Alcohol, salud y enfermedad cardiovascular

Masip, J.; Germà Lluch, J.R.

doi:10.1016/j.rce.2019.05.013

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Posteriormente, las bebidas alcohólicas han estado presentes en todas las capas sociales hasta nuestros días. En pleno siglo xx el consumo regular de vino, cerveza, licores o espumosos en comidas o en actividades de ocio ha devenido en una práctica habitual en el mundo occidental, y no es de extrañar que no haya celebración religiosa, social y ocasionalmente académica que no vaya acompañada de una bebida alcohólica.Todos estos hábitos se han visto refrendados en las últimas décadas por la publicación de estudios epidemiológicos, que han dado soporte a la hipótesis de que hay una correlación negativa entre el consumo moderado de alcohol y la enfermedad cardiovascular (ECV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">2</a>, hecho muy relevante pues la ECV es la principal causa de muerte en los países industrializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">3</a>. La hipótesis emergió a partir de la paradoja francesa, término que surgió al observar una incidencia decreciente de ECV en Francia, a pesar de ser un país con un alto consumo de grasas saturadas. Este fenómeno fue atribuido al alto consumo de vino en su población por el efecto de alguno de sus componentes bioactivos como los polifenoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">4</a>, aunque otros argumentaron que probablemente era un beneficio compartido con el alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">5</a>. Un escenario similar se observó en los países del sur de Europa, siendo también relacionado con la dieta mediterránea, que ha demostrado reducir la mortalidad por ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">6</a> y que inicialmente incluye al vino tinto junto a otros constituyentes clave como el aceite de oliva, la fruta, el pescado, los vegetales y los frutos secos.Se han propuesto numerosos mecanismos para explicar el posible beneficio que el consumo moderado de alcohol pueda tener en el corazón; estos incluyen: aumento de la fibrinólisis y del colesterol HDL, reducción de la viscosidad del plasma, de la concentración de fibrinógeno, la agregación plaquetaria y la respuesta inflamatoria, mejora de la función endotelial y promoción de efectos antioxidantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">7</a>.De forma similar se ha observado un efecto beneficioso de los componentes polifenólicos del vino, especialmente el tinto, en algunos tipos de cáncer, efecto análogo al observado en la ECV. En el cáncer de mama dichos polifenoles (resveratrol, quercetina y catequina) tienen una estructura similar a los estrógenos y pueden actuar como agonistas y antagonistas del receptor estrogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">8</a>, pudiendo ejercer a su vez una regulación en la transformación periférica de andrógenos a estrógenos mediante una acción sobre las aromatasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">9</a>.Por todo ello, numerosas sociedades científicas, entre ellas la Sociedad Europea de Cardiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">10</a> y la US Dietary Guidelines<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">11</a>, aunque no recomendaron beber alcohol, incluyeron como saludable el consumo regular de una cantidad moderada de alcohol en la dieta, que fijaron en 20g de alcohol al día en el hombre (2 copas pequeñas de vino) y 10g en la mujer, al tener menor capacidad de acetilación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">12</a>. Sin embargo, algunas publicaciones recientes han puesto en entredicho esta recomendación y toda la teoría del consumo moderado.Consumo de alcoholExiste una gran variabilidad geográfica en el consumo de alcohol en el mundo. La cantidad se suele medir en gramos y depende del volumen del líquido y de su graduación. En los últimos años para cuantificar de forma uniforme se propuso la unidad de bebida estándar (UBE), que viene a corresponder a 10g de alcohol puro, cifra que puede variar en algunos países. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestran las bebidas más frecuentes en nuestro medio y su equivalencia en UBE.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Cuando se analiza los patrones de consumo a nivel mundial se observa que el uso es claramente superior en hombres que en mujeres (casi el doble), y además aumenta progresivamente con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">13</a>. 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En España el porcentaje mayor de consumo de alcohol en litros per cápita es de cerveza (54%), con un aumento significativo en las últimas décadas, seguido de licores (28%) y vino (18%), cuyo consumo se ha reducido drásticamente en el mismo período<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">16</a>.Los riesgos del alcoholEn contraposición al posible beneficio del consumo moderado, el uso nocivo del alcohol tiene un impacto social importante y es un factor de riesgo para muertes prematuras y discapacidades en el mundo, no solo por el efecto tóxico directo en el organismo por sus probables efectos carcinogénicos, teratogénicos, miopáticos, mielotóxicos y neurotóxicos, sino también de modo indirecto, por el aumento de agresiones, accidentes y mayor susceptibilidad a otros riesgos. Son bien conocidas la miocardiopatía alcohólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">17</a>, la cirrosis o enfermedades relacionadas con el déficit de tiamina como la polineuropatía o el síndrome de Wernicke-Korsakoff como ejemplos del impacto directo del alcohol. En el uso nocivo no solo influye la cantidad de alcohol, sino también los patrones de consumo, pues hacerlo en forma de atracón o binge (beber de forma extrema y no controlada durante un periodo corto de tiempo), muy común en jóvenes, o en forma de borrachera, tiene un impacto en la salud muy negativo.En España el alcohol y las drogas, juntamente con el tabaco, fueron los factores de riesgo principales que condujeron a muerte y discapacidad, por encima de la hipertensión arterial, un alto índice de masa corporal, hipercolesterolemia, hiperglucemia o polución atmosférica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">18</a>.Ya en 2010 la OMS aprobó unas estrategias para conseguir una reducción relativa del 10% en el uso nocivo de alcohol para 2025<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">19</a>. Estas medidas se han refrendado recientemente en el informe de 2018 que intenta implicar a políticos, estados y sociedades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">20</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>También las naciones y comunidades han adoptado medidas. Así, el Ministerio de Sanidad de España publicó un extenso documento para la prevención de los problemas derivados del alcohol en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">21</a>. Más recientemente en Cataluña se ha iniciado la campaña El alcohol es un problema de todos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">22</a>. Las estadísticas son impactantes: en el mundo se atribuyen al alcohol cerca de 3 millones de muertes anuales y un 10% de las muertes en la población entre 15-49 años, ya sea por accidentes o enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">13</a>. En Cataluña una media de 50 personas diarias es atendida por intoxicación alcohólica y cerca del 30% de los adolescentes (14-18 años) manifiestan haber hecho, por lo menos, un episodio de atracón o binge drinking en el último mes, siendo el alcohol la sustancia con mayor demanda de tratamiento en los centros de drogodependencias y la que causa más daño a terceros.Por tanto, queda claro que el uso nocivo de alcohol constituye un problema social de primer orden, y todas las medidas encaminadas a controlarlo son necesarias y deben implicar a toda la sociedad.Estudios científicosNumerosos estudios han analizado la relación del uso de alcohol y la mortalidad. En 2006 un metaanálisis de 34 estudios prospectivos, incluyendo más de 1.000.000 de sujetos y más de 90.000 muertes, describió una curva en J, con descenso de la mortalidad en consumos bajos e incremento progresivo de muertes con mayor ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">23</a>. El menor riesgo de mortalidad se observó con 6g/día (aproximadamente media bebida/día), pero comparado con el no consumo de alcohol se observó que había reducción de riesgo hasta con 4 bebidas/día en varones y 2 bebidas/día en mujeres. Posteriormente, el mismo grupo analizó la mortalidad en pacientes que ya habían tenido un evento por ECV y reportó que un consumo ligero-moderado (5-10g/día) reducía la mortalidad total y hasta con 26g/día se reducía la mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">24</a>. Una encuesta nacional en EE. UU. encontró resultados similares, con un menor riesgo en menos de 2 bebidas/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">25</a>. Del mismo modo, otro metaanálisis posterior de 18 estudios mostró resultados parecidos, con reducción del riesgo de mortalidad por ECV con consumos de 2,5-14,9g/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">26</a>, aunque otro estudio realizado en Inglaterra, a partir de encuestas de salud en población de más de 50 años, encontró que los beneficios de un consumo moderado de alcohol se restringían a las mujeres de más de 65 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">27</a>. En este sentido, otro estudio de cohorte de 47.921 mujeres de 30 a 49 años residentes en Suecia, con 15 años de seguimiento, reveló que, en comparación con el no beber, el consumo de alcohol ligero a moderado (0,1-19,9g/día) mostró una asociación inversa estadísticamente significativa con la mortalidad total, pero la reducción del riesgo en estas mujeres jóvenes se limitaba a ECV y no al cáncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">28</a>. Igualmente, el beneficio del consumo moderado estaba limitado en el estudio epidemiológico PURE realizado en 12 países, abarcando 114.970 adultos, ya que evidenció que, comparado con los no bebedores, los bebedores tenían menor tasa de infarto de miocardio, pero mayor incidencia de cáncer o de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">29</a>. Los bebedores intensos tenían mayor mortalidad, pero los moderados solo tenían beneficio en los países de alto nivel económico, lo cual sugiere que otros factores como el estilo de vida relacionado con el nivel de ingresos podrían ir asociados al beneficio de un patrón de consumo moderado.A la vista de estos resultados parecería claro que, con matices diferenciales, habría evidencia de que un consumo moderado de alcohol reducíría el riesgo de ECV. Sin embargo, muchos de los estudios en los que se fundamentaba esta afirmación han sido objeto de crítica, ya que además de los abstemios de toda la vida, han incluido a los bebedores esporádicos y a los exbebedores en el grupo de no-alcohol, siendo estos últimos un grupo con peor pronóstico al tener otras afecciones que les obligaron a abandonar el consumo del alcohol. En esta línea, un metaanálisis ajustando el sesgo de los pacientes abstemios o no bebedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">30</a> y un análisis aleatorio mendeliano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">31</a> no replicaron la curva en J.Alcohol y cáncerParalelamente a la observación del efecto beneficioso en la ECV, el impacto del alcohol sobre la incidencia de cáncer ha sido objeto de debate. Estudios iniciales mostraron un efecto protector condicionado a la ponderación de su ingesta. Así, un metaanálisis de 2013 mostró que el alcohol aumentaba el riesgo de cáncer, pero las dosis bajas (<25g/día) en varones podían reducir este riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">32</a>. También un estudio de cohorte de 16.320 sujetos realizado en Korea mostró mayor mortalidad en los bebedores, pero con una curva en J, con menor mortalidad total y por cáncer en la población con consumo ligero de alcohol (<90g/semana)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">33</a>. De forma similar, un estudio caso-control comparando 250 pacientes con cáncer colorrectal con 250 individuos sanos, concluyó que la asociación de la cantidad de alcohol ingerida y la presencia del cáncer seguía también una curva tipo J<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">34</a>. Así, mientras había un efecto deletéreo con el consumo de grandes cantidades de alcohol, la ingesta moderada tenía un efecto protector, tanto en hombres como en mujeres, posiblemente relacionado con la ingesta de vino.Hasta recientemente, a pesar de la probada asociación con las dosis, no se conocía con exactitud el umbral de consumo que condiciona un riesgo clínicamente significativo. Muchos de los estudios comentados han sido criticados por el sesgo introducido por los exbebedores. Un nuevo análisis ajustado a los datos a esta población reportó que el alcohol aumentaba el riesgo de cáncer a cualquier nivel de consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">35</a>. Del mismo modo, un nuevo metaanálisis mostró que, a cualquier dosis, el alcohol aumentaba el riesgo de cáncer oral y faringe, esófago, laringe, hígado, mama y colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">36</a>. Parece que el efecto tóxico directo a nivel celular del acetaldehído podría desempeñar un papel importante. Por todo ello, la American Association of Clinical Oncology se pronunció abiertamente alertando de la asociación de alcohol y cáncer, proponiendo medidas de control especialmente para la población más joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">37</a>, en la misma línea que la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">16</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).Últimos estudios. ¿El cambio de paradigma?En los 2 últimos años se han publicado estudios muy relevantes que han hecho replantear el paradigma del alcohol y la salud.Por un lado se publicó un nuevo estudio amplio que reforzó el beneficio del consumo moderado de alcohol. Así, Xi et al. publicaron en 2017 el análisis de 13 encuestas seriadas del NHIS en EE. UU., englobando a 333.247 participantes categorizados en 6 grupos: abstemios, bebedores ocasionales, ex bebedores y bebedores actuales ligeros, moderados e intensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">38</a>. Aunque los resultados mostraron que los bebedores intensos (>14 bebidas/semana) y los bebedores tipo atracón o binge≥1/semana tenían un riesgo aumentado de muerte por cáncer y por cualquier causa, los bebedores ligeros o moderados (≤14 bebidas/semana en hombres o ≤7bebidas/semana en mujeres) mostraron menor riesgo de mortalidad cardiovascular y por cualquier causa, reproduciendo la conocida curva en J. El análisis por otros investigadores de las pautas de bebida en la misma base de datos del NHIS, comparándola con 93.653 individuos de la Administración de Veteranos mostró que, si se consideraba la toma de 1-2 bebidas en cada ocasión, el nivel de mayor beneficio se obtenía haciéndolo 3 veces/semana, ya que el consumo diario aumentaba discretamente el riesgo respecto a ese nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">39</a>.Otro estudio publicado en el mismo año realizado en Corea, con una muestra menor (n=8.333) y 10 años de seguimiento, también mostró que el consumo ligero-moderado de alcohol (<15g/día) reducía el riesgo de infarto de miocardio y de enfermedad coronaria, pero que la reducción no era significativa cuando en el grupo de referencia se añadían los bebedores ocasionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">40</a>. Los autores encontraron similitudes demográficas entre los bebedores ligeros y los ocasionales.Por otro lado, se publicó el informe del Global Burden of Disease (GBD) sobre los efectos del alcohol y la salud. El GBD es un programa de investigación regional y global, que evalúa la mortalidad y la discapacidad que producen las principales enfermedades, lesiones y factores de riesgo en el mundo. Fue fundado en 1990, ha colaborado estrechamente con el Instituto de Métricas y Evaluación de la Salud de la Universidad de Washington y con la OMS. En la actualidad cuenta con 1.800 investigadores de 127 países. El último informe global publicado en 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">41</a> presentaba los factores que más influían en lo que ellos definieron como disability-adjusted life year o años perdidos por discapacidad o muerte prematura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). A nivel mundial estimaron que el alcohol era el séptimo principal componente de riesgo de disability-adjusted life year en 2016, siendo el factor que más había subido en importancia, afectando fundamentalmente a los hombres. El alcohol fue el principal factor de riesgo para el grupo de edad de 15-49 años. Encontraron que el consumo de alcohol había aumentado en los países de bajo o medio nivel económico. Por ello, un año después publicaron los datos específicos del análisis del alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">13</a> con extenso material suplementario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">14</a>. Los autores remarcaron que su análisis había aportado una mejora metodológica en cuanto a la estimación del consumo de alcohol en varios aspectos, como analizar 694 fuentes de datos individuales y de población, incluir el consumo de los turistas y de alcohol no registrado, y realizar un metaanálisis con un nuevo método analítico de riesgo relativo e individual sobre 23 resultados de salud asociados a la dosis-respuesta. El estudio muestra que, a nivel global, el alcohol aumentó el riesgo de una serie de enfermedades sin que existiera un nivel de beneficio a bajas dosis excepto para la diabetes, la cardiopatía isquémica o el ictus isquémico, que disminuían el riesgo, aunque también hubo algunas enfermedades que a dosis bajas el riesgo no se reducía ni aumentaba (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Un estudio muy relevante ha sido el de Wood et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">42</a>, que analizó 599.912 sujetos bebedores de alcohol procedentes de 83 estudios, englobando 19 países de alto nivel económico, y se publicó en 2018. El estudio reveló que había una relación curvilínea positiva con la mortalidad por cualquier causa y que el nivel de menor riesgo era un consumo ≤100g/semana que correspondía a la parte plana de la curva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Como en estudios previos, se encontró una relación negativa a dosis bajas con la ECV, especialmente con infarto de miocardio, que se reducía para cualquier grado de consumo. Sin embargo, había una relación positiva, casi lineal, para la incidencia de ictus, otro tipo de ECV, cardiopatía hipertensiva, aneurisma aórtico e incluso insuficiencia cardíaca, contradiciendo esto último al reciente estudio Atherosclerosis Risk in Communities que había descrito un descenso de la incidencia de insuficiencia cardíaca con consumos<7 bebidas/semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">43</a>. En el estudio de Wood los consumos superiores a 100g/semana disminuían la esperanza de vida cuanto más joven era la población, y en mayor grado cuanto mayor era el consumo. Los autores concluyeron que hay que reducir el límite recomendable de consumo de alcohol a 100g/semana y que, para otras ECV, aparte del infarto de miocardio, no hay un nivel de consumo seguro. Cabe señalar que en este estudio el riesgo de enfermedad hipertensiva e ictus de cualquier causa aumentó en los bebedores, en contraste con los datos del GBD que apuntaban a una reducción del ictus isquémico y un efecto neutro en la enfermedad hipertensiva en los bebedores ligeros.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Hay que destacar que estos resultados solo incluían a individuos bebedores. Cuando se incluyeron los no bebedores (53.851) y los exbebedores (29.726) (datos publicados en el material suplementario), ambos grupos tenían un mayor riesgo de mortalidad total (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Los datos fueron aún más llamativos al analizar los eventos cardiovasculares. Aunque es un hecho bien conocido que los exbebedores constituyen una población de mayor riesgo, los datos de los no bebedores son sorprendentes y fueron destacados en el comentario editorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">44</a>. Este subgrupo tenía mayor proporción de diabéticos y menor nivel educacional (universitarios 34,9, frente a 37,2 exbebedores y 51% bebedores), pero tenía mayor riesgo a pesar de que había mayor proporción de mujeres (70% frente a 51% y 44%, respectivamente) y realizaban más actividad física moderadamente intensa (75,7% frente a 62,8% y 50% respectivamente).Por otro lado, otro estudio reciente realizado en Londres ha aportado otro argumento a los defensores del consumo moderado de alcohol. Así, el Whitehall II analizó una cohorte de 9.087 individuos de mediana edad (35-55 años) seguidos durante 23 años, y reportó que había mayor riesgo de demencia en los abstemios y en los bebedores>14 unidades/semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">45</a>.Finalmente, se acaba de publicar un estudio (abril de 2019) realizado en China, que reforzaría el umbral de consumo de 100g/semana. En él se analiza una población de 500.000 individuos, mayoritariamente hombres (98%), seguidos durante 10 años; de ellos 161.498 fueron genotipados para 2 variantes que alteran el metabolismo del alcohol y que determinan el patrón de consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">46</a>. El análisis convencional epidemiológico reprodujo de nuevo la curva en U para infarto de miocardio, ictus y hemorragia intracerebral, con un nivel máximo de reducción de riesgo con un consumo de 100g/semana. Sin embargo, la ingesta media de alcohol pronosticada por el genotipo (ignorando los patrones de bebida y en una aleatorización tipo mendeliana) no halló esta curva en U, y encontró que el alcohol incrementaba la presión sistólica, el ictus y la hemorragia, siendo plana para el infarto de miocardio.Consideraciones respecto al consumo moderado de alcohol o de vinoAunque los estudios epidemiológicos muestran unos niveles altos de asociación entre el consumo de alcohol y numerosas enfermedades, no hay ensayos aleatorios que demuestren una causalidad. El único ensayo aleatorio hasta la fecha, el Moderate Alcohol and Cardiovascular Health trial, un ensayo multicéntrico promovido por el National Institut of Health y el National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism y que analizaba el impacto del consumo moderado de alcohol (15g/día) en la enfermedad cardiovascular y la diabetes tipo 2, fue interrumpido prematuramente en mayo de 2018 tras haber incluido 105 pacientes, por los conflictos de intereses generados por la financiación privada (más del 70%) formada por industrias del alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">47</a>. Por ello, cabe concluir que el nivel de evidencia del impacto de un consumo moderado en la salud no es alto.Sin embargo, los últimos estudios han apuntado a que cualquier consumo de alcohol puede aumentar el riesgo de diversas neoplasias, especialmente del tubo digestivo y de mama, así como de fibrilación auricular e hipertensión. Este hecho viene contrarrestado por la evidencia de que un consumo moderado reduce el riesgo de ECV, especialmente de infarto de miocardio y también de diabetes, y demencia, siendo estos efectos más significativos en los países del mundo industrializado, que son los que tienen un mayor consumo y un patrón determinado de bebida. Por ello, la decisión del consumo de alcohol es individual y debería condicionarse a factores personales, antecedentes familiares y contexto social. En cualquier caso, y a la vista de los datos actuales, probablemente los límites aceptados de 140-200g de alcohol/semana en los hombres y 70-100g para las mujeres deberían rebajarse a 100g/semana o menos (equivalente a unas 7-10 bebidas semanales), puesto que parece que estos niveles no aumentan la mortalidad por cualquier causa. Con la premisa de que no debería iniciarse el consumo de alcohol con fines de salud, y en contraposición a la abstención total con la carga social que representa, estos niveles de consumo podrían ser aceptables en individuos de mediana y avanzada edad, pero debería excluirse, en la línea de un reciente documento de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">48</a>, a los jóvenes, las embarazadas, individuos adictivos, o con arritmias, o con enfermedades hepáticas o pancreáticas, o con riesgo de cáncer digestivo o de mama. Por otro lado, deben implementarse todas las medidas propuestas por la OMS para combatir el consumo excesivo y evitar también el consumo tipo atracón. En este sentido, la dieta mediterránea, con un consumo moderado asociado a las comidas, podría ser un ejemplo de patrón recomendable. A pesar de que el vino, especialmente el tinto, tiene un alto contenido en polifenoles (taninos hidrolizables, resveratrol, etc.) que han confirmado tener efectos beneficiosos para la salud en numerosos estudios experimentales, no se ha podido demostrar una superioridad clara del vino frente a las otras bebidas alcohólicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">1</a>. No obstante, el reciente estudio de Wood et al. encontró que había menor riesgo en los bebedores predominantemente de vino, frente a los predominantemente de licores o de cerveza (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>C). También otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">49,50</a> encontraron que los bebedores de vino tenían mayor protección que los no bebedores o los bebedores no de vino, pero también hay estudios que encontraron ventajas con la cerveza e incluso con licores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">1,51</a>.Conflicto de interesesJM y JRGL son miembros del comité científico de la Fundación para la investigación del vino y la nutrición." 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Sin embargo, también han vuelto a confirmar que el consumo ligero de alcohol puede reducir el riesgo de infarto de miocardio y de diabetes, no quedando claro el efecto en la enfermedad cerebrovascular. Por ello, la decisión del consumo de alcohol debe ser individual y basada en factores personales. Un nivel de consumo<100g/semana en hombres (menor en mujeres), parece que no aumenta la mortalidad por cualquier causa, mientras que consumos elevados o en forma de atracón (binge) incrementan significativamente el riesgo de mortalidad, por lo cual deben aplicarse todas las medidas para prevenir este tipo de consumo, especialmente en la población más joven. Hay datos que apuntan una ventaja del vino frente a las otras bebidas, pero no son concluyentes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Recent epidemiological studies have shown that alcohol consumption can increase the risk of arterial hypertension, atrial fibrillation and gastrointestinal and breast cancer. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Reforzar las leyes que prohíban ventas a menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Restringir la exposición de los jóvenes a la propaganda sobre bebidas alcohólicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Resistir futuras privatizaciones de las ventas al detalle de alcohol en comunidades con actual control gubernamental \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Incluir estrategias de control del alcohol en planes integrales de control del cáncer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2608954.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Global status report on alcohol and health 2018<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">16</a>;" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "LoConte et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">37</a>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Medidas propuestas para reducir el consumo nocivo del alcohol" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Las 5 principales causas de mortalidad o discapacidad según el GBD en los últimos 25 años y la posición que ocupa el alcohol.Fuente: GBD 2016 Risk Factors Collaborators<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">41</a>." 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en su liturgia hace 2&#46;000 a&#241;os&#44; d&#225;ndole propiedades divinas&#46; Posteriormente&#44; las bebidas alcoh&#243;licas han estado presentes en todas las capas sociales hasta nuestros d&#237;as&#46; En pleno siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span> el consumo regular de vino&#44; cerveza&#44; licores o espumosos en comidas o en actividades de ocio ha devenido en una pr&#225;ctica habitual en el mundo occidental&#44; y no es de extra&#241;ar que no haya celebraci&#243;n religiosa&#44; social y ocasionalmente acad&#233;mica que no vaya acompa&#241;ada de una bebida alcoh&#243;lica&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos h&#225;bitos se han visto refrendados en las &#250;ltimas d&#233;cadas por la publicaci&#243;n de estudios epidemiol&#243;gicos&#44; que han dado soporte a la hip&#243;tesis de que hay una correlaci&#243;n negativa entre el consumo moderado de alcohol y la enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; hecho muy relevante pues la ECV es la principal causa de muerte en los pa&#237;ses industrializados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La hip&#243;tesis emergi&#243; a partir de la paradoja francesa&#44; t&#233;rmino que surgi&#243; al observar una incidencia decreciente de ECV en Francia&#44; a pesar de ser un pa&#237;s con un alto consumo de grasas saturadas&#46; Este fen&#243;meno fue atribuido al alto consumo de vino en su poblaci&#243;n por el efecto de alguno de sus componentes bioactivos como los polifenoles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; aunque otros argumentaron que probablemente era un beneficio compartido con el alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Un escenario similar se observ&#243; en los pa&#237;ses del sur de Europa&#44; siendo tambi&#233;n relacionado con la dieta mediterr&#225;nea&#44; que ha demostrado reducir la mortalidad por ECV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y que inicialmente incluye al vino tinto junto a otros constituyentes clave como el aceite de oliva&#44; la fruta&#44; el pescado&#44; los vegetales y los frutos secos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto numerosos mecanismos para explicar el posible beneficio que el consumo moderado de alcohol pueda tener en el coraz&#243;n&#59; estos incluyen&#58; aumento de la fibrin&#243;lisis y del colesterol HDL&#44; reducci&#243;n de la viscosidad del plasma&#44; de la concentraci&#243;n de fibrin&#243;geno&#44; la agregaci&#243;n plaquetaria y la respuesta inflamatoria&#44; mejora de la funci&#243;n endotelial y promoci&#243;n de efectos antioxidantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma similar se ha observado un efecto beneficioso de los componentes polifen&#243;licos del vino&#44; especialmente el tinto&#44; en algunos tipos de c&#225;ncer&#44; efecto an&#225;logo al observado en la ECV&#46; En el c&#225;ncer de mama dichos polifenoles &#40;resveratrol&#44; quercetina y catequina&#41; tienen una estructura similar a los estr&#243;genos y pueden actuar como agonistas y antagonistas del receptor estrog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; pudiendo ejercer a su vez una regulaci&#243;n en la transformaci&#243;n perif&#233;rica de andr&#243;genos a estr&#243;genos mediante una acci&#243;n sobre las aromatasas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; numerosas sociedades cient&#237;ficas&#44; entre ellas la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y la <span class="elsevierStyleItalic">US Dietary Guidelines</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; aunque no recomendaron beber alcohol&#44; incluyeron como saludable el consumo regular de una cantidad moderada de alcohol en la dieta&#44; que fijaron en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de alcohol al d&#237;a en el hombre &#40;2 copas peque&#241;as de vino&#41; y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g en la mujer&#44; al tener menor capacidad de acetilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunas publicaciones recientes han puesto en entredicho esta recomendaci&#243;n y toda la teor&#237;a del consumo moderado&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Consumo de alcohol</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una gran variabilidad geogr&#225;fica en el consumo de alcohol en el mundo&#46; La cantidad se suele medir en gramos y depende del volumen del l&#237;quido y de su graduaci&#243;n&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os para cuantificar de forma uniforme se propuso la unidad de bebida est&#225;ndar &#40;UBE&#41;&#44; que viene a corresponder a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de alcohol puro&#44; cifra que puede variar en algunos pa&#237;ses&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestran las bebidas m&#225;s frecuentes en nuestro medio y su equivalencia en UBE&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se analiza los patrones de consumo a nivel mundial se observa que el uso es claramente superior en hombres que en mujeres &#40;casi el doble&#41;&#44; y adem&#225;s aumenta progresivamente con la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Es m&#225;s alto en pa&#237;ses con &#237;ndice sociodemogr&#225;fico elevado y ello incluye todos los pa&#237;ses occidentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El mayor &#237;ndice de consumo de alcohol es en Europa&#44; aunque en los &#250;ltimos a&#241;os tiende a bajar&#44; mientras que est&#225; aumentando en la regi&#243;n de Asia Sudoriental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En Espa&#241;a en 2016 se calcula que hab&#237;a un 60-79&#37; de bebedores habituales con un consumo medio diario de 5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UBE en varones&#44; mientras que hab&#237;a un 40-60&#37; en mujeres con un promedio de 2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UBE&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El consumo ha variado poco en los &#250;ltimos 15 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuarta parte de todo el alcohol consumido a nivel global es &#171;no registrado&#187;&#44; es decir&#44; no contabilizado en las estad&#237;sticas oficiales sobre impuestos o ventas de alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En Espa&#241;a se calcula que el porcentaje m&#225;ximo no registrado es del 15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Por otro lado&#44; casi la mitad del consumo de alcohol registrado en el mundo es en forma de bebidas espirituosas&#44; mientras que la cerveza es segunda y el vino tercero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En Espa&#241;a el porcentaje mayor de consumo de alcohol en litros per c&#225;pita es de cerveza &#40;54&#37;&#41;&#44; con un aumento significativo en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; seguido de licores &#40;28&#37;&#41; y vino &#40;18&#37;&#41;&#44; cuyo consumo se ha reducido dr&#225;sticamente en el mismo per&#237;odo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Los riesgos del alcohol</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraposici&#243;n al posible beneficio del consumo moderado&#44; el uso nocivo del alcohol tiene un impacto social importante y es un factor de riesgo para muertes prematuras y discapacidades en el mundo&#44; no solo por el efecto t&#243;xico directo en el organismo por sus probables efectos carcinog&#233;nicos&#44; teratog&#233;nicos&#44; miop&#225;ticos&#44; mielot&#243;xicos y neurot&#243;xicos&#44; sino tambi&#233;n de modo indirecto&#44; por el aumento de agresiones&#44; accidentes y mayor susceptibilidad a otros riesgos&#46; Son bien conocidas la miocardiopat&#237;a alcoh&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; la cirrosis o enfermedades relacionadas con el d&#233;ficit de tiamina como la polineuropat&#237;a o el s&#237;ndrome de Wernicke-Korsakoff como ejemplos del impacto directo del alcohol&#46; En el uso nocivo no solo influye la cantidad de alcohol&#44; sino tambi&#233;n los patrones de consumo&#44; pues hacerlo en forma de atrac&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">binge</span> &#40;beber de forma extrema y no controlada durante un periodo corto de tiempo&#41;&#44; muy com&#250;n en j&#243;venes&#44; o en forma de borrachera&#44; tiene un impacto en la salud muy negativo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a el alcohol y las drogas&#44; juntamente con el tabaco&#44; fueron los factores de riesgo principales que condujeron a muerte y discapacidad&#44; por encima de la hipertensi&#243;n arterial&#44; un alto &#237;ndice de masa corporal&#44; hipercolesterolemia&#44; hiperglucemia o poluci&#243;n atmosf&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en 2010 la OMS aprob&#243; unas estrategias para conseguir una reducci&#243;n relativa del 10&#37; en el uso nocivo de alcohol para 2025<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Estas medidas se han refrendado recientemente en el informe de 2018 que intenta implicar a pol&#237;ticos&#44; estados y sociedades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n las naciones y comunidades han adoptado medidas&#46; As&#237;&#44; el Ministerio de Sanidad de Espa&#241;a public&#243; un extenso documento para la prevenci&#243;n de los problemas derivados del alcohol en 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; M&#225;s recientemente en Catalu&#241;a se ha iniciado la campa&#241;a <span class="elsevierStyleItalic">El alcohol es un problema de todos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Las estad&#237;sticas son impactantes&#58; en el mundo se atribuyen al alcohol cerca de 3 millones de muertes anuales y un 10&#37; de las muertes en la poblaci&#243;n entre 15-49 a&#241;os&#44; ya sea por accidentes o enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En Catalu&#241;a una media de 50 personas diarias es atendida por intoxicaci&#243;n alcoh&#243;lica y cerca del 30&#37; de los adolescentes &#40;14-18 a&#241;os&#41; manifiestan haber hecho&#44; por lo menos&#44; un episodio de atrac&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">binge drinking</span> en el &#250;ltimo mes&#44; siendo el alcohol la sustancia con mayor demanda de tratamiento en los centros de drogodependencias y la que causa m&#225;s da&#241;o a terceros&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; queda claro que el uso nocivo de alcohol constituye un problema social de primer orden&#44; y todas las medidas encaminadas a controlarlo son necesarias y deben implicar a toda la sociedad&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estudios cient&#237;ficos</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios han analizado la relaci&#243;n del uso de alcohol y la mortalidad&#46; En 2006 un metaan&#225;lisis de 34 estudios prospectivos&#44; incluyendo m&#225;s de 1&#46;000&#46;000 de sujetos y m&#225;s de 90&#46;000 muertes&#44; describi&#243; una curva en J&#44; con descenso de la mortalidad en consumos bajos e incremento progresivo de muertes con mayor ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El menor riesgo de mortalidad se observ&#243; con 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a &#40;aproximadamente media bebida&#47;d&#237;a&#41;&#44; pero comparado con el no consumo de alcohol se observ&#243; que hab&#237;a reducci&#243;n de riesgo hasta con 4 bebidas&#47;d&#237;a en varones y 2 bebidas&#47;d&#237;a en mujeres&#46; Posteriormente&#44; el mismo grupo analiz&#243; la mortalidad en pacientes que ya hab&#237;an tenido un evento por ECV y report&#243; que un consumo ligero-moderado &#40;5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; reduc&#237;a la mortalidad total y hasta con 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a se reduc&#237;a la mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Una encuesta nacional en EE&#46; UU&#46; encontr&#243; resultados similares&#44; con un menor riesgo en menos de 2 bebidas&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; otro metaan&#225;lisis posterior de 18 estudios mostr&#243; resultados parecidos&#44; con reducci&#243;n del riesgo de mortalidad por ECV con consumos de 2&#44;5-14&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; aunque otro estudio realizado en Inglaterra&#44; a partir de encuestas de salud en poblaci&#243;n de m&#225;s de 50 a&#241;os&#44; encontr&#243; que los beneficios de un consumo moderado de alcohol se restring&#237;an a las mujeres de m&#225;s de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En este sentido&#44; otro estudio de cohorte de 47&#46;921 mujeres de 30 a 49 a&#241;os residentes en Suecia&#44; con 15 a&#241;os de seguimiento&#44; revel&#243; que&#44; en comparaci&#243;n con el no beber&#44; el consumo de alcohol ligero a moderado &#40;0&#44;1-19&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; mostr&#243; una asociaci&#243;n inversa estad&#237;sticamente significativa con la mortalidad total&#44; pero la reducci&#243;n del riesgo en estas mujeres j&#243;venes se limitaba a ECV y no al c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Igualmente&#44; el beneficio del consumo moderado estaba limitado en el estudio epidemiol&#243;gico PURE realizado en 12 pa&#237;ses&#44; abarcando 114&#46;970 adultos&#44; ya que evidenci&#243; que&#44; comparado con los no bebedores&#44; los bebedores ten&#237;an menor tasa de infarto de miocardio&#44; pero mayor incidencia de c&#225;ncer o de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los bebedores intensos ten&#237;an mayor mortalidad&#44; pero los moderados solo ten&#237;an beneficio en los pa&#237;ses de alto nivel econ&#243;mico&#44; lo cual sugiere que otros factores como el estilo de vida relacionado con el nivel de ingresos podr&#237;an ir asociados al beneficio de un patr&#243;n de consumo moderado&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vista de estos resultados parecer&#237;a claro que&#44; con matices diferenciales&#44; habr&#237;a evidencia de que un consumo moderado de alcohol reduc&#237;r&#237;a el riesgo de ECV&#46; Sin embargo&#44; muchos de los estudios en los que se fundamentaba esta afirmaci&#243;n han sido objeto de cr&#237;tica&#44; ya que adem&#225;s de los abstemios de toda la vida&#44; han incluido a los bebedores espor&#225;dicos y a los exbebedores en el grupo de no-alcohol&#44; siendo estos &#250;ltimos un grupo con peor pron&#243;stico al tener otras afecciones que les obligaron a abandonar el consumo del alcohol&#46; En esta l&#237;nea&#44; un metaan&#225;lisis ajustando el sesgo de los pacientes abstemios o no bebedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> y un an&#225;lisis aleatorio mendeliano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> no replicaron la curva en J&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Alcohol y c&#225;ncer</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente a la observaci&#243;n del efecto beneficioso en la ECV&#44; el impacto del alcohol sobre la incidencia de c&#225;ncer ha sido objeto de debate&#46; Estudios iniciales mostraron un efecto protector condicionado a la ponderaci&#243;n de su ingesta&#46; As&#237;&#44; un metaan&#225;lisis de 2013 mostr&#243; que el alcohol aumentaba el riesgo de c&#225;ncer&#44; pero las dosis bajas &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; en varones pod&#237;an reducir este riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Tambi&#233;n un estudio de cohorte de 16&#46;320 sujetos realizado en Korea mostr&#243; mayor mortalidad en los bebedores&#44; pero con una curva en J&#44; con menor mortalidad total y por c&#225;ncer en la poblaci&#243;n con consumo ligero de alcohol &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;semana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; De forma similar&#44; un estudio caso-control comparando 250 pacientes con c&#225;ncer colorrectal con 250 individuos sanos&#44; concluy&#243; que la asociaci&#243;n de la cantidad de alcohol ingerida y la presencia del c&#225;ncer segu&#237;a tambi&#233;n una curva tipo J<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; As&#237;&#44; mientras hab&#237;a un efecto delet&#233;reo con el consumo de grandes cantidades de alcohol&#44; la ingesta moderada ten&#237;a un efecto protector&#44; tanto en hombres como en mujeres&#44; posiblemente relacionado con la ingesta de vino&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta recientemente&#44; a pesar de la probada asociaci&#243;n con las dosis&#44; no se conoc&#237;a con exactitud el umbral de consumo que condiciona un riesgo cl&#237;nicamente significativo&#46; Muchos de los estudios comentados han sido criticados por el sesgo introducido por los exbebedores&#46; Un nuevo an&#225;lisis ajustado a los datos a esta poblaci&#243;n report&#243; que el alcohol aumentaba el riesgo de c&#225;ncer a cualquier nivel de consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; un nuevo metaan&#225;lisis mostr&#243; que&#44; a cualquier dosis&#44; el alcohol aumentaba el riesgo de c&#225;ncer oral y faringe&#44; es&#243;fago&#44; laringe&#44; h&#237;gado&#44; mama y colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Parece que el efecto t&#243;xico directo a nivel celular del acetaldeh&#237;do podr&#237;a desempe&#241;ar un papel importante&#46; Por todo ello&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Association of Clinical Oncology</span> se pronunci&#243; abiertamente alertando de la asociaci&#243;n de alcohol y c&#225;ncer&#44; proponiendo medidas de control especialmente para la poblaci&#243;n m&#225;s joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; en la misma l&#237;nea que la OMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">&#218;ltimos estudios&#46; &#191;El cambio de paradigma&#63;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 2 &#250;ltimos a&#241;os se han publicado estudios muy relevantes que han hecho replantear el paradigma del alcohol y la salud&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por un lado se public&#243; un nuevo estudio amplio que reforz&#243; el beneficio del consumo moderado de alcohol&#46; As&#237;&#44; Xi et al&#46; publicaron en 2017 el an&#225;lisis de 13 encuestas seriadas del NHIS en EE&#46; UU&#46;&#44; englobando a 333&#46;247 participantes categorizados en 6 grupos&#58; abstemios&#44; bebedores ocasionales&#44; ex bebedores y bebedores actuales ligeros&#44; moderados e intensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Aunque los resultados mostraron que los bebedores intensos &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 bebidas&#47;semana&#41; y los bebedores tipo atrac&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">binge</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;semana ten&#237;an un riesgo aumentado de muerte por c&#225;ncer y por cualquier causa&#44; los bebedores ligeros o moderados &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 bebidas&#47;semana en hombres o &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bebidas&#47;semana en mujeres&#41; mostraron menor riesgo de mortalidad cardiovascular y por cualquier causa&#44; reproduciendo la conocida curva en J&#46; El an&#225;lisis por otros investigadores de las pautas de bebida en la misma base de datos del NHIS&#44; compar&#225;ndola con 93&#46;653 individuos de la Administraci&#243;n de Veteranos mostr&#243; que&#44; si se consideraba la toma de 1-2 bebidas en cada ocasi&#243;n&#44; el nivel de mayor beneficio se obten&#237;a haci&#233;ndolo 3 veces&#47;semana&#44; ya que el consumo diario aumentaba discretamente el riesgo respecto a ese nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio publicado en el mismo a&#241;o realizado en Corea&#44; con una muestra menor &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#46;333&#41; y 10 a&#241;os de seguimiento&#44; tambi&#233;n mostr&#243; que el consumo ligero-moderado de alcohol &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; reduc&#237;a el riesgo de infarto de miocardio y de enfermedad coronaria&#44; pero que la reducci&#243;n no era significativa cuando en el grupo de referencia se a&#241;ad&#237;an los bebedores ocasionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Los autores encontraron similitudes demogr&#225;ficas entre los bebedores ligeros y los ocasionales&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se public&#243; el informe del <span class="elsevierStyleItalic">Global Burden of Disease</span> &#40;GBD&#41; sobre los efectos del alcohol y la salud&#46; El GBD es un programa de investigaci&#243;n regional y global&#44; que eval&#250;a la mortalidad y la discapacidad que producen las principales enfermedades&#44; lesiones y factores de riesgo en el mundo&#46; Fue fundado en 1990&#44; ha colaborado estrechamente con el Instituto de M&#233;tricas y Evaluaci&#243;n de la Salud de la Universidad de Washington y con la OMS&#46; En la actualidad cuenta con 1&#46;800 investigadores de 127 pa&#237;ses&#46; El &#250;ltimo informe global publicado en 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> presentaba los factores que m&#225;s influ&#237;an en lo que ellos definieron como <span class="elsevierStyleItalic">disability-adjusted life year</span> o a&#241;os perdidos por discapacidad o muerte prematura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; A nivel mundial estimaron que el alcohol era el s&#233;ptimo principal componente de riesgo de <span class="elsevierStyleItalic">disability-adjusted life year</span> en 2016&#44; siendo el factor que m&#225;s hab&#237;a subido en importancia&#44; afectando fundamentalmente a los hombres&#46; El alcohol fue el principal factor de riesgo para el grupo de edad de 15-49 a&#241;os&#46; Encontraron que el consumo de alcohol hab&#237;a aumentado en los pa&#237;ses de bajo o medio nivel econ&#243;mico&#46; Por ello&#44; un a&#241;o despu&#233;s publicaron los datos espec&#237;ficos del an&#225;lisis del alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> con extenso material suplementario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Los autores remarcaron que su an&#225;lisis hab&#237;a aportado una mejora metodol&#243;gica en cuanto a la estimaci&#243;n del consumo de alcohol en varios aspectos&#44; como analizar 694 fuentes de datos individuales y de poblaci&#243;n&#44; incluir el consumo de los turistas y de alcohol no registrado&#44; y realizar un metaan&#225;lisis con un nuevo m&#233;todo anal&#237;tico de riesgo relativo e individual sobre 23 resultados de salud asociados a la dosis-respuesta&#46; El estudio muestra que&#44; a nivel global&#44; el alcohol aument&#243; el riesgo de una serie de enfermedades sin que existiera un nivel de beneficio a bajas dosis excepto para la diabetes&#44; la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o el ictus isqu&#233;mico&#44; que disminu&#237;an el riesgo&#44; aunque tambi&#233;n hubo algunas enfermedades que a dosis bajas el riesgo no se reduc&#237;a ni aumentaba &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio muy relevante ha sido el de Wood et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; que analiz&#243; 599&#46;912 sujetos bebedores de alcohol procedentes de 83 estudios&#44; englobando 19 pa&#237;ses de alto nivel econ&#243;mico&#44; y se public&#243; en 2018&#46; El estudio revel&#243; que hab&#237;a una relaci&#243;n curvil&#237;nea positiva con la mortalidad por cualquier causa y que el nivel de menor riesgo era un consumo &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;semana que correspond&#237;a a la parte plana de la curva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Como en estudios previos&#44; se encontr&#243; una relaci&#243;n negativa a dosis bajas con la ECV&#44; especialmente con infarto de miocardio&#44; que se reduc&#237;a para cualquier grado de consumo&#46; Sin embargo&#44; hab&#237;a una relaci&#243;n positiva&#44; casi lineal&#44; para la incidencia de ictus&#44; otro tipo de ECV&#44; cardiopat&#237;a hipertensiva&#44; aneurisma a&#243;rtico e incluso insuficiencia card&#237;aca&#44; contradiciendo esto &#250;ltimo al reciente estudio <span class="elsevierStyleItalic">Atherosclerosis Risk in Communities</span> que hab&#237;a descrito un descenso de la incidencia de insuficiencia card&#237;aca con consumos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 bebidas&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En el estudio de Wood los consumos superiores a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;semana disminu&#237;an la esperanza de vida cuanto m&#225;s joven era la poblaci&#243;n&#44; y en mayor grado cuanto mayor era el consumo&#46; Los autores concluyeron que hay que reducir el l&#237;mite recomendable de consumo de alcohol a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;semana y que&#44; para otras ECV&#44; aparte del infarto de miocardio&#44; no hay un nivel de consumo seguro&#46; Cabe se&#241;alar que en este estudio el riesgo de enfermedad hipertensiva e ictus de cualquier causa aument&#243; en los bebedores&#44; en contraste con los datos del GBD que apuntaban a una reducci&#243;n del ictus isqu&#233;mico y un efecto neutro en la enfermedad hipertensiva en los bebedores ligeros&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que destacar que estos resultados solo inclu&#237;an a individuos bebedores&#46; Cuando se incluyeron los no bebedores &#40;53&#46;851&#41; y los exbebedores &#40;29&#46;726&#41; &#40;datos publicados en el material suplementario&#41;&#44; ambos grupos ten&#237;an un mayor riesgo de mortalidad total &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Los datos fueron a&#250;n m&#225;s llamativos al analizar los eventos cardiovasculares&#46; Aunque es un hecho bien conocido que los exbebedores constituyen una poblaci&#243;n de mayor riesgo&#44; los datos de los no bebedores son sorprendentes y fueron destacados en el comentario editorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Este subgrupo ten&#237;a mayor proporci&#243;n de diab&#233;ticos y menor nivel educacional &#40;universitarios 34&#44;9&#44; frente a 37&#44;2 exbebedores y 51&#37; bebedores&#41;&#44; pero ten&#237;a mayor riesgo a pesar de que hab&#237;a mayor proporci&#243;n de mujeres &#40;70&#37; frente a 51&#37; y 44&#37;&#44; respectivamente&#41; y realizaban m&#225;s actividad f&#237;sica moderadamente intensa &#40;75&#44;7&#37; frente a 62&#44;8&#37; y 50&#37; respectivamente&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; otro estudio reciente realizado en Londres ha aportado otro argumento a los defensores del consumo moderado de alcohol&#46; As&#237;&#44; el Whitehall II analiz&#243; una cohorte de 9&#46;087 individuos de mediana edad &#40;35-55 a&#241;os&#41; seguidos durante 23 a&#241;os&#44; y report&#243; que hab&#237;a mayor riesgo de demencia en los abstemios y en los bebedores<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14 unidades&#47;semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se acaba de publicar un estudio &#40;abril de 2019&#41; realizado en China&#44; que reforzar&#237;a el umbral de consumo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;semana&#46; En &#233;l se analiza una poblaci&#243;n de 500&#46;000 individuos&#44; mayoritariamente hombres &#40;98&#37;&#41;&#44; seguidos durante 10 a&#241;os&#59; de ellos 161&#46;498 fueron genotipados para 2 variantes que alteran el metabolismo del alcohol y que determinan el patr&#243;n de consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; El an&#225;lisis convencional epidemiol&#243;gico reprodujo de nuevo la curva en U para infarto de miocardio&#44; ictus y hemorragia intracerebral&#44; con un nivel m&#225;ximo de reducci&#243;n de riesgo con un consumo de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;semana&#46; Sin embargo&#44; la ingesta media de alcohol pronosticada por el genotipo &#40;ignorando los patrones de bebida y en una aleatorizaci&#243;n tipo mendeliana&#41; no hall&#243; esta curva en U&#44; y encontr&#243; que el alcohol incrementaba la presi&#243;n sist&#243;lica&#44; el ictus y la hemorragia&#44; siendo plana para el infarto de miocardio&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Consideraciones respecto al consumo moderado de alcohol o de vino</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los estudios epidemiol&#243;gicos muestran unos niveles altos de asociaci&#243;n entre el consumo de alcohol y numerosas enfermedades&#44; no hay ensayos aleatorios que demuestren una causalidad&#46; El &#250;nico ensayo aleatorio hasta la fecha&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Moderate Alcohol and Cardiovascular Health trial</span>&#44; un ensayo multic&#233;ntrico promovido por el <span class="elsevierStyleItalic">National Institut of Health</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism</span> y que analizaba el impacto del consumo moderado de alcohol &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41; en la enfermedad cardiovascular y la diabetes tipo 2&#44; fue interrumpido prematuramente en mayo de 2018 tras haber incluido 105 pacientes&#44; por los conflictos de intereses generados por la financiaci&#243;n privada &#40;m&#225;s del 70&#37;&#41; formada por industrias del alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Por ello&#44; cabe concluir que el nivel de evidencia del impacto de un consumo moderado en la salud no es alto&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; los &#250;ltimos estudios han apuntado a que cualquier consumo de alcohol puede aumentar el riesgo de diversas neoplasias&#44; especialmente del tubo digestivo y de mama&#44; as&#237; como de fibrilaci&#243;n auricular e hipertensi&#243;n&#46; Este hecho viene contrarrestado por la evidencia de que un consumo moderado reduce el riesgo de ECV&#44; especialmente de infarto de miocardio y tambi&#233;n de diabetes&#44; y demencia&#44; siendo estos efectos m&#225;s significativos en los pa&#237;ses del mundo industrializado&#44; que son los que tienen un mayor consumo y un patr&#243;n determinado de bebida&#46; Por ello&#44; la decisi&#243;n del consumo de alcohol es individual y deber&#237;a condicionarse a factores personales&#44; antecedentes familiares y contexto social&#46; En cualquier caso&#44; y a la vista de los datos actuales&#44; probablemente los l&#237;mites aceptados de 140-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de alcohol&#47;semana en los hombres y 70-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g para las mujeres deber&#237;an rebajarse a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;semana o menos &#40;equivalente a unas 7-10 bebidas semanales&#41;&#44; puesto que parece que estos niveles no aumentan la mortalidad por cualquier causa&#46; Con la premisa de que no deber&#237;a iniciarse el consumo de alcohol con fines de salud&#44; y en contraposici&#243;n a la abstenci&#243;n total con la carga social que representa&#44; estos niveles de consumo podr&#237;an ser aceptables en individuos de mediana y avanzada edad&#44; pero deber&#237;a excluirse&#44; en la l&#237;nea de un reciente documento de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; a los j&#243;venes&#44; las embarazadas&#44; individuos adictivos&#44; o con arritmias&#44; o con enfermedades hep&#225;ticas o pancre&#225;ticas&#44; o con riesgo de c&#225;ncer digestivo o de mama&#46; Por otro lado&#44; deben implementarse todas las medidas propuestas por la OMS para combatir el consumo excesivo y evitar tambi&#233;n el consumo tipo atrac&#243;n&#46; En este sentido&#44; la dieta mediterr&#225;nea&#44; con un consumo moderado asociado a las comidas&#44; podr&#237;a ser un ejemplo de patr&#243;n recomendable&#46; A pesar de que el vino&#44; especialmente el tinto&#44; tiene un alto contenido en polifenoles &#40;taninos hidrolizables&#44; resveratrol&#44; etc&#46;&#41; que han confirmado tener efectos beneficiosos para la salud en numerosos estudios experimentales&#44; no se ha podido demostrar una superioridad clara del vino frente a las otras bebidas alcoh&#243;licas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No obstante&#44; el reciente estudio de Wood et al&#46; encontr&#243; que hab&#237;a menor riesgo en los bebedores predominantemente de vino&#44; frente a los predominantemente de licores o de cerveza &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46; Tambi&#233;n otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a> encontraron que los bebedores de vino ten&#237;an mayor protecci&#243;n que los no bebedores o los bebedores no de vino&#44; pero tambi&#233;n hay estudios que encontraron ventajas con la cerveza e incluso con licores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">JM y JRGL son miembros del comit&#233; cient&#237;fico de la Fundaci&#243;n para la investigaci&#243;n del vino y la nutrici&#243;n&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Aumentar los impuestos especiales aplicados a las bebidas alcoh&#243;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Promulgar y aplicar prohibiciones o restricciones integrales a la exposici&#243;n a la publicidad del alcohol &#40;en diferentes tipos de medios de comunicaci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Promulgar y aplicar restricciones a la disponibilidad f&#237;sica de alcohol al por menor &#40;reduciendo los horarios de venta&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Estrategias de identificaci&#243;n de usos excesivos de alcohol por los proveedores de salud&#44; con aplicaci&#243;n de intervenciones cortas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Regular la densidad geogr&#225;fica de la venta de alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Aumentar los impuestos y precios del alcohol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Mantener l&#237;mites en d&#237;as y horas de venta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Reforzar las leyes que proh&#237;ban ventas a menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Restringir la exposici&#243;n de los j&#243;venes a la propaganda sobre bebidas alcoh&#243;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Resistir futuras privatizaciones de las ventas al detalle de alcohol en comunidades con actual control gubernamental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>- Incluir estrategias de control del alcohol en planes integrales de control del c&#225;ncer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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