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Herraez García" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "25" "paginaFinal" => "26" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente referida no ha conseguido los objetivos terapéuticos que establecen las guías clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> para ninguno de los factores de riesgo cardiovascular mencionados: cifras de glucemia hasta 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, hemoglobina glicada (HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span>) del 8,1%, cifras de presión arterial elevadas e IMC de 32,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación terapéutica de metformina y sulfonilureas (glipizida) es insuficiente. La decisión de potenciar el tratamiento antihiperglucémico debe ser inmediata, para controlar la glucemia basal, la glucemia posprandial y, fundamentalmente, para reducir los niveles de HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> hasta las cifras recomendadas (<7,0%).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La opción terapéutica elegida debe cumplir estas tres condiciones: a) evidencia probada para reducir la glucemia basal y posprandial y para disminuir la HbA1c; b) neutralidad sobre la ganancia de peso y si es posible facilitar su pérdida, y c) que haya demostrado un efecto beneficioso añadido sobre los factores de riesgo cardiovascular.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una opción posible es el tratamiento con incretín miméticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–8</span></a>. En la actualidad se dispone de análogos del GLP-1 (exanatide y liraglutide) y de inhibidores de la DPP-4 (I-DPP-4: sitagliptina y vildagliptina). Los análogos del GLP-1 reducen discretamente la HbA1c y la glucemia posprandial. Tienen una indicación selectiva en pacientes con DM2 y obesidad, cuando la pérdida de peso es una consideración importante y el nivel de HbA1c es mayor del 8%. También están indicados antes de la insulinización; cuando la hipoglucemia puede entrañar un riesgo grave. Los análogos del GLP-1 no producen hipoglucemias significativas, ejercen cierta protección sobre las células beta del páncreas y se ha demostrado, con el exanatide, una acción valorable sobre algunos factores de riego vascular (HTA y dislipemia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos de los análogos del GLP-1 son principalmente digestivos (náuseas, vómitos o pancreatitis). No existen estudios a largo plazo que nos informen de su efectividad y complicaciones. Su administración es subcutánea (2 dosis de exanatide/1 de dosis liraglutide) y su precio es elevado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la DPP-4 (I-DPP-4) son una alternativa valorable, ya que reducen la HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> entre el 0,7 y el 1,0%. Estos fármacos controlan adecuadamente la glucemia posprandial, tienen un efecto neutro sobre el peso, no causan hipoglucemias reseñables y ejercen un efecto lipolítico leve y cierta protección sobre las células beta. Los efectos adversos son valorables (infecciones urinarias, nasofaríngeas, cefaleas o elevación de transaminasas), pero su tolerancia, en general, es buena, si bien en distinto grado para la sitagliptina y la vildagliptina.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los I-DPP-4 deben usarse siempre en asociación con otros antidiabéticos orales. Faltan estudios que demuestren un beneficio a largo plazo en el área cardiovascular. Su precio es elevado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Son preferibles los I-DPP-4 a los análogos del GLP-1? Las ventajas de la vía oral, la dosis única diaria, el efecto complementario a otros antidiabéticos orales y su perfil de seguridad hacen preferibles los I-DPP4 sobre los análogos del GLP-1.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Consenso ADA-EASD 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> sitúa a los GLP-1 en un nivel 2, asociado a la metformina, y en el mismo rango que metformina más pioglitazona. Por el contrario, este consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> no incluye a los I-DPP-4 por tres motivos: a) efectividad comparable o más baja para reducir la glucemia que otros fármacos más antiguos; b) experiencia limitada, y c) coste elevado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guía NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> considera a los I-DPP-4 de segunda línea terapéutica. Pueden sustituir a las sulfonilureas cuando el control de glucosa persiste o es inadecuado (HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> >6,5%) con metformina; también si el paciente tiene un riesgo significativo de hipoglucemia y las sulfonilureas están contraindicadas o no son toleradas. La guía NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> considera añadir I-DPP-4 asociado a sulfonilureas cuando el control de la glucosa es inadecuado (HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> ≥ 6,5%) y la metformina no es tolerada o está contraindicada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valorará el uso del análogo de GLP-1 exanatide cuando un paciente mal controlado con varios antidiabéticos orales presenta un IMC >35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. De forma especial, si la pérdida de peso puede beneficiar otras comorbilidades (i. e. artrosis).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo de la Asociación Canadiense 2008 no incluye a los análogos GLP-1 como fármacos hipoglucemiantes para el tratamiento de la diabetes. Por el contrario, sí incluye a los I-DPP-4 como segundo escalón terapéutico, con el aviso de una seguridad desconocida, pero con las ventajas de controlar la glucemia posprandial y de tener un efecto neutro sobre el peso. Sobre la base de las evidencias publicadas, se concluye que los inhibidores DPP-4 son opciones coste-efectivas para utilizar en terapia dual (aunque caros, comparativamente), especialmente cuando la insulina se considera inapropiada o inaceptable para el paciente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinación de I-DPP-4 y metformina es una asociación terapéutica que ofrece ventajas sobre otras asociaciones: menor número de hipoglucemias que metformina más sulfonilureas o menor ganancia ponderal que la asociación de metformina y glitazonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la paciente descrita puede beneficiarse de asociar incretín miméticos, tanto los análogos del GLP-1 como los I-DPP-4, aunque parece más aconsejable iniciar una pauta de insulinización.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Standards of medical care in diabetes 2009. 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