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solicit&#243; adaptar medidas preventivas a la realidad de cada pa&#237;s y analizar su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En Finlandia&#44; Alemania y Holanda se iniciaron de inmediato programas de prevenci&#243;n de la diabetes con apoyo gubernamental y legislativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tambi&#233;n en Catalu&#241;a se inici&#243; el proyecto europeo de salud p&#250;blica <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes in Europe-Prevention using Lifestyle&#44; Physical Activity and Nutritional intervention</span> &#40;DE-PLAN&#41;&#44; que ha evidenciado la utilidad de la escala <span class="elsevierStyleItalic">Finnish Diabetes Risk Score</span> &#40;FINDRISC&#41; para cribar las anomal&#237;as gluc&#237;dicas&#44; la factibilidad y efectividad de una intervenci&#243;n intensiva en atenci&#243;n primaria sobre el estilo de vida en los sujetos de riesgo alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; No obstante&#44; disponer de medidas efectivas no presupone que tambi&#233;n sean coste-efectivas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la DM2 consume un 15&#37; del presupuesto estatal destinado a salud&#46; Los costes de la DM2 suelen comenzar antes del diagn&#243;stico&#59; por ello&#44; ser&#237;a aconsejable incrementar la inversi&#243;n en prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; De hecho&#44; diversos estudios apoyan la rentabilidad de intervenir en etapas previas de la enfermedad&#44; particularmente en sujetos con intolerancia a la glucosa &#40;ITG&#41; y glucemia basal alterada &#40;GBA&#41;&#44; diagn&#243;sticos que componen la categor&#237;a de prediabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#8211;12</span></a>&#46; La mayor&#237;a de an&#225;lisis econ&#243;micos se contextualizan a partir de los ensayos cl&#237;nicos&#44; que poco o nada tienen que ver con la realidad en atenci&#243;n primaria&#44; y se aplica luego un modelo de simulaci&#243;n inform&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por el contrario&#44; son muy escasos los an&#225;lisis sobre el coste del proceso y de la propia intervenci&#243;n preventiva en condiciones reales de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el sistema p&#250;blico de salud&#44; pr&#225;cticamente nulos en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es realizar un an&#225;lisis de costes&#44; en contraste con la efectividad y la calidad de vida percibida por los participantes&#44; en la prevenci&#243;n de la DM2&#44; desarrollado por completo en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria de nuestro pa&#237;s&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto europeo DE-PLAN en Catalu&#241;a se dise&#241;&#243; en 2 fases&#44; una transversal &#40;un a&#241;o&#41; de cribado y otra longitudinal &#40;4 a&#241;os&#41; de seguimiento de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Este estudio de salud p&#250;blica evalu&#243; la viabilidad y efectividad de una intervenci&#243;n intensiva estructurada sobre el estilo de vida en atenci&#243;n primaria&#44; en comparaci&#243;n con otra intervenci&#243;n estandarizada m&#225;s pr&#243;xima al consejo habitual de salud&#46; Participaron 18 centros de primaria coordinados desde 7 centros de referencia&#44; en total 150 profesionales &#40;medicina y enfermer&#237;a&#41;&#44; aportando una muestra representativa de la poblaci&#243;n atendida entre 45-75 a&#241;os con riesgo alto&#44; pero sin diagn&#243;stico de diabetes&#46; El indicador primario de la efectividad a 4 a&#241;os fue el desarrollo de la DM2&#44; por protocolo y por intenci&#243;n de tratar&#46; Los requisitos &#233;ticos&#44; el dise&#241;o y los detalles del cribado e intervenci&#243;n&#44; as&#237; como los primeros resultados sobre incidencia de la DM2 en las cohortes establecidas ya han sido publicados con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen&#44; los participantes se reclutaron consecutivamente a partir de un listado aleatorizado suministrado por la base informatizada de historias cl&#237;nicas de atenci&#243;n primaria y fueron contactados e invitados a realizar un chequeo de salud&#44; siendo excluido todo paciente con enfermedad psiqui&#225;trica&#44; renal&#44; hep&#225;tica o hematol&#243;gica grave&#46; El primer cribado se efectu&#243; usando la escala FINDRISC&#44; un cuestionario europeo de 8 &#237;tems validado &#40;versi&#243;n espa&#241;ola disponible en <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.sediabetes.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;sediabetes&#46;org</a>&#41; que indaga sobre los factores de riesgo de la DM2 y punt&#250;a de 0 a 26&#44; clasificando al individuo seg&#250;n su riesgo futuro de DM2&#46; El segundo cribado precis&#243; de la prueba de tolerancia oral a la glucosa &#40;SOG&#41;&#44; seg&#250;n normas de la OMS&#46; Se propuso como parte del protocolo a todo participante con puntuaci&#243;n mayor de 14&#44; pero tambi&#233;n se ofreci&#243; llevarla a cabo a los de puntuaci&#243;n igual o inferior&#44; si ese era su deseo&#46; Los diagn&#243;sticos de cribado se basaron en una sola SOG&#44; excluyendo de la intervenci&#243;n a los sujetos que mostraran una glucemia basal &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; o a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la SOG &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; en el rango de la DM2&#44; Se recomend&#243; confirmar el diagn&#243;stico de DM2 con una segunda prueba pero fuera del estudio&#46; Ambas mediciones se repetir&#237;an en las visitas anuales de seguimiento para establecer la incidencia de DM2&#44; requiri&#233;ndose entonces confirmaci&#243;n dentro del estudio&#46; En la muestra de sangre basal se analiz&#243;&#44; adem&#225;s de la glucemia&#44; el perfil lip&#237;dico y la glucohemoglobina HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n se propuso a todos los participantes que efectuaron la SOG de cribado &#40;normal&#44; ITG y&#47;o GBA&#41; con puntuaci&#243;n FINDRISC mayor de 14&#46; Tambi&#233;n se ofreci&#243; a los que ten&#237;an puntuaci&#243;n igual o menor de 14 si su SOG voluntaria indicaba prediabetes &#40;ITG y&#47;o GBA&#41;&#46; El protocolo previ&#243; 2 intervenciones &#40;estandarizada e intensiva&#41;&#44; 2 etapas &#40;inicio y refuerzo&#41; y&#44; a su vez&#44; la intervenci&#243;n intensiva adopt&#243; 2 modalidades &#40;individual y grupal&#41;&#46; Se insisti&#243; en la asignaci&#243;n consecutiva a los grupos de intervenci&#243;n seg&#250;n la factibilidad de cada centro&#46; Tras las mediciones basales&#44; los sujetos asignados a intervenci&#243;n intensiva pudieron optar por una u otra modalidad&#46; Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> sintetizan las fases de cribado&#44; asignaci&#243;n y seguimiento del estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo en intervenci&#243;n est&#225;ndar recibi&#243; informaci&#243;n general individual&#44; sin un programa estructurado&#44; sobre dieta&#44; salud cardiovascular y riesgo de DM2&#44; reforzada aprovechando las visitas rutinarias&#46; El grupo en intervenci&#243;n intensiva recibi&#243; un programa estructurado de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;4 sesiones&#41; para 5-15 participantes&#44; usando material did&#225;ctico espec&#237;fico&#46; El m&#233;todo se adapt&#243; a la experiencia&#44; necesidad y capacidad disponibles bas&#225;ndose en el apoyo&#44; motivaci&#243;n y la retroalimentaci&#243;n positiva&#46; Este mismo programa se facilit&#243; uno a uno a los participantes en la modalidad individual&#46; La intervenci&#243;n se reforz&#243; con llamadas telef&#243;nicas&#44; mensajes de texto&#44; cartas o entrevistas&#44; programadas cada 6-8 semanas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las visitas protocolarias se registraron antecedentes familiares y personales&#44; datos sociodemogr&#225;ficos y los resultados de la anal&#237;tica&#46; La calidad de vida se evalu&#243; antes de la intervenci&#243;n y luego anualmente mediante el cuestionario validado 15D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Para el an&#225;lisis de los costes generados por el proceso y la intervenci&#243;n se solicit&#243; registrar datos de los primeros 30 casos asignados consecutivamente a aquellos centros coordinadores en que fuera factible&#44; componiendo una muestra representativa de la poblaci&#243;n evaluada cuyos par&#225;metros econ&#243;micos tambi&#233;n formar&#237;an parte del seguimiento&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mediciones necesarias para calcular los costes se registraron en 8 formularios cuyo contenido se ha detallado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se valoraron los recursos humanos &#40;personal&#41;&#44; materiales &#40;documentales&#44; docentes&#44; anal&#237;tica&#41; y de tiempo &#40;horas de dedicaci&#243;n&#41; usados durante el cribado para convocar e informar a los participantes&#44; completar el cuestionario y llevar a cabo todas las pruebas anal&#237;ticas&#46; Igualmente&#44; los utilizados en la intervenci&#243;n intensiva inicial&#44; incluyendo material did&#225;ctico para entrenamiento del personal &#40;reuniones&#44; duraci&#243;n&#44; asistentes&#41; y participantes &#40;n&#250;mero de sesiones y docentes&#44; duraci&#243;n y tem&#225;tica&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se a&#241;adieron los recursos invertidos para refuerzo peri&#243;dico &#40;llamadas telef&#243;nicas&#44; mensajes de texto&#44; cartas&#44; visitas&#41; y los inducidos por las visitas al centro y al laboratorio con motivo de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la eficiencia de la intervenci&#243;n&#44; se planific&#243; un an&#225;lisis de coste-efectividad &#40;incidencia de la enfermedad&#41; asociado a un an&#225;lisis de coste-utilidad &#40;calidad de vida declarada&#41;&#46; Los conceptos b&#225;sicos sobre estudios de coste-efectividad y de coste-utilidad en econom&#237;a de la salud se presentan brevemente en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0050">anexo 1</a>&#46; En este sentido&#44; para deducir la probabilidad o raz&#243;n de efectividad&#44; se hall&#243; la incidencia anual y acumulada a 4 a&#241;os de la DM2 comparando ambos grupos &#40;estandarizado e intensivo&#41; y estrategias &#40;intensiva individual y grupal&#41;&#44; efectuando un an&#225;lisis de sensibilidad&#46; Se calcul&#243; el coste medio por participante seg&#250;n el tipo y modalidad de intervenci&#243;n&#44; coste incremental de la intensiva respecto a la estandarizada y la raz&#243;n incremental del coste-efectividad en funci&#243;n de los nuevos casos de DM2 evitados&#46; Por su parte&#44; la puntuaci&#243;n de utilidad se fundament&#243; en el cuestionario 15D que permite una transformaci&#243;n unitaria &#40;0-1&#41; de las 15 dimensiones integrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se tuvo en cuenta la proporci&#243;n final y anual de participantes en cada grupo de intervenci&#243;n asignado y tambi&#233;n la media aritm&#233;tica y ponderada de calidad de vida anual ganada&#44; siempre respecto a la visita basal&#44; expresada por la diferencia de puntuaciones&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los a&#241;os de vida ajustados por calidad &#40;AVAC&#41; se calcularon a partir de las medidas anuales de utilidad proporcionadas por el cuestionario 15D&#44; representando los AVAC ganados o perdidos las diferencias anuales entre ambos grupos&#46; Estas ganancias o p&#233;rdidas de utilidad fueron la base para el c&#225;lculo del &#237;ndice de coste-utilidad&#44; cociente entre el coste de la opci&#243;n y su utilidad&#44; y tambi&#233;n del &#237;ndice de coste-utilidad incremental&#44; que se emple&#243; para contrastar el incremento de costes con el incremento de efectividad y la calidad de vida entre las distintas alternativas preventivas comparadas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los precios se contabilizaron en euros &#40;&#8364;&#41;&#44; empleando las tarifas p&#250;blicas vigentes durante el ejercicio fiscal de 2007&#44; siempre desde la perspectiva del proveedor de servicios p&#250;blicos de salud que en su pr&#225;ctica totalidad son gratuitos para el usuario en el punto de utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y asumiendo que los datos revelaban costes en situaci&#243;n real durante el per&#237;odo de estudio&#46; No se aplic&#243; correcci&#243;n por la inflaci&#243;n ante la incertidumbre econ&#243;mica global&#44; los continuos cambios impositivos &#40;por ejemplo&#44; del impuesto sobre el valor a&#241;adido&#41; y porque no se pretend&#237;a efectuar estimaciones aplicando modelos informatizados de proyecci&#243;n en el futuro&#46; La metodolog&#237;a estad&#237;stica utilizada para el an&#225;lisis descriptivo de la incidencia de DM2 y de sus determinantes tambi&#233;n ha sido publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la informaci&#243;n recogida fue m&#225;s amplia&#44; para esta evaluaci&#243;n econ&#243;mica tan solo se consideran costes directos imputables al programa de cribado e intervenci&#243;n&#44; as&#237; como los generados por las propias actividades del estudio&#46; Para contrastar las opciones de coste-efectividad y de coste-utilidad se emple&#243; el paquete inform&#225;tico DATA Pro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;TreeAge Software&#44; Inc&#46;&#44; Waltham&#44; MA&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; 2001&#41;&#44; usando la probabilidad estimada en cada grupo de desarrollar DM2 a los 4 a&#241;os &#40;modelo de base&#41; y anualmente &#40;modelos alternativos&#41;&#46; Se asign&#243; un efecto de uno a los participantes en los que no incidi&#243; la DM2 y de 0 a los que desarrollaron la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se contact&#243; con 2&#46;547 usuarios&#46; Un total de 2&#46;054 &#40;80&#44;6&#37;&#41; respondieron el cuestionario FINDRISC&#46; De ellos&#44; 1&#46;192 &#40;58&#37;&#41; otorgaron adem&#225;s su consentimiento para realizar la prueba de tolerancia oral &#40;SOG&#41;&#46; En 624 se detect&#243; riesgo alto de DM2&#44; bien por cuestionario &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>347&#41;&#44; sobrecarga oral &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>106&#41; o por ambas pruebas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>171&#41;&#46; Finalmente&#44; 552 &#40;88&#44;5&#37;&#41; aceptaron intervenci&#243;n&#46; Se asignaron 219 &#40;39&#44;7&#37;&#41; a la intervenci&#243;n estandarizada y 333 &#40;60&#44;3&#37;&#41; a la intervenci&#243;n intensiva&#46; De estos&#44; se asignaron 230 &#40;41&#44;6&#37;&#41; a la modalidad grupal y 103 &#40;18&#44;7&#37;&#41; a la modalidad individual&#46; Ambos grupos &#40;estandarizado e intensivo&#41; fueron comparables en edad &#40;alrededor de 62 a&#241;os&#41;&#44; sexo &#40;pr&#225;cticamente 2 tercios eran mujeres&#41;&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;alrededor de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; puntuaci&#243;n FINDRISC &#40;entorno a 16 puntos&#41;&#44; glucemia basal &#40;95&#44;4&#47;93&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; tras sobrecarga &#40;127&#44;8&#47;124&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y en el inter&#233;s declarado por introducir cambios en su estilo de vida&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 4&#44;2 a&#241;os de mediana de seguimiento&#44; se diagnostic&#243; DM2 a 124 participantes&#44; 61 &#40;18&#44;3&#37; &#91;IC 95&#37;&#58; 14&#44;3-22&#44;9&#37;&#93;&#41; en la intervenci&#243;n intensiva &#40;20 y 14&#44;6&#37; para las modalidades grupal e individual&#41; y 63 &#40;28&#44;8&#37; &#91;IC 95&#37;&#58; 22&#44;9-35&#44;3&#37;&#93;&#41; en la intervenci&#243;n estandarizada &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;64&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;47-0&#44;87&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra la incidencia anual acumulada que aument&#243; con el tiempo&#44; aunque no proporcionalmente pues fue menor en el grupo de intervenci&#243;n intensiva&#44; alcanzando diferencias estad&#237;sticamente significativas a partir del tercer a&#241;o&#46; La incidencia absoluta de diabetes fue de 4&#44;6 casos&#47;100 personas&#47;a&#241;o en intervenci&#243;n intensiva &#40;4 y 3&#44;6 para las modalidades grupal e individual&#41; y 7&#44;2 casos&#47;100 personas&#47;a&#241;o en intervenci&#243;n estandarizada&#44; representando una reducci&#243;n global del riesgo relativo de diabetes del 36&#44;5&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#44; prueba de los rangos logar&#237;tmicos&#41;&#46; En consecuencia&#44; la intervenci&#243;n intensiva evit&#243; un 3&#37; de nuevos casos de DM2 cada a&#241;o &#40;3&#44;6&#37; anual y 4&#37; anual en sus formatos grupal e individual&#41; en comparaci&#243;n con la intervenci&#243;n estandarizada &#40;7&#44;2&#37; anual&#41;&#46; Teniendo en cuenta la incidencia acumulada de diabetes&#44; el n&#250;mero necesario de participantes a incluir en la intervenci&#243;n intensiva durante 4 a&#241;os para reducir un punto porcentual la incidencia de diabetes fue 9&#44;56&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 6 de los 7 centros coordinadores de atenci&#243;n primaria fue factible registrar la utilizaci&#243;n de recursos a lo largo de la intervenci&#243;n&#44; componiendo una muestra total de 133 individuos &#40;24&#44;1&#37; del grupo completo&#41; cuyos datos integraron el an&#225;lisis&#46; De ellos&#44; 40 &#40;30&#44;1&#37;&#41; participaron en la intervenci&#243;n estandarizada y 93 &#40;69&#44;9&#37;&#41; en la intervenci&#243;n intensiva&#44; 65 &#40;48&#44;8&#37;&#41; en su modalidad grupal y 28 &#40;21&#44;1&#37;&#41; en la individual&#46; No se apreciaron diferencias estad&#237;sticas en las variables de cribado entre este segmento y el grupo completo&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume el concepto de los costes imputados&#44; baremo y coste acumulado por participante en la intervenci&#243;n completa&#46; La mayor parte del coste fue debido a visitas m&#233;dicas&#44; pruebas de laboratorio y&#44; a menor escala&#44; a la contribuci&#243;n de otros profesionales &#40;enfermer&#237;a y dietistas&#41;&#44; as&#237; como al material empleado&#44; educativo o de cualquier otro tipo&#46; Los costes fueron superiores durante el primer a&#241;o de seguimiento&#44; que inclu&#237;a el procedimiento de cribado y la intervenci&#243;n inicial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste medio por participante en intervenci&#243;n estandarizada fue de 646 &#8364; y en intervenci&#243;n intensiva 686 &#8364;&#44; correspondiendo 752 &#8364; al formato grupal y 656 &#8364; al individual&#46; Por tanto&#44; el coste incremental de la intervenci&#243;n intensiva respecto a la estandarizada fue de 40 &#8364; &#40;6&#44;2&#37;&#41;&#44; concerniendo 106 &#8364; &#40;16&#44;4&#37;&#41; a la modalidad grupal y 10 &#8364; &#40;1&#44;5&#37;&#41; a la individual&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de asistencia a las sesiones que compon&#237;an la intervenci&#243;n intensiva grupal fue de 10&#44;75 participantes por sesi&#243;n&#46; Considerando este dato&#44; el coste de la intervenci&#243;n intensiva grupal e individual fue de 8&#44;88 y 105 &#8364; por participante&#44; respectivamente&#46; La diferencia entre ambas se relacion&#243; directamente con un menor coste del personal implicado en la modalidad grupal y&#44; obviamente&#44; con un reparto del sobrecoste entre sus participantes&#46; Extrapolando a la totalidad del grupo en intervenci&#243;n intensiva&#44; la raz&#243;n incremental de coste-efectividad fue de 376&#44;17 &#8364; por caso evitado de DM2&#44; correspondiendo 108&#44;09 &#8364; por caso evitado a la intervenci&#243;n intensiva grupal y 745&#44;66 &#8364; a la intervenci&#243;n intensiva individual&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conversi&#243;n de las puntuaciones obtenidas en el cuestionario 15D en medidas de utilidad mostr&#243; guarismos iniciales similares estad&#237;sticamente en ambos grupos de intervenci&#243;n&#44; estandarizada &#40;0&#44;887<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;98&#41; e intensiva &#40;0&#44;885<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;96&#41;&#46; Esta similitud se mantuvo a lo largo del seguimiento hasta llegar a la &#250;ltima visita &#40;4 a&#241;os&#41; cuando emergi&#243; una diferencia significativa&#44; siendo la calidad de vida declarada superior en el grupo de intervenci&#243;n intensiva &#40;0&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;71&#41; que en el grupo de intervenci&#243;n estandarizada &#40;0&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;79&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; la valoraci&#243;n de los participantes que no desarrollaron la DM2 tendi&#243; a ser superior a la de aquellos que desarrollaron la DM2&#44; tanto m&#225;s a medida que avanzaba el seguimiento&#44; aunque no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; La ganancia acumulada de utilidad a 4 a&#241;os fue de 3&#44;64 y 3&#44;63 AVAC&#44; respectivamente&#44; significando una diferencia de 0&#44;012 AVAC ganados a favor del grupo en intervenci&#243;n intensiva&#46; El &#237;ndice de coste-utilidad incremental indic&#243; un total de 3&#46;243 &#8364; por AVAC ganado&#44; cifra que corresponder&#237;a a la inversi&#243;n a efectuar por el proveedor p&#250;blico de servicios de salud para conseguir mejorar la calidad de vida de esta poblaci&#243;n de riesgo&#44; evitando la progresi&#243;n a la diabetes&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume algunos pormenores sobre el c&#225;lculo de todos estos indicadores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de sensibilidad evidenci&#243; que los costes fueron muy sensibles a diferentes niveles de probabilidad aunque manteni&#233;ndose siempre aceptables&#46; A medida que se hipotetizaba con un incremento de la proporci&#243;n de participantes en la modalidad individual&#44; la intervenci&#243;n intensiva derivaba en una eficiencia menor&#46; Finalmente&#44; se estim&#243; que mientras que la probabilidad de desarrollar DM2 fuera inferior al 28&#44;9&#37; para la modalidad grupal y menor del 34&#44;4&#37; para la individual&#44; resultar&#237;a m&#225;s eficiente proporcionar la intervenci&#243;n intensiva que no hacerlo&#44; dejando entonces la evoluci&#243;n de la cohorte en manos de la historia natural del proceso&#44; obviamente en el contexto de la atenci&#243;n primaria de salud&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; los an&#225;lisis econ&#243;micos sobre el impacto de la diabetes se han orientado hacia el coste del tratamiento y sus complicaciones&#46; Menos frecuentes son los estudios sobre el coste de las intervenciones para prevenir o demorar la DM2&#44; y es excepcional el an&#225;lisis econ&#243;mico de tales intervenciones durante la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En Espa&#241;a ni siquiera han tenido lugar quiz&#225;s porque el profesional de corte cl&#237;nico no est&#225; familiarizado con los conceptos de econom&#237;a&#44; tal vez por la complejidad de implementar y demostrar previamente la efectividad de la intervenci&#243;n en un escenario real&#46; Sin embargo&#44; los ensayos cl&#237;nicos han se&#241;alado no solo la eficacia sino tambi&#233;n la rentabilidad de las intervenciones basadas en la modificaci&#243;n del estilo de vida para prevenir la DM2 en sujetos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente se acepta que adoptar medidas preventivas precisa una inversi&#243;n r&#225;pida en recursos&#44; solo amortizable a medio y largo plazos si realmente se reduce la incidencia de la enfermedad y mejora la calidad de vida&#46; En ambos aspectos se basan los estudios de coste-efectividad y coste-utilidad cuyos resultados precisan indicadores monetarios &#40;divisas&#41; y de utilidad &#40;a&#241;os de vida ganados ajustados por calidad&#41; para poder ser comparados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Tradicionalmente&#44; a falta de an&#225;lisis en situaci&#243;n real&#44; se ha recurrido a emular dichas condiciones mediante modelos de simulaci&#243;n inform&#225;tica que&#44; aunque especulativos&#44; ofrecen resultados relevantes basados en el c&#225;lculo de probabilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span></a>&#46; El presente es un estudio de salud p&#250;blica&#44; distante de la simulaci&#243;n inform&#225;tica&#46; Se analizan los costes directos reales de un programa de prevenci&#243;n de la DM2 en sujetos con riesgo alto teniendo en cuenta la perspectiva del profesional&#44; la percepci&#243;n del participante y el coste real para el sistema p&#250;blico de salud&#44; sin emitir proyecciones de futuro&#46; El dise&#241;o naturalista comporta ventajas e inconvenientes&#44; pero los resultados se aproximan m&#225;s a la realidad durante el periodo evaluado que cualquier escenario inform&#225;tico virtual&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la IDF sobre gesti&#243;n global de la diabetes establecen diferentes intensidades para las actividades preventivas&#46; Mientras que en pa&#237;ses con escasez de recursos se recomiendan intervenciones m&#237;nimas&#44; en otros con mayor poder adquisitivo se aconsejan intervenciones de coste superior debiendo priorizar cada pa&#237;s el gasto m&#225;ximo asumible&#46; Por consenso&#44; se considera un l&#237;mite m&#225;ximo de 50&#46;000 d&#243;lares norteamericanos &#40;38&#46;460 &#8364;&#41; por AVAC para considerar una intervenci&#243;n coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este sentido y a&#250;n sin haber evaluado los costes indirectos generados por la intervenci&#243;n DE-PLAN&#44; cabr&#237;a considerarla globalmente como una estrategia coste-efectiva&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes en prevenci&#243;n de la DM2 son muy variables&#46; La evaluaci&#243;n econ&#243;mica del <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Prevention Study</span> &#40;DPS&#41; finland&#233;s usando un modelo de simulaci&#243;n demostr&#243; un sobrecoste de 2&#46;363 &#8364; por AVAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por su parte&#44; la primera proyecci&#243;n inform&#225;tica a 30 a&#241;os del <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Prevention Program</span> &#40;DPP&#41; norteamericano evidenci&#243; que la intervenci&#243;n sobre el estilo de vida origin&#243; un sobrecoste social estimado en 62&#46;600 d&#243;lares &#40;48&#46;154 &#8364;&#41; por AVAC ganado&#44; pero el uso de metformina con 24&#46;500 d&#243;lares &#40;18&#46;846 &#8364;&#41; fue m&#225;s coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Result&#243; contradictorio que si esta proyecci&#243;n se acortaba en el tiempo&#44; se obten&#237;an resultados que favorec&#237;an a la intervenci&#243;n sobre el estilo de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Cuando tras 10 a&#241;os de seguimiento se recurri&#243; a la explotaci&#243;n de datos reales del DPP&#44; se comprob&#243; que el empleo de metformina era m&#225;s barato pero la intervenci&#243;n sobre el estilo de vida era m&#225;s coste-efectiva&#44; ganando 6&#44;81 AVAC a un coste de 10&#46;037 d&#243;lares &#40;7&#46;720 &#8364;&#41; por AVAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por tanto&#44; no extra&#241;a hallar resultados dispares seg&#250;n la metodolog&#237;a&#44; muestra poblacional&#44; &#225;mbito geogr&#225;fico y sistema nacional de salud evaluados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;26</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; los resultados econ&#243;micos de este proyecto DE-PLAN se aproximan m&#225;s a los del DPS finland&#233;s&#44; quiz&#225;s porque su intervenci&#243;n fue precursora de la desarrollada en Catalu&#241;a&#46; Por otro lado y si se atiende a la similitud del m&#233;todo&#44; estos datos se asemejan m&#225;s al DPP norteamericano&#44; contrastando aquellos 10&#46;037 d&#243;lares &#40;7&#46;720 &#8364;&#41; con los 4&#46;216 d&#243;lares por AVAC ganado &#40;3&#46;243 &#8364;&#41; en nuestra demarcaci&#243;n&#46; De hecho&#44; un punto fuerte de DE-PLAN fue la demostraci&#243;n previa de la factibilidad y efectividad de la intervenci&#243;n en id&#233;ntica poblaci&#243;n&#44; evitando estimaciones a partir de otras fuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La consistencia de los datos se refrenda por una incidencia de DM2 mayor en el grupo de intervenci&#243;n estandarizada que en el grupo intensificado y&#44; adem&#225;s&#44; muy similar a la hallada en estudios locales previos sin la aplicaci&#243;n de un programa de prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; los datos del estudio PREDIMED&#44; llevado a cabo en este mismo territorio&#44; apuntan en la misma direcci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n m&#225;s importante del estudio global radica en la asignaci&#243;n a la intervenci&#243;n pues no se emple&#243; un listado aleatorizado sino que se solicit&#243; un acceso sucesivo&#44; en la medida de las posibilidades reales de cada centro&#44; respetando luego la preferencia del participante por uno u otro tipo de intervenci&#243;n intensiva&#44; individual o en grupo&#46; Y una de las principales limitaciones del an&#225;lisis econ&#243;mico es la no inclusi&#243;n de los costes indirectos&#44; habiendo trabajado solo con los costes directos generados por la intervenci&#243;n dada la complejidad del entorno cl&#237;nico&#46; Es evidente que los costes indirectos de la DM2 abierta dominan el gasto a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> pero&#44; presumiblemente&#44; su peso relativo en este estudio es bajo pues los sujetos que desarrollaron DM2 recibieron mayoritariamente la intervenci&#243;n estandarizada y ten&#237;an una enfermedad de muy corta evoluci&#243;n&#46; En contrapartida&#44; accedieron a mayor informaci&#243;n sobre su riesgo de la que hubieran recibido en la pr&#225;ctica rutinaria y&#44; probablemente&#44; se beneficiaron de ella&#46; Esta circunstancia tambi&#233;n influir&#237;a sobre los costes indirectos pero en sentido opuesto&#46; Tal vez sea m&#225;s relevante precisar qu&#233; umbral de gasto se estar&#237;a dispuesto a pagar para minimizar el sobrecoste asociado a la detecci&#243;n temprana en contraste con el tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las &#250;ltimas d&#233;cadas y debido al aumento de la incidencia de DM2&#44; el proveedor p&#250;blico de salud ha sufrido un importante incremento del gasto imputable a la enfermedad&#46; En tiempos de crisis econ&#243;mica se ha formulado que los recursos disponibles no ser&#225;n suficientes para tratar sus consecuencias&#44; por lo que se justifica plenamente invertir en prevenci&#243;n&#46; El an&#225;lisis del proyecto DE-PLAN en Catalu&#241;a evidencia que la intervenci&#243;n intensiva sobre el estilo de vida no solo es factible en atenci&#243;n primaria&#44; sino que reducir&#237;a sustancialmente la incidencia de la DM2 en los participantes de riesgo y&#44; adem&#225;s&#44; a un coste razonablemente asumible por el sistema nacional de salud&#46; Por consiguiente&#44; su eficiencia en t&#233;rminos econ&#243;micos&#44; apoyar&#237;a la decisi&#243;n de trasladar y generalizar la intervenci&#243;n hacia la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana en la atenci&#243;n primaria de salud espa&#241;ola&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto cont&#243; con ayudas de la <span class="elsevierStyleItalic">Commission of the European Communities</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Directorate <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>-Public Health</span> &#40;ref&#46;&#58; 2004310&#41;&#59; Instituto de Salud Carlos <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> &#40;PI05-033 y PS09-001112&#41;&#59; Departament de Salut &#40;Generalitat de Catalunya&#41;&#58; premio a la Innovaci&#243;n en procesos de atenci&#243;n y organizaci&#243;n en Atenci&#243;n Primaria &#40;2010&#41;&#44; Plan de Innovaci&#243;n en Atenci&#243;n Primaria y Salud Comunitaria &#40;2010&#41;&#44; premio Plan integral para la promoci&#243;n de la salud mediante actividad f&#237;sica y alimentaci&#243;n saludable &#40;PAAS&#41;-2010&#46; Tambi&#233;n obtuvo el primer premio de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">XI</span> edici&#243;n de las Ayudas a la Investigaci&#243;n de la Sociedad Catalana de Medicina de Familia y Comunitaria &#40;noviembre&#44; 2010&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n y dise&#241;o del manuscrito&#58; B&#46; Costa&#44; R&#46; Sagarra&#44; J&#46;J&#46; Cabr&#233; y O&#46; Sol&#225;-Morales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogida de datos&#58; B&#46; Costa y J&#46;J&#46; Cabr&#233;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; O&#46; Sol&#225;-Morales&#44; R&#46; Sagarra y F&#46; Barrio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n&#44; revisi&#243;n y aprobaci&#243;n del manuscrito remitido&#58; R&#46; Sagarra&#44; B&#46; Costa&#44; J&#46;J&#46; Cabr&#233;&#44; O&#46; Sol&#225;-Morales y F&#46; Barrio&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Personal implicado &#40;&#8364;&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total coste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nutrici&#243;n&#47;otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">A&#241;o 1&#46; Fases de cribado e intervenci&#243;n inicial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visita de selecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consentimiento informadoObtenci&#243;n de datos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visita de inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen f&#237;sico y mediciones Cuestionarios &#40;FINDRISC&#44; 15D&#44; otros&#41;Pruebas anal&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">82&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervenci&#243;n estandarizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n sobre riesgo de diabetesEntrega tr&#237;ptico informativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervenci&#243;n intensiva grupal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuatro sesiones &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; media de 10&#44;7 participantes por sesi&#243;n&#58; dedicaci&#243;n y material&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervenci&#243;n intensiva individual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuatro sesiones &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; un participante por sesi&#243;n&#58; dedicaci&#243;n y material&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">105&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visita semestral de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen f&#237;sico y mediciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">46&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visita anual de evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen f&#237;sico y mediciones Cuestionarios &#40;15D y otros&#41; Pruebas anal&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">82&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Subtotal cribado e intervenci&#243;n inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">198&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">73&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">372&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">A&#241;os 2&#44; 3 y 4&#46; Intervenci&#243;n continuada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervenci&#243;n continuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contactos telef&#243;nicos Recordatorios diversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visita semestral de seguimiento &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen f&#237;sico y mediciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">139&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visita anual de evaluaci&#243;n &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen f&#237;sico y mediciones Cuestionarios &#40;15D y otros&#41; Pruebas anal&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Subtotal intervenci&#243;n continuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">201&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">82&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total intervenci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">767&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n estandarizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n intensiva individual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n intensiva grupal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n intensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Coste &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Coste &#215; 100 &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diferencia de coste &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diferencia en AVAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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