Se trata de un estudio epidemiológico, observacional, transversal, multicéntrico, de ámbito nacional, que se desarrolló entre octubre de 2014 y abril de 2015. Participaron 82 investigadores, médicos de atención primaria de las diferentes comunidades autónomas, cuya distribución fue proporcional a la población de cada comunidad autónoma de España.

La población de estudio comprendió todos los pacientes ≥65 años con DM2 conocida o de nuevo diagnóstico según criterios de la ADA 201116 (síntomas cardinales de diabetes y glucemia al azar ≥200mg/dl en una sola ocasión; glucemia en ayunas ≥126mg/dl, HbA1c≥6,5% o glucemia ≥200mg/dl a las 2horas de una sobrecarga oral con 75g de glucosa). Si no existía hiperglucemia inequívoca los resultados se debían confirmar repitiendo los análisis.

Los pacientes debían firmar el consentimiento informado (ellos o su representante legal) y no tenían que estar participando en ningún otro tipo de estudio epidemiológico.

Se excluyeron personas <65 años que no cumplían los criterios diagnósticos de DM2 de la ADA 2011, pacientes en situación terminal y aquellos cuya historia clínica no aportaba los datos necesarios y suficientes para el estudio, a juicio del comité evaluador.

A cada médico investigador se le propuso seleccionar 12 pacientes con DM2 que cumplieran los criterios de inclusión. Para ello se proporcionó una secuencia de números aleatorios mediante la que se debían elegir dichos pacientes de un listado en el que figuraban todos los DM2≥65 años de la consulta del médico investigador.

Se incluyeron 939 pacientes, cuya edad media fue de 76,4±6,7 años. Los valores de las variables antropométricas, capacidad funcional y comorbilidad distribuidos por grupos etarios se muestran en la tabla 1. Los resultados del grado de control glucémico, glucemia basal en ayunas y el porcentaje de hipoglucemias según el grado de dependencia y comorbilidad se muestran en la tabla 2. El nivel de HbA1c presentó diferencias estadísticamente significativas según el grado de discapacidad entre los ancianos con DM2 y dependencia grave y los que eran independientes (p=0,01) o tenían dependencia leve (p=0,03). Los pacientes con dependencia grave tenían la HbA1c más elevada (7,9±1,1%). También fue significativa la diferencia entre la media de HbA1c de los ancianos diabéticos con dependencia moderada, frente a los independientes (7,43% vs. 7, p=0,047). Un porcentaje elevado de los pacientes con dependencia total (62,5%) recibían tratamiento con insulina.

Según el índice de Charlson el 57,2% de los ancianos con DM2 tenían un grado de comorbilidad media (puntuación 1-2), el 28,4% de comorbilidad alta (3-4) y el 14,4% de comorbilidad muy alta (≥5).

A medida que la comorbilidad era mayor, también lo era el nivel de HbA1c, con diferencias estadísticamente significativas entre las cifras de HbA1c de los DM2 ancianos con comorbilidad media frente a los de comorbilidad muy alta (p=0,012) (tabla 2). Conforme aumentaba la comorbilidad, también lo hacía el porcentaje de pacientes tratados con insulina sola o asociada a secretagogos, y disminuía el porcentaje de pacientes tratados con antidiabéticos orales.

En la tabla 3 se muestran los datos de control glucémico y la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular. El 40% de los pacientes tenía un índice de masa corporal>30, el 43,7% presentaban cifras de presión arterial sistólica>140mmHg y/o de diastólica >90mmHg. Solo el 3,2% tenía cifras de colesterol total>250mg/dl. En el 84,3% de los pacientes sin enfermedad cardiovascular el colesterol LDL fue<130mg/dl, y en un 69,1% de los que tenía enfermedad cardiovascular previa se situó por debajo de 100mg/dl. Las concentraciones de colesterol HDL fueron adecuadas en el 60,7% (HDL>50mg/dl en mujeres y >40mg/dl en hombres) y el 66,6% de los pacientes mantenía unos triglicéridos por debajo de 150mg/dl. El colesterol LDL fue inferior a 70mg/dl en el 34% de los pacientes con enfermedad macrovascular y en el 24,1% de los pacientes con insuficiencia renal avanzada.

El 58,4% de la población tuvo complicaciones macrovasculares y/o microvasculares (tabla 4).

El 28,6% padecía al menos una enfermedad macrovascular y el 45,7% alguna complicación microvascular.

El 91% de los pacientes seguía tratamiento farmacológico: el 25,5% insulina y el 82% tratamiento no insulínico. El 17% utilizaba insulina junto a antidiabéticos orales. El 16% de los pacientes tomaban sulfonilureas (SU), siendo la más usada la gliclazida (54% de las SU). El 28% recibía inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4). Dentro de este grupo destacaban la sitagliptina (46,5%), la vildagliptina (30%) y la linagliptina (19%). Los antidiabéticos orales (o combinaciones) más utilizados fueron: metformina (47%), metformina+IDPP4 (19%), metformina+sulfonilureas (9%), IDPP4 (6%) e IDPP4+metformina+sulfonilureas (5%).

El 12,5% de los pacientes tenía registrados episodios de hipoglucemia en la historia clínica. El 18% de estos episodios fueron considerados graves, ya que precisaron la asistencia de otra persona. El 86% de las hipoglucemias graves ocurrieron en pacientes tratados con insulina, frente al 14% ocurrido en sujetos tratados con secretagogos (sulfonilureas o repaglinida). La utilización de insulina y secretagogos fue porcentualmente mayor en los pacientes que tenían una mayor comorbilidad y dependencia y, además, estos fármacos fueron más empleados en los pacientes con peor control metabólico (un 67% de los pacientes con una HbA1c>7% estaban siendo tratados con insulina y/o secretagogos, frente al 25%

de los pacientes con una HbA1c<7%) (tabla 5).

El manejo de los pacientes con DM2 precisa de una adecuada valoración individual con el fin de establecer los objetivos de control y la mejor estrategia terapéutica. La edad, la esperanza de vida, la capacidad funcional, la comorbilidad, los años de evolución de la enfermedad y la colaboración del paciente son los pilares sobre los que se deben basar las decisiones clínicas y establecer los objetivos de control glucémico19.

En el caso de los pacientes ancianos con DM2 es de especial importancia evitar los episodios hipoglucémicos y los efectos adversos farmacológicos, que pueden empeorar su calidad de vida y provocar caídas, accidentes o deterioro cognitivo. El control estricto de los parámetros metabólicos en estos pacientes es menos probable que aporte beneficios a largo plazo5,6,8, especialmente en los más ancianos. En nuestro estudio llama la atención la baja concentración de HbA1c de los ancianos con DM2.

La media de HbA1c fue del 7%, a pesar de que eran pacientes con un tiempo medio de evolución de la enfermedad de más de 10 años (11,6±7,9). Un 75% de los pacientes tenía una HbA1c<7,5%. Estas cifras son orientativas de la intensidad terapéutica y podrían explicar el porqué de las hipoglucemias registradas en la historia clínica (uno de cada 8 pacientes experimentó al menos un episodio de hipoglucemia). De estas, el 18% precisaron de ayuda externa para la recuperación del paciente.

Los datos de control glucémico de este estudio son similares a los de otros realizados en nuestro entorno20–22 u otros países. En concreto, un análisis de 1.288 pacientes mayores de 65 años23 de una encuesta de salud de Estados Unidos (NHANES), apuntó hacia el posible sobretratamiento de los pacientes ancianos, ya que el 61,5% de la muestra estudiada tenía una HbA1c<7% y un 41,9% menor al 6,5%. En otra encuesta de salud llevada a cabo en Alemania, el 65% de los diabéticos tenía una HbA1c<7%24.

Los resultados mostraron un peor control glucémico cuando el anciano diabético tenía un mayor grado de comorbilidad, aunque la diferencia de HbA1c entre los grupos con mayor y menor comorbilidad fue solamente de 0,36%, diferencia de escasa relevancia clínica. También se observó un peor control glucémico conforme aumentaba el grado de dependencia, excepto en el caso de los ancianos con dependencia total, que presentaron niveles medios similares a los ancianos sin ningún grado de dependencia. Este control glucémico estricto en ancianos diabéticos totalmente dependientes podría estar asociado a la intensificación del tratamiento con insulina.

En Francia25 se realizó un estudio en pacientes diabéticos mayores de 70 años para investigar la relación entre el control metabólico y la morbimortalidad. Se investigaron 3 cohortes según el tratamiento empleado: solo insulina, insulina más antidiabéticos orales y solo antidiabéticos orales y/o análogos de glucagon like peptide-1. Se observó un alto porcentaje de hipoglucemias (53%) en el primer grupo, siendo, además, su control glucémico peor y mayor la proporción de retinopatía, enfermedad renal, afectación cardiovascular y complicaciones geriátricas. Los pacientes tratados exclusivamente con antidiabéticos orales o análogos de glucagon like peptide-1tuvieron una evolución de su enfermedad y unas características y comorbilidades muy parecidas a las de nuestra muestra y presentaron niveles de HbA1c media semejantes (7,1%), con un 75% de pacientes con HbA1c<7,5%.

En los ancianos de nuestra muestra, como era de esperar, los factores de riesgo cardiovascular y las complicaciones vasculares fueron elevadas. La hipertensión arterial, presente en un 78% de pacientes, sigue siendo el factor más difícil de controlar. Aproximadamente un tercio de los ancianos con DM2 padecía enfermedad macrovascular y, de manera semejante a otros estudios españoles20,21,26, la principal complicación fue la cardiopatía isquémica (13,9%), seguida de la enfermedad cerebro-vascular (11,9%) y de la enfermedad arterial periférica (9%). Sin embargo, la prevalencia de enfermedad macrovascular fue muy inferior en comparación con la de otros países occidentales como Estados Unidos23,27, Alemania28,29, Escocia30 o Francia25, incluso en cohortes con edades más jóvenes.

Las complicaciones microvasculares afectaron al 45,7% de los pacientes, siendo la más prevalente la enfermedad renal crónica. La alta prevalencia de la enfermedad renal crónica debería tener influencia en los tratamientos farmacológicos empleados y ser objetivo de más estudios.

En referencia al tratamiento farmacológico la metformina fue el fármaco más frecuentemente utilizado, seguida de los IDPP-4. La utilización de insulina no fue residual, ya que se empleó en un 25% de los casos, por lo que el conocimiento de su manejo es importante. Insulina y secretagogos fueron los fármacos con una relación más intensa con las hipoglucemias, y su uso era más frecuente en los pacientes con peor control metabólico. También resulta llamativo que la glibenclamida supusiera todavía el 7% de las SU empleadas, a pesar de su vida media prolongada y de la capacidad para provocar hipoglucemias.

El presente trabajo tiene las limitaciones propias de los estudios transversales. Los datos fueron extraídos de la historia clínica y probablemente algunos resultados, como la prevalencia de las hipoglucemias o de los síndromes geriátricos, estén infraestimados. Sin embargo, el tamaño de la muestra estudiada y el método de elección de la misma, con investigadores distribuidos por toda España y con el empleo de series de números aleatorios para la selección de los pacientes, nos hacen pensar que los resultados obtenidos son representativos de la situación actual en nuestro país.

Los valores medios de HbA1c en los pacientes ancianos con DM2 analizados en España son inferiores a los recomendados por las principales guías de práctica clínica. Estos valores resultaron más elevados en los pacientes con un nivel más alto de comorbilidad y se vieron influidos por el grado de discapacidad del paciente.

Este trabajo ha sido desarrollado gracias al soporte financiero de Boehringer-Ingelgeim. Las fuentes financieras no han tenido ningún papel en el diseño del estudio, recogida de datos o interpretación de los mismos. Tampoco han participado en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.