Editorial
Diabetes en el anciano: primun non nocere
Diabetes in the elderly: primum non nocere
R. Gómez-Huelgas
, M.D. López-Carmona
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Universitario de Málaga, Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA), Málaga, España
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El manejo de la diabetes en el paciente de edad avanzada representa un desafío clínico por la escasez de evidencias disponibles y por la gran heterogeneidad biológica de la población anciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La estrategia terapéutica y los objetivos de control glucémico deben individualizarse mediante una valoración integral biopsicosocial, que tenga en consideración la capacidad funcional y cognitiva, las comorbilidades, el soporte social, la expectativa de vida total y activa, así como las preferencias y capacidades para el autocuidado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha, no existe evidencia alguna de que el control glucémico estricto aporte beneficios en el paciente anciano. Por el contrario, el tratamiento antidiabético intensivo se asocia a un incremento de los riesgos en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El principal objetivo del tratamiento debe ser la preservación de la capacidad funcional, la mejora de la calidad de vida y evitar los efectos adversos del tratamiento, muy especialmente las hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Está bien establecido que el riesgo de hipoglucemias graves se incrementa exponencialmente con la edad. Así, en España, la mitad de las hipoglucemias graves atendidas por servicios de emergencias se producen en mayores de 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y la edad media de los pacientes con diabetes hospitalizados por hipoglucemia grave supera los 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las hipoglucemias en los ancianos precipitan o agravan los síndromes geriátricos (delirio, deterioro cognitivo, pérdida funcional, caídas y fracturas), empeoran la calidad de vida y pueden provocar ictus, arritmias cardiacas y aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Clínica Española</span>, Sangrós et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> publican los resultados de un estudio observacional (estudio ESCADIANE), desarrollado en el ámbito comunitario, que analiza el grado de control glucémico en pacientes ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 (DM2) en nuestro país. En dicho estudio participaron 82 médicos de atención primaria (AP) que, de manera aleatoria, seleccionaron un total de 939 pacientes con una edad media de 76,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>an¿os y una duración media de la DM2 de 11,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) media de la población estudiada fue de 7,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2%, inferior a la recomendada en las actuales guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3,10</span></a>, a excepción de los pacientes con mayor grado de dependencia o de comorbilidad, que tenían unos niveles de HbA1c más elevados. En conjunto, las tres cuartas partes de la población estudiada presentaban una HbA1c <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,5%. Destaca la alta prevalencia de hipoglucemias registradas en las historias clínicas (12,5%), de las cuales la quinta parte fueron graves. Casi la totalidad de las hipoglucemias se produjeron en pacientes tratados con insulina. Otros estudios también han alertado sobre la elevada tasa de hipoglucemias en pacientes ancianos tratados con insulina en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es posible que estas cifras infraestimen la dimensión real del problema. Por un lado, es frecuente que las hipoglucemias sean paucisintomáticas en los ancianos con diabetes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, incluso en aquellos con mal control glucémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, por lo que la tasa real de hipoglucemias en esta población podría ser considerablemente mayor que la reportada en el estudio. Por otro lado, algunos subgrupos de ancianos de muy alto riesgo (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, institucionalizados) están poco representados en la muestra analizada. Hubiera sido interesante conocer el estado cognitivo de los pacientes (un dato no incluido en el estudio), ya que los ancianos con demencia presentan un riesgo especialmente elevado de hipoglucemias graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Finalmente, es probable que exista cierto sesgo de selección en el estudio, ya que los investigadores pertenecen al Grupo de Atención Primaria de la Sociedad Española de Diabetes (SED) y, por tanto, pueden tener un mayor interés y formación en la diabetes que la media de los médicos de familia de nuestro país.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato especialmente remarcable del estudio es que uno de cada 7 pacientes de edad avanzada con DM2 estaban sobretratados, al mantener una HbA1c <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7% con tratamientos asociados a alto riesgo de hipoglucemia (insulina o secretagogos). Sorprende que en uno de cada 6 pacientes todavía se usaban sulfonilureas, un grupo terapéutico no recomendable en ancianos por su alto riesgo de hipoglucemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Un dato llamativo fue que el uso de insulina o secretagogos se incrementó a medida que aumentaba el grado de dependencia funcional o de comorbilidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio ESCADIANE están en consonancia con otros trabajos recientes que alertan sobre la frecuente existencia de un potencial sobretratamiento de la DM2 en los ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Una reciente publicación española, que analizó a más de 7.000 pacientes ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con DM2, pertenecientes a tres estudios observacionales realizados en AP, reportó que la tasa de sobretratamiento (HbA1c <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7%) cuadriplicaba a la de pacientes con control glucémico insuficiente (HbA1c ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,5%) (43,2% vs. 10,9%); en dicho estudio, las sulfonilureas y la insulina se utilizaron en el 65 y 25% de los pacientes, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pregunta es, por tanto, pertinente: ¿por qué es tan frecuente el sobretratamiento de la DM2 en el anciano, a pesar de su falta de justificación en términos de riesgos y beneficios?<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En primer lugar, la medicina centrada en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, que requiere adaptar las evidencias científicas a los factores individuales, aún está poco asumida en la práctica clínica. Para personalizar la estrategia y los objetivos terapéuticos de la DM2 en el paciente anciano los médicos necesitan discutir con los pacientes los beneficios y riesgos esperables del tratamiento, en un marco de decisiones compartidas. En segundo lugar, la inercia clínica actúa en un sentido bidireccional y puede impedir o dificultar la disminución de la intensidad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Por último, algunas prácticas de gestión clínica que bonifican la consecución de objetivos no individualizados de control glucémico estricto pueden haber contribuido al sobretratamiento inadecuado observado en los pacientes ancianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sangrós et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> han realizado una aportación importante al revelar la extensión del sobretratamiento de la DM2 en los pacientes de edad avanzada en el ámbito de la AP en nuestro país, lo cual supone que una proporción sustancial de ancianos con DM2 están sometidos a una intensidad terapéutica excesiva y a riesgos innecesarios de hipoglucemia y de otros efectos adversos. Con ello, envían un potente mensaje a los clínicos y les recuerdan que, en ocasiones, la mejor práctica clínica es no prescribir o incluso desprescribir.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: The Di@bet.es Study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Soriguer" 1 => "A. Goday" 2 => "A. Bosch-Comas" 3 => "E. Bordiú" 4 => "A. Calle" 5 => "R. Carmena" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00125-011-2336-9" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Diabetologia." 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