria sobre el estilo de vida en los sujetos de riesgo alto7–9. No obstante, disponer de medidas efectivas no presupone que también sean coste-efectivas.

En España, la DM2 consume un 15% del presupuesto estatal destinado a salud. Los costes de la DM2 suelen comenzar antes del diagnóstico; por ello, sería aconsejable incrementar la inversión en prevención10,11. De hecho, diversos estudios apoyan la rentabilidad de intervenir en etapas previas de la enfermedad, particularmente en sujetos con intolerancia a la glucosa (ITG) y glucemia basal alterada (GBA), diagnósticos que componen la categoría de prediabetes1,9–12. La mayoría de análisis económicos se contextualizan a partir de los ensayos clínicos, que poco o nada tienen que ver con la realidad en atención primaria, y se aplica luego un modelo de simulación informática6. Por el contrario, son muy escasos los análisis sobre el coste del proceso y de la propia intervención preventiva en condiciones reales de la práctica clínica en el sistema público de salud, prácticamente nulos en España.

El objetivo de este estudio es realizar un análisis de costes, en contraste con la efectividad y la calidad de vida percibida por los participantes, en la prevención de la DM2, desarrollado por completo en el ámbito de la atención primaria de nuestro país.

El proyecto europeo DE-PLAN en Cataluña se diseñó en 2 fases, una transversal (un año) de cribado y otra longitudinal (4 años) de seguimiento de cohortes7. Este estudio de salud pública evaluó la viabilidad y efectividad de una intervención intensiva estructurada sobre el estilo de vida en atención primaria, en comparación con otra intervención estandarizada más próxima al consejo habitual de salud. Participaron 18 centros de primaria coordinados desde 7 centros de referencia, en total 150 profesionales (medicina y enfermería), aportando una muestra representativa de la población atendida entre 45-75 años con riesgo alto, pero sin diagnóstico de diabetes. El indicador primario de la efectividad a 4 años fue el desarrollo de la DM2, por protocolo y por intención de tratar. Los requisitos éticos, el diseño y los detalles del cribado e intervención, así como los primeros resultados sobre incidencia de la DM2 en las cohortes establecidas ya han sido publicados con anterioridad7–9.

A modo de resumen, los participantes se reclutaron consecutivamente a partir de un listado aleatorizado suministrado por la base informatizada de historias clínicas de atención primaria y fueron contactados e invitados a realizar un chequeo de salud, siendo excluido todo paciente con enfermedad psiquiátrica, renal, hepática o hematológica grave. El primer cribado se efectuó usando la escala FINDRISC, un cuestionario europeo de 8 ítems validado (versión española disponible en http://www.sediabetes.org) que indaga sobre los factores de riesgo de la DM2 y puntúa de 0 a 26, clasificando al individuo según su riesgo futuro de DM2. El segundo cribado precisó de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG), según normas de la OMS. Se propuso como parte del protocolo a todo participante con puntuación mayor de 14, pero también se ofreció llevarla a cabo a los de puntuación igual o inferior, si ese era su deseo. Los diagnósticos de cribado se basaron en una sola SOG, excluyendo de la intervención a los sujetos que mostraran una glucemia basal (≥126mg/dl) o a las 2h de la SOG (≥200mg/dl) en el rango de la DM2, Se recomendó confirmar el diagnóstico de DM2 con una segunda prueba pero fuera del estudio. Ambas mediciones se repetirían en las visitas anuales de seguimiento para establecer la incidencia de DM2, requiriéndose entonces confirmación dentro del estudio. En la muestra de sangre basal se analizó, además de la glucemia, el perfil lipídico y la glucohemoglobina HbA1c13.

La intervención se propuso a todos los participantes que efectuaron la SOG de cribado (normal, ITG y/o GBA) con puntuación FINDRISC mayor de 14. También se ofreció a los que tenían puntuación igual o menor de 14 si su SOG voluntaria indicaba prediabetes (ITG y/o GBA). El protocolo previó 2 intervenciones (estandarizada e intensiva), 2 etapas (inicio y refuerzo) y, a su vez, la intervención intensiva adoptó 2 modalidades (individual y grupal). Se insistió en la asignación consecutiva a los grupos de intervención según la factibilidad de cada centro. Tras las mediciones basales, los sujetos asignados a intervención intensiva pudieron optar por una u otra modalidad. Las figuras 1 y 2 sintetizan las fases de cribado, asignación y seguimiento del estudio.

Figura 1.

Diagrama de flujo del proyecto DE-PLAN-CAT.

DM2: diabetes mellitus tipo 2; GBA: glucemia basal alterada; ITG: intolerancia a la glucosa; PTOG: prueba de tolerancia oral a la glucosa.

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Figura 2.

Asignación a la intervención y cronograma del proyecto DE-PLAN-CAT.

V1-V10: visitas clínicas protocolarias del proyecto.

(0,12MB).

El grupo en intervención estándar recibió información general individual, sin un programa estructurado, sobre dieta, salud cardiovascular y riesgo de DM2, reforzada aprovechando las visitas rutinarias. El grupo en intervención intensiva recibió un programa estructurado de 6h (4 sesiones) para 5-15 participantes, usando material didáctico específico. El método se adaptó a la experiencia, necesidad y capacidad disponibles basándose en el apoyo, motivación y la retroalimentación positiva. Este mismo programa se facilitó uno a uno a los participantes en la modalidad individual. La intervención se reforzó con llamadas telefónicas, mensajes de texto, cartas o entrevistas, programadas cada 6-8 semanas.

Durante las visitas protocolarias se registraron antecedentes familiares y personales, datos sociodemográficos y los resultados de la analítica. La calidad de vida se evaluó antes de la intervención y luego anualmente mediante el cuestionario validado 15D14. Para el análisis de los costes generados por el proceso y la intervención se solicitó registrar datos de los primeros 30 casos asignados consecutivamente a aquellos centros coordinadores en que fuera factible, componiendo una muestra representativa de la población evaluada cuyos parámetros económicos también formarían parte del seguimiento.

Las mediciones necesarias para calcular los costes se registraron en 8 formularios cuyo contenido se ha detallado previamente15. Se valoraron los recursos humanos (personal), materiales (documentales, docentes, analítica) y de tiempo (horas de dedicación) usados durante el cribado para convocar e informar a los participantes, completar el cuestionario y llevar a cabo todas las pruebas analíticas. Igualmente, los utilizados en la intervención intensiva inicial, incluyendo material didáctico para entrenamiento del personal (reuniones, duración, asistentes) y participantes (número de sesiones y docentes, duración y temática). Además, se añadieron los recursos invertidos para refuerzo periódico (llamadas telefónicas, mensajes de texto, cartas, visitas) y los inducidos por las visitas al centro y al laboratorio con motivo de la intervención.

Para evaluar la eficiencia de la intervención, se planificó un análisis de coste-efectividad (incidencia de la enfermedad) asociado a un análisis de coste-utilidad (calidad de vida declarada). Los conceptos básicos sobre estudios de coste-efectividad y de coste-utilidad en economía de la salud se presentan brevemente en el anexo 1. En este sentido, para deducir la probabilidad o razón de efectividad, se halló la incidencia anual y acumulada a 4 años de la DM2 comparando ambos grupos (estandarizado e intensivo) y estrategias (intensiva individual y grupal), efectuando un análisis de sensibilidad. Se calculó el coste medio por participante según el tipo y modalidad de intervención, coste incremental de la intensiva respecto a la estandarizada y la razón incremental del coste-efectividad en función de los nuevos casos de DM2 evitados. Por su parte, la puntuación de utilidad se fundamentó en el cuestionario 15D que permite una transformación unitaria (0-1) de las 15 dimensiones integrantes16. Se tuvo en cuenta la proporción final y anual de participantes en cada grupo de intervención asignado y también la media aritmética y ponderada de calidad de vida anual ganada, siempre respecto a la visita basal, expresada por la diferencia de puntuaciones.

Los años de vida ajustados por calidad (AVAC) se calcularon a partir de las medidas anuales de utilidad proporcionadas por el cuestionario 15D, representando los AVAC ganados o perdidos las diferencias anuales entre ambos grupos. Estas ganancias o pérdidas de utilidad fueron la base para el cálculo del índice de coste-utilidad, cociente entre el coste de la opción y su utilidad, y también del índice de coste-utilidad incremental, que se empleó para contrastar el incremento de costes con el incremento de efectividad y la calidad de vida entre las distintas alternativas preventivas comparadas.

Los precios se contabilizaron en euros (€), empleando las tarifas públicas vigentes durante el ejercicio fiscal de 2007, siempre desde la perspectiva del proveedor de servicios públicos de salud que en su práctica totalidad son gratuitos para el usuario en el punto de utilización17 y asumiendo que los datos revelaban costes en situación real durante el período de estudio. No se aplicó corrección por la inflación ante la incertidumbre económica global, los continuos cambios impositivos (por ejemplo, del impuesto sobre el valor añadido) y porque no se pretendía efectuar estimaciones aplicando modelos informatizados de proyección en el futuro. La metodología estadística utilizada para el análisis descriptivo de la incidencia de DM2 y de sus determinantes también ha sido publicada9.

Aunque la información recogida fue más amplia, para esta evaluación económica tan solo se consideran costes directos imputables al programa de cribado e intervención, así como los generados por las propias actividades del estudio. Para contrastar las opciones de coste-efectividad y de coste-utilidad se empleó el paquete informático DATA Pro® (TreeAge Software, Inc., Waltham, MA, EE. UU., 2001), usando la probabilidad estimada en cada grupo de desarrollar DM2 a los 4 años (modelo de base) y anualmente (modelos alternativos). Se asignó un efecto de uno a los participantes en los que no incidió la DM2 y de 0 a los que desarrollaron la enfermedad.

Se contactó con 2.547 usuarios. Un total de 2.054 (80,6%) respondieron el cuestionario FINDRISC. De ellos, 1.192 (58%) otorgaron además su consentimiento para realizar la prueba de tolerancia oral (SOG). En 624 se detectó riesgo alto de DM2, bien por cuestionario (n=347), sobrecarga oral (n=106) o por ambas pruebas (n=171). Finalmente, 552 (88,5%) aceptaron intervención. Se asignaron 219 (39,7%) a la intervención estandarizada y 333 (60,3%) a la intervención intensiva. De estos, se asignaron 230 (41,6%) a la modalidad grupal y 103 (18,7%) a la modalidad individual. Ambos grupos (estandarizado e intensivo) fueron comparables en edad (alrededor de 62 años), sexo (prácticamente 2 tercios eran mujeres), índice de masa corporal (alrededor de 31kg/m2), puntuación FINDRISC (entorno a 16 puntos), glucemia basal (95,4/93,6mg/dl), tras sobrecarga (127,8/124,2mg/dl) y en el interés declarado por introducir cambios en su estilo de vida.

Tras 4,2 años de mediana de seguimiento, se diagnosticó DM2 a 124 participantes, 61 (18,3% [IC 95%: 14,3-22,9%]) en la intervención intensiva (20 y 14,6% para las modalidades grupal e individual) y 63 (28,8% [IC 95%: 22,9-35,3%]) en la intervención estandarizada (HR=0,64; IC 95%: 0,47-0,87; p<0,004). La figura 3 muestra la incidencia anual acumulada que aumentó con el tiempo, aunque no proporcionalmente pues fue menor en el grupo de intervención intensiva, alcanzando diferencias estadísticamente significativas a partir del tercer año. La incidencia absoluta de diabetes fue de 4,6 casos/100 personas/año en intervención intensiva (4 y 3,6 para las modalidades grupal e individual) y 7,2 casos/100 personas/año en intervención estandarizada, representando una reducción global del riesgo relativo de diabetes del 36,5% (p<0,005, prueba de los rangos logarítmicos). En consecuencia, la intervención intensiva evitó un 3% de nuevos casos de DM2 cada año (3,6% anual y 4% anual en sus formatos grupal e individual) en comparación con la intervención estandarizada (7,2% anual). Teniendo en cuenta la incidencia acumulada de diabetes, el número necesario de participantes a incluir en la intervención intensiva durante 4 años para reducir un punto porcentual la incidencia de diabetes fue 9,56.

Figura 3.

Incidencia acumulada de diabetes según los grupos de intervención.

(0,18MB).

En 6 de los 7 centros coordinadores de atención primaria fue factible registrar la utilización de recursos a lo largo de la intervención, componiendo una muestra total de 133 individuos (24,1% del grupo completo) cuyos datos integraron el análisis. De ellos, 40 (30,1%) participaron en la intervención estandarizada y 93 (69,9%) en la intervención intensiva, 65 (48,8%) en su modalidad grupal y 28 (21,1%) en la individual. No se apreciaron diferencias estadísticas en las variables de cribado entre este segmento y el grupo completo. La tabla 1 resume el concepto de los costes imputados, baremo y coste acumulado por participante en la intervención completa. La mayor parte del coste fue debido a visitas médicas, pruebas de laboratorio y, a menor escala, a la contribución de otros profesionales (enfermería y dietistas), así como al material empleado, educativo o de cualquier otro tipo. Los costes fueron superiores durante el primer año de seguimiento, que incluía el procedimiento de cribado y la intervención inicial.

El coste medio por participante en intervención estandarizada fue de 646 € y en intervención intensiva 686 €, correspondiendo 752 € al formato grupal y 656 € al individual. Por tanto, el coste incremental de la intervención intensiva respecto a la estandarizada fue de 40 € (6,2%), concerniendo 106 € (16,4%) a la modalidad grupal y 10 € (1,5%) a la individual.

La media de asistencia a las sesiones que componían la intervención intensiva grupal fue de 10,75 participantes por sesión. Considerando este dato, el coste de la intervención intensiva grupal e individual fue de 8,88 y 105 € por participante, respectivamente. La diferencia entre ambas se relacionó directamente con un menor coste del personal implicado en la modalidad grupal y, obviamente, con un reparto del sobrecoste entre sus participantes. Extrapolando a la totalidad del grupo en intervención intensiva, la razón incremental de coste-efectividad fue de 376,17 € por caso evitado de DM2, correspondiendo 108,09 € por caso evitado a la intervención intensiva grupal y 745,66 € a la intervención intensiva individual.

La conversión de las puntuaciones obtenidas en el cuestionario 15D en medidas de utilidad mostró guarismos iniciales similares estadísticamente en ambos grupos de intervención, estandarizada (0,887±0,98) e intensiva (0,885±0,96). Esta similitud se mantuvo a lo largo del seguimiento hasta llegar a la última visita (4 años) cuando emergió una diferencia significativa, siendo la calidad de vida declarada superior en el grupo de intervención intensiva (0,92±0,71) que en el grupo de intervención estandarizada (0,91±0,79; p=0,013). En esta misma línea, la valoración de los participantes que no desarrollaron la DM2 tendió a ser superior a la de aquellos que desarrollaron la DM2, tanto más a medida que avanzaba el seguimiento, aunque no alcanzó significación estadística. La ganancia acumulada de utilidad a 4 años fue de 3,64 y 3,63 AVAC, respectivamente, significando una diferencia de 0,012 AVAC ganados a favor del grupo en intervención intensiva. El índice de coste-utilidad incremental indicó un total de 3.243 € por AVAC ganado, cifra que correspondería a la inversión a efectuar por el proveedor público de servicios de salud para conseguir mejorar la calidad de vida de esta población de riesgo, evitando la progresión a la diabetes. La tabla 2 resume algunos pormenores sobre el cálculo de todos estos indicadores.

El análisis de sensibilidad evidenció que los costes fueron muy sensibles a diferentes niveles de probabilidad aunque manteniéndose siempre aceptables. A medida que se hipotetizaba con un incremento de la proporción de participantes en la modalidad individual, la intervención intensiva derivaba en una eficiencia menor. Finalmente, se estimó que mientras que la probabilidad de desarrollar DM2 fuera inferior al 28,9% para la modalidad grupal y menor del 34,4% para la individual, resultaría más eficiente proporcionar la intervención intensiva que no hacerlo, dejando entonces la evolución de la cohorte en manos de la historia natural del proceso, obviamente en el contexto de la atención primaria de salud.

Hasta la fecha, los análisis económicos sobre el impacto de la diabetes se han orientado hacia el coste del tratamiento y sus complicaciones. Menos frecuentes son los estudios sobre el coste de las intervenciones para prevenir o demorar la DM2, y es excepcional el análisis económico de tales intervenciones durante la práctica clínica. En España ni siquiera han tenido lugar quizás porque el profesional de corte clínico no está familiarizado con los conceptos de economía, tal vez por la complejidad de implementar y demostrar previamente la efectividad de la intervención en un escenario real. Sin embargo, los ensayos clínicos han señalado no solo la eficacia sino también la rentabilidad de las intervenciones basadas en la modificación del estilo de vida para prevenir la DM2 en sujetos de riesgo1,6,18,19.

Habitualmente se acepta que adoptar medidas preventivas precisa una inversión rápida en recursos, solo amortizable a medio y largo plazos si realmente se reduce la incidencia de la enfermedad y mejora la calidad de vida. En ambos aspectos se basan los estudios de coste-efectividad y coste-utilidad cuyos resultados precisan indicadores monetarios (divisas) y de utilidad (años de vida ganados ajustados por calidad) para poder ser comparados15. Tradicionalmente, a falta de análisis en situación real, se ha recurrido a emular dichas condiciones mediante modelos de simulación informática que, aunque especulativos, ofrecen resultados relevantes basados en el cálculo de probabilidades4,20. El presente es un estudio de salud pública, distante de la simulación informática. Se analizan los costes directos reales de un programa de prevención de la DM2 en sujetos con riesgo alto teniendo en cuenta la perspectiva del profesional, la percepción del participante y el coste real para el sistema público de salud, sin emitir proyecciones de futuro. El diseño naturalista comporta ventajas e inconvenientes, pero los resultados se aproximan más a la realidad durante el periodo evaluado que cualquier escenario informático virtual.

Las recomendaciones de la IDF sobre gestión global de la diabetes establecen diferentes intensidades para las actividades preventivas. Mientras que en países con escasez de recursos se recomiendan intervenciones mínimas, en otros con mayor poder adquisitivo se aconsejan intervenciones de coste superior debiendo priorizar cada país el gasto máximo asumible. Por consenso, se considera un límite máximo de 50.000 dólares norteamericanos (38.460 €) por AVAC para considerar una intervención coste-efectiva5. En este sentido y aún sin haber evaluado los costes indirectos generados por la intervención DE-PLAN, cabría considerarla globalmente como una estrategia coste-efectiva.

Los costes en prevención de la DM2 son muy variables. La evaluación económica del Diabetes Prevention Study (DPS) finlandés usando un modelo de simulación demostró un sobrecoste de 2.363 € por AVAC17. Por su parte, la primera proyección informática a 30 años del Diabetes Prevention Program (DPP) norteamericano evidenció que la intervención sobre el estilo de vida originó un sobrecoste social estimado en 62.600 dólares (48.154 €) por AVAC ganado, pero el uso de metformina con 24.500 dólares (18.846 €) fue más coste-efectivo21. Resultó contradictorio que si esta proyección se acortaba en el tiempo, se obtenían resultados que favorecían a la intervención sobre el estilo de vida22. Cuando tras 10 años de seguimiento se recurrió a la explotación de datos reales del DPP, se comprobó que el empleo de metformina era más barato pero la intervención sobre el estilo de vida era más coste-efectiva, ganando 6,81 AVAC a un coste de 10.037 dólares (7.720 €) por AVAC4. Por tanto, no extraña hallar resultados dispares según la metodología, muestra poblacional, ámbito geográfico y sistema nacional de salud evaluados23–26.

Por un lado, los resultados económicos de este proyecto DE-PLAN se aproximan más a los del DPS finlandés, quizás porque su intervención fue precursora de la desarrollada en Cataluña. Por otro lado y si se atiende a la similitud del método, estos datos se asemejan más al DPP norteamericano, contrastando aquellos 10.037 dólares (7.720 €) con los 4.216 dólares por AVAC ganado (3.243 €) en nuestra demarcación. De hecho, un punto fuerte de DE-PLAN fue la demostración previa de la factibilidad y efectividad de la intervención en idéntica población, evitando estimaciones a partir de otras fuentes9. La consistencia de los datos se refrenda por una incidencia de DM2 mayor en el grupo de intervención estandarizada que en el grupo intensificado y, además, muy similar a la hallada en estudios locales previos sin la aplicación de un programa de prevención7. Adicionalmente, los datos del estudio PREDIMED, llevado a cabo en este mismo territorio, apuntan en la misma dirección27.

La limitación más importante del estudio global radica en la asignación a la intervención pues no se empleó un listado aleatorizado sino que se solicitó un acceso sucesivo, en la medida de las posibilidades reales de cada centro, respetando luego la preferencia del participante por uno u otro tipo de intervención intensiva, individual o en grupo. Y una de las principales limitaciones del análisis económico es la no inclusión de los costes indirectos, habiendo trabajado solo con los costes directos generados por la intervención dada la complejidad del entorno clínico. Es evidente que los costes indirectos de la DM2 abierta dominan el gasto a largo plazo28 pero, presumiblemente, su peso relativo en este estudio es bajo pues los sujetos que desarrollaron DM2 recibieron mayoritariamente la intervención estandarizada y tenían una enfermedad de muy corta evolución. En contrapartida, accedieron a mayor información sobre su riesgo de la que hubieran recibido en la práctica rutinaria y, probablemente, se beneficiaron de ella. Esta circunstancia también influiría sobre los costes indirectos pero en sentido opuesto. Tal vez sea más relevante precisar qué umbral de gasto se estaría dispuesto a pagar para minimizar el sobrecoste asociado a la detección temprana en contraste con el tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones29,30.

Durante las últimas décadas y debido al aumento de la incidencia de DM2, el proveedor público de salud ha sufrido un importante incremento del gasto imputable a la enfermedad. En tiempos de crisis económica se ha formulado que los recursos disponibles no serán suficientes para tratar sus consecuencias, por lo que se justifica plenamente invertir en prevención. El análisis del proyecto DE-PLAN en Cataluña evidencia que la intervención intensiva sobre el estilo de vida no solo es factible en atención primaria, sino que reduciría sustancialmente la incidencia de la DM2 en los participantes de riesgo y, además, a un coste razonablemente asumible por el sistema nacional de salud. Por consiguiente, su eficiencia en términos económicos, apoyaría la decisión de trasladar y generalizar la intervención hacia la práctica clínica cotidiana en la atención primaria de salud española.

El proyecto contó con ayudas de la Commission of the European Communities, Directorate C-Public Health (ref.: 2004310); Instituto de Salud Carlos III (PI05-033 y PS09-001112); Departament de Salut (Generalitat de Catalunya): premio a la Innovación en procesos de atención y organización en Atención Primaria (2010), Plan de Innovación en Atención Primaria y Salud Comunitaria (2010), premio Plan integral para la promoción de la salud mediante actividad física y alimentación saludable (PAAS)-2010. También obtuvo el primer premio de la XI edición de las Ayudas a la Investigación de la Sociedad Catalana de Medicina de Familia y Comunitaria (noviembre, 2010).

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

• 1.

  Concepción y diseño del manuscrito: B. Costa, R. Sagarra, J.J. Cabré y O. Solá-Morales.

• 2.

  Recogida de datos: B. Costa y J.J. Cabré.

• 3.

  Análisis e interpretación de los datos: O. Solá-Morales, R. Sagarra y F. Barrio.

• 4.

  Redacción, revisión y aprobación del manuscrito remitido: R. Sagarra, B. Costa, J.J. Cabré, O. Solá-Morales y F. Barrio.