Añadir incretín miméticos. Dr. J. Herraez García

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Herraez García" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "25" "paginaFinal" => "26" ] ] "textoCompleto" => "La paciente referida no ha conseguido los objetivos terapéuticos que establecen las guías clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a> para ninguno de los factores de riesgo cardiovascular mencionados: cifras de glucemia hasta 160mg/dl, hemoglobina glicada (HbA1c) del 8,1%, cifras de presión arterial elevadas e IMC de 32,4kg/m2.La asociación terapéutica de metformina y sulfonilureas (glipizida) es insuficiente. La decisión de potenciar el tratamiento antihiperglucémico debe ser inmediata, para controlar la glucemia basal, la glucemia posprandial y, fundamentalmente, para reducir los niveles de HbA1c hasta las cifras recomendadas (<7,0%).La opción terapéutica elegida debe cumplir estas tres condiciones: a) evidencia probada para reducir la glucemia basal y posprandial y para disminuir la HbA1c; b) neutralidad sobre la ganancia de peso y si es posible facilitar su pérdida, y c) que haya demostrado un efecto beneficioso añadido sobre los factores de riesgo cardiovascular.Una opción posible es el tratamiento con incretín miméticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2–8</a>. En la actualidad se dispone de análogos del GLP-1 (exanatide y liraglutide) y de inhibidores de la DPP-4 (I-DPP-4: sitagliptina y vildagliptina). Los análogos del GLP-1 reducen discretamente la HbA1c y la glucemia posprandial. Tienen una indicación selectiva en pacientes con DM2 y obesidad, cuando la pérdida de peso es una consideración importante y el nivel de HbA1c es mayor del 8%. También están indicados antes de la insulinización; cuando la hipoglucemia puede entrañar un riesgo grave. Los análogos del GLP-1 no producen hipoglucemias significativas, ejercen cierta protección sobre las células beta del páncreas y se ha demostrado, con el exanatide, una acción valorable sobre algunos factores de riego vascular (HTA y dislipemia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,8</a>.Los efectos adversos de los análogos del GLP-1 son principalmente digestivos (náuseas, vómitos o pancreatitis). No existen estudios a largo plazo que nos informen de su efectividad y complicaciones. Su administración es subcutánea (2 dosis de exanatide/1 de dosis liraglutide) y su precio es elevado.Los inhibidores de la DPP-4 (I-DPP-4) son una alternativa valorable, ya que reducen la HbA1c entre el 0,7 y el 1,0%. Estos fármacos controlan adecuadamente la glucemia posprandial, tienen un efecto neutro sobre el peso, no causan hipoglucemias reseñables y ejercen un efecto lipolítico leve y cierta protección sobre las células beta. Los efectos adversos son valorables (infecciones urinarias, nasofaríngeas, cefaleas o elevación de transaminasas), pero su tolerancia, en general, es buena, si bien en distinto grado para la sitagliptina y la vildagliptina.Los I-DPP-4 deben usarse siempre en asociación con otros antidiabéticos orales. Faltan estudios que demuestren un beneficio a largo plazo en el área cardiovascular. Su precio es elevado.¿Son preferibles los I-DPP-4 a los análogos del GLP-1? Las ventajas de la vía oral, la dosis única diaria, el efecto complementario a otros antidiabéticos orales y su perfil de seguridad hacen preferibles los I-DPP4 sobre los análogos del GLP-1.El Consenso ADA-EASD 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> sitúa a los GLP-1 en un nivel 2, asociado a la metformina, y en el mismo rango que metformina más pioglitazona. Por el contrario, este consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a> no incluye a los I-DPP-4 por tres motivos: a) efectividad comparable o más baja para reducir la glucemia que otros fármacos más antiguos; b) experiencia limitada, y c) coste elevado.Las guía NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a> considera a los I-DPP-4 de segunda línea terapéutica. Pueden sustituir a las sulfonilureas cuando el control de glucosa persiste o es inadecuado (HbA1c >6,5%) con metformina; también si el paciente tiene un riesgo significativo de hipoglucemia y las sulfonilureas están contraindicadas o no son toleradas. La guía NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a> considera añadir I-DPP-4 asociado a sulfonilureas cuando el control de la glucosa es inadecuado (HbA1c ≥ 6,5%) y la metformina no es tolerada o está contraindicada.Se valorará el uso del análogo de GLP-1 exanatide cuando un paciente mal controlado con varios antidiabéticos orales presenta un IMC >35kg/m2. De forma especial, si la pérdida de peso puede beneficiar otras comorbilidades (i. e. artrosis).El algoritmo de la Asociación Canadiense 2008 no incluye a los análogos GLP-1 como fármacos hipoglucemiantes para el tratamiento de la diabetes. Por el contrario, sí incluye a los I-DPP-4 como segundo escalón terapéutico, con el aviso de una seguridad desconocida, pero con las ventajas de controlar la glucemia posprandial y de tener un efecto neutro sobre el peso. Sobre la base de las evidencias publicadas, se concluye que los inhibidores DPP-4 son opciones coste-efectivas para utilizar en terapia dual (aunque caros, comparativamente), especialmente cuando la insulina se considera inapropiada o inaceptable para el paciente.La combinación de I-DPP-4 y metformina es una asociación terapéutica que ofrece ventajas sobre otras asociaciones: menor número de hipoglucemias que metformina más sulfonilureas o menor ganancia ponderal que la asociación de metformina y glitazonas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>.En resumen, la paciente descrita puede beneficiarse de asociar incretín miméticos, tanto los análogos del GLP-1 como los I-DPP-4, aunque parece más aconsejable iniciar una pauta de insulinización." 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Revista Clínica Española

ISSN: 0014-2565

Revista Clínica Española, publicó su primer número en 1940 y es órgano de expresión de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).
La Revista hace suyos los objetivos de actualizar los conocimientos y facilitar la adquisición de los avances claves de la medicina interna aplicados a la clínica. Revista Clínica Española somete a una rigurosa revisión doble ciega los artículos que recibe en español o inglés. Publica 10 números al año fundamentalmente con originales, revisiones y documentos de consenso.

Indexada en:

Current Contents / Clinical Medicine , JCR / SCI-Expanded, Index Medicus / Medline y Excerpta Medica / EMBASE

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