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llegado ese momento&#44; &#233;l no pueda tomarlas&#46; Surgidos a finales de los a&#241;os sesenta en EE&#46; UU&#46;&#44; su legislaci&#243;n en Europa se inici&#243; en 1997 con el Convenio sobre los Derechos Humanos y la Biomedicina de Oviedo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Dicho convenio fue ratificado por Espa&#241;a en el a&#241;o 2000 y su desarrollo y regulaci&#243;n legal se inici&#243; en Catalu&#241;a en el a&#241;o 2001<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y&#44; posteriormente&#44; en el resto del Estado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En la actualidad&#44; existen registros centralizados que pueden consultarse en cualquier parte del territorio espa&#241;ol donde se produzca la atenci&#243;n sanitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese al tiempo transcurrido y al gran desarrollo legislativo&#44; los DVA no han cumplido las expectativas generadas en cuanto a su presencia y utilizaci&#243;n en la pr&#225;ctica asistencial&#46; En EE&#46; UU&#46;&#44; incluso se ha cuestionado su utilidad real<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-8</span></a>&#46; En nuestro entorno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9-16</span></a>&#44; los autores se han focalizado m&#225;s en averiguar el conocimiento que se tiene de los DVA&#44; tanto desde el punto de vista del personal sanitario de distintos niveles asistenciales &#40;atenci&#243;n primaria&#44; cuidados intensivos&#44; cuidados paliativos y servicios de urgencias y emergencias&#41;&#44; como desde el punto de vista de los pacientes &#40;personas mayores y enfermos cr&#243;nicos&#41;&#46; Aunque parece existir una amplia aceptaci&#243;n de los DVA y una predisposici&#243;n favorable para su otorgamiento&#44; persiste un desconocimiento pr&#225;ctico del uso que se hace del DVA y una escasa implicaci&#243;n de los m&#233;dicos en este proceso&#58; menos de un 10&#37; de los pacientes con enfermedad cr&#243;nica manifiestan haber recibido informaci&#243;n de su m&#233;dico acerca del DVA&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; gracias al estudio efectuado por Nebot et al&#46; en el 2010 en la Comunidad Valenciana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; se han establecido algunas de las caracter&#237;sticas reales de los DVA&#44; aunque su utilidad y el grado en que son considerados con posterioridad en el proceso asistencial &#40;PA&#41; son&#44; todav&#237;a hoy&#44; una inc&#243;gnita&#46; En el presente trabajo se quiere abordar espec&#237;ficamente estos dos aspectos&#58; conocer el n&#250;mero y algunas de las caracter&#237;sticas de los pacientes que otorgan los DVA registrados en nuestro centro en el periodo de 2001 a 2011&#44; c&#243;mo estos han influido en la asistencia posterior y si son considerados en la misma&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio tiene un dise&#241;o observacional&#44; retrospectivo&#44; descriptivo-anal&#237;tico y sin intervenci&#243;n&#44; y revisa todos los DVA entregados por los pacientes en el periodo 2001-2011 al Servicio de Atenci&#243;n al Usuario &#40;SAU&#41; de un hospital universitario urbano de tercer nivel&#44; con una poblaci&#243;n de referencia de 540&#46;000 personas y que&#44; en algunas enfermedades de elevada complejidad&#44; act&#250;a como centro de referencia para toda Catalu&#241;a&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n objeto del estudio fueron todas las personas que acudieron al SAU para entregar un DVA&#44; independientemente de que el mismo se hubiera efectuado en cualquier comunidad del territorio espa&#241;ol&#46; Dicho servicio es el encargado de centralizar la recepci&#243;n de todos los DVA en el hospital&#46; Posteriormente se procede&#44; en todos los casos&#44; a su adici&#243;n a la HC de papel junto al resto de la documentaci&#243;n cl&#237;nica&#44; as&#237; como al escaneado del documento en formato PDF para su incorporaci&#243;n a la HC electr&#243;nica&#44; de manera que se posibilita as&#237; su consulta en l&#237;nea a tiempo real cuando es necesario&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes incluidos en el estudio&#44; para conocer sus datos cl&#237;nico-demogr&#225;ficos&#44; se les consignaron las siguientes variables correspondientes al momento de otorgamiento del DVA&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> a&#241;o de entrega del documento en el SAU&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> a&#241;o de otorgamiento del DVA por el paciente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> edad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> sexo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> enfermedad principal conocida &#40;neoplasia&#44; enfermedad cr&#243;nica&#44; otras&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">6&#41;</span> &#237;ndice de dependencia funcional de Barthel&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">7&#41;</span> &#237;ndice de comorbilidad de Charlson&#46; Las variables 1 a 7 se recogieron tras revisar la HC y el propio DVA&#44; el cual estaba escaneado y disponible en la HC electr&#243;nica del hospital&#46; Posteriormente&#44; para cada paciente&#44; se realiz&#243; una investigaci&#243;n electr&#243;nica en su HC hospitalaria y ocasionalmente en la HC compartida de Catalu&#241;a &#40;HC3&#41; del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya&#44; que ofrece acceso a toda la documentaci&#243;n m&#233;dica generada por la atenci&#243;n a los usuarios en todo el sistema p&#250;blico de Catalu&#241;a&#46; Para conocer la influencia&#44; la utilizaci&#243;n o la referencia a los DVA&#44; se analizaron los PA posteriores de hospitalizaci&#243;n o visitas a urgencias y se recogieron las siguientes variables&#58; <span class="elsevierStyleItalic">8&#41;</span> tipo de PA &#40;hospitalizaci&#243;n o visita a urgencias&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">9&#41;</span> servicio implicado en dicho proceso&#59; <span class="elsevierStyleItalic">10&#41;</span> si el paciente dispon&#237;a en dicho momento de capacidad de decisi&#243;n conservada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">11&#41;</span> si el DVA se consider&#243; durante el PA&#44; es decir&#44; si exist&#237;an en los datos revisados menci&#243;n expresa al DVA&#59; <span class="elsevierStyleItalic">12&#41;</span> si las acciones efectuadas estuvieron en l&#237;nea con lo expresado en el DVA&#59; <span class="elsevierStyleItalic">13&#41;</span> si&#44; en caso de controversia&#44; se gener&#243; la intervenci&#243;n del comit&#233; de &#233;tica asistencial y&#44; en su caso&#44; <span class="elsevierStyleItalic">14&#41;</span> el a&#241;o de fallecimiento del paciente&#46; Para las variables&#58; 2&#44; 3&#44; 5&#44; 6 y 7 se efectu&#243; un estudio bivariable en funci&#243;n del sexo del paciente para valorar si exist&#237;an diferencias entre hombres y mujeres&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la especial sensibilidad de los aspectos analizados&#44; se adoptaron medidas para garantizar la confidencialidad de los pacientes y los distintos aspectos &#233;ticos del estudio&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital Cl&#237;nic de Barcelona &#40;Registro 2012&#47;7702&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron recogidos en una base de datos Excel y posteriormente analizados con el programa SPPS 18&#46;0&#46; Las variables se expresaron como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar si eran cuantitativas y en valores absolutos y porcentajes si eran cualitativas&#46; La comparaci&#243;n entre grupos se realiz&#243; mediante la t de Student para las variables cuantitativas y mediante la prueba de la ji al cuadrado de Pearson o&#44; alternativamente&#44; mediante la prueba exacta de Fisher cuando los efectivos calculados fueron inferiores a 5&#46; Para valorar la anticipaci&#243;n en el otorgamiento del DVA a su uso&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis mediante curva de supervivencia&#44; en la que el evento fue el fallecimiento del paciente&#46; Se consideraron estad&#237;sticamente significativas aquellas variables en las que el valor de p fue inferior a 0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo 2001-2011&#44; 130 pacientes entregaron y registraron en el SAU del Hospital Cl&#237;nic de Barcelona un DVA&#44; los cuales se analizaron en su totalidad&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> recoge la distribuci&#243;n y la evoluci&#243;n anual de dichos documentos&#44; considerando su fecha de otorgamiento&#46; Pese al incremento de los mismos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os no se aprecian cambios significativos en el n&#250;mero de documentos aportados anualmente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los DVA fueron confeccionados con la estructura del documento orientativo facilitado por la Generalitat de Catalunya y en un 54&#44;4&#37; exist&#237;a intervenci&#243;n notarial&#46; No se apreci&#243; rectificaci&#243;n o modificaci&#243;n de los DVA registrados durante su an&#225;lisis posterior&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los pacientes que emitieron un DVA&#44; en el momento de su otorgamiento&#44; se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Como puede verse&#44; la edad media era de 61 &#177; 12 a&#241;os&#44; un 64&#37; estaba diagnosticado de una enfermedad neopl&#225;sica&#44; un 33&#37; de una enfermedad cr&#243;nica &#40;tipo insuficiencia cardiaca&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; diabetes&#44; insuficiencia renal o cirrosis hep&#225;tica&#41; y un 18&#37; no presentaba enfermedad relevante&#46; La comorbilidad de los pacientes&#44; medida por el &#237;ndice de Charlson&#44; era alta &#40;puntuaci&#243;n &#8805; 3&#41; en un 33&#37;&#44; baja &#40;puntuaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; en un 30&#37; y estaba ausente &#40;puntuaci&#243;n 0-1&#41; en un 37&#37; de los casos&#46; Asimismo&#44; la dependencia funcional&#44; medida por el &#237;ndice de Barthel&#44; era inexistente en el 73&#37; de los pacientes &#40;puntuaci&#243;n 100&#41;&#44; m&#237;nima en un 1&#44;6&#37; &#40;puntuaci&#243;n 91-99&#41;&#44; moderada en un 17&#44;8&#37; &#40;puntuaci&#243;n 61-90&#41;&#44; grave en un 6&#44;2&#37; &#40;puntuaci&#243;n 21-60&#41; y total en un 1&#44;6&#37; &#40;puntuaci&#243;n 0-20&#41;&#46; Las mujeres&#44; al margen de otorgar en mayor medida hombres &#40;61&#44;5&#37; versus 38&#44;5&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;08&#41;&#44; ten&#237;an respecto a los hombres una edad ligeramente superior &#40;63 &#177; 12 vs&#46; 60 &#177; 12 a&#241;os&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;17&#41;&#44; menor prevalencia de neoplasias &#40;45&#37; vs&#46; 56&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; o enfermedad cr&#243;nica &#40;27&#37; vs&#46; 42&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y una menor comorbilidad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el seguimiento evolutivo de los pacientes que hab&#237;an registrado un DVA&#44; se revisaron 361 actos m&#233;dicos relacionados &#40;193 ingresos hospitalarios y 168 visitas a urgencias&#41;&#46; Destacaba que 30 pacientes fueron sometidos a intervenciones quir&#250;rgicas y&#44; en 6 de ellos&#44; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica consisti&#243; en un trasplante&#46; En el momento de finalizar el estudio &#40;&#250;ltimo trimestre del a&#241;o 2012&#41;&#44; se pudo establecer que 74 &#40;57&#37;&#41; pacientes estaban vivos y 37 &#40;28&#37;&#41; hab&#237;an fallecido&#46; En 19 casos &#40;15&#37;&#41; no se pudo precisar por haber perdido el seguimiento del paciente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso del DVA en la fase terminal de los pacientes fallecidos&#44; 13 de los 37 &#40;35&#44;1&#37;&#41; presentaban incapacidad de decisi&#243;n en la fase terminal de su enfermedad y se hizo referencia expresa a la existencia y la utilizaci&#243;n de los DVA en 9 de ellos &#40;69&#37;&#41;&#46; En ning&#250;n caso&#44; se constat&#243; controversia en la interpretaci&#243;n de las instrucciones recogidas&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra la anticipaci&#243;n que con relaci&#243;n al fallecimiento se hizo del DVA&#59; as&#237; la supervivencia acumulada tras su registro ha sido del 81&#37; al a&#241;o&#44; del 71&#37; a los 5 a&#241;os y del 51&#37; a los 10 a&#241;os&#46; Finalmente&#44; considerando solo aquellos casos con final de muerte conocida&#44; la mediana de tiempo transcurrido entre la fecha en que se otorg&#243; el DVA y la de la muerte fue 430 d&#237;as &#40;1&#44;2 a&#241;os&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta dif&#237;cil conocer cu&#225;l es el n&#250;mero de DVA realizados en Espa&#241;a&#44; ya que cada comunidad difiere en su legislaci&#243;n y en la obligatoriedad o no de su registro&#46; Seg&#250;n los &#250;ltimos datos publicados a finales de febrero del 2013&#44; hab&#237;a registrados en toda Espa&#241;a 146&#46;641 DVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; lo que supone el 0&#44;31&#37; de la poblaci&#243;n general&#46; Catalu&#241;a es la comunidad donde se aprecia una mayor penetraci&#243;n de este tipo de documentos con 46&#46;471 &#40;0&#44;61&#37; respecto a su poblaci&#243;n&#44; 31&#44;7&#37; respecto al total de DVA registrados en Espa&#241;a&#41;&#46; Estos datos est&#225;n muy alejados de las cifras en EE&#46; UU&#46;&#44; donde estos documentos est&#225;n suscritos por entre el 29<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> y el 41&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> de la poblaci&#243;n adulta&#46; En nuestro estudio&#44; llama la atenci&#243;n el escaso n&#250;mero de DVA &#40;130&#41; registrados en el hospital&#44; a pesar de estar ubicado en Catalu&#241;a y atender a una alta proporci&#243;n de enfermos complejos y con enfermedades cr&#243;nicas&#44; poblaci&#243;n en la que cabr&#237;a esperar una mayor sensibilizaci&#243;n por este tema&#46; La legislaci&#243;n catalana deja la iniciativa de comunicaci&#243;n de los DVA a pacientes&#44; familiares o allegados&#44; que son los que deben aportar los documentos a los centros sanitarios&#44; los cuales&#44; eso s&#237;&#44; deben incluirlos en la HC y considerarlos en la toma de decisiones&#46; Adicionalmente&#44; recomienda pero no obliga a registrar los DVA confeccionados&#44; por lo que&#44; sin duda&#44; el n&#250;mero real de DVA otorgados debe ser superior a los registrados en nuestro centro y que han sido los considerados en este estudio&#46; Por otra parte&#44; tampoco podemos conocer si nuestra realidad es tambi&#233;n compartida por otros centros&#44; ya que no hemos hallado estudios en este sentido&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio muestra una estabilizaci&#243;n de los DVA registrados en nuestro centro en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Distintos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> sostienen que desde el conocimiento de la existencia del DVA hasta la predisposici&#243;n a confeccionarlo y finalmente otorgarlo influyen distintas variables&#58; informaci&#243;n&#44; formaci&#243;n&#44; edad&#44; valores y experiencias personales&#46; Adem&#225;s&#44; las campa&#241;as divulgativas y el tratamiento medi&#225;tico de los aspectos &#233;ticos relacionados con el final de la vida pueden colocar en primer plano de la actualidad estos temas y&#44; por tanto&#44; generar una mayor sensibilidad puntual&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n sobre las caracter&#237;sticas reales de los DVA otorgados y sus otorgantes es&#44; hasta la fecha&#44; escasa&#46; El trabajo de Nebot et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> en la Comunidad Valenciana y las noticias publicadas en prensa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> indican un mayor otorgamiento por parte de las mujeres y una edad media de 54 a 60 a&#241;os&#46; Se postula que ello ser&#237;a debido a que suelen ser las mujeres las cuidadoras principales de pacientes y las que han pasado por experiencias que no desean que se repitan en ellas&#46; Nuestro estudio corrobora dicho mayor otorgamiento por las mujeres &#40;61&#44;5&#37;&#41;&#44; con una edad media ligeramente superior &#40;61 a&#241;os&#41;&#44; probablemente a causa de que la poblaci&#243;n analizada hace referencia exclusivamente al &#225;mbito hospitalario&#46; Entre otras caracter&#237;sticas&#44; destaca&#44; adem&#225;s&#44; que un 54&#44;4&#37; de los DVA fueron efectuados ante notario&#46; Las diferencias legislativas entre comunidades y la falta de datos publicados sobre este particular no permiten efectuar comparaciones&#46; Finalmente&#44; en nuestra serie&#44; la enfermedad neopl&#225;sica y cr&#243;nica est&#225; presente en el inicio en un 64 y un 33&#37;&#44; respectivamente&#44; en l&#237;nea con otros trabajos que apuntan a estos subgrupos de poblaci&#243;n como los m&#225;s sensibilizados a la redacci&#243;n de un DVA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;23</span></a>&#46; No obstante&#44; la dependencia funcional medida por el &#237;ndice de Barthel y la comorbilidad&#44; por el &#237;ndice de Charlson&#44; dibujan un perfil de paciente todav&#237;a lejos de un deterioro funcional incapacitante y probablemente&#44; pese a que ello sea un concepto subjetivo&#44; con una aceptable calidad de vida&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio indica que tener otorgado un DVA no supone una limitaci&#243;n en la atenci&#243;n posterior ni limita las posibilidades terap&#233;uticas ofrecidas&#46; En efecto&#44; en nuestra serie&#44; 30 pacientes se sometieron a intervenciones quir&#250;rgicas e&#44; incluso&#44; 6 se trasplantaron&#46; Sin embargo&#44; no hemos encontrado en los pacientes analizados referencias del uso del DVA en situaciones urgentes&#46; En estas situaciones&#44; donde en ocasiones convergen la gravedad del proceso y la necesidad de rapidez en la toma de decisiones&#44; con una capacidad de decisi&#243;n mermada y una falta de soporte familiar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24-26</span></a>&#44; el DVA podr&#237;a ser de una gran utilidad&#46; Nuestros datos parecen indicar que el registro de un DVA se produce con bastante anticipaci&#243;n al momento de fallecimiento del paciente&#44; como muestran los datos de supervivencia acumulada reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; En EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; un estudio sobre pacientes fallecidos reflejaba que la mediana de tiempo transcurrido entre la fecha en que se complet&#243; el DVA y la fecha de la muerte fue de 1&#44;2 a&#241;os&#44; con este concepto nuestro estudio muestra el mismo resultado&#46; Todo ello sugiere que la planificaci&#243;n se efect&#250;a de forma aceptable antes de una crisis vital&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las causas que dificultan que los DVA hayan alcanzado el &#233;xito inicialmente esperado se han indicado las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-8&#44;28&#44;29</span></a>&#58; el conocimiento sub&#243;ptimo por la poblaci&#243;n y personal sanitario&#59; el miedo a hablar de la muerte&#59; el papel tradicionalmente pasivo asumido por el paciente frente a las decisiones terap&#233;uticas&#59; la persistencia de una relaci&#243;n m&#233;dico-paciente tradicionalmente paternalista&#59; la deficiente comunicaci&#243;n m&#233;dico-paciente&#59; la falta de habilidades y tiempo&#59; las diferencias legislativas y los aspectos burocr&#225;ticos de otorgamiento&#44; registro y acceso&#59; la dificultad en la interpretaci&#243;n y validaci&#243;n de los DVA en el momento de su uso&#44; con aspectos vagos en sus t&#233;rminos&#59; el conocido cambio de deseos y planteamientos de los pacientes a medida que avanza la enfermedad&#59; dudas de si el paciente estaba bien informado sobre el car&#225;cter evolutivo de su enfermedad y sobre las distintas alternativas terap&#233;uticas en cada momento&#59; la carga emocional&#44; tanto del paciente&#44; los allegados y el personal sanitario en el momento real de afrontar las &#250;ltimas decisiones&#44; y&#44; finalmente&#44; la no infrecuente discordancia entre la percepci&#243;n del paciente y la del acompa&#241;ante&#44; con la dificultad que ello conlleva en el caso de actuar como representante&#46; Distintos estudios&#44; sobre todo en EE&#46; UU&#46;&#44; valoran la utilidad del DVA y muestran dichas divergencias&#46; Mientras Silveira et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> manifestaban en un estudio longitudinal de cohorte de 3&#46;746 adultos estadounidenses que &#171;las directivas anticipadas son herramientas importantes para la atenci&#243;n m&#233;dica de acuerdo con los deseos de los pacientes&#187;&#44; el comentario editorial que acompa&#241;aba a ese art&#237;culo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> miraba con escepticismo dicha conclusi&#243;n y efectuaba una reflexi&#243;n sobre los DVA y el concepto m&#225;s amplio de planificaci&#243;n anticipada de la asistencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; hemos podido apreciar la utilidad de los DVA en la toma de decisiones al final de la vida&#44; ya que de los pacientes fallecidos que presentaban incapacidad de decidir por s&#237; mismos en la fase final de su enfermedad&#44; en un 69&#37; se hizo referencia expresa a dichos documentos en la HC&#44; sin apreciarse&#44; en ning&#250;n caso&#44; de la lectura de los distintos cursos cl&#237;nicos reflejados&#44; controversia en la interpretaci&#243;n de las instrucciones en ellos recogidas&#46; Cabe resaltar&#44; no obstante&#44; la existencia de PA en los que no se hace referencia expresa a los DVA&#44; por lo que no podemos asegurar si en estos casos los DVA fueron considerados o bien obviados&#46; Adicionalmente&#44; los comentarios fueron gen&#233;ricos y no pudo verificarse el cumplimiento detallado de las distintas instrucciones contenidas en los documentos con las medidas finalmente aplicadas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones del presente estudio&#44; deben citarse su tama&#241;o moderado y su realizaci&#243;n en un &#250;nico centro&#44; as&#237; como el no haber podido verificar en detalle las medidas aplicadas con las instrucciones reflejadas en los DVA&#46; Por tanto&#44; la generalizaci&#243;n de sus resultados no puede hacerse sin las debidas precauciones&#46; Es necesario acometer estudios m&#225;s amplios que permitan profundizar en estos aspectos&#46; En cualquier caso&#44; supone una visi&#243;n local de los DVA&#44; de las caracter&#237;sticas de los pacientes que los otorgan&#44; de la evoluci&#243;n posterior de los PA y de su utilizaci&#243;n en la toma de decisiones al final de la vida&#46; Sin embargo&#44; estamos muy lejos de las expectativas generadas&#44; por lo que es necesario avanzar en la planificaci&#243;n anticipada de las decisiones sanitarias de los que los DVA son solo una parte&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no tienen ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Mujeres&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hombres&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">64 &#40;49&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36 &#40;45&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43 &#40;33&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;27&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 &#40;42&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23 &#40;17&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22 &#40;27&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidad &#40;Charlson&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ausente &#40;0-1 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47 &#40;36&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;44&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;24&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Baja &#40;2 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;30&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;29&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;32&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alta &#40;&#8805; 3 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 &#40;33&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;26&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;44&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dependencia funcional &#40;Barthel&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;063&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dependencia total &#40;0-20 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dependencia grave &#40;21-60 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;10&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dependencia moderada &#40;61-90 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;17&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;15&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;22&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dependencia M&#237;nima &#40;91-99 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Páginas 296-302 (agosto - septiembre 2014)
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Vol. 214. Núm. 6.
Páginas 296-302 (agosto - septiembre 2014)
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Características y uso del documento de voluntades anticipadas en un hospital terciario
Characteristics and use of advance directives in a tertiary hospital. Period 2001-2011
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A. Antolína,
Autor para correspondencia
antolin@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
, S. Jiméneza, M. Gonzáleza,b, E. Gómeza, M. Sáncheza, O. Miróa
a Área Urgencias, Hospital Clínic, Grupo Investigación «Urgencias: procesos y patologías», Fundació Clínic, Barcelona, España
b Servicio de Atención al Usuario, Hospital Clínic, Barcelona, España
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Tabla 1. Características de los pacientes que registraron DVA en el periodo 2001-2011 en el Hospital Clínic de Barcelona
Resumen
Objetivo

Evaluar las características de los pacientes que otorgan documentos de voluntades anticipadas (DVA) y su uso en la práctica asistencial.

Metodología

Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, de todos los DVA registrados en un hospital universitario en el periodo 2001-2011. Se investigaron las características clínico-demográficas de los pacientes en el momento de su otorgamiento y, mediante el análisis de la historia clínica (HC) electrónica, el uso posterior de los DVA.

Resultados

Se registraron 130 DVA. En el momento de su otorgamiento, la edad media era 61 años, un 64% estaba diagnosticado de enfermedad neoplásica, un 73% era totalmente independiente (Barthel) y un 36,4% no presentaba comorbilidad (Charlson). Las mujeres tenían, respecto a los hombres, una edad ligeramente superior (63 vs. 60, p = 0,17), otorgaban en mayor medida (61,5% vs. 31,5%, p = 0,08), su enfermedad era menos relevante (p = 0,001) y presentaban una menor comorbilidad (p = 0,01). Se revisaron 361 actos médicos (193 ingresos hospitalarios y 168 visitas a urgencias). Al finalizar el estudio, 74 pacientes estaban vivos (57%), 37 habían fallecido (28%) y en 19 casos (15%) se había perdido su evolución. De los fallecidos, 13 (35,1%) presentaban incapacidad de decisión en la fase terminal de su enfermedad y en 9 (69%) se realizaron uso y referencia expresa a los DVA en la fase final de su enfermedad.

Conclusiones

El número de DVA registrados es escaso; no interfieren en la práctica asistencial y los mismos son considerados en la toma de decisiones al final de la vida.

Palabras clave:
Voluntades anticipadas
Instrucciones previas
Bioética
Final de la vida
Abstract
Objective

To evaluate the characeristics of patients who provide written advance directives and their use in healthcare practice.

Methodology

Observational, descriptive, retrospective study of all written advance directives registered at a university hospital between 2001-2011. The clinical-demographic characteristics of the patients at the time they provided the documents was studied, as was as the later use of the documents through an electronic medical history analysis.

Results

A total of 130 advance directive documents were registered. At the time of their provision, the average patient age was 61 years; some 64% were diagnosed with a neoplastic illness; 73% were completely independent (Barthel), and 36.4% presented no comorbidities (Charlson). The women were slightly older than the men (63 vs. 60, P=0.17), and they were more likely to provide advance directives (61.5% vs. 31.5%, P=0.01) than men; the womens’ illnesses were less relevant (P=0.001), and the women presented less comorbidity (P=0.01). A total of 361 medical acts were reviewed (193 hospital admissions and 168 emergency visits). At the end of the study, 74 patients were alive (57%), 37 had died (28%), and in 19 cases (15%), their evolution was lost. Of those who died, 13 (35.1%) were functionally incapacitated in the terminal phase of their illness, and in 9 (69%), the advance directives were applied in the final phase of their illness.

Conclusions

The number of registered advance directives is low; they do not interfere in the care process, and the documents are considered in the final decisions of life.

Keywords:
Advance directives
Prior instructions
Bioethics
End of life

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