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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; casi una cuarta parte de los sujetos mayores de 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os tienen diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y se estima que esta cifra se cuadriplicar&#225; en las pr&#243;ximas d&#233;cadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El manejo de la diabetes en el paciente de edad avanzada representa un desaf&#237;o cl&#237;nico por la escasez de evidencias disponibles y por la gran heterogeneidad biol&#243;gica de la poblaci&#243;n anciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La estrategia terap&#233;utica y los objetivos de control gluc&#233;mico deben individualizarse mediante una valoraci&#243;n integral biopsicosocial&#44; que tenga en consideraci&#243;n la capacidad funcional y cognitiva&#44; las comorbilidades&#44; el soporte social&#44; la expectativa de vida total y activa&#44; as&#237; como las preferencias y capacidades para el autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha&#44; no existe evidencia alguna de que el control gluc&#233;mico estricto aporte beneficios en el paciente anciano&#46; Por el contrario&#44; el tratamiento antidiab&#233;tico intensivo se asocia a un incremento de los riesgos en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El principal objetivo del tratamiento debe ser la preservaci&#243;n de la capacidad funcional&#44; la mejora de la calidad de vida y evitar los efectos adversos del tratamiento&#44; muy especialmente las hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Est&#225; bien establecido que el riesgo de hipoglucemias graves se incrementa exponencialmente con la edad&#46; As&#237;&#44; en Espa&#241;a&#44; la mitad de las hipoglucemias graves atendidas por servicios de emergencias se producen en mayores de 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y la edad media de los pacientes con diabetes hospitalizados por hipoglucemia grave supera los 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Las hipoglucemias en los ancianos precipitan o agravan los s&#237;ndromes geri&#225;tricos &#40;delirio&#44; deterioro cognitivo&#44; p&#233;rdida funcional&#44; ca&#237;das y fracturas&#41;&#44; empeoran la calidad de vida y pueden provocar ictus&#44; arritmias cardiacas y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Cl&#237;nica Espa&#241;ola</span>&#44; Sangr&#243;s et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> publican los resultados de un estudio observacional &#40;estudio ESCADIANE&#41;&#44; desarrollado en el &#225;mbito comunitario&#44; que analiza el grado de control gluc&#233;mico en pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;DM2&#41; en nuestro pa&#237;s&#46; En dicho estudio participaron 82 m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; que&#44; de manera aleatoria&#44; seleccionaron un total de 939 pacientes con una edad media de 76&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>an¿os y una duraci&#243;n media de la DM2 de 11&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La hemoglobina glucosilada &#40;HbA1c&#41; media de la poblaci&#243;n estudiada fue de 7&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&#37;&#44; inferior a la recomendada en las actuales gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a>&#44; a excepci&#243;n de los pacientes con mayor grado de dependencia o de comorbilidad&#44; que ten&#237;an unos niveles de HbA1c m&#225;s elevados&#46; En conjunto&#44; las tres cuartas partes de la poblaci&#243;n estudiada presentaban una HbA1c &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;5&#37;&#46; Destaca la alta prevalencia de hipoglucemias registradas en las historias cl&#237;nicas &#40;12&#44;5&#37;&#41;&#44; de las cuales la quinta parte fueron graves&#46; Casi la totalidad de las hipoglucemias se produjeron en pacientes tratados con insulina&#46; Otros estudios tambi&#233;n han alertado sobre la elevada tasa de hipoglucemias en pacientes ancianos tratados con insulina en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que estas cifras infraestimen la dimensi&#243;n real del problema&#46; Por un lado&#44; es frecuente que las hipoglucemias sean paucisintom&#225;ticas en los ancianos con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; incluso en aquellos con mal control gluc&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; por lo que la tasa real de hipoglucemias en esta poblaci&#243;n podr&#237;a ser considerablemente mayor que la reportada en el estudio&#46; Por otro lado&#44; algunos subgrupos de ancianos de muy alto riesgo &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; institucionalizados&#41; est&#225;n poco representados en la muestra analizada&#46; Hubiera sido interesante conocer el estado cognitivo de los pacientes &#40;un dato no incluido en el estudio&#41;&#44; ya que los ancianos con demencia presentan un riesgo especialmente elevado de hipoglucemias graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Finalmente&#44; es probable que exista cierto sesgo de selecci&#243;n en el estudio&#44; ya que los investigadores pertenecen al Grupo de Atenci&#243;n Primaria de la Sociedad Espa&#241;ola de Diabetes &#40;SED&#41; y&#44; por tanto&#44; pueden tener un mayor inter&#233;s y formaci&#243;n en la diabetes que la media de los m&#233;dicos de familia de nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato especialmente remarcable del estudio es que uno de cada 7 pacientes de edad avanzada con DM2 estaban sobretratados&#44; al mantener una HbA1c &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37; con tratamientos asociados a alto riesgo de hipoglucemia &#40;insulina o secretagogos&#41;&#46; Sorprende que en uno de cada 6 pacientes todav&#237;a se usaban sulfonilureas&#44; un grupo terap&#233;utico no recomendable en ancianos por su alto riesgo de hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Un dato llamativo fue que el uso de insulina o secretagogos se increment&#243; a medida que aumentaba el grado de dependencia funcional o de comorbilidad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio ESCADIANE est&#225;n en consonancia con otros trabajos recientes que alertan sobre la frecuente existencia de un potencial sobretratamiento de la DM2 en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Una reciente publicaci&#243;n espa&#241;ola&#44; que analiz&#243; a m&#225;s de 7&#46;000 pacientes &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con DM2&#44; pertenecientes a tres estudios observacionales realizados en AP&#44; report&#243; que la tasa de sobretratamiento &#40;HbA1c &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37;&#41; cuadriplicaba a la de pacientes con control gluc&#233;mico insuficiente &#40;HbA1c &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;5&#37;&#41; &#40;43&#44;2&#37; vs&#46; 10&#44;9&#37;&#41;&#59; en dicho estudio&#44; las sulfonilureas y la insulina se utilizaron en el 65 y 25&#37; de los pacientes&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pregunta es&#44; por tanto&#44; pertinente&#58; &#191;por qu&#233; es tan frecuente el sobretratamiento de la DM2 en el anciano&#44; a pesar de su falta de justificaci&#243;n en t&#233;rminos de riesgos y beneficios&#63;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En primer lugar&#44; la medicina centrada en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; que requiere adaptar las evidencias cient&#237;ficas a los factores individuales&#44; a&#250;n est&#225; poco asumida en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Para personalizar la estrategia y los objetivos terap&#233;uticos de la DM2 en el paciente anciano los m&#233;dicos necesitan discutir con los pacientes los beneficios y riesgos esperables del tratamiento&#44; en un marco de decisiones compartidas&#46; En segundo lugar&#44; la inercia cl&#237;nica act&#250;a en un sentido bidireccional y puede impedir o dificultar la disminuci&#243;n de la intensidad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; algunas pr&#225;cticas de gesti&#243;n cl&#237;nica que bonifican la consecuci&#243;n de objetivos no individualizados de control gluc&#233;mico estricto pueden haber contribuido al sobretratamiento inadecuado observado en los pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sangr&#243;s et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> han realizado una aportaci&#243;n importante al revelar la extensi&#243;n del sobretratamiento de la DM2 en los pacientes de edad avanzada en el &#225;mbito de la AP en nuestro pa&#237;s&#44; lo cual supone que una proporci&#243;n sustancial de ancianos con DM2 est&#225;n sometidos a una intensidad terap&#233;utica excesiva y a riesgos innecesarios de hipoglucemia y de otros efectos adversos&#46; Con ello&#44; env&#237;an un potente mensaje a los cl&#237;nicos y les recuerdan que&#44; en ocasiones&#44; la mejor pr&#225;ctica cl&#237;nica es no prescribir o incluso desprescribir&#46;</p></span>"
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Vol. 217. Núm. 9.
Páginas 518-519 (diciembre 2017)
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Editorial
Diabetes en el anciano: primun non nocere
Diabetes in the elderly: primum non nocere
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R. Gómez-Huelgas
Autor para correspondencia
ricardogomezhuelgas@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M.D. López-Carmona
Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Universitario de Málaga, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Málaga, España
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