ARTÍCULO ESPECIAL
Consenso para el manejo de pacientes con EPOC según el índice CODEX
Consensus for managing patients with chronic obstructive pulmonary disease according to the CODEX index
R. Boixedaa, J. Díez-Manglanob, M. Gómez-Antúnezc, F. López-Garcíad, J. Recioe, P. Almagrof,
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina Interna, Hospital de Mataró, Mataró, Barcelona, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
d Servicio de Medicina Interna, Hospital General de Elche, Elche, Alicante, España
e Servicio de Medicina Interna, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
f Unidad de paciente crónico complejo, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
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La EPOC es una enfermedad compleja en la que existen diferentes variables asociadas a un incremento de la mortalidad. Las más utilizadas clásicamente han sido el volumen espiratorio forzado en el primer segundo tras la prueba broncodilatadora expresado en porcentaje del teórico (FEV1%) y la disnea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Más recientemente, se ha reconocido el importante papel de las exacerbaciones y las comorbilidades en la disminución de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Estas variables se han combinado en diferentes índices multidimensionales, que mejoran su capacidad predictiva. El más reconocido es el BODE, compuesto por el índice de masa corporal (IMC) (B), el FEV1% (O), la disnea (D) y la tolerancia al esfuerzo medido con la distancia recorrida en el test de la marcha de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (E). El BODEx sustituye la prueba de la marcha por la historia de exacerbaciones graves en el año previo (Ex). Otros índices existentes son el ADO, que incluye la edad, la disnea y la obstrucción al flujo aéreo, o el DOSE, que incluye la disnea, la obstrucción, el tabaquismo y las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el año 2014 se publicaron el desarrollo y la validación del índice CODEX que, respecto del BODEx, sustituye el IMC por la comorbilidad (C) medida con el índice de Charlson ajustado por edad, y conserva los mismos puntos de corte para el FEV1%, la disnea y las exacerbaciones graves en el año previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta fue la primera escala multicomponente diseñada y validada para predecir el riesgo de mortalidad y de reingresos en los pacientes hospitalizados por EPOC. El índice CODEX se desarrolló en la cohorte del estudio ESMI, mientras que su validación se realizó en otras 3 cohortes previamente publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">4,7-9</span></a>. Posteriormente, el índice ha sido revalidado en pacientes ambulatorios con EPOC grave, para evaluar el riesgo de mortalidad y reingreso a 3 meses, y ha demostrado su utilidad en la predicción de la mortalidad a más largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10-13</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios recientes han sugerido que un mejor abordaje del tratamiento de la EPOC y sus comorbilidades podría tener un impacto positivo en la supervivencia de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Por una parte, el tratamiento de las comorbilidades mejora la supervivencia de los pacientes con EPOC e, inversamente, el tratamiento de la EPOC puede disminuir la mortalidad por otras causas en estos pacientes, especialmente, la cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a>. Por este motivo, es necesario valorar al paciente de forma global evaluando tanto el tratamiento de su EPOC como de las enfermedades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo fue la elaboración de recomendaciones adaptadas específicamente a aquellos pacientes a los que se les hubiera calculado el CODEX en función de las diferentes variables empleadas para su cálculo, con el fin de ofrecer una estrategia de manejo terapéutico personalizado.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Revisión bibliográfica</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un grupo de expertos formado por 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>especialistas en medicina interna (comité científico) elaboró diferentes preguntas clínicas orientadas a generar recomendaciones basadas en los ítems del índice CODEX y agrupadas en: generalidades, recomendaciones asociadas a las comorbilidades según el índice de Charlson, a la función pulmonar según el FEV1%, al grado de disnea, a las exacerbaciones y al seguimiento de los pacientes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda bibliográfica en Pubmed y la Biblioteca Cochrane Plus para identificar publicaciones que pudieran responder estas preguntas. Las palabras clave se adaptaron a cada pregunta o grupo de preguntas e incluyó términos Mesh y búsquedas libres combinados entre sí. Todas las búsquedas incluyeron al menos la enfermedad de estudio «chronic obstructive pulmonary disease» y otros términos concretos. Se aplicaron filtros de idioma (castellano e inglés), de temporalidad (trabajos publicados a partir de 2012) y de tipo de estudio (guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, metaanálisis y documentos de consenso). En algunas preguntas fue necesario ampliar los criterios cuando la literatura encontrada no fue suficiente para responder las preguntas. De forma adicional, se añadieron algunas publicaciones a criterio del comité científico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez identificados los artículos de interés, se eliminaron los duplicados y se realizó un primer cribado mediante la lectura del título y del resumen. Los artículos resultantes se leyeron en su totalidad para seleccionar los que pasarían a la fase de síntesis.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Síntesis de la literatura y elaboración de recomendaciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un resumen de las publicaciones seleccionadas orientado a responder las preguntas clínicas, extrayendo los contenidos relacionados con cada tema. Esta síntesis sirvió de base para elaborar las respuestas (recomendaciones y sus respectivas justificaciones científicas). Se desarrollaron 108 recomendaciones. Para clasificar las evidencias y graduar las recomendaciones, se utilizó el sistema de categorización de la evidencia basado en el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Cuando se adoptaron recomendaciones de otras guías o consensos, se mantuvieron las categorizaciones de las fuentes originales y se estableció el grado de recomendación «opinión de experto» para las recomendaciones elaboradas por el comité científico, basándose en su experiencia en la práctica clínica.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Validación de las recomendaciones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones generadas fueron consultadas a un panel de expertos externo. Se invitó a especialistas de todo el ámbito nacional a sugerencia del comité científico, tanto de medicina interna, neumología como atención primaria. Con el fin de garantizar un nivel de experiencia suficiente para valorar las recomendaciones, se establecieron los siguientes criterios de inclusión: que trataran a pacientes con EPOC y comorbilidades, que la EPOC fuera una de las principales áreas de dedicación/interés del experto, que tuvieran más de 3 años de experiencia en el tratamiento de pacientes con EPOC y que al menos el 20% de su consulta asistencial fueran pacientes con EPOC. La invitación se llevó a cabo a través de correo electrónico y la consulta se desarrolló a través de internet. Todos los expertos dispusieron de un documento justificativo de las recomendaciones. Para cada recomendación propuesta se ofrecían 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>posibles respuestas, del 1 (muy en desacuerdo) al 4 (muy de acuerdo). Además, se permitió un espacio para comentarios. La consulta se llevó a cabo entre febrero y marzo del 2018.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis de los resultados, se agruparon los votos 1 + 2 (desacuerdos) y 3 + 4 (acuerdos). Se calculó el porcentaje en los acuerdos y se determinó el grado de consenso como sigue: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> unanimidad, cuando todo el panel de expertos estuvo de acuerdo; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> consenso, cuando ≥ 80% de expertos estuvo de acuerdo, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> discrepancia, cuando no se alcanzó el grado de consenso. Por motivos de espacio, se muestran las recomendaciones consensuadas con ≥ 95% de los votos en el bloque «acuerdo», excepto para las recomendaciones de seguimiento. Las recomendaciones con < 95% de acuerdo están disponibles como <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">material suplementario (anexo)</a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Implementación de las recomendaciones</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras cerrar la consulta al panel externo, el comité de expertos se reunió para evaluar los resultados y acordar los criterios para la inclusión de las recomendaciones consensuadas en la herramienta que permite calcular el CODEX (iCODEX), disponible tanto en internet como App.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Identificación y selección de artículos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 273 publicaciones, de las que finalmente se seleccionaron 33 artículos para la síntesis bibliográfica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Validación del panel de expertos externo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 99 expertos invitados, respondieron 91 (91,9%), de los cuales 62 (68,1%) cumplían con los criterios de inclusión. De los 62 participantes, 49 (79,0%) eran especialistas de medicina interna, 11 (17,7%) de neumología y 2 (3,2%) de atención primaria. Del total de 108 ítems consultados, se consensuaron 96 (88,9%), 16 con unanimidad y 80 con consenso. Solo hubo 12 recomendaciones (11,1%) con discrepancia.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Recomendaciones asociadas a las comorbilidades</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elaboraron recomendaciones asociadas a enfermedades cardiovasculares, enfermedad renal, diabetes, osteoporosis y demencia, pero no para enfermedad ulcerosa, enfermedad hepática, hemiplejia, cáncer y sida, que también están incluidas en el índice de Charlson (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En general, se consideró que las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la enfermedad renal o la osteoporosis en pacientes con EPOC se deben tratar como en los pacientes sin EPOC, siguiendo las recomendaciones de las principales guías de práctica clínica tanto de la EPOC como de sus comorbilidades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Se consideró que la EPOC debería ser considerada una enfermedad de alto riesgo cardiovascular (RCV), lo que obliga a tratar el resto de los factores de RCV con los objetivos terapéuticos establecidos en la guías para estos supuestos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo 8 recomendaciones que no alcanzaron el grado de consenso, relacionadas con las enfermedades cardiovasculares, con la enfermedad renal crónica y con la demencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo, tabla S1, material suplementario)</a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recomendaciones asociadas a la función pulmonar</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con FEV1 < 50% y un grado de disnea mMRC 0-1, el tratamiento inicial debe ser un broncodilatador (BD) de acción prolongada y añadir un segundo BD en caso de no controlar los síntomas o las exacerbaciones. En los pacientes con FEV1 < 50% y un grado de disnea mMRC 2-4, se puede valorar el uso de la doble broncodilatación de inicio. No hubo consenso en si el tratamiento inicial en este grupo de pacientes debería ser un anticolinérgico de acción prolongada (LAMA) o un betaadrenérgico de acción prolongada (LABA). Si el paciente persiste con exacerbaciones, se debe iniciar la triple terapia con LAMA + LABA + corticoide inhalado (CI). Finalmente, en pacientes con FEV1 ≥ 50% solo se establecieron recomendaciones para los casos de alto riesgo de exacerbaciones, en los que se recomienda identificar el fenotipo para adecuar el tratamiento, administrando un LAMA + LABA como primera elección. En general, en los casos de fenotipo mixto EPOC-asma el tratamiento aconsejado es la combinación LABA + CI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo, tabla S2, material suplementario)</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recomendaciones asociadas a la disnea</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dividieron las recomendaciones en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categorías: asociadas a disnea grado 0-1 de la escala mMRC y asociadas a disnea grado 2-4. En los dos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos es necesario reevaluar el tratamiento farmacológico de base, dando preferencia a un LAMA o un LABA para un mMRC 0-1 y a la doble terapia (LAMA + LABA) en caso de monoterapia previa y un mMRC 2-4 (opinión de experto). En ambos casos, es aconsejable la reevaluación de las medidas no farmacológicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo, tabla S3, material suplementario)</a>. No hubo ninguna discrepancia en este apartado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomendaciones asociadas a las exacerbaciones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exacerbación se considera grave cuando precisa atención hospitalaria. Se sabe que un paciente que ha sufrido una exacerbación tiene más predisposición a presentar nuevas exacerbaciones, por lo que es importante optimizar el manejo del paciente con el fin de prevenirlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Un buen control de las comorbilidades disminuye la mortalidad en los pacientes que han sufrido una exacerbación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Del mismo modo, es necesario valorar el RCV del paciente, y tratar exquisitamente los diferentes factores de RCV asociados, y optimizar el tratamiento farmacológico y no farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20-22</span></a>. En pacientes exacerbadores frecuentes, a pesar del tratamiento con doble broncodilatación, se aconseja asociar un CI. Además, deben valorarse otros tratamientos como roflumilast, macrólidos o mucolíticos, de forma individualizada según el perfil del paciente, así como la recomendación de otras medidas no farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo, tabla S4, material suplementario)</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Recomendaciones generales de manejo y de seguimiento</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establecieron recomendaciones generales de manejo y seguimiento no asociadas al perfil o a la condición del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo, tabla S5, material suplementario</a>). La EPOC debe ser considerada como factor independiente de alto RCV, ya que el riesgo de eventos cardiovasculares está aumentado con relación a la población general, especialmente tras las exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. También se incluyeron recomendaciones sobre la deshabituación tabáquica, la dieta y la actividad física. Se identificó cómo y a qué perfil de pacientes debe realizarse el cribado de cáncer de pulmón, así como cuándo continuar con la rehabilitación respiratoria domiciliaria. Debido al mayor riesgo de complicaciones por infecciones respiratorias asociado a la EPOC, se aconseja la vacunación antigripal a todos los pacientes y la vacuna antineumocócica según la edad, la obstrucción pulmonar y las comorbilidades. No se alcanzó el consenso en dos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recomendaciones relacionadas con el cribado del cáncer de pulmón (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">anexo, tabla S5, material suplementario)</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el seguimiento, una vez el paciente es dado de alta tras la hospitalización por una exacerbación, se deberá optimizar el seguimiento ambulatorio según las necesidades de cada paciente y los recursos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. En este consenso se ofrecen recomendaciones específicas para la visita de seguimiento, incluyendo aspectos sobre la valoración y el tratamiento. Además, se debería asegurar una correcta coordinación con el equipo de atención primaria y con el médico habitual del paciente, realizar una espirometría anual y una tomografía computarizada torácica en pacientes con sospecha de bronquiectasias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusión</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta donde sabemos, este trabajo es el primero que asocia un índice multicomponente para calcular el pronóstico de los pacientes con EPOC con unas recomendaciones adaptadas a las puntuaciones de los diferentes componentes de este índice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los puntos fuertes del estudio destaca que su uso puede permitir adaptar a las características de los pacientes el tratamiento de la EPOC y sus comorbilidades, personalizando la terapia. Uno de los puntos fuertes del índice CODEX es que incluye la valoración de las comorbilidades en estos pacientes. Para ello, el CODEX utiliza el índice de Charlson, una de las más reconocidas escalas de comorbilidad y que ha demostrado una excelente capacidad predictora en diferentes poblaciones, incluidos los pacientes con EPOC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las fortalezas del estudio es que para elaborar las recomendaciones se han utilizado y adaptado guías clínicas reconocidas, como la normativa GOLD y GesEPOC, el plan de atención integrado del paciente con EPOC exacerbada y el protocolo de la Sociedad Española de Medicina Interna para el manejo de las comorbilidades en la EPOC, juntamente con otras publicaciones recientes, lo que ha facilitado la obtención de un documento de calidad y práctico, evitando la duplicidad de trabajo ya realizado.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones, cabe resaltar que el proceso de evaluación del grupo externo se realizó en una sola ronda. Sin embargo, el elevado número de participantes y el alto porcentaje de consenso alcanzado otorgan un peso relevante a los resultados obtenidos. Finalmente, la metodología empleada para la obtención del consenso es sólida y permite la obtención de un documento final de calidad, pues está basada en una revisión bibliográfica, la elaboración de recomendaciones por un grupo de expertos reconocido y la valoración individual por un amplio grupo de expertos en EPOC diferente del comité científico, que no había participado en la elaboración de las recomendaciones.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a que se ha obtenido un elevado número de recomendaciones que podrían dificultar su uso o aplicación, se ha considerado fundamental optar por un formato de implementación que sea visual, esquemático y práctico para facilitar su aplicabilidad, en formato web y App. Tras la implementación de estas recomendaciones en el iCODEX, se deberá evaluar su utilidad y aplicabilidad, así como el potencial de mejora en el pronóstico derivado del cumplimiento de las recomendaciones sugeridas.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El índice CODEX puede calcularse a partir del iCODEX, herramienta de soporte al especialista que trata pacientes con EPOC, disponible a través de web y App. Predice la mortalidad y el riesgo de reingreso, y tras la elaboración del presente documento de consenso alberga ahora 96 recomendaciones dirigidas a los facultativos que tratan a pacientes con EPOC. Estas recomendaciones tienen el objetivo de mejorar el tratamiento de los pacientes a través de una aproximación personalizada a cada uno de los pacientes a los que se les calcule el índice CODEX.</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Financiación</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente proyecto ha sido patrocinado por Laboratorios Chiesi (España), sin que el patrocinador haya intervenido en el diseño, análisis de los datos ni elaboración del manuscrito.</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RB, MGA, FLG declaran no tener ningún conflicto de interés. JDM declara haber recibido honorarios por asesoría de Bayer, Boehringer Ingelheim y Novartis. JR declara haber recibido honorarios por asesoría de Ferrer y Chiesi, y ayudas para reuniones científicas de Novartis. 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Su cálculo incluye las comorbilidades medidas por el índice de Charlson (C), el grado de obstrucción valorado por el FEV1% (O), la disnea estratificada según la escala modificada del Medical Research Council (D) y las exacerbaciones en el año previo (EX). Nuestro objetivo fue elaborar recomendaciones basadas en los diferentes componentes del índice para un manejo terapéutico personalizado.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica basada en guías, consensos y revisiones sistemáticas, como base para elaborar recomendaciones sobre: generalidades, comorbilidades, disnea, obstrucción pulmonar, exacerbaciones y seguimiento. Seguidamente, se sometieron a un proceso de valoración externo por un grupo multidisciplinar de 62 expertos.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En total se realizaron 108 recomendaciones, de las cuales se alcanzó consenso en 96. Entre ellas se destaca que la EPOC debe considerarse como una enfermedad de riesgo cardiovascular alto y varias recomendaciones específicas sobre el manejo de las diferentes comorbilidades. Se consensuaron los tratamientos aconsejados para los diferentes niveles de obstrucción, disnea y exacerbaciones recomendados en las guías, adaptadas a las puntuaciones del CODEX. Se ofrecen también unos consejos para el seguimiento tras el alta hospitalaria del paciente, en los que se incluyen aspectos sobre la valoración, el tratamiento y la coordinación asistencial.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The comorbidity, obstruction, dyspnoea, exacerbations (CODEX) index is the first multicomponent scale designed to predict the risk of readmissions and mortality at 1 year for patients hospitalised for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The index includes the comorbidities (C) (measured by the Charlson index), the degree of obstruction (O) (assessed by the forced expiratory volume in 1 second percentage), dyspnoea (D) (stratified according to the modified Medical Research Council scale) and exacerbations (EX) in the previous year. Our objective was to prepare recommendations based on the index's various components for personalised therapeutic management.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To this end, we performed a literature search based on guidelines, consensuses and systematic reviews, as a basis for preparing recommendations on basic concepts, comorbidities, dyspnoea, pulmonary obstruction, exacerbations and follow-up. The recommendations were then subjected to an external assessment process by a multidisciplinary group of 62 experts.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In total, 108 recommendations were created, 96 of which achieved consensus, including the recommendation that COPD be considered a high-risk cardiovascular disease, as well as several specific recommendations on managing the various comorbidities. A consensus was reached on the recommended treatments in the guidelines for the various levels of obstruction, dyspnoea and exacerbations, adapted to the CODEX scores. Advice is also offered for patient follow-up after hospital discharge, which includes aspects on assessment, treatment and care coordination.</p></span>" ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0100" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1912 "Ancho" => 2181 "Tamanyo" => 152597 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de flujo para la obtención de artículos.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GR: grado de recomendación; NE: nivel de evidencia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 + 2, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 + 4, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades cardiovasculares</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R26. En los pacientes con EPOC la cardiopatía isquémica debe tratarse conforme a las guías de práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21,23</span></a> (NE: 5; GR: D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 (96,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades renales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R32. En los pacientes con EPOC e insuficiencia renal crónica hay que ajustar la dosis de los fármacos a la función renal (opinión experto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diabetes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R33. En los pacientes con EPOC y diabetes hay que valorar el riesgo cardiovascular (opinión experto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 (96,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R34. En los pacientes con EPOC y diabetes hay que determinar periódicamente la hemoglobina glucosilada (opinión experto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (95,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R35. En los pacientes con EPOC y diabetes hay que calcular periódicamente el filtrado glomerular (opinión experto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Osteoporosis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R40. A todos los pacientes con EPOC se les debe recomendar realizar ejercicio físico y una dieta rica en calcio y vitamina D para prevenir la osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> (NE: 5; GR: D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R41. En los pacientes con EPOC la osteoporosis debe ser tratada de forma similar a los pacientes sin EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21,23</span></a> (NE: 5; GR: D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Demencia o deterioro cognitivo diagnosticado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R43. En los pacientes con EPOC y deterioro cognitivo hay que descartar la existencia de hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> (NE: 5; GR: D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 (96,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R46. En los pacientes con EPOC y deterioro cognitivo la utilización de dispositivos de inhalación se hará de forma supervisada (opinión experto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R47. En los pacientes con EPOC y deterioro cognitivo que no puedan utilizar un dispositivo de inhalación se utilizarán cámaras espaciadoras o dispositivos de nebulización (opinión experto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones consensuadas con ≥ 95% acuerdo asociadas a las comorbilidades del paciente</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACO: solapamiento EPOC-asma; BD: broncodilatador; CI: corticoides inhalados; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; GR: grado de recomendación; LABA: agonista beta-2 de acción prolongada; LAMA: antagonistas de los receptores muscarínicos de acción prolongada; NE: nivel de evidencia; mMRC: escala modificada de la disnea; TT: triple terapia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 + 2, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 + 4, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Función pulmonar FEV1 < 50% y disnea 0-1 en el mMRC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R64. En los pacientes con EPOC con un FEV1 < 50% y disnea de 0-1 mMRC, el tratamiento inicial debe ser un BD de acción prolongada (preferiblemente un LAMA) en caso de que este no esté previamente pautado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a> (NE: 1; GR: A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (95,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R65. En los pacientes con EPOC con un FEV1< 50% y disnea de 0-1 mMRC que persistan sintomáticos a pesar de un BD de acción prolongada, se debe añadir un segundo BD y evaluar la respuesta. Dado que muchos pacientes no refieren disnea por la disminución de la actividad, este punto debe ser interrogado dirigidamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a> (NE: 1, GR: A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R66. En los pacientes con EPOC con FEV1 < 50% y disnea de 0-1 mMRC, que persistan con exacerbaciones a pesar del tratamiento con un BD de acción prolongada, se deberá añadir un segundo BD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a> (NE: 1; GR: A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (95,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Función pulmonar FEV1 < 50% y disnea 2-4 en el mMRC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R69. En los pacientes con EPOC con FEV1 < 50% y disnea ≥ 2 mMRC con disnea persistente a pesar de la monoterapia con un LAMA o un LABA, se recomienda usar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>BD (LAMA + LABA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a> (NE: 1; GR: A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R70. En los pacientes con EPOC con FEV1 < 50% y disnea ≥ 2 mMRC, se puede valorar de inicio el tratamiento con LAMA + LABA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a> (NE: 1; GR: A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R71. En los pacientes con EPOC con FEV1 < 50% y disnea ≥ 2 mMRC y ACO, se debe iniciar el tratamiento con LABA + CI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> (NE: 3; GR: C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R72. En los pacientes con EPOC con FEV1 <50% y disnea ≥ 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mMRC y persistencia de exacerbaciones a pesar del tratamiento con doble terapia (LAMA + LABA o CI + LABA), se debe iniciar tratamiento con TT con LAMA + LABA + CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a> (NE: 2; GR: B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R73. En los pacientes con EPOC con FEV1 < 50% y disnea ≥ 2 mMRC y persistencia de exacerbaciones a pesar del tratamiento con TT con LAMA + LABA + CI, se puede considerar tratamiento con roflumilast en caso de que el paciente sea bronquítico crónico y haya presentado exacerbaciones el año anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a> (NE: 2; GR: B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Función pulmonar FEV1 ≥ 50%</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R77. En los pacientes con EPOC, con FEV1 ≥ 50% y criterios de alto riesgo (mMRC ≥ 2 a pesar del tratamiento y ≥ 2 exacerbaciones o una exacerbación con ingreso en el último año) y control insuficiente, se debe identificar el fenotipo y añadir nuevos fármacos según dicho fenotipo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (95,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Recomendación adaptada de la fuente, graduada con el sistema GRADE como débil a favor.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones consensuadas con ≥95% acuerdo asociadas a la función pulmonar del paciente acorde con el FEV1</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; GR: grado de recomendación; LABA: agonista beta-2 de acción prolongada; LAMA: antagonistas de los receptores muscarínicos de acción prolongada; NE: nivel de evidencia; mMRC: escala modificada de la disnea.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 + 2, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">3 + 4, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disnea de 0-1 en el mMRC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R55. En los pacientes con EPOC y disnea de 0 a 1 en el mMRC se deben reevaluar las medidas no farmacológicas como dejar de fumar y realizar ejercicio físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> (NE: 5; GR: D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R56. En los pacientes con EPOC y disnea de 0 a 1 en el mMRC se debe reevaluar la vacunación antigripal y la antineumocóccica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> (NE: 1; GR: A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (95,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Disnea de 2-4 en el mMRC</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R57. En los pacientes con EPOC y disnea de 2 a 4 en el mMRC, hay que reevaluar el tratamiento de base (según la GOLD: clase C-D)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a> (NE: 5; GR: D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R58. En los pacientes con EPOC y disnea de 2 a 4 en el mMRC, se debe optimizar el tratamiento broncodilatador (p. ej., progresar a doble broncodilatación [LAMA-LABA] para el paciente en tratamiento con monoterapia) (opinión de experto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R59. En los pacientes con EPOC y disnea de 2 a 4 en el mMRC, se deben reevaluar las medidas no farmacológicas como dejar de fumar y realizar ejercicio físico (opinión de experto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R60. En los pacientes con EPOC y disnea de 2 a 4 en el mMRC, se debe reevaluar la vacunación antigripal y la antineumocócica (opinión de experto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 (96,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones consensuadas con ≥ 95% acuerdo asociadas al grado de disnea del paciente según el mMRC</p>" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CI: corticoides inhalados; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GR: grado de recomendación; LABA: agonista beta-2 de acción prolongada; LAMA: antagonistas de los receptores muscarínicos de acción prolongada; NE: nivel de evidencia; RCV: riesgo cardiovascular; TT: triple terapia.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">1 + 2, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">3 + 4, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Grado de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento farmacológico factores de riesgo cardiovascular</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R78. En los pacientes con EPOC y exacerbaciones graves debe valorarse el RCV global, según las normativas de prevención de RCV europeas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,22</span></a> (NE: 5; GR: A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R90. En los pacientes con EPOC exacerbadores deben tratarse exhaustivamente los factores de RCV clásicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25,28</span></a> (NE: 2; GR: B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (95,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R92. En los pacientes con EPOC, no hay que retirar los β-bloqueantes cardioselectivos indicados por otras enfermedades ya que son seguros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> (NE: 1; GR: A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (95,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C6. En los pacientes con EPOC que han sufrido una exacerbación, un buen control de las comorbilidades disminuye la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> (NE: 1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento farmacológico para prevenir nuevas exacerbaciones</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C5. Los broncodilatadores de larga acción (LAMA/LABA) reducen el número de exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21,31-33</span></a> (NE: 1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R80. En pacientes con EPOC y exacerbaciones frecuentes a pesar de un tratamiento BD óptimo está indicado asociar un CI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16,20,21,31,34</span></a> (NE: 1; GR: A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R81. En pacientes con EPOC de alto riesgo que han tenido 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o más de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>exacerbaciones moderadas-graves en el año anterior a pesar del tratamiento con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fármacos se recomienda la TT (LAMA + LABA + CI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16,20,21,31,34</span></a> (NE: 2; GR: B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento no farmacológico para prevenir nuevas exacerbaciones</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R86. En pacientes con EPOC se recomienda promover la actividad física y el autocuidado para la prevención de exacerbaciones, siempre conjuntamente con otro tipo de medidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">35-39</span></a> (NE: 1; GR: A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones consensuadas con ≥ 95% acuerdo asociadas a las exacerbaciones graves del paciente</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECV: enfermedad cardiovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; GR: grado de recomendación; NE: nivel de evidencia; RCV: riesgo cardiovascular.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Recomendación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">1+2, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">3 + 4, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Grado de acuerdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Consejo antitabáquico</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R8. Todos los pacientes fumadores con EPOC deben recibir información de carácter educativo que les permita conocer su enfermedad, facilitándoles los conocimientos y las herramientas necesarias para mantener y mejorar su estado de salud y de bienestar y el abandono del hábito tabáquico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> (NE: 2; GR: B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">La EPOC como enfermedad de RCV</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C1. La EPOC debe ser considerada como un factor independiente de muy alto RCV que se manifiesta por un aumento en la inflamación sistémica y de marcadores de arterioesclerosis, con un mayor riesgo de desarrollo de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y arritmias, y que aumenta la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">40-43</span></a> (NE: 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (95,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R1. Debido al elevado riesgo de ECV que presentan los pacientes con EPOC, se recomienda identificar de manera temprana la presencia de ECV antes de que esta se manifieste clínicamente, ya que puede condicionar un peor pronóstico de la EPOC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">4,41,43,44</span></a>(NE: 2; GR: B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tabaquismo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C3. En pacientes fumadores con EPOC, el tratamiento del tabaquismo está basado en la combinación de terapia cognitivo conductual y tratamiento farmacológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">45-49</span></a> (NE: 2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R9. Los profesionales sanitarios deben proporcionar la ayuda necesaria a los pacientes fumadores con EPOC para incrementar la motivación y favorecer el abandono del tabaco en cualquier momento del proceso asistencial, incluida la hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> (NE: 2; GR: B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (95,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dieta y ejercicio físico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R11. Los pacientes con EPOC deben recibir educación nutricional encaminada a prevenir la malnutrición y la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 (96,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R13. En todos los pacientes con EPOC se debe aconsejar realizar actividad física regular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R14. En todos los pacientes con EPOC se debe aconsejar realizar actividad física de intensidad moderada mediante un programa de marchas, con el objetivo de caminar entre 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min/5 días/semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R15. En todos los pacientes con EPOC se puede aconsejar ejercicio aeróbico mediante cicloergómetro (15-30 min/día) como alternativa a la actividad física moderada mediante el programa de marchas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (4,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 (95,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Rehabilitación respiratoria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R17. Los pacientes con EPOC a los que se ha realizado rehabilitación respiratoria deben seguir realizando ejercicios de rehabilitación respiratoria en su domicilio y actividad física regular de forma indefinida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> (NE: 5; GR: D) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vacunación</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R18. En los pacientes con EPOC debe recomendarse la vacunación anual contra la gripe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R20. Todos los pacientes con EPOC > 65 años que no hayan sido vacunados con anterioridad, deben recibir la vacunación antineumocócica polisacárida de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> (NE: 2; GR: B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 (96,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R21. Todos los pacientes con EPOC < 65 años con FEV1 < 40% deben recibir la vacunación antineumocócica polisacárida de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> (NE: 2; GR: B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R22. Todos los pacientes con EPOC <65 años con comorbilidades, especialmente cardíacas, deben recibir la vacunación antineumocócica polisacárida de forma rutinaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> (NE: 2; GR: B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Seguimiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R93. En los pacientes estables, se recomienda optimizar el seguimiento ambulatorio en función de los síntomas y necesidades del paciente y según los recursos disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a> (NE: 2; GR: A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 (96,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R94. En los pacientes con EPOC estable, en cada visita de seguimiento se debe valorar la sintomatología, la existencia de exacerbaciones, el tabaquismo, las comorbilidades, la adecuación del tratamiento a la situación clínica, la adherencia terapéutica y la técnica inhalatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a> (NE: 1; GR: A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R98. En pacientes con EPOC que han sufrido una exacerbación que acaba de finalizar se deberá ajustar el tratamiento para optimizar el control y prevenir futuras exacerbaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> (NE: 1; GR: A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 (1,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 (98,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consenso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>R100. En los pacientes hospitalizados por una exacerbación de EPOC, debería realizarse la conciliación terapéutica previa al alta, dando por escrito la información de los cambios realizados en el tratamiento crónico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> (NE: 1; GR: A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 (0,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 (100,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unanimidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">Recomendación adaptada de la fuente, con acuerdo de grupo.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Recomendación adaptada de la fuente, graduada con el sistema GRADE como fuerte.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Recomendaciones consensuadas con ≥ 95% acuerdo relativas a las generalidades del manejo y seguimiento del paciente con EPOC</p>" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.pdf" "ficheroTamanyo" => 151975 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:51 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990-2013: Quantifying the epidemiological transition" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "BD 2013 DALYs and HALE Collaborators" "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C.J. 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| 2020 Septiembre | 6 | 2 | 8 |
| 2020 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Junio | 11 | 10 | 21 |
| 2020 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2020 Abril | 6 | 2 | 8 |
| 2020 Marzo | 11 | 14 | 25 |
| 2020 Febrero | 11 | 16 | 27 |
| 2020 Enero | 36 | 33 | 69 |
| 2019 Diciembre | 144 | 59 | 203 |
| 2019 Noviembre | 2 | 6 | 8 |
| 2019 Octubre | 3 | 6 | 9 |
| 2019 Agosto | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 4 | 6 | 10 |
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