Coste-efectividad de la intervención sobre el estilo de vida para prevenir la diabetes tipo 2

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Incluso ya se ha evidenciado la persistencia del efecto preventivo a largo plazo, pero en España tanto su aplicación inicial como la traslación hacia el sistema público de salud continúan siendo una entelequia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2–4</a>.En 2006 la International Diabetes Federation (IDF) solicitó adaptar medidas preventivas a la realidad de cada país y analizar su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En Finlandia, Alemania y Holanda se iniciaron de inmediato programas de prevención de la diabetes con apoyo gubernamental y legislativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. También en Cataluña se inició el proyecto europeo de salud pública Diabetes in Europe-Prevention using Lifestyle, Physical Activity and Nutritional intervention (DE-PLAN), que ha evidenciado la utilidad de la escala Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) para cribar las anomalías glucídicas, la factibilidad y efectividad de una intervención intensiva en atención primaria sobre el estilo de vida en los sujetos de riesgo alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–9</a>. No obstante, disponer de medidas efectivas no presupone que también sean coste-efectivas.En España, la DM2 consume un 15% del presupuesto estatal destinado a salud. Los costes de la DM2 suelen comenzar antes del diagnóstico; por ello, sería aconsejable incrementar la inversión en prevención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>. De hecho, diversos estudios apoyan la rentabilidad de intervenir en etapas previas de la enfermedad, particularmente en sujetos con intolerancia a la glucosa (ITG) y glucemia basal alterada (GBA), diagnósticos que componen la categoría de prediabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,9–12</a>. La mayoría de análisis económicos se contextualizan a partir de los ensayos clínicos, que poco o nada tienen que ver con la realidad en atención primaria, y se aplica luego un modelo de simulación informática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Por el contrario, son muy escasos los análisis sobre el coste del proceso y de la propia intervención preventiva en condiciones reales de la práctica clínica en el sistema público de salud, prácticamente nulos en España.El objetivo de este estudio es realizar un análisis de costes, en contraste con la efectividad y la calidad de vida percibida por los participantes, en la prevención de la DM2, desarrollado por completo en el ámbito de la atención primaria de nuestro país.Pacientes y métodoEl proyecto europeo DE-PLAN en Cataluña se diseñó en 2 fases, una transversal (un año) de cribado y otra longitudinal (4 años) de seguimiento de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Este estudio de salud pública evaluó la viabilidad y efectividad de una intervención intensiva estructurada sobre el estilo de vida en atención primaria, en comparación con otra intervención estandarizada más próxima al consejo habitual de salud. Participaron 18 centros de primaria coordinados desde 7 centros de referencia, en total 150 profesionales (medicina y enfermería), aportando una muestra representativa de la población atendida entre 45-75 años con riesgo alto, pero sin diagnóstico de diabetes. El indicador primario de la efectividad a 4 años fue el desarrollo de la DM2, por protocolo y por intención de tratar. Los requisitos éticos, el diseño y los detalles del cribado e intervención, así como los primeros resultados sobre incidencia de la DM2 en las cohortes establecidas ya han sido publicados con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–9</a>.A modo de resumen, los participantes se reclutaron consecutivamente a partir de un listado aleatorizado suministrado por la base informatizada de historias clínicas de atención primaria y fueron contactados e invitados a realizar un chequeo de salud, siendo excluido todo paciente con enfermedad psiquiátrica, renal, hepática o hematológica grave. El primer cribado se efectuó usando la escala FINDRISC, un cuestionario europeo de 8 ítems validado (versión española disponible en <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.sediabetes.org/">http://www.sediabetes.org</a>) que indaga sobre los factores de riesgo de la DM2 y puntúa de 0 a 26, clasificando al individuo según su riesgo futuro de DM2. El segundo cribado precisó de la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG), según normas de la OMS. Se propuso como parte del protocolo a todo participante con puntuación mayor de 14, pero también se ofreció llevarla a cabo a los de puntuación igual o inferior, si ese era su deseo. Los diagnósticos de cribado se basaron en una sola SOG, excluyendo de la intervención a los sujetos que mostraran una glucemia basal (≥126mg/dl) o a las 2h de la SOG (≥200mg/dl) en el rango de la DM2, Se recomendó confirmar el diagnóstico de DM2 con una segunda prueba pero fuera del estudio. Ambas mediciones se repetirían en las visitas anuales de seguimiento para establecer la incidencia de DM2, requiriéndose entonces confirmación dentro del estudio. En la muestra de sangre basal se analizó, además de la glucemia, el perfil lipídico y la glucohemoglobina HbA1c<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.La intervención se propuso a todos los participantes que efectuaron la SOG de cribado (normal, ITG y/o GBA) con puntuación FINDRISC mayor de 14. También se ofreció a los que tenían puntuación igual o menor de 14 si su SOG voluntaria indicaba prediabetes (ITG y/o GBA). El protocolo previó 2 intervenciones (estandarizada e intensiva), 2 etapas (inicio y refuerzo) y, a su vez, la intervención intensiva adoptó 2 modalidades (individual y grupal). Se insistió en la asignación consecutiva a los grupos de intervención según la factibilidad de cada centro. Tras las mediciones basales, los sujetos asignados a intervención intensiva pudieron optar por una u otra modalidad. Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> sintetizan las fases de cribado, asignación y seguimiento del estudio.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El grupo en intervención estándar recibió información general individual, sin un programa estructurado, sobre dieta, salud cardiovascular y riesgo de DM2, reforzada aprovechando las visitas rutinarias. El grupo en intervención intensiva recibió un programa estructurado de 6h (4 sesiones) para 5-15 participantes, usando material didáctico específico. El método se adaptó a la experiencia, necesidad y capacidad disponibles basándose en el apoyo, motivación y la retroalimentación positiva. Este mismo programa se facilitó uno a uno a los participantes en la modalidad individual. La intervención se reforzó con llamadas telefónicas, mensajes de texto, cartas o entrevistas, programadas cada 6-8 semanas.Durante las visitas protocolarias se registraron antecedentes familiares y personales, datos sociodemográficos y los resultados de la analítica. La calidad de vida se evaluó antes de la intervención y luego anualmente mediante el cuestionario validado 15D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Para el análisis de los costes generados por el proceso y la intervención se solicitó registrar datos de los primeros 30 casos asignados consecutivamente a aquellos centros coordinadores en que fuera factible, componiendo una muestra representativa de la población evaluada cuyos parámetros económicos también formarían parte del seguimiento.Las mediciones necesarias para calcular los costes se registraron en 8 formularios cuyo contenido se ha detallado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Se valoraron los recursos humanos (personal), materiales (documentales, docentes, analítica) y de tiempo (horas de dedicación) usados durante el cribado para convocar e informar a los participantes, completar el cuestionario y llevar a cabo todas las pruebas analíticas. Igualmente, los utilizados en la intervención intensiva inicial, incluyendo material didáctico para entrenamiento del personal (reuniones, duración, asistentes) y participantes (número de sesiones y docentes, duración y temática). Además, se añadieron los recursos invertidos para refuerzo periódico (llamadas telefónicas, mensajes de texto, cartas, visitas) y los inducidos por las visitas al centro y al laboratorio con motivo de la intervención.Para evaluar la eficiencia de la intervención, se planificó un análisis de coste-efectividad (incidencia de la enfermedad) asociado a un análisis de coste-utilidad (calidad de vida declarada). Los conceptos básicos sobre estudios de coste-efectividad y de coste-utilidad en economía de la salud se presentan brevemente en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0050">anexo 1</a>. En este sentido, para deducir la probabilidad o razón de efectividad, se halló la incidencia anual y acumulada a 4 años de la DM2 comparando ambos grupos (estandarizado e intensivo) y estrategias (intensiva individual y grupal), efectuando un análisis de sensibilidad. Se calculó el coste medio por participante según el tipo y modalidad de intervención, coste incremental de la intensiva respecto a la estandarizada y la razón incremental del coste-efectividad en función de los nuevos casos de DM2 evitados. Por su parte, la puntuación de utilidad se fundamentó en el cuestionario 15D que permite una transformación unitaria (0-1) de las 15 dimensiones integrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Se tuvo en cuenta la proporción final y anual de participantes en cada grupo de intervención asignado y también la media aritmética y ponderada de calidad de vida anual ganada, siempre respecto a la visita basal, expresada por la diferencia de puntuaciones.Los años de vida ajustados por calidad (AVAC) se calcularon a partir de las medidas anuales de utilidad proporcionadas por el cuestionario 15D, representando los AVAC ganados o perdidos las diferencias anuales entre ambos grupos. Estas ganancias o pérdidas de utilidad fueron la base para el cálculo del índice de coste-utilidad, cociente entre el coste de la opción y su utilidad, y también del índice de coste-utilidad incremental, que se empleó para contrastar el incremento de costes con el incremento de efectividad y la calidad de vida entre las distintas alternativas preventivas comparadas.Los precios se contabilizaron en euros (€), empleando las tarifas públicas vigentes durante el ejercicio fiscal de 2007, siempre desde la perspectiva del proveedor de servicios públicos de salud que en su práctica totalidad son gratuitos para el usuario en el punto de utilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> y asumiendo que los datos revelaban costes en situación real durante el período de estudio. No se aplicó corrección por la inflación ante la incertidumbre económica global, los continuos cambios impositivos (por ejemplo, del impuesto sobre el valor añadido) y porque no se pretendía efectuar estimaciones aplicando modelos informatizados de proyección en el futuro. La metodología estadística utilizada para el análisis descriptivo de la incidencia de DM2 y de sus determinantes también ha sido publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Aunque la información recogida fue más amplia, para esta evaluación económica tan solo se consideran costes directos imputables al programa de cribado e intervención, así como los generados por las propias actividades del estudio. Para contrastar las opciones de coste-efectividad y de coste-utilidad se empleó el paquete informático DATA Pro® (TreeAge Software, Inc., Waltham, MA, EE. UU., 2001), usando la probabilidad estimada en cada grupo de desarrollar DM2 a los 4 años (modelo de base) y anualmente (modelos alternativos). Se asignó un efecto de uno a los participantes en los que no incidió la DM2 y de 0 a los que desarrollaron la enfermedad.ResultadosSe contactó con 2.547 usuarios. Un total de 2.054 (80,6%) respondieron el cuestionario FINDRISC. De ellos, 1.192 (58%) otorgaron además su consentimiento para realizar la prueba de tolerancia oral (SOG). En 624 se detectó riesgo alto de DM2, bien por cuestionario (n=347), sobrecarga oral (n=106) o por ambas pruebas (n=171). Finalmente, 552 (88,5%) aceptaron intervención. Se asignaron 219 (39,7%) a la intervención estandarizada y 333 (60,3%) a la intervención intensiva. De estos, se asignaron 230 (41,6%) a la modalidad grupal y 103 (18,7%) a la modalidad individual. Ambos grupos (estandarizado e intensivo) fueron comparables en edad (alrededor de 62 años), sexo (prácticamente 2 tercios eran mujeres), índice de masa corporal (alrededor de 31kg/m2), puntuación FINDRISC (entorno a 16 puntos), glucemia basal (95,4/93,6mg/dl), tras sobrecarga (127,8/124,2mg/dl) y en el interés declarado por introducir cambios en su estilo de vida.Tras 4,2 años de mediana de seguimiento, se diagnosticó DM2 a 124 participantes, 61 (18,3% [IC 95%: 14,3-22,9%]) en la intervención intensiva (20 y 14,6% para las modalidades grupal e individual) y 63 (28,8% [IC 95%: 22,9-35,3%]) en la intervención estandarizada (HR=0,64; IC 95%: 0,47-0,87; p<0,004). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra la incidencia anual acumulada que aumentó con el tiempo, aunque no proporcionalmente pues fue menor en el grupo de intervención intensiva, alcanzando diferencias estadísticamente significativas a partir del tercer año. La incidencia absoluta de diabetes fue de 4,6 casos/100 personas/año en intervención intensiva (4 y 3,6 para las modalidades grupal e individual) y 7,2 casos/100 personas/año en intervención estandarizada, representando una reducción global del riesgo relativo de diabetes del 36,5% (p<0,005, prueba de los rangos logarítmicos). En consecuencia, la intervención intensiva evitó un 3% de nuevos casos de DM2 cada año (3,6% anual y 4% anual en sus formatos grupal e individual) en comparación con la intervención estandarizada (7,2% anual). Teniendo en cuenta la incidencia acumulada de diabetes, el número necesario de participantes a incluir en la intervención intensiva durante 4 años para reducir un punto porcentual la incidencia de diabetes fue 9,56.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En 6 de los 7 centros coordinadores de atención primaria fue factible registrar la utilización de recursos a lo largo de la intervención, componiendo una muestra total de 133 individuos (24,1% del grupo completo) cuyos datos integraron el análisis. De ellos, 40 (30,1%) participaron en la intervención estandarizada y 93 (69,9%) en la intervención intensiva, 65 (48,8%) en su modalidad grupal y 28 (21,1%) en la individual. No se apreciaron diferencias estadísticas en las variables de cribado entre este segmento y el grupo completo. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume el concepto de los costes imputados, baremo y coste acumulado por participante en la intervención completa. La mayor parte del coste fue debido a visitas médicas, pruebas de laboratorio y, a menor escala, a la contribución de otros profesionales (enfermería y dietistas), así como al material empleado, educativo o de cualquier otro tipo. Los costes fueron superiores durante el primer año de seguimiento, que incluía el procedimiento de cribado y la intervención inicial.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El coste medio por participante en intervención estandarizada fue de 646 € y en intervención intensiva 686 €, correspondiendo 752 € al formato grupal y 656 € al individual. Por tanto, el coste incremental de la intervención intensiva respecto a la estandarizada fue de 40 € (6,2%), concerniendo 106 € (16,4%) a la modalidad grupal y 10 € (1,5%) a la individual.La media de asistencia a las sesiones que componían la intervención intensiva grupal fue de 10,75 participantes por sesión. Considerando este dato, el coste de la intervención intensiva grupal e individual fue de 8,88 y 105 € por participante, respectivamente. La diferencia entre ambas se relacionó directamente con un menor coste del personal implicado en la modalidad grupal y, obviamente, con un reparto del sobrecoste entre sus participantes. Extrapolando a la totalidad del grupo en intervención intensiva, la razón incremental de coste-efectividad fue de 376,17 € por caso evitado de DM2, correspondiendo 108,09 € por caso evitado a la intervención intensiva grupal y 745,66 € a la intervención intensiva individual.La conversión de las puntuaciones obtenidas en el cuestionario 15D en medidas de utilidad mostró guarismos iniciales similares estadísticamente en ambos grupos de intervención, estandarizada (0,887±0,98) e intensiva (0,885±0,96). Esta similitud se mantuvo a lo largo del seguimiento hasta llegar a la última visita (4 años) cuando emergió una diferencia significativa, siendo la calidad de vida declarada superior en el grupo de intervención intensiva (0,92±0,71) que en el grupo de intervención estandarizada (0,91±0,79; p=0,013). En esta misma línea, la valoración de los participantes que no desarrollaron la DM2 tendió a ser superior a la de aquellos que desarrollaron la DM2, tanto más a medida que avanzaba el seguimiento, aunque no alcanzó significación estadística. La ganancia acumulada de utilidad a 4 años fue de 3,64 y 3,63 AVAC, respectivamente, significando una diferencia de 0,012 AVAC ganados a favor del grupo en intervención intensiva. El índice de coste-utilidad incremental indicó un total de 3.243 € por AVAC ganado, cifra que correspondería a la inversión a efectuar por el proveedor público de servicios de salud para conseguir mejorar la calidad de vida de esta población de riesgo, evitando la progresión a la diabetes. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume algunos pormenores sobre el cálculo de todos estos indicadores.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El análisis de sensibilidad evidenció que los costes fueron muy sensibles a diferentes niveles de probabilidad aunque manteniéndose siempre aceptables. A medida que se hipotetizaba con un incremento de la proporción de participantes en la modalidad individual, la intervención intensiva derivaba en una eficiencia menor. Finalmente, se estimó que mientras que la probabilidad de desarrollar DM2 fuera inferior al 28,9% para la modalidad grupal y menor del 34,4% para la individual, resultaría más eficiente proporcionar la intervención intensiva que no hacerlo, dejando entonces la evolución de la cohorte en manos de la historia natural del proceso, obviamente en el contexto de la atención primaria de salud.DiscusiónHasta la fecha, los análisis económicos sobre el impacto de la diabetes se han orientado hacia el coste del tratamiento y sus complicaciones. Menos frecuentes son los estudios sobre el coste de las intervenciones para prevenir o demorar la DM2, y es excepcional el análisis económico de tales intervenciones durante la práctica clínica. En España ni siquiera han tenido lugar quizás porque el profesional de corte clínico no está familiarizado con los conceptos de economía, tal vez por la complejidad de implementar y demostrar previamente la efectividad de la intervención en un escenario real. Sin embargo, los ensayos clínicos han señalado no solo la eficacia sino también la rentabilidad de las intervenciones basadas en la modificación del estilo de vida para prevenir la DM2 en sujetos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,6,18,19</a>.Habitualmente se acepta que adoptar medidas preventivas precisa una inversión rápida en recursos, solo amortizable a medio y largo plazos si realmente se reduce la incidencia de la enfermedad y mejora la calidad de vida. En ambos aspectos se basan los estudios de coste-efectividad y coste-utilidad cuyos resultados precisan indicadores monetarios (divisas) y de utilidad (años de vida ganados ajustados por calidad) para poder ser comparados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Tradicionalmente, a falta de análisis en situación real, se ha recurrido a emular dichas condiciones mediante modelos de simulación informática que, aunque especulativos, ofrecen resultados relevantes basados en el cálculo de probabilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,20</a>. El presente es un estudio de salud pública, distante de la simulación informática. Se analizan los costes directos reales de un programa de prevención de la DM2 en sujetos con riesgo alto teniendo en cuenta la perspectiva del profesional, la percepción del participante y el coste real para el sistema público de salud, sin emitir proyecciones de futuro. El diseño naturalista comporta ventajas e inconvenientes, pero los resultados se aproximan más a la realidad durante el periodo evaluado que cualquier escenario informático virtual.Las recomendaciones de la IDF sobre gestión global de la diabetes establecen diferentes intensidades para las actividades preventivas. Mientras que en países con escasez de recursos se recomiendan intervenciones mínimas, en otros con mayor poder adquisitivo se aconsejan intervenciones de coste superior debiendo priorizar cada país el gasto máximo asumible. Por consenso, se considera un límite máximo de 50.000 dólares norteamericanos (38.460 €) por AVAC para considerar una intervención coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En este sentido y aún sin haber evaluado los costes indirectos generados por la intervención DE-PLAN, cabría considerarla globalmente como una estrategia coste-efectiva.Los costes en prevención de la DM2 son muy variables. La evaluación económica del Diabetes Prevention Study (DPS) finlandés usando un modelo de simulación demostró un sobrecoste de 2.363 € por AVAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Por su parte, la primera proyección informática a 30 años del Diabetes Prevention Program (DPP) norteamericano evidenció que la intervención sobre el estilo de vida originó un sobrecoste social estimado en 62.600 dólares (48.154 €) por AVAC ganado, pero el uso de metformina con 24.500 dólares (18.846 €) fue más coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Resultó contradictorio que si esta proyección se acortaba en el tiempo, se obtenían resultados que favorecían a la intervención sobre el estilo de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Cuando tras 10 años de seguimiento se recurrió a la explotación de datos reales del DPP, se comprobó que el empleo de metformina era más barato pero la intervención sobre el estilo de vida era más coste-efectiva, ganando 6,81 AVAC a un coste de 10.037 dólares (7.720 €) por AVAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Por tanto, no extraña hallar resultados dispares según la metodología, muestra poblacional, ámbito geográfico y sistema nacional de salud evaluados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23–26</a>.Por un lado, los resultados económicos de este proyecto DE-PLAN se aproximan más a los del DPS finlandés, quizás porque su intervención fue precursora de la desarrollada en Cataluña. Por otro lado y si se atiende a la similitud del método, estos datos se asemejan más al DPP norteamericano, contrastando aquellos 10.037 dólares (7.720 €) con los 4.216 dólares por AVAC ganado (3.243 €) en nuestra demarcación. De hecho, un punto fuerte de DE-PLAN fue la demostración previa de la factibilidad y efectividad de la intervención en idéntica población, evitando estimaciones a partir de otras fuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La consistencia de los datos se refrenda por una incidencia de DM2 mayor en el grupo de intervención estandarizada que en el grupo intensificado y, además, muy similar a la hallada en estudios locales previos sin la aplicación de un programa de prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Adicionalmente, los datos del estudio PREDIMED, llevado a cabo en este mismo territorio, apuntan en la misma dirección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.La limitación más importante del estudio global radica en la asignación a la intervención pues no se empleó un listado aleatorizado sino que se solicitó un acceso sucesivo, en la medida de las posibilidades reales de cada centro, respetando luego la preferencia del participante por uno u otro tipo de intervención intensiva, individual o en grupo. Y una de las principales limitaciones del análisis económico es la no inclusión de los costes indirectos, habiendo trabajado solo con los costes directos generados por la intervención dada la complejidad del entorno clínico. Es evidente que los costes indirectos de la DM2 abierta dominan el gasto a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a> pero, presumiblemente, su peso relativo en este estudio es bajo pues los sujetos que desarrollaron DM2 recibieron mayoritariamente la intervención estandarizada y tenían una enfermedad de muy corta evolución. En contrapartida, accedieron a mayor información sobre su riesgo de la que hubieran recibido en la práctica rutinaria y, probablemente, se beneficiaron de ella. Esta circunstancia también influiría sobre los costes indirectos pero en sentido opuesto. Tal vez sea más relevante precisar qué umbral de gasto se estaría dispuesto a pagar para minimizar el sobrecoste asociado a la detección temprana en contraste con el tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>.Durante las últimas décadas y debido al aumento de la incidencia de DM2, el proveedor público de salud ha sufrido un importante incremento del gasto imputable a la enfermedad. En tiempos de crisis económica se ha formulado que los recursos disponibles no serán suficientes para tratar sus consecuencias, por lo que se justifica plenamente invertir en prevención. El análisis del proyecto DE-PLAN en Cataluña evidencia que la intervención intensiva sobre el estilo de vida no solo es factible en atención primaria, sino que reduciría sustancialmente la incidencia de la DM2 en los participantes de riesgo y, además, a un coste razonablemente asumible por el sistema nacional de salud. Por consiguiente, su eficiencia en términos económicos, apoyaría la decisión de trasladar y generalizar la intervención hacia la práctica clínica cotidiana en la atención primaria de salud española.FinanciaciónEl proyecto contó con ayudas de la Commission of the European Communities, Directorate C-Public Health (ref.: 2004310); Instituto de Salud Carlos III (PI05-033 y PS09-001112); Departament de Salut (Generalitat de Catalunya): premio a la Innovación en procesos de atención y organización en Atención Primaria (2010), Plan de Innovación en Atención Primaria y Salud Comunitaria (2010), premio Plan integral para la promoción de la salud mediante actividad física y alimentación saludable (PAAS)-2010. También obtuvo el primer premio de la XI edición de las Ayudas a la Investigación de la Sociedad Catalana de Medicina de Familia y Comunitaria (noviembre, 2010).Conflicto de interesesLos autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.Contribución de los autores<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Concepción y diseño del manuscrito: B. Costa, R. Sagarra, J.J. Cabré y O. Solá-Morales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Recogida de datos: B. Costa y J.J. Cabré.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Análisis e interpretación de los datos: O. Solá-Morales, R. Sagarra y F. Barrio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Redacción, revisión y aprobación del manuscrito remitido: R. Sagarra, B. Costa, J.J. Cabré, O. Solá-Morales y F. 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En este trabajo se presenta un análisis de coste-efectividad de varias intervenciones para prevenir la DM2. Pacientes y métodosEstudio prospectivo de cohortes en el ámbito de la atención primaria. Participaron 2.054 sujetos de 45-75 años sin DM2 diagnosticada (n=2.054), que rellenaron el cuestionario Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) y una sobrecarga oral con glucosa. Cuando fue factible, los participantes con riesgo de DM2 (n=552) se asignaron consecutivamente a una intervención estandarizada (n=219) o bien a una intervención intensiva (programa estructurado de 6h usando técnicas didácticas específicas) sobre el estilo de vida (n=333): de forma grupal (n=230) o bien individual (n=103). El indicador primario de efectividad fue la incidencia de DM2 (criterios de la OMS), comparando los costes de recursos utilizados en cada grupo según efectividad y calidad de vida (cuestionario 15D). ResultadosTras 4,2 años de mediana, la incidencia acumulada de DM2 fue del 18,3% (rango: 14,3-22,9%) en intervención intensiva y 28,8% (22,9-35,3%) en estandarizada (36,5% reducción-riesgo-relativo), con un HR=0,64 (0,47-0,87; p<0,004). El incremento del coste generado por la intervención intensiva respecto a la estandarizada fue de 106 € por participante en la modalidad individual y 10 € en la grupal, representando 746 y 108 € por caso evitado de diabetes, respectivamente. La intervención intensiva comportó un sobrecoste de 3.243 € por año de vida ganado, ajustado por calidad. ConclusiónLa intervención intensiva sobre el estilo de vida demoró el desarrollo de diabetes y fue eficiente en términos económicos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Background and aimsTransferring the results from clinical trials on type 2 diabetes prevention is the objective of the Diabetes in Europe-Prevention using Lifestyle, Physical Activity and Nutritional intervention (DE-PLAN) project in Catalonia, whose cost-effectiveness analysis is now presented. Patients and methodsA prospective cohort study was performed in primary care involving individuals without diagnosed diabetes aged 45-75 years (n=2054) screened using the questionnaire Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) and a subsequent oral glucose tolerance test. Where feasible, high-risk individuals who were identified (n=552) were allocated sequentially to standard care (n=219), a group-based (n=230) or an individual-level (n=103) intensive (structured programme of six hours using specific teaching techniques) lifestyle intervention (n=333). The primary outcome was the development of diabetes (WHO). We evaluated the cost of resources used with comparison of standard care and the intervention groups in terms of effectiveness and quality of life (15D questionnaire). ResultsAfter 4.2-year median follow-up, the cumulative incidences were 18.3% (14.3-22.9%) in the intensive intervention group and 28.8% (22.9-35.3%) in the standard care group (36.5% relative-risk-reduction). The corresponding 4-year HR was 0.64 (0.47-0.87; P<.004). The incremental cost induced by intensive intervention compared with the standard was 106€ per participant in the individual level and 10€ in the group-based intervention representing 746€ and 108€ per averted case of diabetes, respectively. The estimated incremental cost-utility ratio was 3243€ per quality-adjusted life-years gained. ConclusionThe intensive lifestyle intervention delayed the development of diabetes and was efficient in economic analysis." ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "◊" "nota" => "Más información sobre los miembros del Grupo de Investigación DE-PLAN-CAT/PREDICE están relacionados en el listado al final del artículo." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:2 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "Bernardo Costa Pinel, Bonaventura Bolíbar Ribas, Conxa Castell Abat, Francisco Barrio Torrell, Francisco Martín Luján, Jeroni Jurado Campos, Jordi Salas Salvadó, Josep Lluís Piñol Moreso, Joan Josep Cabré Vila, Teresa Maria Llauradó Sabaté, Francesc Xavier Cos Claramunt, José A. Fernández Sesma, Xavier Mundet Tudurí, Claustre Solé Brichs, Teresa Mur Martí, Àgueda Castaño Pérez, Sònia Sarret Vilà, Montserrat Torres Rusiñol, Montserrat Cot Rosell, Imma Ojeda Ciurana, Jacint Àngel Caula Ros, Montserrat Ortigas Chimisanas, Ramon Sagarra Àlamo, Oriol de Solà-Morales Serra y Berta Sunyer Carreras-Candi." "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Lista de miembros del Grupo de Investigación DE-PLAN-CAT/PREDICE" "identificador" => "sec0050" ] 1 => array:4 [ "apendice" => "En economía de la salud se define el estudio de coste-efectividad como un análisis mediante el cual se contrastan 2 o más alternativas relacionando sus costes y sus resultados (coste por unidad de efecto o efectividad). Su objetivo es poder optar por aquella que tenga la mejor relación de coste-efecto. Considerando una alternativa A, con un coste A (CA) en relación con una alternativa B, con un coste B (CB), la diferencia de costes sería CA-CB. 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Algunos cuestionarios validados que miden la calidad de vida percibida admiten la conversión de sus puntuaciones estandarizadas a una escala de utilidad que oscila entre ambos valores. La unidad de medida en los estudios de coste-utilidad suele ser el Quality Adjusted Life Year (QALY) o los AVAC que relaciona los años de vida que disfrutaría el paciente, o destinatario de la intervención, con su calidad de vida durante ese periodo extra. Cuando existen diferentes estados de salud consecutivos (1, 2, … n), que en el caso de los trastornos de la homeostasis de la glucosa podrían representarse como normalidad, prediabetes, diabetes, complicaciones…, entonces, el cálculo de los AVAC es: AVAC= AV1U1+AV2U2+….+AVnUn Donde AV serían los años de vida en ese determinado estado de salud y U el parámetro de utilidad que se haya adoptado, precisamente en ese estado de salud. Referencia bibliográfica recomendada: Petrou S, Gray A. Economic evaluation alongside randomised controlled trials: design, conduct, analysis, and reporting. BMJ. 2011;342:d1548." "etiqueta" => "Anexo 2" "titulo" => "Estudios de coste-efectividad y de coste-utilidad" "identificador" => "sec0055" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1042 "Ancho" => 1569 "Tamanyo" => 135271 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo del proyecto DE-PLAN-CAT. 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Conceptos/coste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actividades desarrolladas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Personal implicado (€)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Análisis clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total coste \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermería \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nutrición/otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Año 1. Fases de cribado e intervención inicial</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visita de selección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consentimiento informadoObtención de datos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visita de inclusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Examen físico y mediciones Cuestionarios (FINDRISC, 15D, otros)Pruebas analíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82,90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención estandarizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información sobre riesgo de diabetesEntrega tríptico informativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención intensiva grupal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuatro sesiones (6h), media de 10,7 participantes por sesión: dedicación y material \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención intensiva individual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuatro sesiones (6h), un participante por sesión: dedicación y material \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">105,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visita semestral de seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Examen físico y mediciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visita anual de evaluación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Examen físico y mediciones Cuestionarios (15D y otros) Pruebas analíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82,90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subtotal cribado e intervención inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">198,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">372,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Años 2, 3 y 4. Intervención continuada</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intervención continuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contactos telefónicos Recordatorios diversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visita semestral de seguimiento (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Examen físico y mediciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">139,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Visita anual de evaluación (3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Examen físico y mediciones Cuestionarios (15D y otros) Pruebas analíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">109,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">248,70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subtotal intervención continuada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">201,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">82,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">109,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">394,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="7" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">179,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">182,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">767,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479136.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Concepto y baremo de costes acumulado por participante en la intervención completa" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AVAC: años de vida ajustados por calidad." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención estandarizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención intensiva individual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención intensiva grupal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención intensiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coste (€) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">646,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">752,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">655,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">685,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coste × 100 (€) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">64650 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75241 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65598 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">68581 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Incidencia acumulada de diabetes (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice incremental coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−745,66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−108,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−376,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencia de coste (€) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">105,91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencia de incidencia (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−14,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−8,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">−10,45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencia en AVAC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,012119 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice incremental coste-utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3243,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab479135.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "El índice incremental de coste-efectividad expresa el sobrecoste en función de la diferencia de efectividad (diferencia en la incidencia acumulada de diabetes), entre ambos formatos de intervención intensiva respecto a la intervención estandarizada." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "El 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solicit&#243; adaptar medidas preventivas a la realidad de cada pa&#237;s y analizar su efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En Finlandia&#44; Alemania y Holanda se iniciaron de inmediato programas de prevenci&#243;n de la diabetes con apoyo gubernamental y legislativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tambi&#233;n en Catalu&#241;a se inici&#243; el proyecto europeo de salud p&#250;blica <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes in Europe-Prevention using Lifestyle&#44; Physical Activity and Nutritional intervention</span> &#40;DE-PLAN&#41;&#44; que ha evidenciado la utilidad de la escala <span class="elsevierStyleItalic">Finnish Diabetes Risk Score</span> &#40;FINDRISC&#41; para cribar las anomal&#237;as gluc&#237;dicas&#44; la factibilidad y efectividad de una intervenci&#243;n intensiva en atenci&#243;n primaria sobre el estilo de vida en los sujetos de riesgo alto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; No obstante&#44; disponer de medidas efectivas no presupone que tambi&#233;n sean coste-efectivas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; la DM2 consume un 15&#37; del presupuesto estatal destinado a salud&#46; Los costes de la DM2 suelen comenzar antes del diagn&#243;stico&#59; por ello&#44; ser&#237;a aconsejable incrementar la inversi&#243;n en prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; De hecho&#44; diversos estudios apoyan la rentabilidad de intervenir en etapas previas de la enfermedad&#44; particularmente en sujetos con intolerancia a la glucosa &#40;ITG&#41; y glucemia basal alterada &#40;GBA&#41;&#44; diagn&#243;sticos que componen la categor&#237;a de prediabetes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#8211;12</span></a>&#46; La mayor&#237;a de an&#225;lisis econ&#243;micos se contextualizan a partir de los ensayos cl&#237;nicos&#44; que poco o nada tienen que ver con la realidad en atenci&#243;n primaria&#44; y se aplica luego un modelo de simulaci&#243;n inform&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por el contrario&#44; son muy escasos los an&#225;lisis sobre el coste del proceso y de la propia intervenci&#243;n preventiva en condiciones reales de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el sistema p&#250;blico de salud&#44; pr&#225;cticamente nulos en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es realizar un an&#225;lisis de costes&#44; en contraste con la efectividad y la calidad de vida percibida por los participantes&#44; en la prevenci&#243;n de la DM2&#44; desarrollado por completo en el &#225;mbito de la atenci&#243;n primaria de nuestro pa&#237;s&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes y m&#233;todo</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto europeo DE-PLAN en Catalu&#241;a se dise&#241;&#243; en 2 fases&#44; una transversal &#40;un a&#241;o&#41; de cribado y otra longitudinal &#40;4 a&#241;os&#41; de seguimiento de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Este estudio de salud p&#250;blica evalu&#243; la viabilidad y efectividad de una intervenci&#243;n intensiva estructurada sobre el estilo de vida en atenci&#243;n primaria&#44; en comparaci&#243;n con otra intervenci&#243;n estandarizada m&#225;s pr&#243;xima al consejo habitual de salud&#46; Participaron 18 centros de primaria coordinados desde 7 centros de referencia&#44; en total 150 profesionales &#40;medicina y enfermer&#237;a&#41;&#44; aportando una muestra representativa de la poblaci&#243;n atendida entre 45-75 a&#241;os con riesgo alto&#44; pero sin diagn&#243;stico de diabetes&#46; El indicador primario de la efectividad a 4 a&#241;os fue el desarrollo de la DM2&#44; por protocolo y por intenci&#243;n de tratar&#46; Los requisitos &#233;ticos&#44; el dise&#241;o y los detalles del cribado e intervenci&#243;n&#44; as&#237; como los primeros resultados sobre incidencia de la DM2 en las cohortes establecidas ya han sido publicados con anterioridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de resumen&#44; los participantes se reclutaron consecutivamente a partir de un listado aleatorizado suministrado por la base informatizada de historias cl&#237;nicas de atenci&#243;n primaria y fueron contactados e invitados a realizar un chequeo de salud&#44; siendo excluido todo paciente con enfermedad psiqui&#225;trica&#44; renal&#44; hep&#225;tica o hematol&#243;gica grave&#46; El primer cribado se efectu&#243; usando la escala FINDRISC&#44; un cuestionario europeo de 8 &#237;tems validado &#40;versi&#243;n espa&#241;ola disponible en <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.sediabetes.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;sediabetes&#46;org</a>&#41; que indaga sobre los factores de riesgo de la DM2 y punt&#250;a de 0 a 26&#44; clasificando al individuo seg&#250;n su riesgo futuro de DM2&#46; El segundo cribado precis&#243; de la prueba de tolerancia oral a la glucosa &#40;SOG&#41;&#44; seg&#250;n normas de la OMS&#46; Se propuso como parte del protocolo a todo participante con puntuaci&#243;n mayor de 14&#44; pero tambi&#233;n se ofreci&#243; llevarla a cabo a los de puntuaci&#243;n igual o inferior&#44; si ese era su deseo&#46; Los diagn&#243;sticos de cribado se basaron en una sola SOG&#44; excluyendo de la intervenci&#243;n a los sujetos que mostraran una glucemia basal &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; o a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la SOG &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; en el rango de la DM2&#44; Se recomend&#243; confirmar el diagn&#243;stico de DM2 con una segunda prueba pero fuera del estudio&#46; Ambas mediciones se repetir&#237;an en las visitas anuales de seguimiento para establecer la incidencia de DM2&#44; requiri&#233;ndose entonces confirmaci&#243;n dentro del estudio&#46; En la muestra de sangre basal se analiz&#243;&#44; adem&#225;s de la glucemia&#44; el perfil lip&#237;dico y la glucohemoglobina HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n se propuso a todos los participantes que efectuaron la SOG de cribado &#40;normal&#44; ITG y&#47;o GBA&#41; con puntuaci&#243;n FINDRISC mayor de 14&#46; Tambi&#233;n se ofreci&#243; a los que ten&#237;an puntuaci&#243;n igual o menor de 14 si su SOG voluntaria indicaba prediabetes &#40;ITG y&#47;o GBA&#41;&#46; El protocolo previ&#243; 2 intervenciones &#40;estandarizada e intensiva&#41;&#44; 2 etapas &#40;inicio y refuerzo&#41; y&#44; a su vez&#44; la intervenci&#243;n intensiva adopt&#243; 2 modalidades &#40;individual y grupal&#41;&#46; Se insisti&#243; en la asignaci&#243;n consecutiva a los grupos de intervenci&#243;n seg&#250;n la factibilidad de cada centro&#46; Tras las mediciones basales&#44; los sujetos asignados a intervenci&#243;n intensiva pudieron optar por una u otra modalidad&#46; Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> sintetizan las fases de cribado&#44; asignaci&#243;n y seguimiento del estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo en intervenci&#243;n est&#225;ndar recibi&#243; informaci&#243;n general individual&#44; sin un programa estructurado&#44; sobre dieta&#44; salud cardiovascular y riesgo de DM2&#44; reforzada aprovechando las visitas rutinarias&#46; El grupo en intervenci&#243;n intensiva recibi&#243; un programa estructurado de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;4 sesiones&#41; para 5-15 participantes&#44; usando material did&#225;ctico espec&#237;fico&#46; El m&#233;todo se adapt&#243; a la experiencia&#44; necesidad y capacidad disponibles bas&#225;ndose en el apoyo&#44; motivaci&#243;n y la retroalimentaci&#243;n positiva&#46; Este mismo programa se facilit&#243; uno a uno a los participantes en la modalidad individual&#46; La intervenci&#243;n se reforz&#243; con llamadas telef&#243;nicas&#44; mensajes de texto&#44; cartas o entrevistas&#44; programadas cada 6-8 semanas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las visitas protocolarias se registraron antecedentes familiares y personales&#44; datos sociodemogr&#225;ficos y los resultados de la anal&#237;tica&#46; La calidad de vida se evalu&#243; antes de la intervenci&#243;n y luego anualmente mediante el cuestionario validado 15D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Para el an&#225;lisis de los costes generados por el proceso y la intervenci&#243;n se solicit&#243; registrar datos de los primeros 30 casos asignados consecutivamente a aquellos centros coordinadores en que fuera factible&#44; componiendo una muestra representativa de la poblaci&#243;n evaluada cuyos par&#225;metros econ&#243;micos tambi&#233;n formar&#237;an parte del seguimiento&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mediciones necesarias para calcular los costes se registraron en 8 formularios cuyo contenido se ha detallado previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se valoraron los recursos humanos &#40;personal&#41;&#44; materiales &#40;documentales&#44; docentes&#44; anal&#237;tica&#41; y de tiempo &#40;horas de dedicaci&#243;n&#41; usados durante el cribado para convocar e informar a los participantes&#44; completar el cuestionario y llevar a cabo todas las pruebas anal&#237;ticas&#46; Igualmente&#44; los utilizados en la intervenci&#243;n intensiva inicial&#44; incluyendo material did&#225;ctico para entrenamiento del personal &#40;reuniones&#44; duraci&#243;n&#44; asistentes&#41; y participantes &#40;n&#250;mero de sesiones y docentes&#44; duraci&#243;n y tem&#225;tica&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se a&#241;adieron los recursos invertidos para refuerzo peri&#243;dico &#40;llamadas telef&#243;nicas&#44; mensajes de texto&#44; cartas&#44; visitas&#41; y los inducidos por las visitas al centro y al laboratorio con motivo de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la eficiencia de la intervenci&#243;n&#44; se planific&#243; un an&#225;lisis de coste-efectividad &#40;incidencia de la enfermedad&#41; asociado a un an&#225;lisis de coste-utilidad &#40;calidad de vida declarada&#41;&#46; Los conceptos b&#225;sicos sobre estudios de coste-efectividad y de coste-utilidad en econom&#237;a de la salud se presentan brevemente en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0050">anexo 1</a>&#46; En este sentido&#44; para deducir la probabilidad o raz&#243;n de efectividad&#44; se hall&#243; la incidencia anual y acumulada a 4 a&#241;os de la DM2 comparando ambos grupos &#40;estandarizado e intensivo&#41; y estrategias &#40;intensiva individual y grupal&#41;&#44; efectuando un an&#225;lisis de sensibilidad&#46; Se calcul&#243; el coste medio por participante seg&#250;n el tipo y modalidad de intervenci&#243;n&#44; coste incremental de la intensiva respecto a la estandarizada y la raz&#243;n incremental del coste-efectividad en funci&#243;n de los nuevos casos de DM2 evitados&#46; Por su parte&#44; la puntuaci&#243;n de utilidad se fundament&#243; en el cuestionario 15D que permite una transformaci&#243;n unitaria &#40;0-1&#41; de las 15 dimensiones integrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se tuvo en cuenta la proporci&#243;n final y anual de participantes en cada grupo de intervenci&#243;n asignado y tambi&#233;n la media aritm&#233;tica y ponderada de calidad de vida anual ganada&#44; siempre respecto a la visita basal&#44; expresada por la diferencia de puntuaciones&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los a&#241;os de vida ajustados por calidad &#40;AVAC&#41; se calcularon a partir de las medidas anuales de utilidad proporcionadas por el cuestionario 15D&#44; representando los AVAC ganados o perdidos las diferencias anuales entre ambos grupos&#46; Estas ganancias o p&#233;rdidas de utilidad fueron la base para el c&#225;lculo del &#237;ndice de coste-utilidad&#44; cociente entre el coste de la opci&#243;n y su utilidad&#44; y tambi&#233;n del &#237;ndice de coste-utilidad incremental&#44; que se emple&#243; para contrastar el incremento de costes con el incremento de efectividad y la calidad de vida entre las distintas alternativas preventivas comparadas&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los precios se contabilizaron en euros &#40;&#8364;&#41;&#44; empleando las tarifas p&#250;blicas vigentes durante el ejercicio fiscal de 2007&#44; siempre desde la perspectiva del proveedor de servicios p&#250;blicos de salud que en su pr&#225;ctica totalidad son gratuitos para el usuario en el punto de utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y asumiendo que los datos revelaban costes en situaci&#243;n real durante el per&#237;odo de estudio&#46; No se aplic&#243; correcci&#243;n por la inflaci&#243;n ante la incertidumbre econ&#243;mica global&#44; los continuos cambios impositivos &#40;por ejemplo&#44; del impuesto sobre el valor a&#241;adido&#41; y porque no se pretend&#237;a efectuar estimaciones aplicando modelos informatizados de proyecci&#243;n en el futuro&#46; La metodolog&#237;a estad&#237;stica utilizada para el an&#225;lisis descriptivo de la incidencia de DM2 y de sus determinantes tambi&#233;n ha sido publicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la informaci&#243;n recogida fue m&#225;s amplia&#44; para esta evaluaci&#243;n econ&#243;mica tan solo se consideran costes directos imputables al programa de cribado e intervenci&#243;n&#44; as&#237; como los generados por las propias actividades del estudio&#46; Para contrastar las opciones de coste-efectividad y de coste-utilidad se emple&#243; el paquete inform&#225;tico DATA Pro<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;TreeAge Software&#44; Inc&#46;&#44; Waltham&#44; MA&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; 2001&#41;&#44; usando la probabilidad estimada en cada grupo de desarrollar DM2 a los 4 a&#241;os &#40;modelo de base&#41; y anualmente &#40;modelos alternativos&#41;&#46; Se asign&#243; un efecto de uno a los participantes en los que no incidi&#243; la DM2 y de 0 a los que desarrollaron la enfermedad&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se contact&#243; con 2&#46;547 usuarios&#46; Un total de 2&#46;054 &#40;80&#44;6&#37;&#41; respondieron el cuestionario FINDRISC&#46; De ellos&#44; 1&#46;192 &#40;58&#37;&#41; otorgaron adem&#225;s su consentimiento para realizar la prueba de tolerancia oral &#40;SOG&#41;&#46; En 624 se detect&#243; riesgo alto de DM2&#44; bien por cuestionario &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>347&#41;&#44; sobrecarga oral &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>106&#41; o por ambas pruebas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>171&#41;&#46; Finalmente&#44; 552 &#40;88&#44;5&#37;&#41; aceptaron intervenci&#243;n&#46; Se asignaron 219 &#40;39&#44;7&#37;&#41; a la intervenci&#243;n estandarizada y 333 &#40;60&#44;3&#37;&#41; a la intervenci&#243;n intensiva&#46; De estos&#44; se asignaron 230 &#40;41&#44;6&#37;&#41; a la modalidad grupal y 103 &#40;18&#44;7&#37;&#41; a la modalidad individual&#46; Ambos grupos &#40;estandarizado e intensivo&#41; fueron comparables en edad &#40;alrededor de 62 a&#241;os&#41;&#44; sexo &#40;pr&#225;cticamente 2 tercios eran mujeres&#41;&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;alrededor de 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; puntuaci&#243;n FINDRISC &#40;entorno a 16 puntos&#41;&#44; glucemia basal &#40;95&#44;4&#47;93&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;&#44; tras sobrecarga &#40;127&#44;8&#47;124&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y en el inter&#233;s declarado por introducir cambios en su estilo de vida&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 4&#44;2 a&#241;os de mediana de seguimiento&#44; se diagnostic&#243; DM2 a 124 participantes&#44; 61 &#40;18&#44;3&#37; &#91;IC 95&#37;&#58; 14&#44;3-22&#44;9&#37;&#93;&#41; en la intervenci&#243;n intensiva &#40;20 y 14&#44;6&#37; para las modalidades grupal e individual&#41; y 63 &#40;28&#44;8&#37; &#91;IC 95&#37;&#58; 22&#44;9-35&#44;3&#37;&#93;&#41; en la intervenci&#243;n estandarizada &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;64&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;47-0&#44;87&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra la incidencia anual acumulada que aument&#243; con el tiempo&#44; aunque no proporcionalmente pues fue menor en el grupo de intervenci&#243;n intensiva&#44; alcanzando diferencias estad&#237;sticamente significativas a partir del tercer a&#241;o&#46; La incidencia absoluta de diabetes fue de 4&#44;6 casos&#47;100 personas&#47;a&#241;o en intervenci&#243;n intensiva &#40;4 y 3&#44;6 para las modalidades grupal e individual&#41; y 7&#44;2 casos&#47;100 personas&#47;a&#241;o en intervenci&#243;n estandarizada&#44; representando una reducci&#243;n global del riesgo relativo de diabetes del 36&#44;5&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#44; prueba de los rangos logar&#237;tmicos&#41;&#46; En consecuencia&#44; la intervenci&#243;n intensiva evit&#243; un 3&#37; de nuevos casos de DM2 cada a&#241;o &#40;3&#44;6&#37; anual y 4&#37; anual en sus formatos grupal e individual&#41; en comparaci&#243;n con la intervenci&#243;n estandarizada &#40;7&#44;2&#37; anual&#41;&#46; Teniendo en cuenta la incidencia acumulada de diabetes&#44; el n&#250;mero necesario de participantes a incluir en la intervenci&#243;n intensiva durante 4 a&#241;os para reducir un punto porcentual la incidencia de diabetes fue 9&#44;56&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 6 de los 7 centros coordinadores de atenci&#243;n primaria fue factible registrar la utilizaci&#243;n de recursos a lo largo de la intervenci&#243;n&#44; componiendo una muestra total de 133 individuos &#40;24&#44;1&#37; del grupo completo&#41; cuyos datos integraron el an&#225;lisis&#46; De ellos&#44; 40 &#40;30&#44;1&#37;&#41; participaron en la intervenci&#243;n estandarizada y 93 &#40;69&#44;9&#37;&#41; en la intervenci&#243;n intensiva&#44; 65 &#40;48&#44;8&#37;&#41; en su modalidad grupal y 28 &#40;21&#44;1&#37;&#41; en la individual&#46; No se apreciaron diferencias estad&#237;sticas en las variables de cribado entre este segmento y el grupo completo&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume el concepto de los costes imputados&#44; baremo y coste acumulado por participante en la intervenci&#243;n completa&#46; La mayor parte del coste fue debido a visitas m&#233;dicas&#44; pruebas de laboratorio y&#44; a menor escala&#44; a la contribuci&#243;n de otros profesionales &#40;enfermer&#237;a y dietistas&#41;&#44; as&#237; como al material empleado&#44; educativo o de cualquier otro tipo&#46; Los costes fueron superiores durante el primer a&#241;o de seguimiento&#44; que inclu&#237;a el procedimiento de cribado y la intervenci&#243;n inicial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste medio por participante en intervenci&#243;n estandarizada fue de 646 &#8364; y en intervenci&#243;n intensiva 686 &#8364;&#44; correspondiendo 752 &#8364; al formato grupal y 656 &#8364; al individual&#46; Por tanto&#44; el coste incremental de la intervenci&#243;n intensiva respecto a la estandarizada fue de 40 &#8364; &#40;6&#44;2&#37;&#41;&#44; concerniendo 106 &#8364; &#40;16&#44;4&#37;&#41; a la modalidad grupal y 10 &#8364; &#40;1&#44;5&#37;&#41; a la individual&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de asistencia a las sesiones que compon&#237;an la intervenci&#243;n intensiva grupal fue de 10&#44;75 participantes por sesi&#243;n&#46; Considerando este dato&#44; el coste de la intervenci&#243;n intensiva grupal e individual fue de 8&#44;88 y 105 &#8364; por participante&#44; respectivamente&#46; La diferencia entre ambas se relacion&#243; directamente con un menor coste del personal implicado en la modalidad grupal y&#44; obviamente&#44; con un reparto del sobrecoste entre sus participantes&#46; Extrapolando a la totalidad del grupo en intervenci&#243;n intensiva&#44; la raz&#243;n incremental de coste-efectividad fue de 376&#44;17 &#8364; por caso evitado de DM2&#44; correspondiendo 108&#44;09 &#8364; por caso evitado a la intervenci&#243;n intensiva grupal y 745&#44;66 &#8364; a la intervenci&#243;n intensiva individual&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conversi&#243;n de las puntuaciones obtenidas en el cuestionario 15D en medidas de utilidad mostr&#243; guarismos iniciales similares estad&#237;sticamente en ambos grupos de intervenci&#243;n&#44; estandarizada &#40;0&#44;887<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;98&#41; e intensiva &#40;0&#44;885<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;96&#41;&#46; Esta similitud se mantuvo a lo largo del seguimiento hasta llegar a la &#250;ltima visita &#40;4 a&#241;os&#41; cuando emergi&#243; una diferencia significativa&#44; siendo la calidad de vida declarada superior en el grupo de intervenci&#243;n intensiva &#40;0&#44;92<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;71&#41; que en el grupo de intervenci&#243;n estandarizada &#40;0&#44;91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;79&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;013&#41;&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; la valoraci&#243;n de los participantes que no desarrollaron la DM2 tendi&#243; a ser superior a la de aquellos que desarrollaron la DM2&#44; tanto m&#225;s a medida que avanzaba el seguimiento&#44; aunque no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; La ganancia acumulada de utilidad a 4 a&#241;os fue de 3&#44;64 y 3&#44;63 AVAC&#44; respectivamente&#44; significando una diferencia de 0&#44;012 AVAC ganados a favor del grupo en intervenci&#243;n intensiva&#46; El &#237;ndice de coste-utilidad incremental indic&#243; un total de 3&#46;243 &#8364; por AVAC ganado&#44; cifra que corresponder&#237;a a la inversi&#243;n a efectuar por el proveedor p&#250;blico de servicios de salud para conseguir mejorar la calidad de vida de esta poblaci&#243;n de riesgo&#44; evitando la progresi&#243;n a la diabetes&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume algunos pormenores sobre el c&#225;lculo de todos estos indicadores&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de sensibilidad evidenci&#243; que los costes fueron muy sensibles a diferentes niveles de probabilidad aunque manteni&#233;ndose siempre aceptables&#46; A medida que se hipotetizaba con un incremento de la proporci&#243;n de participantes en la modalidad individual&#44; la intervenci&#243;n intensiva derivaba en una eficiencia menor&#46; Finalmente&#44; se estim&#243; que mientras que la probabilidad de desarrollar DM2 fuera inferior al 28&#44;9&#37; para la modalidad grupal y menor del 34&#44;4&#37; para la individual&#44; resultar&#237;a m&#225;s eficiente proporcionar la intervenci&#243;n intensiva que no hacerlo&#44; dejando entonces la evoluci&#243;n de la cohorte en manos de la historia natural del proceso&#44; obviamente en el contexto de la atenci&#243;n primaria de salud&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; los an&#225;lisis econ&#243;micos sobre el impacto de la diabetes se han orientado hacia el coste del tratamiento y sus complicaciones&#46; Menos frecuentes son los estudios sobre el coste de las intervenciones para prevenir o demorar la DM2&#44; y es excepcional el an&#225;lisis econ&#243;mico de tales intervenciones durante la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; En Espa&#241;a ni siquiera han tenido lugar quiz&#225;s porque el profesional de corte cl&#237;nico no est&#225; familiarizado con los conceptos de econom&#237;a&#44; tal vez por la complejidad de implementar y demostrar previamente la efectividad de la intervenci&#243;n en un escenario real&#46; Sin embargo&#44; los ensayos cl&#237;nicos han se&#241;alado no solo la eficacia sino tambi&#233;n la rentabilidad de las intervenciones basadas en la modificaci&#243;n del estilo de vida para prevenir la DM2 en sujetos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;18&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente se acepta que adoptar medidas preventivas precisa una inversi&#243;n r&#225;pida en recursos&#44; solo amortizable a medio y largo plazos si realmente se reduce la incidencia de la enfermedad y mejora la calidad de vida&#46; En ambos aspectos se basan los estudios de coste-efectividad y coste-utilidad cuyos resultados precisan indicadores monetarios &#40;divisas&#41; y de utilidad &#40;a&#241;os de vida ganados ajustados por calidad&#41; para poder ser comparados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Tradicionalmente&#44; a falta de an&#225;lisis en situaci&#243;n real&#44; se ha recurrido a emular dichas condiciones mediante modelos de simulaci&#243;n inform&#225;tica que&#44; aunque especulativos&#44; ofrecen resultados relevantes basados en el c&#225;lculo de probabilidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;20</span></a>&#46; El presente es un estudio de salud p&#250;blica&#44; distante de la simulaci&#243;n inform&#225;tica&#46; Se analizan los costes directos reales de un programa de prevenci&#243;n de la DM2 en sujetos con riesgo alto teniendo en cuenta la perspectiva del profesional&#44; la percepci&#243;n del participante y el coste real para el sistema p&#250;blico de salud&#44; sin emitir proyecciones de futuro&#46; El dise&#241;o naturalista comporta ventajas e inconvenientes&#44; pero los resultados se aproximan m&#225;s a la realidad durante el periodo evaluado que cualquier escenario inform&#225;tico virtual&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones de la IDF sobre gesti&#243;n global de la diabetes establecen diferentes intensidades para las actividades preventivas&#46; Mientras que en pa&#237;ses con escasez de recursos se recomiendan intervenciones m&#237;nimas&#44; en otros con mayor poder adquisitivo se aconsejan intervenciones de coste superior debiendo priorizar cada pa&#237;s el gasto m&#225;ximo asumible&#46; Por consenso&#44; se considera un l&#237;mite m&#225;ximo de 50&#46;000 d&#243;lares norteamericanos &#40;38&#46;460 &#8364;&#41; por AVAC para considerar una intervenci&#243;n coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este sentido y a&#250;n sin haber evaluado los costes indirectos generados por la intervenci&#243;n DE-PLAN&#44; cabr&#237;a considerarla globalmente como una estrategia coste-efectiva&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes en prevenci&#243;n de la DM2 son muy variables&#46; La evaluaci&#243;n econ&#243;mica del <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Prevention Study</span> &#40;DPS&#41; finland&#233;s usando un modelo de simulaci&#243;n demostr&#243; un sobrecoste de 2&#46;363 &#8364; por AVAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por su parte&#44; la primera proyecci&#243;n inform&#225;tica a 30 a&#241;os del <span class="elsevierStyleItalic">Diabetes Prevention Program</span> &#40;DPP&#41; norteamericano evidenci&#243; que la intervenci&#243;n sobre el estilo de vida origin&#243; un sobrecoste social estimado en 62&#46;600 d&#243;lares &#40;48&#46;154 &#8364;&#41; por AVAC ganado&#44; pero el uso de metformina con 24&#46;500 d&#243;lares &#40;18&#46;846 &#8364;&#41; fue m&#225;s coste-efectivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Result&#243; contradictorio que si esta proyecci&#243;n se acortaba en el tiempo&#44; se obten&#237;an resultados que favorec&#237;an a la intervenci&#243;n sobre el estilo de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Cuando tras 10 a&#241;os de seguimiento se recurri&#243; a la explotaci&#243;n de datos reales del DPP&#44; se comprob&#243; que el empleo de metformina era m&#225;s barato pero la intervenci&#243;n sobre el estilo de vida era m&#225;s coste-efectiva&#44; ganando 6&#44;81 AVAC a un coste de 10&#46;037 d&#243;lares &#40;7&#46;720 &#8364;&#41; por AVAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Por tanto&#44; no extra&#241;a hallar resultados dispares seg&#250;n la metodolog&#237;a&#44; muestra poblacional&#44; &#225;mbito geogr&#225;fico y sistema nacional de salud evaluados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;26</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado&#44; los resultados econ&#243;micos de este proyecto DE-PLAN se aproximan m&#225;s a los del DPS finland&#233;s&#44; quiz&#225;s porque su intervenci&#243;n fue precursora de la desarrollada en Catalu&#241;a&#46; Por otro lado y si se atiende a la similitud del m&#233;todo&#44; estos datos se asemejan m&#225;s al DPP norteamericano&#44; contrastando aquellos 10&#46;037 d&#243;lares &#40;7&#46;720 &#8364;&#41; con los 4&#46;216 d&#243;lares por AVAC ganado &#40;3&#46;243 &#8364;&#41; en nuestra demarcaci&#243;n&#46; De hecho&#44; un punto fuerte de DE-PLAN fue la demostraci&#243;n previa de la factibilidad y efectividad de la intervenci&#243;n en id&#233;ntica poblaci&#243;n&#44; evitando estimaciones a partir de otras fuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La consistencia de los datos se refrenda por una incidencia de DM2 mayor en el grupo de intervenci&#243;n estandarizada que en el grupo intensificado y&#44; adem&#225;s&#44; muy similar a la hallada en estudios locales previos sin la aplicaci&#243;n de un programa de prevenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; los datos del estudio PREDIMED&#44; llevado a cabo en este mismo territorio&#44; apuntan en la misma direcci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n m&#225;s importante del estudio global radica en la asignaci&#243;n a la intervenci&#243;n pues no se emple&#243; un listado aleatorizado sino que se solicit&#243; un acceso sucesivo&#44; en la medida de las posibilidades reales de cada centro&#44; respetando luego la preferencia del participante por uno u otro tipo de intervenci&#243;n intensiva&#44; individual o en grupo&#46; Y una de las principales limitaciones del an&#225;lisis econ&#243;mico es la no inclusi&#243;n de los costes indirectos&#44; habiendo trabajado solo con los costes directos generados por la intervenci&#243;n dada la complejidad del entorno cl&#237;nico&#46; Es evidente que los costes indirectos de la DM2 abierta dominan el gasto a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> pero&#44; presumiblemente&#44; su peso relativo en este estudio es bajo pues los sujetos que desarrollaron DM2 recibieron mayoritariamente la intervenci&#243;n estandarizada y ten&#237;an una enfermedad de muy corta evoluci&#243;n&#46; En contrapartida&#44; accedieron a mayor informaci&#243;n sobre su riesgo de la que hubieran recibido en la pr&#225;ctica rutinaria y&#44; probablemente&#44; se beneficiaron de ella&#46; Esta circunstancia tambi&#233;n influir&#237;a sobre los costes indirectos pero en sentido opuesto&#46; Tal vez sea m&#225;s relevante precisar qu&#233; umbral de gasto se estar&#237;a dispuesto a pagar para minimizar el sobrecoste asociado a la detecci&#243;n temprana en contraste con el tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las &#250;ltimas d&#233;cadas y debido al aumento de la incidencia de DM2&#44; el proveedor p&#250;blico de salud ha sufrido un importante incremento del gasto imputable a la enfermedad&#46; En tiempos de crisis econ&#243;mica se ha formulado que los recursos disponibles no ser&#225;n suficientes para tratar sus consecuencias&#44; por lo que se justifica plenamente invertir en prevenci&#243;n&#46; El an&#225;lisis del proyecto DE-PLAN en Catalu&#241;a evidencia que la intervenci&#243;n intensiva sobre el estilo de vida no solo es factible en atenci&#243;n primaria&#44; sino que reducir&#237;a sustancialmente la incidencia de la DM2 en los participantes de riesgo y&#44; adem&#225;s&#44; a un coste razonablemente asumible por el sistema nacional de salud&#46; Por consiguiente&#44; su eficiencia en t&#233;rminos econ&#243;micos&#44; apoyar&#237;a la decisi&#243;n de trasladar y generalizar la intervenci&#243;n hacia la pr&#225;ctica cl&#237;nica cotidiana en la atenci&#243;n primaria de salud espa&#241;ola&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto cont&#243; con ayudas de la <span class="elsevierStyleItalic">Commission of the European Communities</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Directorate <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>-Public Health</span> &#40;ref&#46;&#58; 2004310&#41;&#59; Instituto de Salud Carlos <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> &#40;PI05-033 y PS09-001112&#41;&#59; Departament de Salut &#40;Generalitat de Catalunya&#41;&#58; premio a la Innovaci&#243;n en procesos de atenci&#243;n y organizaci&#243;n en Atenci&#243;n Primaria &#40;2010&#41;&#44; Plan de Innovaci&#243;n en Atenci&#243;n Primaria y Salud Comunitaria &#40;2010&#41;&#44; premio Plan integral para la promoci&#243;n de la salud mediante actividad f&#237;sica y alimentaci&#243;n saludable &#40;PAAS&#41;-2010&#46; Tambi&#233;n obtuvo el primer premio de la <span class="elsevierStyleSmallCaps">XI</span> edici&#243;n de las Ayudas a la Investigaci&#243;n de la Sociedad Catalana de Medicina de Familia y Comunitaria &#40;noviembre&#44; 2010&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Contribuci&#243;n de los autores</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n y dise&#241;o del manuscrito&#58; B&#46; Costa&#44; R&#46; Sagarra&#44; J&#46;J&#46; Cabr&#233; y O&#46; Sol&#225;-Morales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recogida de datos&#58; B&#46; Costa y J&#46;J&#46; Cabr&#233;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; O&#46; Sol&#225;-Morales&#44; R&#46; Sagarra y F&#46; Barrio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n&#44; revisi&#243;n y aprobaci&#243;n del manuscrito remitido&#58; R&#46; Sagarra&#44; B&#46; Costa&#44; J&#46;J&#46; Cabr&#233;&#44; O&#46; Sol&#225;-Morales y F&#46; Barrio&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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            "apendice" => "<p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En econom&#237;a de la salud se define el <span class="elsevierStyleItalic">estudio de coste-efectividad</span> como un an&#225;lisis mediante el cual se contrastan 2 o m&#225;s alternativas relacionando sus costes y sus resultados &#40;coste por unidad de efecto o efectividad&#41;&#46; Su objetivo es poder optar por aquella que tenga la mejor relaci&#243;n de coste-efecto&#46;</p> <p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando una alternativa A&#44; con un coste A &#40;CA&#41; en relaci&#243;n con una alternativa B&#44; con un coste B &#40;CB&#41;&#44; la diferencia de costes ser&#237;a CA-CB&#46; Si la alternativa A tiene una efectividad &#40;EA&#41; y la alternativa B otra &#40;EB&#41;&#44; la diferencia de efectividades ser&#237;a EA-EB&#46; Por tanto&#44; se denomina coste-efectividad incremental o raz&#243;n de coste-efectividad incremental &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Incremental Cost-Efectiveness Ratio</span> &#91;ICER&#93;&#41; al cociente entre la diferencia de costes y efectividades&#44; tal como sigue&#58;</p> <p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ICER<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#91;CA&#8211;CB&#93;&#47;&#91;EA&#8211;EB&#93;</p> <p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">estudio de coste-utilidad</span> se define como un an&#225;lisis comparativo entre 2 o m&#225;s alternativas relacionando sus costes con sus resultados&#44; pero expresados en t&#233;rminos de utilidad &#40;unidades de utilidad&#41; o calidad de vida percibida por el usuario o destinatario de las medidas a aplicar&#46; El t&#233;rmino utilidad significa preferencia por un efecto o estado que proporciona un resumen de los aspectos positivos y negativos de la calidad de vida&#46; Su valor oscila entre 0 y 1&#46; Algunos cuestionarios validados que miden la calidad de vida percibida admiten la conversi&#243;n de sus puntuaciones estandarizadas a una escala de utilidad que oscila entre ambos valores&#46;</p> <p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad de medida en los estudios de coste-utilidad suele ser el <span class="elsevierStyleItalic">Quality Adjusted Life Year</span> &#40;QALY&#41; o los AVAC que relaciona los a&#241;os de vida que disfrutar&#237;a el paciente&#44; o destinatario de la intervenci&#243;n&#44; con su calidad de vida durante ese periodo extra&#46;</p> <p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existen diferentes estados de salud consecutivos &#40;1&#44; 2&#44; &#8230; n&#41;&#44; que en el caso de los trastornos de la homeostasis de la glucosa podr&#237;an representarse como normalidad&#44; prediabetes&#44; diabetes&#44; complicaciones&#8230;&#44; entonces&#44; el c&#225;lculo de los AVAC es&#58;</p> <p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AVAC&#61; AV<span class="elsevierStyleInf">1</span>U<span class="elsevierStyleInf">1</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AV<span class="elsevierStyleInf">2</span>U<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8230;&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>AV<span class="elsevierStyleInf">n</span>U<span class="elsevierStyleInf">n</span></p> <p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde <span class="elsevierStyleItalic">AV</span> ser&#237;an los a&#241;os de vida en ese determinado estado de salud y <span class="elsevierStyleItalic">U</span> el par&#225;metro de utilidad que se haya adoptado&#44; precisamente en ese estado de salud&#46;</p> <p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Referencia bibliogr&#225;fica recomendada&#58;</span></p> <p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Petrou S&#44; Gray A&#46; Economic evaluation alongside randomised controlled trials&#58; design&#44; conduct&#44; analysis&#44; and reporting&#46; BMJ&#46; 2011&#59;342&#58;d1548&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">Conceptos&#47;coste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actividades desarrolladas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Personal implicado &#40;&#8364;&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">An&#225;lisis cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total coste&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermer&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Nutrici&#243;n&#47;otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">A&#241;o 1&#46; Fases de cribado e intervenci&#243;n inicial</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visita de selecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consentimiento informadoObtenci&#243;n de datos cl&#237;nicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">46&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visita de inclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen f&#237;sico y mediciones Cuestionarios &#40;FINDRISC&#44; 15D&#44; otros&#41;Pruebas anal&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">82&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervenci&#243;n estandarizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n sobre riesgo de diabetesEntrega tr&#237;ptico informativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervenci&#243;n intensiva grupal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuatro sesiones &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; media de 10&#44;7 participantes por sesi&#243;n&#58; dedicaci&#243;n y material&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervenci&#243;n intensiva individual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuatro sesiones &#40;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; un participante por sesi&#243;n&#58; dedicaci&#243;n y material&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">105&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visita semestral de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen f&#237;sico y mediciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">46&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visita anual de evaluaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen f&#237;sico y mediciones Cuestionarios &#40;15D y otros&#41; Pruebas anal&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">82&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Subtotal cribado e intervenci&#243;n inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">198&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">73&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">372&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="7" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">A&#241;os 2&#44; 3 y 4&#46; Intervenci&#243;n continuada</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intervenci&#243;n continuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contactos telef&#243;nicos Recordatorios diversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visita semestral de seguimiento &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen f&#237;sico y mediciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">139&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Visita anual de evaluaci&#243;n &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Examen f&#237;sico y mediciones Cuestionarios &#40;15D y otros&#41; Pruebas anal&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">109&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">248&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Subtotal intervenci&#243;n continuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">201&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">82&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">109&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">394&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total intervenci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">400&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">179&#44;52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">767&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Par&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n estandarizada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n intensiva individual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n intensiva grupal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Intervenci&#243;n intensiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coste &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">646&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">752&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">655&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">685&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coste &#215; 100 &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64650&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75241&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">65598&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68581&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Incidencia acumulada de diabetes &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndice incremental coste-efectividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;745&#44;66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;108&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;376&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferencia de coste &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">105&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferencia de incidencia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;14&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;8&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;10&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diferencia en AVAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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