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Estas variables se han combinado en diferentes &#237;ndices multidimensionales&#44; que mejoran su capacidad predictiva&#46; El m&#225;s reconocido es el BODE&#44; compuesto por el &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41; &#40;B&#41;&#44; el FEV1&#37; &#40;O&#41;&#44; la disnea &#40;D&#41; y la tolerancia al esfuerzo medido con la distancia recorrida en el test de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;E&#41;&#46; El BODEx sustituye la prueba de la marcha por la historia de exacerbaciones graves en el a&#241;o previo &#40;Ex&#41;&#46; Otros &#237;ndices existentes son el ADO&#44; que incluye la edad&#44; la disnea y la obstrucci&#243;n al flujo a&#233;reo&#44; o el DOSE&#44; que incluye la disnea&#44; la obstrucci&#243;n&#44; el tabaquismo y las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2014 se publicaron el desarrollo y la validaci&#243;n del &#237;ndice CODEX que&#44; respecto del BODEx&#44; sustituye el IMC por la comorbilidad &#40;C&#41; medida con el &#237;ndice de Charlson ajustado por edad&#44; y conserva los mismos puntos de corte para el FEV1&#37;&#44; la disnea y las exacerbaciones graves en el a&#241;o previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Esta fue la primera escala multicomponente dise&#241;ada y validada para predecir el riesgo de mortalidad y de reingresos en los pacientes hospitalizados por EPOC&#46; El &#237;ndice CODEX se desarroll&#243; en la cohorte del estudio ESMI&#44; mientras que su validaci&#243;n se realiz&#243; en otras 3 cohortes previamente publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7-9</span></a>&#46; Posteriormente&#44; el &#237;ndice ha sido revalidado en pacientes ambulatorios con EPOC grave&#44; para evaluar el riesgo de mortalidad y reingreso a 3 meses&#44; y ha demostrado su utilidad en la predicci&#243;n de la mortalidad a m&#225;s largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10-13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios recientes han sugerido que un mejor abordaje del tratamiento de la EPOC y sus comorbilidades podr&#237;a tener un impacto positivo en la supervivencia de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Por una parte&#44; el tratamiento de las comorbilidades mejora la supervivencia de los pacientes con EPOC e&#44; inversamente&#44; el tratamiento de la EPOC puede disminuir la mortalidad por otras causas en estos pacientes&#44; especialmente&#44; la cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>&#46; Por este motivo&#44; es necesario valorar al paciente de forma global evaluando tanto el tratamiento de su EPOC como de las enfermedades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo fue la elaboraci&#243;n de recomendaciones adaptadas espec&#237;ficamente a aquellos pacientes a los que se les hubiera calculado el CODEX en funci&#243;n de las diferentes variables empleadas para su c&#225;lculo&#44; con el fin de ofrecer una estrategia de manejo terap&#233;utico personalizado&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Revisi&#243;n bibliogr&#225;fica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo de expertos formado por 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>especialistas en medicina interna &#40;comit&#233; cient&#237;fico&#41; elabor&#243; diferentes preguntas cl&#237;nicas orientadas a generar recomendaciones basadas en los &#237;tems del &#237;ndice CODEX y agrupadas en&#58; generalidades&#44; recomendaciones asociadas a las comorbilidades seg&#250;n el &#237;ndice de Charlson&#44; a la funci&#243;n pulmonar seg&#250;n el FEV1&#37;&#44; al grado de disnea&#44; a las exacerbaciones y al seguimiento de los pacientes&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en Pubmed y la Biblioteca Cochrane Plus para identificar publicaciones que pudieran responder estas preguntas&#46; Las palabras clave se adaptaron a cada pregunta o grupo de preguntas e incluy&#243; t&#233;rminos Mesh y b&#250;squedas libres combinados entre s&#237;&#46; Todas las b&#250;squedas incluyeron al menos la enfermedad de estudio &#171;chronic obstructive pulmonary disease&#187; y otros t&#233;rminos concretos&#46; Se aplicaron filtros de idioma &#40;castellano e ingl&#233;s&#41;&#44; de temporalidad &#40;trabajos publicados a partir de 2012&#41; y de tipo de estudio &#40;gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; metaan&#225;lisis y documentos de consenso&#41;&#46; En algunas preguntas fue necesario ampliar los criterios cuando la literatura encontrada no fue suficiente para responder las preguntas&#46; De forma adicional&#44; se a&#241;adieron algunas publicaciones a criterio del comit&#233; cient&#237;fico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificados los art&#237;culos de inter&#233;s&#44; se eliminaron los duplicados y se realiz&#243; un primer cribado mediante la lectura del t&#237;tulo y del resumen&#46; Los art&#237;culos resultantes se leyeron en su totalidad para seleccionar los que pasar&#237;an a la fase de s&#237;ntesis&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">S&#237;ntesis de la literatura y elaboraci&#243;n de recomendaciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un resumen de las publicaciones seleccionadas orientado a responder las preguntas cl&#237;nicas&#44; extrayendo los contenidos relacionados con cada tema&#46; Esta s&#237;ntesis sirvi&#243; de base para elaborar las respuestas &#40;recomendaciones y sus respectivas justificaciones cient&#237;ficas&#41;&#46; Se desarrollaron 108 recomendaciones&#46; Para clasificar las evidencias y graduar las recomendaciones&#44; se utiliz&#243; el sistema de categorizaci&#243;n de la evidencia basado en el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Cuando se adoptaron recomendaciones de otras gu&#237;as o consensos&#44; se mantuvieron las categorizaciones de las fuentes originales y se estableci&#243; el grado de recomendaci&#243;n &#171;opini&#243;n de experto&#187; para las recomendaciones elaboradas por el comit&#233; cient&#237;fico&#44; bas&#225;ndose en su experiencia en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Validaci&#243;n de las recomendaciones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones generadas fueron consultadas a un panel de expertos externo&#46; Se invit&#243; a especialistas de todo el &#225;mbito nacional a sugerencia del comit&#233; cient&#237;fico&#44; tanto de medicina interna&#44; neumolog&#237;a como atenci&#243;n primaria&#46; Con el fin de garantizar un nivel de experiencia suficiente para valorar las recomendaciones&#44; se establecieron los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58; que trataran a pacientes con EPOC y comorbilidades&#44; que la EPOC fuera una de las principales &#225;reas de dedicaci&#243;n&#47;inter&#233;s del experto&#44; que tuvieran m&#225;s de 3 a&#241;os de experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC y que al menos el 20&#37; de su consulta asistencial fueran pacientes con EPOC&#46; La invitaci&#243;n se llev&#243; a cabo a trav&#233;s de correo electr&#243;nico y la consulta se desarroll&#243; a trav&#233;s de internet&#46; Todos los expertos dispusieron de un documento justificativo de las recomendaciones&#46; Para cada recomendaci&#243;n propuesta se ofrec&#237;an 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>posibles respuestas&#44; del 1 &#40;muy en desacuerdo&#41; al 4 &#40;muy de acuerdo&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se permiti&#243; un espacio para comentarios&#46; La consulta se llev&#243; a cabo entre febrero y marzo del 2018&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de los resultados&#44; se agruparon los votos 1 &#43; 2 &#40;desacuerdos&#41; y 3 &#43; 4 &#40;acuerdos&#41;&#46; Se calcul&#243; el porcentaje en los acuerdos y se determin&#243; el grado de consenso como sigue&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> unanimidad&#44; cuando todo el panel de expertos estuvo de acuerdo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> consenso&#44; cuando &#8805; 80&#37; de expertos estuvo de acuerdo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> discrepancia&#44; cuando no se alcanz&#243; el grado de consenso&#46; Por motivos de espacio&#44; se muestran las recomendaciones consensuadas con &#8805; 95&#37; de los votos en el bloque &#171;acuerdo&#187;&#44; excepto para las recomendaciones de seguimiento&#46; Las recomendaciones con &#60; 95&#37; de acuerdo est&#225;n disponibles como <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">material suplementario &#40;anexo&#41;</a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Implementaci&#243;n de las recomendaciones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras cerrar la consulta al panel externo&#44; el comit&#233; de expertos se reuni&#243; para evaluar los resultados y acordar los criterios para la inclusi&#243;n de las recomendaciones consensuadas en la herramienta que permite calcular el CODEX &#40;iCODEX&#41;&#44; disponible tanto en internet como App&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Identificaci&#243;n y selecci&#243;n de art&#237;culos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 273 publicaciones&#44; de las que finalmente se seleccionaron 33 art&#237;culos para la s&#237;ntesis bibliogr&#225;fica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Validaci&#243;n del panel de expertos externo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 99 expertos invitados&#44; respondieron 91 &#40;91&#44;9&#37;&#41;&#44; de los cuales 62 &#40;68&#44;1&#37;&#41; cumpl&#237;an con los criterios de inclusi&#243;n&#46; De los 62 participantes&#44; 49 &#40;79&#44;0&#37;&#41; eran especialistas de medicina interna&#44; 11 &#40;17&#44;7&#37;&#41; de neumolog&#237;a y 2 &#40;3&#44;2&#37;&#41; de atenci&#243;n primaria&#46; Del total de 108 &#237;tems consultados&#44; se consensuaron 96 &#40;88&#44;9&#37;&#41;&#44; 16 con unanimidad y 80 con consenso&#46; Solo hubo 12 recomendaciones &#40;11&#44;1&#37;&#41; con discrepancia&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones asociadas a las comorbilidades</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elaboraron recomendaciones asociadas a enfermedades cardiovasculares&#44; enfermedad renal&#44; diabetes&#44; osteoporosis y demencia&#44; pero no para enfermedad ulcerosa&#44; enfermedad hep&#225;tica&#44; hemiplejia&#44; c&#225;ncer y sida&#44; que tambi&#233;n est&#225;n incluidas en el &#237;ndice de Charlson &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En general&#44; se consider&#243; que las enfermedades cardiovasculares&#44; la diabetes&#44; la enfermedad renal o la osteoporosis en pacientes con EPOC se deben tratar como en los pacientes sin EPOC&#44; siguiendo las recomendaciones de las principales gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica tanto de la EPOC como de sus comorbilidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Se consider&#243; que la EPOC deber&#237;a ser considerada una enfermedad de alto riesgo cardiovascular &#40;RCV&#41;&#44; lo que obliga a tratar el resto de los factores de RCV con los objetivos terap&#233;uticos establecidos en la gu&#237;as para estos supuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo 8 recomendaciones que no alcanzaron el grado de consenso&#44; relacionadas con las enfermedades cardiovasculares&#44; con la enfermedad renal cr&#243;nica y con la demencia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo&#44; tabla S1&#44; material suplementario&#41;</a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recomendaciones asociadas a la funci&#243;n pulmonar</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con FEV1 &#60; 50&#37; y un grado de disnea mMRC 0-1&#44; el tratamiento inicial debe ser un broncodilatador &#40;BD&#41; de acci&#243;n prolongada y a&#241;adir un segundo BD en caso de no controlar los s&#237;ntomas o las exacerbaciones&#46; En los pacientes con FEV1 &#60; 50&#37; y un grado de disnea mMRC 2-4&#44; se puede valorar el uso de la doble broncodilataci&#243;n de inicio&#46; No hubo consenso en si el tratamiento inicial en este grupo de pacientes deber&#237;a ser un anticolin&#233;rgico de acci&#243;n prolongada &#40;LAMA&#41; o un betaadren&#233;rgico de acci&#243;n prolongada &#40;LABA&#41;&#46; Si el paciente persiste con exacerbaciones&#44; se debe iniciar la triple terapia con LAMA &#43; LABA &#43; corticoide inhalado &#40;CI&#41;&#46; Finalmente&#44; en pacientes con FEV1 &#8805; 50&#37; solo se establecieron recomendaciones para los casos de alto riesgo de exacerbaciones&#44; en los que se recomienda identificar el fenotipo para adecuar el tratamiento&#44; administrando un LAMA &#43; LABA como primera elecci&#243;n&#46; En general&#44; en los casos de fenotipo mixto EPOC-asma el tratamiento aconsejado es la combinaci&#243;n LABA &#43; CI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo&#44; tabla S2&#44; material suplementario&#41;</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recomendaciones asociadas a la disnea</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dividieron las recomendaciones en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as&#58; asociadas a disnea grado 0-1 de la escala mMRC y asociadas a disnea grado 2-4&#46; En los dos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos es necesario reevaluar el tratamiento farmacol&#243;gico de base&#44; dando preferencia a un LAMA o un LABA para un mMRC 0-1 y a la doble terapia &#40;LAMA &#43; LABA&#41; en caso de monoterapia previa y un mMRC 2-4 &#40;opini&#243;n de experto&#41;&#46; En ambos casos&#44; es aconsejable la reevaluaci&#243;n de las medidas no farmacol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo&#44; tabla S3&#44; material suplementario&#41;</a>&#46; No hubo ninguna discrepancia en este apartado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomendaciones asociadas a las exacerbaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exacerbaci&#243;n se considera grave cuando precisa atenci&#243;n hospitalaria&#46; Se sabe que un paciente que ha sufrido una exacerbaci&#243;n tiene m&#225;s predisposici&#243;n a presentar nuevas exacerbaciones&#44; por lo que es importante optimizar el manejo del paciente con el fin de prevenirlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Un buen control de las comorbilidades disminuye la mortalidad en los pacientes que han sufrido una exacerbaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; es necesario valorar el RCV del paciente&#44; y tratar exquisitamente los diferentes factores de RCV asociados&#44; y optimizar el tratamiento farmacol&#243;gico y no farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>&#46; En pacientes exacerbadores frecuentes&#44; a pesar del tratamiento con doble broncodilataci&#243;n&#44; se aconseja asociar un CI&#46; Adem&#225;s&#44; deben valorarse otros tratamientos como roflumilast&#44; macr&#243;lidos o mucol&#237;ticos&#44; de forma individualizada seg&#250;n el perfil del paciente&#44; as&#237; como la recomendaci&#243;n de otras medidas no farmacol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo&#44; tabla S4&#44; material suplementario&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Recomendaciones generales de manejo y de seguimiento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establecieron recomendaciones generales de manejo y seguimiento no asociadas al perfil o a la condici&#243;n del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo&#44; tabla S5&#44; material suplementario</a>&#41;&#46; La EPOC debe ser considerada como factor independiente de alto RCV&#44; ya que el riesgo de eventos cardiovasculares est&#225; aumentado con relaci&#243;n a la poblaci&#243;n general&#44; especialmente tras las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Tambi&#233;n se incluyeron recomendaciones sobre la deshabituaci&#243;n tab&#225;quica&#44; la dieta y la actividad f&#237;sica&#46; Se identific&#243; c&#243;mo y a qu&#233; perfil de pacientes debe realizarse el cribado de c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; as&#237; como cu&#225;ndo continuar con la rehabilitaci&#243;n respiratoria domiciliaria&#46; Debido al mayor riesgo de complicaciones por infecciones respiratorias asociado a la EPOC&#44; se aconseja la vacunaci&#243;n antigripal a todos los pacientes y la vacuna antineumoc&#243;cica seg&#250;n la edad&#44; la obstrucci&#243;n pulmonar y las comorbilidades&#46; No se alcanz&#243; el consenso en dos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recomendaciones relacionadas con el cribado del c&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo&#44; tabla S5&#44; material suplementario&#41;</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el seguimiento&#44; una vez el paciente es dado de alta tras la hospitalizaci&#243;n por una exacerbaci&#243;n&#44; se deber&#225; optimizar el seguimiento ambulatorio seg&#250;n las necesidades de cada paciente y los recursos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; En este consenso se ofrecen recomendaciones espec&#237;ficas para la visita de seguimiento&#44; incluyendo aspectos sobre la valoraci&#243;n y el tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; se deber&#237;a asegurar una correcta coordinaci&#243;n con el equipo de atenci&#243;n primaria y con el m&#233;dico habitual del paciente&#44; realizar una espirometr&#237;a anual y una tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica en pacientes con sospecha de bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta donde sabemos&#44; este trabajo es el primero que asocia un &#237;ndice multicomponente para calcular el pron&#243;stico de los pacientes con EPOC con unas recomendaciones adaptadas a las puntuaciones de los diferentes componentes de este &#237;ndice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los puntos fuertes del estudio destaca que su uso puede permitir adaptar a las caracter&#237;sticas de los pacientes el tratamiento de la EPOC y sus comorbilidades&#44; personalizando la terapia&#46; Uno de los puntos fuertes del &#237;ndice CODEX es que incluye la valoraci&#243;n de las comorbilidades en estos pacientes&#46; Para ello&#44; el CODEX utiliza el &#237;ndice de Charlson&#44; una de las m&#225;s reconocidas escalas de comorbilidad y que ha demostrado una excelente capacidad predictora en diferentes poblaciones&#44; incluidos los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las fortalezas del estudio es que para elaborar las recomendaciones se han utilizado y adaptado gu&#237;as cl&#237;nicas reconocidas&#44; como la normativa GOLD y GesEPOC&#44; el plan de atenci&#243;n integrado del paciente con EPOC exacerbada y el protocolo de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Interna para el manejo de las comorbilidades en la EPOC&#44; juntamente con otras publicaciones recientes&#44; lo que ha facilitado la obtenci&#243;n de un documento de calidad y pr&#225;ctico&#44; evitando la duplicidad de trabajo ya realizado&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones&#44; cabe resaltar que el proceso de evaluaci&#243;n del grupo externo se realiz&#243; en una sola ronda&#46; Sin embargo&#44; el elevado n&#250;mero de participantes y el alto porcentaje de consenso alcanzado otorgan un peso relevante a los resultados obtenidos&#46; Finalmente&#44; la metodolog&#237;a empleada para la obtenci&#243;n del consenso es s&#243;lida y permite la obtenci&#243;n de un documento final de calidad&#44; pues est&#225; basada en una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#44; la elaboraci&#243;n de recomendaciones por un grupo de expertos reconocido y la valoraci&#243;n individual por un amplio grupo de expertos en EPOC diferente del comit&#233; cient&#237;fico&#44; que no hab&#237;a participado en la elaboraci&#243;n de las recomendaciones&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que se ha obtenido un elevado n&#250;mero de recomendaciones que podr&#237;an dificultar su uso o aplicaci&#243;n&#44; se ha considerado fundamental optar por un formato de implementaci&#243;n que sea visual&#44; esquem&#225;tico y pr&#225;ctico para facilitar su aplicabilidad&#44; en formato web y App&#46; Tras la implementaci&#243;n de estas recomendaciones en el iCODEX&#44; se deber&#225; evaluar su utilidad y aplicabilidad&#44; as&#237; como el potencial de mejora en el pron&#243;stico derivado del cumplimiento de las recomendaciones sugeridas&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice CODEX puede calcularse a partir del iCODEX&#44; herramienta de soporte al especialista que trata pacientes con EPOC&#44; disponible a trav&#233;s de web y App&#46; Predice la mortalidad y el riesgo de reingreso&#44; y tras la elaboraci&#243;n del presente documento de consenso alberga ahora 96 recomendaciones dirigidas a los facultativos que tratan a pacientes con EPOC&#46; Estas recomendaciones tienen el objetivo de mejorar el tratamiento de los pacientes a trav&#233;s de una aproximaci&#243;n personalizada a cada uno de los pacientes a los que se les calcule el &#237;ndice CODEX&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiaci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente proyecto ha sido patrocinado por Laboratorios Chiesi &#40;Espa&#241;a&#41;&#44; sin que el patrocinador haya intervenido en el dise&#241;o&#44; an&#225;lisis de los datos ni elaboraci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RB&#44; MGA&#44; FLG declaran no tener ning&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46; JDM declara haber recibido honorarios por asesor&#237;a de Bayer&#44; Boehringer Ingelheim y Novartis&#46; JR declara haber recibido honorarios por asesor&#237;a de Ferrer y Chiesi&#44; y ayudas para reuniones cient&#237;ficas de Novartis&#46; PA declara haber recibido ayudas por asesor&#237;a de GlaxoSmithKline&#44; Laboratorios Esteve&#44; Rovi&#44; Menarini y Novartis&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 &#43; 2&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 &#43; 4&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades cardiovasculares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R26&#46; En los pacientes con EPOC la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica debe tratarse conforme a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;23</span></a> &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60 &#40;96&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades renales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R32&#46; En los pacientes con EPOC e insuficiencia renal cr&#243;nica hay que ajustar la dosis de los f&#225;rmacos a la funci&#243;n renal &#40;opini&#243;n experto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R33&#46; En los pacientes con EPOC y diabetes hay que valorar el riesgo cardiovascular &#40;opini&#243;n experto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60 &#40;96&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R34&#46; En los pacientes con EPOC y diabetes hay que determinar peri&#243;dicamente la hemoglobina glucosilada &#40;opini&#243;n experto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59 &#40;95&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R35&#46; En los pacientes con EPOC y diabetes hay que calcular peri&#243;dicamente el filtrado glomerular &#40;opini&#243;n experto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Osteoporosis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R40&#46; A todos los pacientes con EPOC se les debe recomendar realizar ejercicio f&#237;sico y una dieta rica en calcio y vitamina D para prevenir la osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R41&#46; En los pacientes con EPOC la osteoporosis debe ser tratada de forma similar a los pacientes sin EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;23</span></a> &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Demencia o deterioro cognitivo diagnosticado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R43&#46; En los pacientes con EPOC y deterioro cognitivo hay que descartar la existencia de hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60 &#40;96&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R46&#46; En los pacientes con EPOC y deterioro cognitivo la utilizaci&#243;n de dispositivos de inhalaci&#243;n se har&#225; de forma supervisada &#40;opini&#243;n experto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R47&#46; En los pacientes con EPOC y deterioro cognitivo que no puedan utilizar un dispositivo de inhalaci&#243;n se utilizar&#225;n c&#225;maras espaciadoras o dispositivos de nebulizaci&#243;n &#40;opini&#243;n experto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 &#43; 2&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 &#43; 4&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Funci&#243;n pulmonar FEV1 &#60; 50&#37; y disnea 0-1 en el mMRC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R64&#46; En los pacientes con EPOC con un FEV1 &#60; 50&#37; y disnea de 0-1 mMRC&#44; el tratamiento inicial debe ser un BD de acci&#243;n prolongada &#40;preferiblemente un LAMA&#41; en caso de que este no est&#233; previamente pautado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;NE&#58; 1&#59; GR&#58; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">59 &#40;95&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R65&#46; En los pacientes con EPOC con un FEV1&#60; 50&#37; y disnea de 0-1 mMRC que persistan sintom&#225;ticos a pesar de un BD de acci&#243;n prolongada&#44; se debe a&#241;adir un segundo BD y evaluar la respuesta&#46; Dado que muchos pacientes no refieren disnea por la disminuci&#243;n de la actividad&#44; este punto debe ser interrogado dirigidamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;NE&#58; 1&#44; GR&#58; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R66&#46; En los pacientes con EPOC con FEV1 &#60; 50&#37; y disnea de 0-1 mMRC&#44; que persistan con exacerbaciones a pesar del tratamiento con un BD de acci&#243;n prolongada&#44; se deber&#225; a&#241;adir un segundo BD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;NE&#58; 1&#59; GR&#58; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59 &#40;95&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Funci&#243;n pulmonar FEV1 &#60; 50&#37; y disnea 2-4 en el mMRC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R69&#46; En los pacientes con EPOC con FEV1 &#60; 50&#37; y disnea &#8805; 2 mMRC con disnea persistente a pesar de la monoterapia con un LAMA o un LABA&#44; se recomienda usar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BD &#40;LAMA &#43; LABA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;NE&#58; 1&#59; GR&#58; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R70&#46; En los pacientes con EPOC con FEV1 &#60; 50&#37; y disnea &#8805; 2 mMRC&#44; se puede valorar de inicio el tratamiento con LAMA &#43; LABA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;NE&#58; 1&#59; GR&#58; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R71&#46; En los pacientes con EPOC con FEV1 &#60; 50&#37; y disnea &#8805; 2 mMRC y ACO&#44; se debe iniciar el tratamiento con LABA &#43; CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;NE&#58; 3&#59; GR&#58; C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R72&#46; En los pacientes con EPOC con FEV1 &#60;50&#37; y disnea &#8805; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mMRC y persistencia de exacerbaciones a pesar del tratamiento con doble terapia &#40;LAMA &#43; LABA o CI &#43; LABA&#41;&#44; se debe iniciar tratamiento con TT con LAMA &#43; LABA &#43; CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;NE&#58; 2&#59; GR&#58; B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R73&#46; En los pacientes con EPOC con FEV1 &#60; 50&#37; y disnea &#8805; 2 mMRC y persistencia de exacerbaciones a pesar del tratamiento con TT con LAMA &#43; LABA &#43; CI&#44; se puede considerar tratamiento con roflumilast en caso de que el paciente sea bronqu&#237;tico cr&#243;nico y haya presentado exacerbaciones el a&#241;o anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;NE&#58; 2&#59; GR&#58; B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Funci&#243;n pulmonar FEV1 &#8805; 50&#37;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R77&#46; En los pacientes con EPOC&#44; con FEV1 &#8805; 50&#37; y criterios de alto riesgo &#40;mMRC &#8805; 2 a pesar del tratamiento y &#8805; 2 exacerbaciones o una exacerbaci&#243;n con ingreso en el &#250;ltimo a&#241;o&#41; y control insuficiente&#44; se debe identificar el fenotipo y a&#241;adir nuevos f&#225;rmacos seg&#250;n dicho fenotipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59 &#40;95&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 &#43; 2&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 &#43; 4&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disnea de 0-1 en el mMRC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R55&#46; En los pacientes con EPOC y disnea de 0 a 1 en el mMRC se deben reevaluar las medidas no farmacol&#243;gicas como dejar de fumar y realizar ejercicio f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R56&#46; En los pacientes con EPOC y disnea de 0 a 1 en el mMRC se debe reevaluar la vacunaci&#243;n antigripal y la antineumoc&#243;ccica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;NE&#58; 1&#59; GR&#58; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59 &#40;95&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disnea de 2-4 en el mMRC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R57&#46; En los pacientes con EPOC y disnea de 2 a 4 en el mMRC&#44; hay que reevaluar el tratamiento de base &#40;seg&#250;n la GOLD&#58; clase C-D&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R58&#46; En los pacientes con EPOC y disnea de 2 a 4 en el mMRC&#44; se debe optimizar el tratamiento broncodilatador &#40;p&#46; ej&#46;&#44; progresar a doble broncodilataci&#243;n &#91;LAMA-LABA&#93; para el paciente en tratamiento con monoterapia&#41; &#40;opini&#243;n de experto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R59&#46; En los pacientes con EPOC y disnea de 2 a 4 en el mMRC&#44; se deben reevaluar las medidas no farmacol&#243;gicas como dejar de fumar y realizar ejercicio f&#237;sico &#40;opini&#243;n de experto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R60&#46; En los pacientes con EPOC y disnea de 2 a 4 en el mMRC&#44; se debe reevaluar la vacunaci&#243;n antigripal y la antineumoc&#243;cica &#40;opini&#243;n de experto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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          "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CI&#58; corticoides inhalados&#59; EPOC&#58; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#59; GR&#58; grado de recomendaci&#243;n&#59; LABA&#58; agonista beta-2 de acci&#243;n prolongada&#59; LAMA&#58; antagonistas de los receptores muscar&#237;nicos de acci&#243;n prolongada&#59; NE&#58; nivel de evidencia&#59; RCV&#58; riesgo cardiovascular&#59; TT&#58; triple terapia&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">1 &#43; 2&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">3 &#43; 4&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">Grado de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento farmacol&#243;gico factores de riesgo cardiovascular</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R78&#46; En los pacientes con EPOC y exacerbaciones graves debe valorarse el RCV global&#44; seg&#250;n las normativas de prevenci&#243;n de RCV europeas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22</span></a> &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R90&#46; En los pacientes con EPOC exacerbadores deben tratarse exhaustivamente los factores de RCV cl&#225;sicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;28</span></a> &#40;NE&#58; 2&#59; GR&#58; B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">59 &#40;95&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R92&#46; En los pacientes con EPOC&#44; no hay que retirar los &#946;-bloqueantes cardioselectivos indicados por otras enfermedades ya que son seguros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;NE&#58; 1&#59; GR&#58; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59 &#40;95&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C6&#46; En los pacientes con EPOC que han sufrido una exacerbaci&#243;n&#44; un buen control de las comorbilidades disminuye la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;NE&#58; 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento farmacol&#243;gico para prevenir nuevas exacerbaciones</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C5&#46; Los broncodilatadores de larga acci&#243;n &#40;LAMA&#47;LABA&#41; reducen el n&#250;mero de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;31-33</span></a> &#40;NE&#58; 1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R80&#46; En pacientes con EPOC y exacerbaciones frecuentes a pesar de un tratamiento BD &#243;ptimo est&#225; indicado asociar un CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20&#44;21&#44;31&#44;34</span></a> &#40;NE&#58; 1&#59; GR&#58; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R81&#46; En pacientes con EPOC de alto riesgo que han tenido 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>exacerbaciones moderadas-graves en el a&#241;o anterior a pesar del tratamiento con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>f&#225;rmacos se recomienda la TT &#40;LAMA &#43; LABA &#43; CI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;20&#44;21&#44;31&#44;34</span></a> &#40;NE&#58; 2&#59; GR&#58; B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento no farmacol&#243;gico para prevenir nuevas exacerbaciones</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R86&#46; En pacientes con EPOC se recomienda promover la actividad f&#237;sica y el autocuidado para la prevenci&#243;n de exacerbaciones&#44; siempre conjuntamente con otro tipo de medidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">35-39</span></a> &#40;NE&#58; 1&#59; GR&#58; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">3 &#43; 4&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">Grado de acuerdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Consejo antitab&#225;quico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R8&#46; Todos los pacientes fumadores con EPOC deben recibir informaci&#243;n de car&#225;cter educativo que les permita conocer su enfermedad&#44; facilit&#225;ndoles los conocimientos y las herramientas necesarias para mantener y mejorar su estado de salud y de bienestar y el abandono del h&#225;bito tab&#225;quico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;NE&#58; 2&#59; GR&#58; B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">La EPOC como enfermedad de RCV</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C1&#46; La EPOC debe ser considerada como un factor independiente de muy alto RCV que se manifiesta por un aumento en la inflamaci&#243;n sist&#233;mica y de marcadores de arterioesclerosis&#44; con un mayor riesgo de desarrollo de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; insuficiencia card&#237;aca y arritmias&#44; y que aumenta la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">40-43</span></a> &#40;NE&#58; 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R1&#46; Debido al elevado riesgo de ECV que presentan los pacientes con EPOC&#44; se recomienda identificar de manera temprana la presencia de ECV antes de que esta se manifieste cl&#237;nicamente&#44; ya que puede condicionar un peor pron&#243;stico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;41&#44;43&#44;44</span></a>&#40;NE&#58; 2&#59; GR&#58; B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C3&#46; En pacientes fumadores con EPOC&#44; el tratamiento del tabaquismo est&#225; basado en la combinaci&#243;n de terapia cognitivo conductual y tratamiento farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">45-49</span></a> &#40;NE&#58; 2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R9&#46; Los profesionales sanitarios deben proporcionar la ayuda necesaria a los pacientes fumadores con EPOC para incrementar la motivaci&#243;n y favorecer el abandono del tabaco en cualquier momento del proceso asistencial&#44; incluida la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> &#40;NE&#58; 2&#59; GR&#58; B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59 &#40;95&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dieta y ejercicio f&#237;sico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R11&#46; Los pacientes con EPOC deben recibir educaci&#243;n nutricional encaminada a prevenir la malnutrici&#243;n y la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60 &#40;96&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R13&#46; En todos los pacientes con EPOC se debe aconsejar realizar actividad f&#237;sica regular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R14&#46; En todos los pacientes con EPOC se debe aconsejar realizar actividad f&#237;sica de intensidad moderada mediante un programa de marchas&#44; con el objetivo de caminar entre 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#47;5 d&#237;as&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R15&#46; En todos los pacientes con EPOC se puede aconsejar ejercicio aer&#243;bico mediante cicloerg&#243;metro &#40;15-30 min&#47;d&#237;a&#41; como alternativa a la actividad f&#237;sica moderada mediante el programa de marchas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;4&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59 &#40;95&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Rehabilitaci&#243;n respiratoria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R17&#46; Los pacientes con EPOC a los que se ha realizado rehabilitaci&#243;n respiratoria deben seguir realizando ejercicios de rehabilitaci&#243;n respiratoria en su domicilio y actividad f&#237;sica regular de forma indefinida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#40;NE&#58; 5&#59; GR&#58; D&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vacunaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R18&#46; En los pacientes con EPOC debe recomendarse la vacunaci&#243;n anual contra la gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R20&#46; Todos los pacientes con EPOC &#62; 65 a&#241;os que no hayan sido vacunados con anterioridad&#44; deben recibir la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica polisac&#225;rida de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;NE&#58; 2&#59; GR&#58; B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">60 &#40;96&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R21&#46; Todos los pacientes con EPOC &#60; 65 a&#241;os con FEV1 &#60; 40&#37; deben recibir la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica polisac&#225;rida de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;NE&#58; 2&#59; GR&#58; B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">61 &#40;98&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R22&#46; Todos los pacientes con EPOC &#60;65 a&#241;os con comorbilidades&#44; especialmente card&#237;acas&#44; deben recibir la vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica polisac&#225;rida de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;NE&#58; 2&#59; GR&#58; B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">62 &#40;100&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R93&#46; En los pacientes estables&#44; se recomienda optimizar el seguimiento ambulatorio en funci&#243;n de los s&#237;ntomas y necesidades del paciente y seg&#250;n los recursos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;NE&#58; 2&#59; GR&#58; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R94&#46; En los pacientes con EPOC estable&#44; en cada visita de seguimiento se debe valorar la sintomatolog&#237;a&#44; la existencia de exacerbaciones&#44; el tabaquismo&#44; las comorbilidades&#44; la adecuaci&#243;n del tratamiento a la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la adherencia terap&#233;utica y la t&#233;cnica inhalatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> &#40;NE&#58; 1&#59; GR&#58; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R98&#46; En pacientes con EPOC que han sufrido una exacerbaci&#243;n que acaba de finalizar se deber&#225; ajustar el tratamiento para optimizar el control y prevenir futuras exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#40;NE&#58; 1&#59; GR&#58; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Consenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R100&#46; En los pacientes hospitalizados por una exacerbaci&#243;n de EPOC&#44; deber&#237;a realizarse la conciliaci&#243;n terap&#233;utica previa al alta&#44; dando por escrito la informaci&#243;n de los cambios realizados en el tratamiento cr&#243;nico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> &#40;NE&#58; 1&#59; GR&#58; A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Unanimidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 219. Núm. 9.
Páginas 494-504 (diciembre 2019)
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ARTÍCULO ESPECIAL
Consenso para el manejo de pacientes con EPOC según el índice CODEX
Consensus for managing patients with chronic obstructive pulmonary disease according to the CODEX index
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R. Boixedaa, J. Díez-Manglanob, M. Gómez-Antúnezc, F. López-Garcíad, J. Recioe, P. Almagrof,
Autor para correspondencia
19908pam@comb.cat

Autor para correspondencia.
a Servicio de Medicina Interna, Hospital de Mataró, Mataró, Barcelona, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Elche, Elche, Alicante, España
e Servicio de Medicina Interna, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
f Unidad de paciente crónico complejo, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
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El índice CODEX es la primera escala multicomponente diseñada para predecir el riesgo de mortalidad y reingresos al año en los pacientes hospitalizados por EPOC. Su cálculo incluye las comorbilidades medidas por el índice de Charlson (C), el grado de obstrucción valorado por el FEV1% (O), la disnea estratificada según la escala modificada del Medical Research Council (D) y las exacerbaciones en el año previo (EX). Nuestro objetivo fue elaborar recomendaciones basadas en los diferentes componentes del índice para un manejo terapéutico personalizado.

Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica basada en guías, consensos y revisiones sistemáticas, como base para elaborar recomendaciones sobre: generalidades, comorbilidades, disnea, obstrucción pulmonar, exacerbaciones y seguimiento. Seguidamente, se sometieron a un proceso de valoración externo por un grupo multidisciplinar de 62 expertos.

En total se realizaron 108 recomendaciones, de las cuales se alcanzó consenso en 96. Entre ellas se destaca que la EPOC debe considerarse como una enfermedad de riesgo cardiovascular alto y varias recomendaciones específicas sobre el manejo de las diferentes comorbilidades. Se consensuaron los tratamientos aconsejados para los diferentes niveles de obstrucción, disnea y exacerbaciones recomendados en las guías, adaptadas a las puntuaciones del CODEX. Se ofrecen también unos consejos para el seguimiento tras el alta hospitalaria del paciente, en los que se incluyen aspectos sobre la valoración, el tratamiento y la coordinación asistencial.

Palabras clave:
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Índice de gravedad de la enfermedad
Pronóstico
Mortalidad
Consenso
CODEX
Abstract

The comorbidity, obstruction, dyspnoea, exacerbations (CODEX) index is the first multicomponent scale designed to predict the risk of readmissions and mortality at 1 year for patients hospitalised for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The index includes the comorbidities (C) (measured by the Charlson index), the degree of obstruction (O) (assessed by the forced expiratory volume in 1 second percentage), dyspnoea (D) (stratified according to the modified Medical Research Council scale) and exacerbations (EX) in the previous year. Our objective was to prepare recommendations based on the index's various components for personalised therapeutic management.

To this end, we performed a literature search based on guidelines, consensuses and systematic reviews, as a basis for preparing recommendations on basic concepts, comorbidities, dyspnoea, pulmonary obstruction, exacerbations and follow-up. The recommendations were then subjected to an external assessment process by a multidisciplinary group of 62 experts.

In total, 108 recommendations were created, 96 of which achieved consensus, including the recommendation that COPD be considered a high-risk cardiovascular disease, as well as several specific recommendations on managing the various comorbidities. A consensus was reached on the recommended treatments in the guidelines for the various levels of obstruction, dyspnoea and exacerbations, adapted to the CODEX scores. Advice is also offered for patient follow-up after hospital discharge, which includes aspects on assessment, treatment and care coordination.

Keywords:
Chronic obstructive pulmonary disease
Disease severity index
Prognosis
Mortality
Consensus
CODEX

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