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La afectación palmoplantar se ha documentado de forma excepcional asociada a enfermedad diseminada en pacientes, preferentemente de corta edad, con comorbilidad asociada.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 41 años, fumador activo (índice paquete-año estimado de 25), con hipercolesterolemia en tratamiento dietético y sin otros antecedentes de interés consultó por fiebre, exantema, tos no productiva y disnea progresiva, hasta hacerse de mínimos esfuerzos, de 5 días de evolución. Había sido tratado durante las dos semanas previas con prednisona a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, en pauta descendente, debido a una lumbalgia de características mecánicas en relación a sobreesfuerzo laboral con ausencia de respuesta a antiinflamatorios no esteroideos. Sus dos hijas habían padecido un cuadro exantemático, con diagnóstico de varicela, hacía 20 y 7 días respectivamente. El paciente no había contraído anteriormente la varicela ni tenía historia de inmunización previa frente al VVZ.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus constantes vitales al ingreso fueron las siguientes: tensión arterial 111/80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg; frecuencia cardiaca 108 lpm; saturación de oxígeno respirando aire ambiente 91%; temperatura axilar 37,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C; frecuencia respiratoria 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm. Presentaba un exantema preferentemente localizado en tronco y raíz de miembros pápulovesicular con zonas de evolución a costras, algunas de ellas impetiginizadas. Las lesiones se extendían, en menor densidad, a plantas y palmas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la auscultación pulmonar se evidenciaban crepitantes bilaterales de predominio en ambas bases pulmonares. El resto de la exploración no ofreció datos significativos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica de ingreso destacaba: 9.930 leucocitos/μl, con fórmula leucocitaria sin alteraciones, hemoglobina 18,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, 82.000 plaquetas/μl, creatinina 1,53<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, iones en rango normal, alanina-amino-transferasa 317 U/L; aspártico-amino-transferasa 217 U/L, gamma-glutamil-transpeptidasa 783 U/L; fosfatasa alcalina 192 U/L, bilirrubina 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL y láctico-deshidrogenasa 1.229 U/L. La coagulación mostraba valores normales de fibrinógeno y actividad de protrombina, y un tiempo de cefalina alargado. 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A la vista de los hallazgos, y ante la sospecha de neumonía por VVZ, se inició tratamiento empírico con aciclovir (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/8 horas) y amoxicilina-ácido clavulánico (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/8 horas) intravenosos, dado que algunas lesiones presentaban datos sugerentes de sobreinfección bacteriana. Los cultivos de sangre y orina fueron negativos, así como la antigenuria de neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina y la serologías de <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum, Rickettsia</span> spp.<span class="elsevierStyleItalic">, Leishmania</span> spp.<span class="elsevierStyleItalic">,</span> VIH, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de Coxsackie. Tanto la serología frente a varicela (IgM positiva/IgG negativa) como la positividad de la amplificación del DNA viral mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a partir del contenido vesicular, permitieron establecer el diagnóstico de infección por VVZ.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución durante el ingreso fue satisfactoria, experimentando mejoría desde el punto de vista respiratorio, lo que permitió la suspensión de la oxigenoterapia al sexto día. De igual forma, se produjo la corrección progresiva de la trombopenia, la insuficiencia renal y las alteraciones del perfil hepático observadas al ingreso, y el paciente fue dado de alta tras 10 días de estancia hospitalaria. Todas las lesiones cutáneas se encontraban ya en fase costrosa y habían disminuido cuantitativamente en todos los territorios afectados, incluido el palmoplantar. Se pudo constatar su completa desaparición y la ausencia de lesiones residuales en un control en consulta externa realizado dos meses después.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La varicela es la expresión clínica de la infección por el VVZ, o herpesvirus humano tipo 3, en un paciente previamente no inmunizado. Su transmisión se produce fundamentalmente por vía aérea y se caracteriza por un alto índice de contagiosidad y un período de incubación de aproximadamente 14 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en el adulto inmunocompetente puede asociar complicaciones fruto de la invasión visceral del virus, la susceptibilidad a padecer enfermedad diseminada por varicela es mayor en aquellos pacientes con antecedentes de patología crónica debilitante, tratamiento inmunosupresor, infección por VIH o trasplante de órgano sólido, fundamentalmente por deterioro de la respuesta inmune celular.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación pulmonar ocupa un lugar importante dentro de las complicaciones extracutáneas de la varicela. La neumonía conduce a menudo a la hospitalización y constituye la complicación fundamental en adultos. Además, asocia una mortalidad global que se ha establecido entre el 10 y 30%, especialmente en aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria que requieren ventilación mecánica. No obstante, dicha mortalidad parece haber disminuido de forma notable, no habiéndose documentado fallecimientos por esta entidad en series publicadas recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La radiografía de tórax suele mostrar infiltrados bilaterales difusos de predominio intersticial, pudiendo asociar un componente micronodular al inicio del cuadro.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erupción cutánea, signo cardinal de la varicela, es habitualmente pruriginosa e incluye maculopápulas, vesículas y costras en diferentes fases evolutivas. La formación de vesículas nuevas generalmente se detiene en menos de una semana desde la aparición de las primeras lesiones, progresando la mayoría de ellas a fase costrosa a partir del sexto día en pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Suele iniciarse en la región cérvicofacial y compromete rápidamente al tronco, donde se establece la mayor densidad de lesiones.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación palmoplantar de la varicela es un hallazgo infrecuente que ha sido descrito fundamentalmente en niños con comorbilidad asociada, ya sea en forma de inmunosupresión, coinfección con otros virus, como Coxsackie A16 (íntimamente relacionado con la enfermedad mano-pie-boca)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, dermatosis preexistentes o exposición solar prolongada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En el adulto, el compromiso de palmas y plantas es excepcional, habiéndose documentado un caso en relación con patología linfoproliferativa tratado con quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Hasta el momento, no se han descrito casos en adultos inmunocompetentes. Pensamos que el tratamiento corticoideo que había recibido nuestro paciente por la lumbalgia, aún a bajas dosis y de forma transitoria, puede haber desempeñado un papel significativo, no solo en el desarrollo de la neumonitis, sino también en la extensión de las lesiones al área palmoplantar, debido al efecto inmunosupresor de los esteroides.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ese sentido existen pocos casos publicados de diseminación grave del VVZ atribuidos a tratamiento corticoideo, siendo el riesgo especialmente elevado cuando su administración se produce en el período de incubación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Se estima que el riesgo de varicela grave en pacientes que reciben esteroides es aproximadamente 178 veces mayor que en la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> siendo más frecuente con dosis altas (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día). La duración del tratamiento corticoideo, sin embargo, no guarda relación directa con la probabilidad de diseminación, habiéndose descrito casos fulminantes con ciclos cortos y transitorios de esteroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los hallazgos clínicos son muy sugerentes, el diagnóstico de la varicela se puede confirmar mediante la serología y la PCR del líquido procedente de las vesículas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El aciclovir, un análogo de nucleósido que inhibe la replicación del virus del herpes humano, es una terapia eficaz para la varicela primaria tanto en huéspedes sanos como inmunosuprimidos. La administración intravenosa se recomienda en niños o adultos que desarrollan enfermedad diseminada, con neumonía, encefalitis o hepatitis, especialmente aquellos con compromiso de la inmunidad.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, asumiendo la excepcionalidad de la afectación de palmas y plantas producida por el VVZ, condicionada a la presencia de inmunodepresión o comorbilidad, consideramos que habría que incorporar esta infección viral al diagnóstico diferencial de entidades asociadas a exantema palmoplantar y que la presencia del compromiso de dicho territorio debe hacer sospechar al clínico un estado de inmunodepresión subyacente o afectación visceral acompañante.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-09-24" "fechaAceptado" => "2011-10-17" "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 671 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 73181 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pápulas y vesículas en región palmar. 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