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y conlleva importantes diferencias en el mismo&#44; tanto en la aproximaci&#243;n al diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; en el tratamiento&#44; como&#44; sobre todo&#44; en los costes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una importante variabilidad en los porcentajes de pacientes hospitalizados con NAC entre unos hospitales y otros&#44; as&#237; como en los indicadores t&#233;cnico-sanitarios con relaci&#243;n a los antibi&#243;ticos empleados y a su adecuaci&#243;n a las gu&#237;as cl&#237;nicas&#44; en la duraci&#243;n del tratamiento&#44; en las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas empleadas y en los criterios de ingreso en unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las reglas de clasificaci&#243;n pron&#243;stica m&#225;s conocidas se encuentran el <span class="elsevierStyleItalic">Pneumonia Severity Index</span> &#40;PSI&#41; elaborado por Fine&#44; la regla de clasificaci&#243;n pron&#243;stica de la <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y de la <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las &#250;ltimas gu&#237;as de manejo de la NAC elaboradas por la <span class="elsevierStyleItalic">Infection Diseases Society of America</span> &#40;IDSA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> establec&#237;an la recomendaci&#243;n del uso del PSI como norma para definir qu&#233; pacientes deben permanecer ingresados o ser manejados de forma ambulatoria&#44; recomendando que los de clase I&#44; II y III de Fine pod&#237;an manejarse de forma ambulatoria siempre que no hubiera hipoxemia o situaciones de inestabilidad hemodin&#225;mica y dejando al juicio cl&#237;nico del m&#233;dico la decisi&#243;n final&#46; La actualizaci&#243;n de dicha Gu&#237;a elaborada por la IDSA y corroborada por otras sociedades como la Sociedad Espa&#241;ola de Patolog&#237;a del Aparato Respiratorio &#40;SEPAR&#41; en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> a&#241;ade otras variables que ya incorporamos en nuestra <span class="elsevierStyleItalic">Regla de Clasificaci&#243;n Pron&#243;stica de Fine Modificada</span> en el momento de desarrollar este estudio&#46; Estas modificaciones establecen que&#44; aunque los pacientes que pertenecen a los grupos de bajo riesgo te&#243;rico del PSI de Fine I&#44; II y III pueden ser manejados de forma ambulatoria o en unidades de observaci&#243;n o corta estancia&#44; existen otros condicionantes que obligan al cl&#237;nico a instaurar un tratamiento hospitalario &#40;hipoxemia definida como pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o saturaci&#243;n de ox&#237;geno inferior a 90&#37;&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica definida por presi&#243;n arterial sist&#243;lica inferior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; tolerancia oral&#44; drogadicci&#243;n o alcoholismo&#44; deterioro cognitivo&#44; apoyo social&#44; enfermedades psiqui&#225;tricas graves&#44; enfermedades neuromusculares&#44; inmunodepresi&#243;n o enfermedades coexistentes graves como enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; diabetes mellitus &#40;DM&#41;&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; accidente cerebrovascular&#44; bronquiectasias&#44; aspiraci&#243;n&#44; o patrones radiol&#243;gicos de mal pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; al no ser una enfermedad de declaraci&#243;n obligatoria&#44; existen pocos estudios nacionales sobre la prevalencia de la NAC&#44; y menos a&#250;n sobre el manejo del paciente con NAC bas&#225;ndose en unos par&#225;metros de calidad&#46; Los 5 indicadores de calidad que la IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> establece como fundamentales para el manejo del paciente ingresado con NAC son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> hemocultivos antes del tratamiento antibi&#243;tico en pacientes hospitalizados&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> inicio de la terapia antibi&#243;tica en las primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su hospitalizaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> determinaci&#243;n del ant&#237;geno de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina en pacientes hospitalizados en UCI con NAC&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> realizaci&#243;n de una radiograf&#237;a de t&#243;rax en aquellos pacientes en los que se sospeche NAC&#59; <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> realizaci&#243;n de gasometr&#237;a arterial u oximetr&#237;a de pulso al ingreso o en las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h siguientes al ingreso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los indicadores de calidad de la IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> existen otros par&#225;metros de suficiente entidad&#44; dignos de ser tenidos en cuenta&#44; como son la realizaci&#243;n de determinadas pruebas complementarias &#40;hemograma y bioqu&#237;mica&#44; serolog&#237;as respiratorias&#44; cultivo&#47;Gram de esputo&#44; solicitud de esputo desde Urgencias previo al tratamiento antibi&#243;tico&#41;&#44; y las recomendaciones en el informe de alta &#40;vacuna antigripal y antineumoc&#243;cica&#44; abstenci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico y control radiol&#243;gico a las 4-6 semanas&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio se propuso conocer el grado de adecuaci&#243;n de las hospitalizaciones por NAC aplicando la <span class="elsevierStyleItalic">Regla de Clasificaci&#243;n Pron&#243;stica de Fine Modificada</span> y si la atenci&#243;n del paciente se realiza seg&#250;n los indicadores de calidad recomendados por la IDSA&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serie de casos retrospectiva en la que se incluy&#243; a todos los pacientes mayores de 18 a&#241;os&#44; ingresados en el hospital o atendidos en urgencias&#44; con el diagn&#243;stico de NAC durante el a&#241;o 2006&#46; Se defini&#243; la NAC como la presencia de un infiltrado pulmonar nuevo en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; y el inicio agudo de&#44; al menos&#44; uno de los s&#237;ntomas indicativos de neumon&#237;a&#58; tos&#44; disnea&#44; dolor tor&#225;cico pleur&#237;tico&#44; expectoraci&#243;n&#44; fiebre y alteraci&#243;n del estado mental&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluy&#243; a los pacientes diagnosticados de infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; de neumon&#237;a nosocomial &#40;adquirida en medio hospitalario con inicio de los s&#237;ntomas despu&#233;s del 2&#46;&#176; d&#237;a del ingreso o antes del 7&#46;&#176; d&#237;a del alta hospitalaria&#41; o de tuberculosis pulmonar&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llevar a cabo el estudio contamos con los datos aportados por el departamento de gesti&#243;n del hospital obtenidos de las fichas de alta &#40;conjunto m&#237;nimo b&#225;sico de datos &#91;CMBD&#93;&#41; e historias cl&#237;nicas&#46; En un primer paso se incluy&#243; a todos los pacientes codificados mediante el sistema de clasificaci&#243;n CIE-9-MC en las fichas de alta con los c&#243;digos 480-487&#44; bien en el diagn&#243;stico principal o en los secundarios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> El CIE-9-MC no distingue en sus c&#243;digos entre NAC y neumon&#237;a nosocomial&#44; por lo que&#44; tras comprobar los diagn&#243;sticos en las historias cl&#237;nicas&#44; se excluyeron estos &#250;ltimos de los registros seleccionados inicialmente&#46; Tambi&#233;n se incluy&#243; a los pacientes diagnosticados de neumon&#237;a en el servicio de Urgencias &#40;en el diagn&#243;stico al alta&#41; durante el mismo periodo de evaluaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron clasificados mediante el PSI de Fine<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Para evaluar la adecuaci&#243;n de los ingresos hospitalarios por NAC se aplic&#243; el algoritmo de manejo basado en la <span class="elsevierStyleItalic">Regla de Clasificaci&#243;n Pron&#243;stica de Fine Modificada</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; asimismo un an&#225;lisis de las altas inadecuadas desde Urgencias siguiendo el mismo criterio utilizado para los ingresos <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Escala de Clasificaci&#243;n Pron&#243;stica de Fine Modificada&#41;&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para estudiar los indicadores de calidad aplicados en la atenci&#243;n del paciente hospitalizado se analizaron los datos anteriormente indicados sobre procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos bas&#225;ndonos en las recomendaciones de la Gu&#237;a para el manejo de los pacientes con NAC de la IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Dentro de este apartado de indicadores de calidad &#40;aunque no sean realmente <span class="elsevierStyleItalic">performance indicators</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; como describe la IDSA&#41;&#44; analizamos tambi&#233;n otros indicadores que consideramos de suficiente entidad como la realizaci&#243;n de pruebas complementarias &#40;hemograma y bioqu&#237;mica&#44; serolog&#237;as respiratorias&#41;&#44; las recomendaciones en el informe de alta de vacuna antigripal y antineumoc&#243;cica&#44; la abstenci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico y el control radiol&#243;gico a las 4-6 semanas&#46; Adem&#225;s&#44; en el grupo de urgencias se recogieron otras variables como la revisi&#243;n o no en 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados se expresaron mediante metodolog&#237;a de estad&#237;stica descriptiva simple&#44; como distribuciones de frecuencias&#44; para las variables cuantitativas&#44; o como medias aritm&#233;ticas con desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; e intervalos de confianza &#40;IC&#41; al 95&#37;&#44; para las variables cuantitativas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio un total de 379 pacientes hospitalizados fueron diagnosticados de neumon&#237;a y 76 fueron pacientes con neumon&#237;a atendidos en urgencias y dados de alta&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n estudiada con respecto al sexo&#44; porcentaje de ingresos&#44; origen rural o urbano&#44; procedencia&#44; distribuci&#243;n seg&#250;n el PSI de Fine y mortalidad global&#46; La edad media fue de 69&#44;94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;82&#44; con una mediana de 74 a&#241;os&#46; La mortalidad global fue del 15&#44;4&#37;&#46; Fallecieron por causa de la NAC 57 pacientes &#40;12&#44;5&#37;&#41;&#46; La estancia media de los pacientes ingresados por NAC fue 14&#44;67 d&#237;as &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;659&#41; con una mediana de 13 d&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico fue&#58; baja &#40;1-6 d&#237;as&#41; en 18 casos &#40;4&#37;&#41;&#44; adecuada &#40;7-14 d&#237;as&#41; en 199 &#40;43&#44;7&#37;&#41; y excesiva &#40;15-60 d&#237;as&#41; en 182 &#40;40&#37;&#41;&#46; De los 182 casos de duraci&#243;n excesiva&#44; 2 ten&#237;an absceso o cavitaci&#243;n y 5&#44; empiema&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico microbiol&#243;gico definitivo se obtuvo en 54 de los 379 casos de NAC que precisaron ingreso &#40;14&#44;2&#37;&#41;&#46; El microorganismo aislado con m&#225;s frecuencia fue <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae &#40;H&#46; influenzae&#41;</span> en 15 casos &#40;28&#44;3&#37;&#41;&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae &#40;S&#46; pneumoniae&#41;</span> en 14 &#40;26&#44;4&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa &#40;P&#46; aeruginosa&#41;</span> en 13 &#40;24&#44;5&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;</span> en 7 &#40;13&#44;2&#37;&#41; y otros g&#233;rmenes el resto&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comorbilidades asociadas con m&#225;s frecuencia fueron la EPOC &#40;148 pacientes&#59; 32&#44;5&#37;&#41; y la DM &#40;82 18&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a los par&#225;metros de gravedad en el momento de su valoraci&#243;n se encontraron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#58; pO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y&#47;o saturaci&#243;n de ox&#237;geno inferior al 90&#37; en 253 &#40;55&#44;6&#37;&#41;&#44; urea igual o superior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en 155 &#40;34&#37;&#41;&#44; frecuencia respiratoria igual o superior a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm en 123 &#40;27&#37;&#41; y alteraci&#243;n del estado mental o confusi&#243;n en 49 casos &#40;10&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo 23 casos de NAC que ingresaron de manera inadecuada&#44; lo que supone un 6&#44;07&#37; del total de ingresos por NAC &#40;algoritmo de manejo basado en el <span class="elsevierStyleItalic">Pneumonia Severity Index Modificado</span>&#41;&#46; Con respecto a la <span class="elsevierStyleItalic">Regla de Clasificaci&#243;n Pron&#243;stica de Fine</span>&#44; 5 ingresos inadecuados eran clase I &#40;21&#44;7&#37;&#41;&#59; 10 eran clase II &#40;43&#44;4&#37;&#41; y 8 clase III &#40;34&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detectaron 25 &#40;32&#44;89&#37;&#41; pacientes con NAC con altas inadecuadas desde el servicio de Urgencias&#46; La distribuci&#243;n de las altas inadecuadas seg&#250;n Fine fue&#58; clase I&#58; 2 casos &#40;8&#37;&#41;&#59; clase II&#58; 10 casos &#40;40&#37;&#41;&#59; clase III&#58; 7 casos &#40;28&#37;&#41;&#59; clase IV&#58; 4 casos &#40;16&#37;&#41;&#59; clase V&#58; 0 casos&#59; Fine desconocido&#58; 2 casos&#46; Las comorbilidades m&#225;s frecuentemente implicadas en las altas inadecuadas fueron la EPOC en 10 casos &#40;40&#37;&#41;&#44; la DM en 7 casos &#40;28&#37;&#41;&#44; el consumo de drogas por v&#237;a parenteral y la inmunosupresi&#243;n en 2 casos &#40;8&#37;&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se resume el total de altas e ingresos adecuados e inadecuados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los indicadores de calidad de la IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> empleados en los pacientes ingresados por NAC se realizaron&#58; hemocultivos en 160 casos &#40;42&#44;2&#37;&#41;&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax en 379 &#40;100&#37;&#41;&#44; gasometr&#237;a y&#47;o oximetr&#237;a de pulso en 379 &#40;100&#37;&#41;&#44; y determinaci&#243;n de Ag de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina en 90 &#40;23&#44;7&#37;&#41;&#46; De los 16 casos de NAC que precisaron ingreso en UCI en 14 &#40;87&#44;5&#37;&#41; se solicit&#243; determinaci&#243;n de Ag de neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina&#46; En ninguno de los 379 pacientes que precisaron ingreso por NAC se recogi&#243; en su historia cl&#237;nica el inicio del tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico dentro de las primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a los otros indicadores de calidad se realizaron&#58; hemograma y bioqu&#237;mica hem&#225;tica en 379 &#40;100&#37;&#41;&#44; serolog&#237;a respiratoria en 55 &#40;14&#44;5&#37;&#41;&#44; cultivo&#47;Gram de esputo en 219 &#40;57&#44;8&#37;&#41;&#44; solicitud de esputo desde Urgencias previo al tratamiento antibi&#243;tico en 13 &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#44; recomendaci&#243;n de abstenci&#243;n del h&#225;bito tab&#225;quico en 19 &#40;6&#44;1&#37;&#41;&#44; recomendaci&#243;n de la vacuna antigripal en 7 &#40;2&#44;2&#37;&#41;&#44; recomendaci&#243;n de la vacuna antineumoc&#243;cica en 7 &#40;2&#44;2&#37;&#41; y necesidad de control radiol&#243;gico a las 4-6 semanas en 88 &#40;28&#44;1&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al grupo de pacientes dados de alta desde Urgencias en 56 &#40;73&#44;7&#37;&#41; hubo un seguimiento o reevaluaci&#243;n por el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria a las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleBold">Comentarios</span></span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n de ingreso es uno de los puntos clave en el manejo de la NAC&#44; y conlleva importantes diferencias en el mismo&#44; en la aproximaci&#243;n al diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; en los cuidados&#44; en los controles y sobre todo en los costes&#46; Existe una gran variabilidad en el porcentaje de ingresos hospitalarios por NAC de unos centros a otros y una tendencia a sobrestimar el riesgo de muerte por parte de los facultativos que atienden a estos pacientes&#46; A lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado diferentes modelos predictores que tratan de definir la morbimortalidad de los pacientes con NAC y aplicar dichas reglas de clasificaci&#243;n pron&#243;stica en la toma de decisi&#243;n de ingreso&#46; Las m&#225;s reconocidas son las de la <span class="elsevierStyleItalic">British Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">American Thoracic Society</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases Society of America</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen pocos estudios dirigidos a conocer la adecuaci&#243;n de los ingresos hospitalarios&#44; en una &#233;poca en que la optimizaci&#243;n de los recursos disponibles es primordial y b&#225;sica para conseguir la viabilidad de nuestro sistema sanitario&#46; En contrapartida&#44; tambi&#233;n son conocidas las limitaciones del PSI&#44; en cuanto a su uso como criterio de hospitalizaci&#243;n&#44; al no considerar determinados factores de comorbilidad o valorar de una manera inadecuada la edad&#44; ciertos signos vitales y a la necesidad de convertir algunas variables num&#233;ricas en dicot&#243;micas&#46; Todo esto&#44; junto con el hecho de que Fine et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> no consideren en el PSI determinadas situaciones cl&#237;nicas de comorbilidad&#44; que por s&#237; solas son ya criterios de hospitalizaci&#243;n&#44; es lo que ha llevado a que en los &#250;ltimos estudios publicados sobre la adecuaci&#243;n de ingresos hospitalarios se vaya m&#225;s all&#225; del PSI y se apliquen otros criterios definidos de manera diferente en distintos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y que nosotros hemos querido simplificar en la <span class="elsevierStyleItalic">Escala de Clasificaci&#243;n Pron&#243;stica de Fine Modificada</span>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros pacientes&#44; la EPOC fue la comorbilidad m&#225;s prevalente &#40;32&#44;5&#37;&#41; con valores bastante alejados de los descritos en otros estudios como el del grupo PNEUMOCOM de Coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;16&#37;&#41;&#46; La hipoxemia &#40;55&#44;6&#37;&#41; es el factor de riesgo m&#225;s importante a la hora de justificar por s&#237; solo el ingreso hospitalario&#46; Otras circunstancias que para la serie de Arnold et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> confieren un peso importante en la decisi&#243;n de ingreso de las NAC de bajo riesgo te&#243;rico seg&#250;n PSI son la presencia de problem&#225;tica social &#40;18&#37;&#41;&#44; la incapacidad para el tratamiento oral &#40;14&#37;&#41;&#44; la falta de respuesta a la antibioticoterapia emp&#237;rica &#40;14&#37;&#41; y la falta de adherencia al tratamiento &#40;9&#37;&#41;&#44; mientras que la hipoxemia tan s&#243;lo supone el 1&#37;&#46; En nuestra serie&#44; no encontramos ning&#250;n caso en que se recogiera expl&#237;citamente que el motivo de ingreso fuera la incapacidad para realizar adecuadamente el tratamiento oral o la presi&#243;n familiar&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece pues evidente que&#44; como subrayan Coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y la SEPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; el algoritmo de manejo que proponen para el ingreso de pacientes con NAC no debe ser muy diferente del utilizado por nosotros&#44; en donde hay un primer paso&#44; previo a la aplicaci&#243;n del PSI&#44; que obliga al ingreso de estos pacientes&#44; como son la hipoxemia o la insuficiencia respiratoria aguda&#44; la incapacidad para el tratamiento oral&#44; la presencia de una condici&#243;n coexistente que requiera hospitalizaci&#243;n &#40;factores de riesgo o comorbilidad asociada&#41; o la inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; La &#250;ltima Gu&#237;a Cl&#237;nica de la IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> es menos expl&#237;cita y resume la decisi&#243;n del manejo de la NAC en 3 pasos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> valorar las condiciones preexistentes que pueden comprometer el manejo ambulatorio&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> aplicar el PSI&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> aplicar el juicio cl&#237;nico&#46; En cualquier caso&#44; sus propuestas son muy similares a las seguidas en este trabajo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de ingresos inadecuados por NAC detectado en nuestra poblaci&#243;n &#40;6&#44;07&#37; del total de ingresados&#41; parece bastante ajustado e inferior al descrito en otras series que utilizan criterios de hospitalizaci&#243;n similares&#46; As&#237;&#44; Bartolom&#233; et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> encontraron un 15&#44;7&#37; de ingresos inadecuados&#44; y Ruiz et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> un 23&#44;8&#37;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; la mayor parte de ingresos inadecuados pertenec&#237;an a las categor&#237;as de riesgo Fine II y III &#40;78&#37;&#41;&#44; lo cual indica que existe una horquilla de pacientes l&#237;mite con unas caracter&#237;sticas en cuanto a morbilidad y factores de riesgo determinados&#44; que son los m&#225;s confusos en cuanto a criterios de hospitalizaci&#243;n o manejo ambulatorio&#46; Sin duda&#44; la aplicaci&#243;n de una gu&#237;a cl&#237;nica adecuada con una escala de riesgo y criterios de hospitalizaci&#243;n definidos ayudar&#237;a a reducir esta cifra de ingresos y por consiguiente los gastos asociados&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a las altas inadecuadas desde Urgencias se encontr&#243; la no menospreciable cifra de 32&#44;89&#37;&#46; En su mayor&#237;a correspond&#237;an a las categor&#237;as de riesgo l&#237;mite Fine II y III&#46; Las comorbilidades coexistentes que habr&#237;an aconsejado el manejo hospitalario son la EPOC &#40;40&#37;&#41; y la DM &#40;28&#37;&#41;&#46; Sorprende tambi&#233;n el hecho de que no se encontrase en nuestra serie ning&#250;n paciente que reingresara por NAC&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llama la atenci&#243;n que un 40&#37; de nuestros pacientes recibiesen antibi&#243;ticos durante un tiempo excesivo&#46; Si tenemos en cuenta que en tan s&#243;lo 2 casos se encontr&#243; cavitaci&#243;n o absceso y en 5 empiema y que el porcentaje de ingresos en UCI no super&#243; el 4&#37;&#44; este hecho resulta sorprendente&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de diagn&#243;sticos demostrativos de g&#233;rmenes espec&#237;ficos&#44; en nuestra serie fue del 14&#44;2&#37; frente a un 17&#37; en la serie de Coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estos bajos porcentajes y las diferencias existentes entre centros podr&#237;an ser debidas a la variabilidad en la metodolog&#237;a de recogida y procesamiento de muestras y a las dificultades para la realizaci&#243;n de las mismas en muchos servicios de Urgencias donde son valorados inicialmente la mayor&#237;a de pacientes&#46; Llama la atenci&#243;n que el microorganismo m&#225;s frecuentemente implicado en nuestra serie fuese <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> y esto probablemente se deba a la gran prevalencia de EPOC como comorbilidad asociada en nuestros pacientes&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los indicadores de calidad de la IDSA&#44; cabe comentar que a todos los pacientes que precisaron ingreso se realizaron radiograf&#237;a de t&#243;rax y gasometr&#237;a arterial o oximetr&#237;a de pulso en el momento de la valoraci&#243;n inicial&#46; La antigenuria de neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina tambi&#233;n se determin&#243; en pr&#225;cticamente la totalidad de los ingresados en UCI &#40;87&#44;5&#37;&#41;&#46; La realizaci&#243;n de hemocultivos previamente a la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos se practic&#243; al 42&#44;2&#37; de los ingresados&#46; Comparando nuestra serie con otras similares&#44; tampoco hay grandes diferencias&#46; As&#237;&#44; en la serie de Fern&#225;ndez &#193;lvarez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se practicaron hemocultivos al 56&#37; de los casos y en la de Coma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> al 68&#37;&#46; Teniendo en cuenta que la realizaci&#243;n de hemocultivos precoces antes del inicio de antibioterapia ha demostrado una reducci&#243;n significativa de la mortalidad&#44; estos datos deber&#237;an mejorarse mediante un entrenamiento y mentalidad adecuada del personal sanitario&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo indicador de calidad que recomendaba la IDSA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> hac&#237;a referencia al inicio de antibioterapia dentro de las primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del diagn&#243;stico de las NAC&#46; La antibioterapia precoz parece una recomendaci&#243;n razonable que debe tenerse en cuenta a la hora de manejar un paciente con NAC&#46; Sin embargo&#44; en nuestra serie&#44; al tratarse de un estudio retrospectivo result&#243; imposible recoger datos fiables a este respecto&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron hemograma y bioqu&#237;mica en todos los pacientes ingresados por NAC&#44; al igual que en el grupo franc&#233;s PNEUMOCOM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> donde se describe la realizaci&#243;n de anal&#237;tica en un 95&#37; de los casos&#46; Sin embargo&#44; el porcentaje de serolog&#237;as respiratorias realizadas a los pacientes incluidas en nuestra serie fue bajo&#44; del 14&#44;5&#37;&#44; muy lejos del de la serie de Fern&#225;ndez &#193;lvarez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> en Canarias&#44; con un 93&#44;6&#37;&#46; Sin duda&#44; el poco inter&#233;s desde el punto de vista pr&#225;ctico asistencial en cuanto a la elecci&#243;n de antibi&#243;ticos es lo que justifica su escaso uso&#46; La misma explicaci&#243;n parece plausible para justificar el bajo porcentaje de pacientes a los que se les practic&#243; cultivo&#47;Gram de esputo en la serie PNEUMOCOM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;17&#37;&#41; frente a valores mucho m&#225;s elevados en nuestra serie &#40;57&#44;8&#37;&#41; y en la serie de Fern&#225;ndez-&#193;lvarez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;56&#44;8&#37;&#41;&#46; Con respecto a la realizaci&#243;n de antigenuria de neumococo y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> en orina en los pacientes ingresados por NAC se realiz&#243; tambi&#233;n en un porcentaje similar en nuestra poblaci&#243;n &#40;23&#44;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de pacientes manejados ambulatoriamente&#44; tras ser evaluados y dados de alta desde el servicio de Urgencias&#44; que fue reevaluado a las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por un m&#233;dico de atenci&#243;n primaria fue del 73&#44;7&#37;&#44; dato que podemos considerar como muy satisfactorio&#44; y contrasta con el 18&#37; observado en los pacientes de la serie PNEUMOCOM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> a los que se practic&#243; una radiograf&#237;a de t&#243;rax de control a las 4-6 semanas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; y aunque sin duda&#44; como afirman Espa&#241;a et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; la decisi&#243;n de ingreso depende del juicio cl&#237;nico del m&#233;dico responsable y esto tiene mucho que ver con el &#171;arte de la medicina&#187;&#44; parece necesario utilizar una <span class="elsevierStyleItalic">regla de predicci&#243;n pron&#243;stica</span> que forme parte de una gu&#237;a cl&#237;nica&#44; que aplicada de manera prospectiva&#44; permita identificar al paciente que precise cuidados hospitalarios&#46; Esta regla de predicci&#243;n pron&#243;stica&#44; para que fuese operativa&#44; debiera ser aplicable con facilidad en los servicios de Urgencias&#44; incorpor&#225;ndose a las pautas cotidianas de trabajo&#46; Son de resaltar los buenos indicadores de calidad indicativos de que se da una buena asistencia a nuestros pacientes con NAC&#44; y que sin embargo son mejorables en cuanto al inicio de otras recomendaciones preventivas y de seguimiento en los informes de alta de nuestros pacientes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">CIE-9-MC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">480&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">481&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a neumoc&#243;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">482&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otra neumon&#237;a bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">483&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a por otro microorganismo especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">484&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a en enfermedades infecciosas clasificadas bajo otros conceptos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">485&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bronconeumon&#237;a&#44; organismos sin especificar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">486&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neumon&#237;a&#44; organismo no especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">487&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Gripe con neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n &#40;455&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">295&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">160&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ingresados</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">379&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Altas desde Urgencias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Origen</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urbano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">341&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Rural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Procedencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Atenci&#243;n Primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">231&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consulta Especializada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Propia iniciativa o falta de datos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">207&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Distribuci&#243;n seg&#250;n PSI de Fine</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fine I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fine II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fine III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fine IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">136&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fine V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mortalidad global</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por NAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Por otras causas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Altas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&#44;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ingresos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Vol. 211. Núm. 4.
Páginas 179-186 (abril 2011)
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Vol. 211. Núm. 4.
Páginas 179-186 (abril 2011)
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Adecuación de los ingresos y de la asistencia facilitada a los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
Adequacy of the admissions and care provided to the patients with community-acquired pneumonia
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J. Hinojosa Mena-Bernalb, C. Hinojosa Mena-Bernala,
Autor para correspondencia
hinojosac@teleline.es

Autor para correspondencia.
, E. González Sarmientoc, A. Almaráz Gómezd, S. Martín Santose, A. Zapatero Gaviriab
a Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, España
d Catedrática de Medicina Preventiva, Universidad de Medicina de Valladolid, Valladolid, España
e Centro de Atención Primaria de Nuestra Señora de Fátima, Madrid, España
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Tabla 1. Códigos de clasificación de neumonías recogidos en la CIE-9-MC
Tabla 2. Características de la población seleccionada
Tabla 3. Número total y porcentaje de altas e ingresos adecuados e inadecuados
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Resumen
Objetivo

El objetivo de este estudio es conocer la adecuación de los ingresos hospitalarios por neumonía adquirida en la comunidad (NAC) aplicando la Regla de Clasificación Pronóstica de Fine Modificada y si la atención del paciente se realiza según los indicadores de calidad que la Infection Diseases Society of America (IDSA) recomienda.

Pacientes y métodos

Estudio retrospectivo y transversal que analiza la adecuación de ingresos hospitalarios de todos los pacientes atendidos con NAC en el Hospital Clínico Universitario de Valladolid durante el año 2006. A todos los pacientes se les aplicó la Regla de Clasificación Pronóstica de Fine Modificada para evaluar la adecuación de ingresos hospitalarios analizando la comorbilidad asociada, los parámetros de gravedad y los indicadores de calidad.

Resultados

Se detectaron 23 casos (6,07%) de NAC que ingresaron de manera inadecuada de los cuales 5 eran clase I (21,7%), 10 clase II (43,4%) y 8 clase III (34,7%). La EPOC (32,5%) y la hipoxemia (36%) fueron la comorbilidad y el factor de riesgo más implicados a la hora de justificar el ingreso de las NAC de bajo riesgo. Se evidenciaron 25 (32,89%) altas inadecuadas desde Urgencias y con respecto a su PSI se encontró: clase I: 2 (8%); clase II: 10 (40%); clase III: 7 (28%); clase IV: 4 (16%); clase V: 0; Fine desconocido: 2. La comorbilidad más implicada en las altas inadecuadas fue la EPOC (10 [40%]). Se realizaron: hemocultivos en 160 casos (42,2%), radiografía de tórax en 379 (100%), gasometría y/o oximetría de pulso en 379 (100%), y determinación de Ag de Streptococcus pneumoniae y Legionella en orina en 14 (87,5%) de los 16 casos de NAC que precisaron ingreso en UCI.

Conclusión

La Regla de Clasificación Pronóstica de Fine Modificada puede ser muy útil a la hora de evaluar la adecuación de ingresos y para decidir la necesidad de ingresos hospitalarios por NAC. Destaca la adecuada atención de los pacientes con NAC según los indicadores de calidad establecidos por la IDSA.

Palabras clave:
Neumonía
Neumonía adquirida en la comunidad
Ingresos
Indicadores de calidad
Cuidados
Abstract
Background

The purpose of this study has been to know the adequacy of the hospital admissions of patients with community-acquired pneumonia (CAP), applying the Fine Modified Forecast Classification Rule and if patient care is performed in accordance with the indicators for quality by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommendations.

Patients and methods

A cross-sectional and retrospective study analyzing the appropriateness of hospital admissions of all patients treated for CAP at the Hospital Clínico Universitario de Valladolid during 2006. All patients were interviewed with the classification rules for Fine Modified Forecasting to evaluate the adequacy of hospital admissions through the analysis of associated comorbidity, severity parameters and quality indicators.

Results

We detected 23 cases (6.07%) of CAP inadequately admitted, 5 of whom were Class I (21.7%), 10 Class II (43.4%) and 8 Class III (34.7%). COPD (32.5%) and hypoxemia (36%) were the comorbidities and risk factors most involved in the admission of low-risk CAP. A total of 25 (32.89%) inadequate discharges were observed from the Emergency Service and the following was found in regard to their Pneumonia Severity Index (PSI): Class I: 2 (8%), Class II: 10 (40%) Class III: 7 (28%), Class IV: 4 (16%), Class V: 0; Fine Unknown: 2. The most important comorbidity in inadequate discharges was 10 for COPD (40%). The following were performed: blood cultures in 160 cases (42.2%), chest x-ray in 379 (100%), gas and/or pulse measurement in 379 (100%), and measurement of Ag S. pneumoniae and Legionella in urine in 14 (87.5%) of the 16 cases of CAP that required admission to the ICU.

Conclusion

The Fine Modified Forecasting Classification Rule can be very useful in assessing adequacy of admissions and to decide the need for hospital admission due to CAP. Adequate care for patients with CAP according to the quality indications established by the IDSA stands out.

Keywords:
Pneumonia
Community-acquired pneumonia
Income
Quality indicators
Health care

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