Tratamiento de la hipertensión arterial esencial no complicada

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El análisis del mayor riesgo cardiovascular, cerebral y renal asociado a la HTA ha producido un gran número de estudios experimentales, epidemiológicos y clínicos que han sido capaces de establecerlo y cuantificarlo.La hipertensión arterial esencial es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, como demuestra que para la población hipertensa el número de accidentes cardiovasculares respecto a la población normotensa es de dos a cuatro veces mayor1. La primera evidencia epidemiológica de tal relación fue obtenida en los años cincuenta a raíz del estudio realizado por las compañías norteamericanas de seguros2. Los estudios de Framingham3, el estudio MRFIT4 y el metaanálisis de MacMahon y Collins5,6 no han hecho sino confirmar estos hallazgos y añadir que la reducción de la presión arterial (PA) es capaz de revertir en parte este riesgo cardiovascular incrementado.Tras 36 años de seguimiento de la cohorte de Framingham (Massachusets, EE.UU.) se comprueba respecto a los sujetos normotensos una mayor tasa de accidentes cardiovasculares para aquellos individuos con presión arterial sistólica (PAS) ≥ 160 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 95 mmHg, con una mayor relación con la incidencia de accidentes vasculares cerebrales e insuficiencia cardíaca que con la cardiopatía coronaria3. El estudio MRFIT7 demostró, además, que la tasa de mortalidad por eventos cardiovasculares era proporcional al grado de elevación tensional, independientemente de que este afectara al componente diastólico y/o sistólico (fig. 1). De esta forma, se comprueba que de una tasa de mortalidad global anual que ronda los 49 casos por 10.000 habitantes en el grupo de población con PA óptima (<120/80 mmHg), pasamos a una incidencia de 200 casos en la población con valores tensionales del extremo superior8. Del mismo modo, analizando la cohorte del estudio MRFIT se ha podido demostrar el impacto de la HTA en el desarrollo de insuficiencia renal por cualquier causa9, observándose que el riesgo de desarrollar esta complicación se incrementa 20 veces para aquellos pacientes con valores de PA en estadio III (PAS >179 mmHg y/o PAD >110 mmHg).<img src="65v202n03-13028770tab01.gif"></img>Fig. 1. Efecto conjunto de la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD) sobre la mortalidad global. Tomada de Neaton et al8.Los valores de presión arterial siguen en la población una distribución normal, como la mayoría de variables biológicas10. No obstante, cuando hablamos de población hipertensa y normotensa estamos introduciendo una categorización. ¿En qué basamos esta categorización? En aquellos valores de PA por encima de los cuales se ha demostrado que el beneficio de la intervención para su reducción es mayor que el de la abstención terapéutica. Nos hallamos ante un criterio arbitrario basado en los conocimientos que sobre el tema se van teniendo, lo que justifica que los criterios hayan ido modificándose según ha ido evolucionando el conocimiento científico. Los principales organismos que periódicamente revisan estos criterios son la Organización Mundial de la Salud-Sociedad Internacional de Hipertensión (OMS-SIH) y el Comité Conjunto Norteamericano para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (Joint National Committee, JNC). En la tabla 1 aparecen reflejados los criterios actuales de ambos organismos11,12. Ambas clasificaciones coinciden al considerar como cifras diagnósticas de HTA aquellos valores de PAS ≥ 140 mmHg y/o PAD ≥ 90 mmHg para adultos, independientemente del subgrupo de edad y sexo al que pertenezcan.<img src="65v202n03-13028770tab02.gif"></img>Si bien la HTA es un factor de riesgo cardiovascular relevante, ¿realmente es beneficioso su control? Actualmente contamos con suficientes evidencias para responder positivamente a esta cuestión. Ya en los años cincuenta quedó establecido el beneficio del tratamiento de la HTA severa (PAD ≥ 115 mmHg). En la década de los ochenta, se tuvo evidencia del beneficio del control de la HTA moderada13. En este sentido, en el ya mencionado metaanálisis de MacMahon5, que abarcó más de 370.000 hipertensos tratados en catorce estudios aleatorizados entre 1965 y 1986, se demostró que reducciones alrededor de 5 y 10 mmHg en los valores de PAD y PAS, respectivamente, se relacionaban con una disminución de un 45% en las tasas de incidencia de accidentes vasculares cerebrales fatales, 42% de accidentes cerebrales no fatales, 21% de mortalidad global y un 14% de eventos coronarios, si bien este último efecto no alcanzó significación estadística (fig. 2).<img src="65v202n03-13028770tab03.gif"></img>Fig. 2. Beneficio directo obtenido con el control de la presión arterial (PA) en la población hipertensa. ACV: accidente vascular cerebral; EC: enfermedad coronaria. Tomada de MacMahon et al 5.La reducción del riesgo cardiovascular es totalmente dependiente de los valores de PA que se alcanzan durante el tratamiento antihipertensivo y del tiempo de tratamiento. Si el riesgo es directamente proporcional a las cifras de PA parece lógico reducir estos valores hasta lo mínimo posible con la probable excepción de los pacientes con cardiopatía isquémica, en los que la excesiva reducción podría incrementar el riesgo (curva en J). El estudio HOT14 demostró mínima morbilidad cardiovascular con PAS 138,5 mmHg y PAD 82,6 mmHg, a la vez que mínima mortalidad con PAS 138,5 mmHg y PAD 86,5 mmHg. El beneficio seguía siendo significativo para reducciones mayores en el grupo de hipertensos diabéticos13.Los estudios epidemiológicos y los datos aportados sobre el tratamiento de la hipertensión arterial sistólica en los estudios SHEP15 y SYST-EUR16 han confirmado el valor de los niveles de PAS como predictor de riesgo y la utilidad de su control. Con unas y otras fuentes de información se van conformando los criterios de «normalidad» de la PA hasta los actualmente aceptados de 140/90 mmHg para la población general. En poblaciones específicas, como los diabéticos, y en la insuficiencia renal, otros estudios han establecido la conveniencia de iniciar la intervención en valores inferiores, 130/85 mmHg17,18. Basados en estos y otros resultados, los valores a alcanzar con el tratamiento serían <140/90 mmHg para cualquier hipertenso, <130/85 mmHg para hipertensos diabéticos y <125/75 mmHg para pacientes con insuficiencia renal y/o proteinuria17,18.Otro aspecto a considerar es que el mantenimiento en el tiempo del tratamiento permite reducir de forma progresiva el riesgo. No obstante, los potenciales beneficios del tratamiento antihipertensivo están en general infravalorados, debido a que la duración de los estudios en los que se basan las estimaciones se han realizado a corto plazo, habitualmente no más allá de 5 años. Es previsible asumir, y así lo avalan datos procedentes del estudio Framingham, que la prolongación en el tiempo del tratamiento reduce las lesiones orgánicas de la HTA y por tanto el riesgo, aumentando los beneficios de la intervención terapéutica3.El estudio de los beneficios del tratamiento antihipertensivo puede establecerse bien por objetivos a corto plazo, como es el observar su impacto en la reducción de valores de PA o en algunos parámetros de laboratorio, objetivos a medio plazo como son los cambios en los marcadores de daño orgánico (especialmente utilizados la hipertrofia ventricular izquierda y los cambios en la estructura vascular), y por último objetivos a largo plazo: reducción de la morbi-mortalidad asociada a la HTA3. Aunque este último punto es el de mayor trascendencia, no debemos olvidar que establecer el grado de reducción de la PA y la capacidad de reducir el daño orgánico de un fármaco permite obtener una información útil hasta que se puedan poseer datos de morbimortalidad.Los objetivos a corto plazo son observados por el médico que cuida directamente del paciente y le sirven de guía para introducir las modificaciones necesarias que permitan un adecuado control de la PA. Por el contrario, los objetivos a largo plazo son de gran interés para la planificación asistencial y sanitaria en general, y son los que sirven de base para la realización de las guidelines que marquen la conducta futura en la evaluación y tratamiento de la HTA.Aunque esta «medicina basada en la evidencia» tiene unos fundamentos indudables, es preciso hacer alguna consideración sobre la misma. La aproximación terapéutica individual dista mucho de tener las condiciones de un estudio clínico en el que:1) La selección y el seguimiento estrecho de los pacientes introduce unas variables que se alejan de la realidad diaria.2) La concurrencia de otros factores de riesgo cardiovascular está menos representada en los estudios controlados que en la población general.3) En los estudios de larga duración existen frecuentes cambios en la asignación terapéutica de un individuo, de forma que pacientes que han iniciado el estudio con placebo han pasado a tratamiento activo u otros en tratamiento activo han abandonado el mismo. Por ello, generalizar los resultados de los estudios clínicos a la población general y considerarlos como verdades absolutas debe evitarse. Estratificación del riesgo cardiovascular como guía para el inicio del tratamiento antihipertensivoLas guías terapéuticas en HTA, entre las cuales se encuentran las publicadas en el VI informe del Joint National Committee12 y por la Sociedad Internacional de Hipertensión y la Organización Mundial de la Salud (OMS/SIH)11, se basan en los resultados de morbimortalidad, sacralizando la estratificación del riesgo cardiovascular individual como eje central de la conducta ante el paciente hipertenso. En la tabla 2 se recogen los fundamentos de esta estratificación, considerando 4 niveles en función del riesgo absoluto de sufrir accidentes cardiovasculares en un período de 10 años, ofreciendo unas estimaciones de su disminución según la reducción de los valores de PA. La reducción del riesgo de sufrir nefropatía o insuficiencia cardíaca crónica es bastante menor, si bien en esta última el riesgo aumenta en el grupo de pacientes con edades avanzadas. La cuantificación de otros beneficios añadidos del tratamiento antihipertensivo recientemente reconocidos, como la reducción de la demencia y la mejoría en la calidad de vida, es mucho más difícil de estimar, y aunque probablemente pequeña, su magnitud no deja de tener trascendencia.<img src="65v202n03-13028770tab04.gif"></img>Como se muestra en la tabla 3, la estratificación individual del riesgo se basa en 3 pilares: niveles de PA obtenidos en la clínica (PAc), evaluación de factores de riesgo cardiovascular asociados y presencia de daño orgánico valorado por la presencia de clínica de disfunción de órganos diana o por su estimación con métodos de alta sensibilidad de otros factores de riesgo. La consideración de cada uno de ellos utilizando métodos de mayor precisión, caso de los niveles de PA, o de mayor sensibilidad, como la ecocardiografía para valorar la masa ventricular, la microalbuminuria para valorar la excreción urinaria de albúmina, o la ecografía carotídea para valorar la presencia de placas de ateroma o hipertrofia de la pared vascular, puede llevar en un futuro inmediato a modificaciones de esta tabla de estratificación.<img src="65v202n03-13028770tab05.gif"></img>Tratamiento antihipertensivo: recursos terapéuticosAl repasar el repertorio terapéutico actualmente disponible podemos distinguir dos grandes grupos de medidas: aquellas que inciden en la modificación del estilo de vida del individuo (medidas no farmacológicas) y las que suponen la toma de fármacos (medidas farmacológicas)10,20. Repasaremos el arsenal terapéutico disponible, para a continuación recordar los principios generales que guían su aplicación en cada caso individual. Por fuerza, la revisión incidirá en generalidades, y, en aras de la claridad y el pragmatismo, comentaremos sólo aquellas medidas habitualmente utilizadas en España en la rutina clínica diaria. Medidas no farmacológicasSe trata de medidas que en su conjunto suponen un cambio en el estilo de vida del hipertenso. Con ellas se consiguen descensos tensionales de alrededor de 5 mmHg, lo que en un importante número de casos será suficiente. No obstante, de todos es conocido el pobre seguimiento que de las mismas se registra. Estas medidas son:1) Restricción de la ingesta salina. Si bien se ha demostrado una relación epidemiológica directa entre ingesta salina y prevalencia de HTA21, también se ha comprobado que cerca de la mitad de hipertensos no ven afectados sus valores de PA cuando reducen la ingesta de sal21. No obstante, teniendo en cuenta que el diagnóstico de sensibilidad salina es complejo y no aplicable de forma rutinaria22, se recomienda a todo paciente hipertenso una restricción moderada, lo que supone la toma de unos 5 g/día de sal común, cantidad suficiente para cubrir los requerimientos diarios. La ingesta media en los países industrializados es de unos 10 g/día, de los cuales 4-5 g/día provienen de los alimentos (precocinados, embutidos, congelados, conservas) y 4-8 g es la que se utiliza en la preparación de los alimentos. La recomendación sería prohibir los alimentos ricos en sal, cocinar sin añadir ésta en la cocción y permitir el uso moderado del salero durante la comida, aunque esta última recomendación puede llevar fácilmente a que la ingesta recomendable se sobrepase.2) Control del peso corporal. El sobrepeso, además de ser un factor de riesgo independiente23, se ha implicado en la etiopatogenia de la HTA esencial24. La recomendación sería alcanzar una reducción de al menos el 20% de la diferencia entre el peso ideal y el real del paciente. En el Hypertension Prevention Trial Research25 se comprobó, a los tres años de seguimiento de 841 normotensos, una mayor reducción tensional en el grupo sometido a restricción calórica en comparación con los grupos control y aquel en que sólo se procedía a restricción salina.3) Ejercicio físico. El ejercicio físico tiene efecto hipotensor mediante la inducción de vasodilatación periférica, lo que a su vez mejora la sensibilidad insulínica, sobrepeso y dislipidemia. Esta vasodilatación es consecuencia de la caída de los niveles plasmáticos de renina y catecolaminas, y se acompaña con el entrenamiento de un incremento en la microcirculación. Además, la actividad física presenta efectos beneficiosos sobre el sistema coagulación-fibrinólisis26. Por ello, a todo hipertenso se le debe recomendar la práctica regular de ejercicio dinámico aeróbico e isotónico (andar, footing, ciclismo, etc.) adaptado a su capacidad física. Se debe aconsejar sesiones de 30-60 minutos de duración 3 a 5 veces por semana y de intensidad moderada, considerando ésta como el 60% de la frecuencia cardíaca máxima (frecuencia cardíaca máxima = 220 edad en años). El inicio debe ser progresivo, y en hipertensos ancianos o con cardiopatía isquémica se ha de reducir la intensidad del mismo. Con estas me-didas son esperables descensos de hasta 11 y 6 mmHg en PAS y PAD, respectivamente27.4) Restricción de la ingesta alcohólica. Se ha demostrado el efecto presor del etanol con ingestas superiores a 30 g/día, efecto reversible tras su abandono28. En hipertensos tratados la ingesta por encima de estas dosis disminuye el efecto antihipertensivo de los fármacos por interacción con su metabolismo hepático29. Por estas razones se recomienda en hipertensos varones una ingesta diaria máxima de 60 ml de bebidas destiladas (una copa de brandy o whisky), 300 ml de vino de mesa (un vaso) o unos 600 ml de cerveza, y la mitad de estas cantidades para mujeres, con lo cual serían esperables reducciones de alrededor de 5 mmHg30.5) Abandono del tabaco. El tabaco junto con la HTA son los principales determinantes del riesgo cardiovascular individual, observándose tal asociación en hasta un tercio de hipertensos31. Se ha demostrado un efecto presor del tabaco en relación con la elevación de los niveles de angiotensina, ACTH, cortisol, aldosterona y catecolaminas circulantes, así como deterioro de la dilatación vascular dependiente de endotelio. Entre los hipertensos que mantienen su tabaquismo se registra una mayor tasa de HTA vasculorrenal y maligna32, habiéndose demostrado además que las reducciones tensionales alcanzadas con fármacos antihipertensivos, especialmente bloqueadores β, entre fumadores son alrededor de 2 mmHg menores que entre no fumadores33. Todas estas razones hacen obligatorio el absoluto abandono del tabaco por la población hipertensa.6) Otras medidas. Si bien existen estudios a favor de un aumento en la ingesta de potasio, calcio, magnesio y ácidos grasos derivados del omega-3, el grado de evidencia no es suficiente para recomendar su aplicación sistemática19. Lo mismo puede decirse en cuanto a la toma de café, ya que si bien la cafeína ejerce un efecto presor agudo, los datos respecto a su efecto presor a largo plazo o en el desarrollo de eventos cardiovasculares son discordantes, lo que hace recomendable en los hipertensos previamente bebedores de café una ingesta moderada (2-3 tazas diarias)34. Medidas farmacológicasLos principales grupos de fármacos antihipertensivos disponibles son:1) Diuréticos35. Distinguimos tres tipos dependiendo el nivel de la nefrona al que actúan (tabla 4). Su efecto antihipertensivo es consecuencia de la depleción de volumen extracelular que provocan desde el inicio, al que se añade a largo plazo un efecto vasodilatador directo. Estarían especialmente indicados en el tratamiento de hipertensos sal sensibles (ancianos, negros, obesos), en HTA sistólica aislada y en presencia de insuficiencia cardíaca. Por su efecto mantenido se consideran de elección para el tratamiento de la HTA las tiazidas, si bien a partir de niveles de creatinina de 2-2,5 mg/dl deben emplearse diuréticos de asa. Se ha relacionado su empleo con el empeoramiento del perfil hidrocarbonado y lipídico e inducción de crisis de gota úrica. Estos efectos son casi exclusivos de las tiazidas y de escasa incidencia cuando se emplean dosis bajas. Otro aspecto a considerar es la reducción de los niveles de potasio sérico que pueden provocar, siendo la tendencia a la hipokaliemia mayor si no se sigue una dieta hiposódica. El riesgo de arritmias y muerte súbita que condiciona la hipokaliemia se ha discutido, pero recientemente en datos procedentes del estudio SHEP, en aquellos pacientes con valores de potasio sérico < 3,4 mmol/l se perdía el beneficio del tratamiento antihipertensivo en términos de reducción de morbilidad y mortalidad cardiovasculares36.<img src="65v202n03-13028770tab06.gif"></img>2) Bloqueadores β37. Se trata de un grupo heterogéneo (tabla 5). Su diversidad se basa fundamentalmente en su especificidad β1, β2 y α, así como en la existencia o no de actividad simpaticomimética intrín-seca (ASI). Como antihipertensivos se emplean aquellos con efecto β1 selectivo, sin ASI, y a ser posible efecto bloqueador α asociado. Los efectos secundarios a su empleo se relacionan con el bloqueo β2: broncospasmo, vasoconstricción periférica, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y lipídico, deterioro del gasto cardíaco, etc. efectos compensados cuando existe bloqueo α simultáneo. Ante las evidencias de su efecto beneficioso en el tratamiento de pacientes diabéticos38 y en el fallo cardíaco crónico compensado39, las únicas contraindicaciones estrictas para su uso serían la existencia de neumopatía crónica y vasculopatía periférica. Otro rasgo característico es el «efecto rebote» tras su retirada brusca.<img src="65v202n03-13028770tab07.gif"></img>3) Bloqueadores α40. Su efecto es netamente vasodilatador por antagonismo con los receptores adrenérgicos α1 postsinápticos. Destaca su efecto metabólico beneficioso y relajante de la fibra muscular lisa prostática, lo que hace a este grupo farmacológico especialmente indicado en pacientes con hipertrofia prostática o alteraciones metabólicas. La posibilidad de hipotensiones severas al inicio del tratamiento obliga a titulaciones muy progresivas, siendo aconsejable la administración nocturna. Recientemente se ha descrito en el estudio ALLHAT el mayor riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes tratados con doxazosina al compararlo con tratamiento diurético, aunque algunos aspectos metodológicos del diseño del estudio podrían haber favorecido la aparición de estas diferencias41.4) Simpaticolíticos de acción central42. Este grupo de fármacos inhibe la actividad nerviosa simpática actuando sobre diversas vías de control de este sistema al nivel del SNC. Los compuestos «clásicos» fueron abandonados por el gran número de efectos secundarios asociados a su uso. De reciente aparición, los agonistas de los receptores imidazolínicos (moxinidina), activan estos receptores al nivel bulbar inihibiendo el tono simpático. Su mayor especificidad de acción explica su buena tolerabilidad. El efecto antihipertensivo es consecuencia de la vasodilatación periférica que inducen. Carece de «efecto rebote» tras su retirada, así como de efectos deletéreos metabólicos o broncopulmonares.5) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)43. La acción antihipertensiva deriva de la vasodilatación consecuencia de la disminución de angiotensina circulante y de la actividad adrenérgica. Al efecto vasodilatador contribuye el aumento de las concentraciones de prostaglandinas y NO, que de forma colateral provoca la inhibición simultánea del catabolismo de la bradicinina. Esta doble vía de vasodilatación explica la hipotensión que en ocasiones presentan los pacientes al inicio del tratamiento, por lo que se aconseja, sobre todo en ancianos y pacientes con depleción de volumen, la dosificación progresiva. Los IECA pueden provocar agravamiento de la función renal e incluso fallo renal agudo en pacientes con deterioro previo de la función renal (diabéticos, ancianos, etc.), lo que parece relacionarse con la inhibición de prostaglandinas con efecto vasodilatador renal. La aparición de fallo renal agudo tras el inicio del tratamiento obliga a descartar enfermedad vasculorrenal bilateral. Por estas razones se debe monitorizar la función renal y los niveles de potasio durante la titulación de dosis y al menos una semana tras alcanzar dosis plenas. Otro efecto secundario típico es la tos irritativa, consecuencia del cúmulo de prostaglandinas y reversible tras retirada del fármaco. Se destaca del grupo su efecto antiproliferativo, lo que se traduce en elevadas tasas de regresión de hipertrofia ventricular izquierda y proteinuria, así como aumento de la supervivencia en pacientes afectos de insuficiencia cardíaca crónica e IAM. Existe una gran variedad de IECA, si bien se asume un «efecto de clase» para todos ellos, siendo las diferencias fundamentalmente farmacocinéticas (tabla 6). Son fármacos absolutamente contraindicados durante el embarazo por su demostrado efecto teratógeno.<img src="65v202n03-13028770tab08.gif"></img>6) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)45. Son los fármacos de más reciente aparición. Actúan sobre el sistema renina-angiotensina bloqueando la unión de la angiotensina II a su receptor tipo 1 (AT1), responsable de los efectos presores y proliferativos de la misma. El efecto es específico sobre el sistema de la renina y no afecta a otros sistemas como el de las protaglandinas, lo que determina la principal diferencia respecto a los IECA: su tolerabilidad. Al no haber aumento de sustancias vasodilatadoras tampoco existen hipotensiones bruscas al inicio del tratamiento; antes bien, necesitan entre tres y seis semanas para alcanzar su efecto antihipertensivo pleno. Al igual que los IECA, sus efectos teratógenos los contraindica durante el embarazo. Los ensayos hasta la fecha van confirmando efectos metabólicos y sobre daño orgánico comparables a los obtenidos con los IECA. Por todo ello estarían indicados en los mismos casos en que lo están los IECA y, sobre todo, ante la aparición de intolerancia a éstos. Está por demostrar la eficacia antihipertensiva de la asociación de ARAII e IECA como forma de alcanzar un bloqueo más completo del SRA.7) Calcioantagonistas (Ca-antag)45. Se trata de una familia heterogénea (tabla 7): de un lado, los preparados dihidropiridínicos, con un efecto básicamente vasodilatador periférico; de otro, diltiazem y verapamilo, que actúan preferentemente al nivel cardíaco con efecto inotropo y cronotropo negativos. Todos los compuestos de este grupo inducen una reducción de la contractibilidad, excitabilidad y otras funciones celulares por bloqueo de la entrada de calcio a la célula. Existe un gran número de dihidropiridinas, si bien la única diferencia relevante entre ellas es su vida media. Pueden provocar enrojecimiento facial, edemas maleolares y cefalea, efectos todos ellos reversibles y dosis-dependientes. Algunos estudios han descrito un aumento de eventos cardiovasculares con el uso de dihidropiridinas, extremo que en cualquier caso parece relacionado con la intensa activación adrenérgica reactiva inducida por los preparados de vida media corta, por lo que actualmente sólo se emplean aquellas moléculas con vida media larga intrínseca (amlodipino) o tras manipulación galénica (nifedipino GITS). Diltiazem y verapamilo ejercen su efecto ante todo a nivel cardíaco, estando contraindicado su uso en pacientes con bloqueo auriculoventricular o insuficiencia cardíaca crónica, así como su asociación con fármacos bradicardizantes (digoxina, bloqueadores β). El efecto secundario más comúnmente asociado a su empleo es el estreñimiento.<img src="65v202n03-13028770tab09.gif"></img> Individualización del tratamiento antihipertensivoTodo hipertenso debe ser tratado. Ahora bien, ¿de qué forma?, ¿cuándo y cómo aplicar el abundante arsenal terapéutico con que contamos? El principio básico es la individualización. Siempre aplicaremos las medidas no farmacológicas, y a ellas añadiremos o no fármacos en función del riesgo cardiovascular global del paciente (tabla 8 y fig. 3).<img src="65v202n03-13028770tab10.gif"></img><img src="65v202n03-13028770tab11.gif"></img>Fig. 3. Manejo terapéutico inicial del paciente portador de una hipertensión arterial (HTA) esencial no complicada. PA: presión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica.La segunda cuestión es obvia: en caso de necesitar un fármaco, ¿cuál elegir? Puesto que en líneas generales las reducciones tensio20 mmHg en PAS y 15 mmHg en PAD), la potencia no es un criterio. De nuevo la individualización es la norma a seguir. Elegiremos el fármaco en función de las características del paciente (edad, sexo, raza, mecanismo probablemente implicado en la génesis de la HTA, enfermedades asociadas), así como de los potenciales efectos colaterales del fármaco (tabla 9).<img src="65v202n03-13028770tab12.gif"></img>Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, en caso de inadecuada respuesta al mismo, caben tres posibilidades19,20. Si no ha habido ninguna respuesta, lo recomendable es emplear un nuevo fármaco con un mecanismo de acción diferente al inicial. Si ha habido una respuesta insuficiente cabe la posibilidad de aumentar la dosis, si bien también aumentamos la posibilidad de desarrollar efectos secundarios. La tercera opción sería la de asociar al fármaco inicial un segundo con efecto sinérgico46. Esta estrategia permite emplear dosis mínimas de cada uno de los compuestos, con la consiguiente reducción de secundarismos. Teniendo en cuenta que más de las dos terceras partes de hipertensos requerirá más de un fármaco para alcanzar un adecuado control, la terapia combinada es una forma aceptada de inicio del tratamiento farmacológico, cuyo éxito depende de la adecuada conjunción de principios activos sinérgicos (fig. 4).<img src="65v202n03-13028770tab13.gif"></img>Fig. 4. Combinaciones farmacológicas con efecto antihipertensivo sinérgico. Siempre combinar aquellos grupos farmacológicos unidos por flechas para obtener el máximo sinergismo. Moxinidina puede utilizarse como tercer fármaco en asociación con cualquiera de los previos. IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; ARA II: antagonistas receptores de la angiotensina II.Cabe recordar la necesidad de mantener en todo momento las medidas no farmacológicas, dado que además de beneficiarse el paciente de la disminución del riesgo por ellas aportado, su mantenimiento permite el empleo de menor cantidad de fármacos47.Tratamiento convencional frente a nuevos fármacos antihipertensivosLa mayoría de los estudios que han demostrado la reducción de morbimortalidad cardiovascular y renal por el tratamiento antihipertensivo se basan en la administración de diuréticos y bloqueadores β, los fármacos antihipertensivos disponibles en la década de los años setenta. Los estudios realizados frente a placebo así lo demostraron. La introducción de nuevos grupos terapéuticos a lo largo de los ochenta, cuya actividad antihipertensiva ha sido contrastada ampliamente junto a sus demostrados efectos sobre objetivos intermedios, planteó si los tratamientos basados en ellos serían tan efectivos o más en términos de reducción de morbimortalidad (objetivos a largo plazo). Sólo los estudios comparativos directos entre fármacos pueden facilitar información útil en este sentido, si bien se trata de estudios de difícil realización, dado el gran número de pacientes y largos períodos de seguimiento exigidos para la obtención de conclusiones sólidas.Los grandes estudios con calcioantagonistas e IECA se iniciaron a finales de los ochenta y han seguido a lo largo de la siguiente década, estando en marcha un gran número de ellos en la actualidad. A los mismos se han unido los estudios con el último grupo terapéutico introducido, los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARAII).Por la comentada dificultad en su realización, aún son pocos los estudios publicados: el STONE48 y el CAPPP49, a los que se han unido más recientemente el INSIGHT50 y el NORDIL51. El CAPPP comparó la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares entre pacientes tratados con bloqueadores β frente a aquéllos tratados con captopril. No existieron diferencias entre ambos grupos, si bien el grupo tratado con bloqueadores β exhibió una mayor reducción en la incidencia de accidentes cerebrovasculares, posiblemente condicionada por una ligera mayor reducción en los valores de PA (2 mmHg). Los estudios STONE e INSIGHT han evaluado la nifedipina en su formulación retardada clásica y la formulación de liberación retardada GITS, respectivamente, comparándolo con la combinación hidroclorotiazida-amiloride. Los resultados han demostrado que el tratamiento con estos calcioantagonistas reduce la morbilidad y mortalidad cardiovasculares de forma similar a los diuréticos, sin ser superiores a éstos, pero sin incrementar la mortalidad cardiovascular. El estudio NORDIL comparó la efectividad de diltiazem respecto al tratamiento convencional con diuréticos y/o bloqueadores β. En este caso los objetivos primarios de reducción en morbilidad y mortalidad cardiovasculares también fueron similares en ambos grupos, aunque la reducción de accidentes cerebrovasculares fue superior en el grupo de diltiazem.En la HTA del anciano, los diuréticos (STOP-HYPERTENSION, SHEP y MRC), los bloqueadores β (STOP-HYPERTENSION y MRC) y los calcioantagonistas (SYST-EUR, STONE) han demostrado ser más efectivos que el placebo15,16,48,52,53. Sin embargo, no ha sido hasta muy recientemente cuando aparece el primer estudio, STOP-254, comparando de forma directa los IECA (enalapril, lisinopril) frente a un grupo tratado con diuréticos y bloqueadores β y otro tratado con Ca-antag (felodipino, isradipino). Debido a que en el STOP-HYPERTENSION52 el diurético y el bloqueador β ya se habían demostrado efectivos, la comparación con IECA y Ca-antag suponía una verdadera prueba para estos últimos. Los tres tratamientos consiguieron resultados similares, aunque los IECA fueron ligeramente más efectivos en la reducción de infartos de miocardio e insuficiencia cardíaca. Por el contrario, el grupo tratado con los Ca-antag presentó la menor mortalidad cardiovascular y total, así como la menor tasa de accidentes cerebrovasculares. Las conclusiones de este importante estudio refrendan los enormes beneficios que se pueden alcanzar con el tratamiento diurético en este grupo de pacientes, beneficio extensible a IECA y Ca-antag.En la HTA de la diabetes, varios estudios han enfrentado los diferentes grupos farmacológicos. El primero a considerar por el número de pacientes fue el UKPDS18. La reducción de los niveles de PA alcanzados en cada uno de los grupos (bloqueador β frente a IECA) fue similar, así como la necesidad de añadir fármacos. No se observaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la reducción de complicaciones micro o macrovasculares ni en la mortalidad. El estudio CAPP49 comparó la reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares entre pacientes tratados con bloqueadores β frente a aquéllos tratados con un IECA, el captopril. Mientras que en la totalidad de la muestra no existieron diferencias entre ambos grupos terapéuticos, en el subgrupo de diabéticos los pacientes tratados con captopril presentaron menor riesgo cardiovascular que aquéllos tratados con bloqueadores β. Estas diferencias se produjeron aun cuando la reducción de PA fue ligeramente superior en el grupo de los bloqueadores β. El estudio ABCD55 estudió la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2, tanto normotensos como hipertensos comparando aquéllos tratados con enalapril frente a nicardipino. En el grupo de hipertensos el estudio tuvo que detenerse por la mayor mortalidad en el grupo de nicardipino en comparación con el de enalapril. En el grupo de normotensos el estudio continúa en la actualidad.Si las ventajas o inconvenientes de los IECA sobre otros grupos terapéuticos pueden ser discutidos en cuanto a la protección cardiovascular, en la protección renal del paciente diabético existen datos más sólidos. Lewis et al 56 demostraron cómo captopril producía una reducción en la disminución del filtrado glomerular y en el desarrollo de insuficiencia renal terminal.Nuevos aspectos de interés en el tratamiento antihipertensivoEl constante desarrollo en el campo de la HTA y de la enfermedad cardiovascular y/o renal lleva al progresivo perfeccionamiento de los métodos de medida de PA y a la mejoría de la sensibilidad y especificidad de los métodos que señalan la presencia de daño orgánico precoz. Nuevos fármacos, y la aproximación a un tratamiento más selectivo basado en el perfil genético, puede también contribuir a mejorar los beneficios del tratamiento antihipertensivo en un futuro no lejano. Presión arterial ambulatoriaLa introducción de la monitorización ambulatoria de PA, que permite realizar múltiples medidas de PA durante las actividades normales de los individuos, nos ha proporcionado mayor información respecto al riesgo de sufrir daño orgánico por la elevación de la PA y la importancia clínica de establecer un control adecuado y mantenido la misma a lo largo de las 24 horas. Los datos de que actualmente se dispone indican la mayor incidencia de eventos cardiovasculares en determinados períodos del día, y que los valores de PA de 24 horas ofrecen una relación más precisa que las PA medidas en la clínica sobre el desarrollo de daño orgánico y su reducción con tratamiento antihipertensivo.Los valores de PA en la consulta no siempre reflejan la severidad de las repercusiones cardiovasculares y/o renales en los hipertensos, siendo frecuente encontrar pacientes con valores de PA superiores a 180/105 mmHg sin tales repercusiones. Los coeficientes de correlación de los valores de PAc con marcadores sensibles de daño orgánico, como son el índice de masa ventricular o la microalbuminuria, no sobrepasan valores de 0,20, no siendo generalmente significativos. Sin embargo, cuando consideramos los valores de PA de 24 horas en un individuo, vemos que se relacionan más estrechamente con la presencia de daño orgánico. Diversos estudios han demostrado que los valores de PAS de 24 horas se correlacionan significativa y positivamente con el índice de masa ventricular como expresión de la masa del ventrículo izquierdo, como con el grosor relativo de la pared como expresión del remodelado ventricular. Los valores de los coeficientes de correlación oscilan de 0,30 a 0,45 en los diferentes estudios57. Del mismo modo se ha demostrado una correlación significativa, r = 0,36, entre los valores de PA de 24 horas y la microalbuminuria, muy superior a los 0,16 observados frente a la PAc58.La importancia en la producción del daño orgánico de los valores de PA durante las 24 horas viene refrendado por la observación de que los pacientes con menor descenso de PA durante el descanso nocturno muestran mayor grado de repercusiones tanto en el ventrículo izquierdo como en la excreción urinaria de albúmina59. Durante el descanso nocturno se produce un descenso fisiológico de los valores de PA que suele ser de magnitud superior al 10% respecto a los valores de PA que se tienen durante la actividad. A los individuos con descensos menores a este 10% se les denomina no-dippers. Diversos estudios han demostrado que para valores similares de PA durante el período de actividad, los sujetos no-dippers presentan índices de masa ventricular mayores, especialmente mujeres, y mayor excreción urinaria de albúmina.Si importante es que los valores de PA de 24 horas se correlacionan con el daño orgánico mucho mejor que los valores de PAc de mayor trascendencia es su valor pronóstico cardiovascular. Hasta la actualidad pocos son los estudios que han abordado este aspecto, pero los existentes demuestran con claridad que los valores de PA durante las 24 horas superan de forma clara y sin ambigüedades el valor pronóstico aportado por los valores de PAc60-62.Para establecer la importancia de la elevación mantenida de los valores de PA, resta por demostrar que la regresión del daño orgánico obtenida durante el tratamiento antihipertensivo es superior cuando se consigue un adecuado control durante las 24 horas. En el estudio SAMPLE63, Mancia et al demostraron que la reducción de la masa del ventrículo izquierdo en hipertensos con hipertrofia ventricular a lo largo de un año de tratamiento se correlacionaba con la reducción en los valores de PA de 24 horas, pero no con los obtenidos en la PAc. Además, la reducción también se correlacionaba con índices que indican que la disminución de la PA ha sido equilibrada durante las 24 horas.Otro aspecto que puede ser de interés en el futuro es la evaluación de la elevación matutina de la PA. Diversos estudios epidemiológicos han demostrado que la incidencia de accidentes cardiovasculares, tanto cerebrales como coronarios y de muerte súbita, es mayor durante las primeras horas de la mañana, coincidiendo con la elevación de PA que se produce al iniciarse la actividad. Aunque durante estos momentos existe una serie de factores que favorecen la trombogénesis, y la reserva coronaria es menor, la elevación de PA también desempeña un papel patogénico que puede facilitar la rotura por estrés de las placas de ateroma vulnerables. El incremento matutino de la PA, y por ende el daño potencial, será mayor cuanto mayores sean los valores de PA que se tengan durante la noche.Con todo lo esbozado hasta el momento queda clara la importancia que tienen los valores de PA a lo largo de las 24 horas en el desarrollo del daño orgánico asociado a la HTA y la necesidad de su adecuado control. Por ello, la reducción mantenida y balanceada de los valores de PA deben formar parte primordial de la estrategia antihipertensiva. Presión de pulsoLa importancia de la presión de pulso (PP), es decir, la diferencia entre la PA sistólica y la PA diastólica, como marcador de riesgo independiente de otros valores de PA, se ha puesto de manifiesto recientemente64. Inicialmente se consideraba que el riesgo asociado a la PP era dependiente de la PA sistólica; sin embargo, en los pacientes con igual valor de PAS, aquéllos con menor PAD tienen mayor riesgo cardiovascular. Los efectos del tratamiento antihipertensivo sobre la PP y su impacto en la reducción del riesgo cardiovascular deberá establecerse en los próximos años.Nuevos marcadores de daño orgánicoEl desarrollo de nuevos marcadores susceptibles de ser medidos viene de la mano del desarrollo de métodos que puedan hacerlos asequibles para su uso clínico. De entre los nuevos marcadores de daño orgánico que se abren paso y pueden indicar la evolución a medio plazo del efecto de los fármacos antihipertensivos, encontramos aquéllos capaces de medir el daño arterial, bien en su morfología como en su función, y los que valoran la repercusión neurológica precoz.Entre los primeros, la valoración desde el punto de vista funcional de la velocidad de la onda del pulso, y desde el punto de vista morfológico la medida del grosor de la pared carotídea, son técnicas que van abriéndose paso en la evaluación y estratificación del riesgo cardiovascular individual. Entre los segundos, el uso de la resonancia magnética nuclear mejora la estimación de lesiones de origen isquémico favorecidas por la HTA, mientras que el SPECT, el doppler intracraneal y la tomografía por emisión de positrones permiten una valoración funcional del estado de la circulación cerebral. Aproximación selectiva al tratamiento: «fármacogenética»El conocimiento de la composición genética de un individuo, establecida mediante el estudio de genes candidatos o mediante el mapa genético definido por la distribución de los SNP (single nucleotide polymorphisms), aportará la posibilidad de ajustar de forma realmente individualizada la terapéutica antihipertensiva para hacerla más efectiva en términos de reducción de la PA o de protección orgánica65,66. ConclusionesLa HTA es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular, de ahí la importancia de su control. De las diversas armas terapéuticas a nuestro alcance, tanto las medidas farmacológicas como las no farmacológicas se han demostrado eficaces cuando se emplean de forma convenientemente combinada. Las decisiones terapéuticas deben tomarse desde una perspectiva individualizada y global; individualizada en cuanto hay que ajustarla al perfil personal de cada paciente, global porque exige la valoración del resto de factores determinantes de riesgo del paciente. El empleo generalizado de técnicas como la monitorización ambulatoria de la presión arterial, determinaciones genéticas y aplicación de métodos más sensibles de valoración del daño orgánico, sin duda contribuirán en un futuro cercano a una mejor consecución de estos objetivos." 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La primera evidencia epidemiol&#243;gica de tal relaci&#243;n fue obtenida en los a&#241;os cincuenta a ra&#237;z del estudio realizado por las compa&#241;&#237;as norteamericanas de seguros<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los estudios de Framingham<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el estudio MRFIT<span class="elsevierStyleSup">4</span> y el metaan&#225;lisis de MacMahon y Collins<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> no han hecho sino confirmar estos hallazgos y a&#241;adir que la reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; es capaz de revertir en parte este riesgo cardiovascular incrementado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras 36 a&#241;os de seguimiento de la cohorte de Framingham &#40;Massachusets&#44; EE&#46;UU&#46;&#41; se comprueba respecto a los sujetos normotensos una mayor tasa de accidentes cardiovasculares para aquellos individuos con presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#8805; 160 mmHg y&#47;o presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41; &#8805; 95 mmHg&#44; con una mayor relaci&#243;n con la incidencia de accidentes vasculares cerebrales e insuficiencia card&#237;aca que con la cardiopat&#237;a coronaria<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El estudio MRFIT<span class="elsevierStyleSup">7</span> demostr&#243;&#44; adem&#225;s&#44; que la tasa de mortalidad por eventos cardiovasculares era proporcional al grado de elevaci&#243;n tensional&#44; independientemente de que este afectara al componente diast&#243;lico y&#47;o sist&#243;lico &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; De esta forma&#44; se comprueba que de una tasa de mortalidad global anual que ronda los 49 casos por 10&#46;000 habitantes en el grupo de poblaci&#243;n con PA &#243;ptima &#40;&#60;120&#47;80 mmHg&#41;&#44; pasamos a una incidencia de 200 casos en la poblaci&#243;n con valores tensionales del extremo superior<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Del mismo modo&#44; analizando la cohorte del estudio MRFIT se ha podido demostrar el impacto de la HTA en el desarrollo de insuficiencia renal por cualquier causa<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; observ&#225;ndose que el riesgo de desarrollar esta complicaci&#243;n se incrementa 20 veces para aquellos pacientes con valores de PA en estadio III &#40;PAS &#62;179 mmHg y&#47;o PAD &#62;110 mmHg&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v202n03-13028770tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46; Efecto conjunto de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; y la presi&#243;n arterial diast&#243;lica &#40;PAD&#41; sobre la mortalidad global&#46; Tomada de Neaton et al<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de presi&#243;n arterial siguen en la poblaci&#243;n una distribuci&#243;n normal&#44; como la mayor&#237;a de variables biol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; No obstante&#44; cuando hablamos de poblaci&#243;n hipertensa y normotensa estamos introduciendo una categorizaci&#243;n&#46; &#191;En qu&#233; basamos esta categorizaci&#243;n&#63; En aquellos valores de PA por encima de los cuales se ha demostrado que el beneficio de la intervenci&#243;n para su reducci&#243;n es mayor que el de la abstenci&#243;n terap&#233;utica&#46; Nos hallamos ante un criterio arbitrario basado en los conocimientos que sobre el tema se van teniendo&#44; lo que justifica que los criterios hayan ido modific&#225;ndose seg&#250;n ha ido evolucionando el conocimiento cient&#237;fico&#46; Los principales organismos que peri&#243;dicamente revisan estos criterios son la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud-Sociedad Internacional de Hipertensi&#243;n &#40;OMS-SIH&#41; y el Comit&#233; Conjunto Norteamericano para la Prevenci&#243;n&#44; Detecci&#243;n&#44; Evaluaci&#243;n y Tratamiento de la Hipertensi&#243;n Arterial &#40;Joint National Committee&#44; JNC&#41;&#46; En la tabla 1 aparecen reflejados los criterios actuales de ambos organismos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Ambas clasificaciones coinciden al considerar como cifras diagn&#243;sticas de HTA aquellos valores de PAS &#8805; 140 mmHg y&#47;o PAD &#8805; 90 mmHg para adultos&#44; independientemente del subgrupo de edad y sexo al que pertenezcan&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v202n03-13028770tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Si bien la HTA es un factor de riesgo cardiovascular relevante&#44; &#191;realmente es beneficioso su control&#63; Actualmente contamos con suficientes evidencias para responder positivamente a esta cuesti&#243;n&#46; Ya en los a&#241;os cincuenta qued&#243; establecido el beneficio del tratamiento de la HTA severa &#40;PAD &#8805; 115 mmHg&#41;&#46; En la d&#233;cada de los ochenta&#44; se tuvo evidencia del beneficio del control de la HTA moderada<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En este sentido&#44; en el ya mencionado metaan&#225;lisis de MacMahon<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; que abarc&#243; m&#225;s de 370&#46;000 hipertensos tratados en catorce estudios aleatorizados entre 1965 y 1986&#44; se demostr&#243; que reducciones alrededor de 5 y 10 mmHg en los valores de PAD y PAS&#44; respectivamente&#44; se relacionaban con una disminuci&#243;n de un 45&#37; en las tasas de incidencia de accidentes vasculares cerebrales fatales&#44; 42&#37; de accidentes cerebrales no fatales&#44; 21&#37; de mortalidad global y un 14&#37; de eventos coronarios&#44; si bien este &#250;ltimo efecto no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v202n03-13028770tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46; Beneficio directo obtenido con el control de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; en la poblaci&#243;n hipertensa&#46; ACV&#58; accidente vascular cerebral&#59; EC&#58; enfermedad coronaria&#46; Tomada de MacMahon et al <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n del riesgo cardiovascular es totalmente dependiente de los valores de PA que se alcanzan durante el tratamiento antihipertensivo y del tiempo de tratamiento&#46; Si el riesgo es directamente proporcional a las cifras de PA parece l&#243;gico reducir estos valores hasta lo m&#237;nimo posible con la probable excepci&#243;n de los pacientes con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; en los que la excesiva reducci&#243;n podr&#237;a incrementar el riesgo &#40;curva en J&#41;&#46; El estudio HOT<span class="elsevierStyleSup">14</span> demostr&#243; m&#237;nima morbilidad cardiovascular con PAS 138&#44;5 mmHg y PAD 82&#44;6 mmHg&#44; a la vez que m&#237;nima mortalidad con PAS 138&#44;5 mmHg y PAD 86&#44;5 mmHg&#46; El beneficio segu&#237;a siendo significativo para reducciones mayores en el grupo de hipertensos diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios epidemiol&#243;gicos y los datos aportados sobre el tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial sist&#243;lica en los estudios SHEP<span class="elsevierStyleSup">15</span> y SYST-EUR<span class="elsevierStyleSup">16</span> han confirmado el valor de los niveles de PAS como predictor de riesgo y la utilidad de su control&#46; Con unas y otras fuentes de informaci&#243;n se van conformando los criterios de &#171;normalidad&#187; de la PA hasta los actualmente aceptados de 140&#47;90 mmHg para la poblaci&#243;n general&#46; En poblaciones espec&#237;ficas&#44; como los diab&#233;ticos&#44; y en la insuficiencia renal&#44; otros estudios han establecido la conveniencia de iniciar la intervenci&#243;n en valores inferiores&#44; 130&#47;85 mmHg<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; Basados en estos y otros resultados&#44; los valores a alcanzar con el tratamiento ser&#237;an &#60;140&#47;90 mmHg para cualquier hipertenso&#44; &#60;130&#47;85 mmHg para hipertensos diab&#233;ticos y &#60;125&#47;75 mmHg para pacientes con insuficiencia renal y&#47;o proteinuria<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto a considerar es que el mantenimiento en el tiempo del tratamiento permite reducir de forma progresiva el riesgo&#46; No obstante&#44; los potenciales beneficios del tratamiento antihipertensivo est&#225;n en general infravalorados&#44; debido a que la duraci&#243;n de los estudios en los que se basan las estimaciones se han realizado a corto plazo&#44; habitualmente no m&#225;s all&#225; de 5 a&#241;os&#46; Es previsible asumir&#44; y as&#237; lo avalan datos procedentes del estudio Framingham&#44; que la prolongaci&#243;n en el tiempo del tratamiento reduce las lesiones org&#225;nicas de la HTA y por tanto el riesgo&#44; aumentando los beneficios de la intervenci&#243;n terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de los beneficios del tratamiento antihipertensivo puede establecerse bien por objetivos a corto plazo&#44; como es el observar su impacto en la reducci&#243;n de valores de PA o en algunos par&#225;metros de laboratorio&#44; objetivos a medio plazo como son los cambios en los marcadores de da&#241;o org&#225;nico &#40;especialmente utilizados la hipertrofia ventricular izquierda y los cambios en la estructura vascular&#41;&#44; y por &#250;ltimo objetivos a largo plazo&#58; reducci&#243;n de la morbi-mortalidad asociada a la HTA<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Aunque este &#250;ltimo punto es el de mayor trascendencia&#44; no debemos olvidar que establecer el grado de reducci&#243;n de la PA y la capacidad de reducir el da&#241;o org&#225;nico de un f&#225;rmaco permite obtener una informaci&#243;n &#250;til hasta que se puedan poseer datos de morbimortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos a corto plazo son observados por el m&#233;dico que cuida directamente del paciente y le sirven de gu&#237;a para introducir las modificaciones necesarias que permitan un adecuado control de la PA&#46; Por el contrario&#44; los objetivos a largo plazo son de gran inter&#233;s para la planificaci&#243;n asistencial y sanitaria en general&#44; y son los que sirven de base para la realizaci&#243;n de las guidelines que marquen la conducta futura en la evaluaci&#243;n y tratamiento de la HTA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque esta &#171;medicina basada en la evidencia&#187; tiene unos fundamentos indudables&#44; es preciso hacer alguna consideraci&#243;n sobre la misma&#46; La aproximaci&#243;n terap&#233;utica individual dista mucho de tener las condiciones de un estudio cl&#237;nico en el que&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; La selecci&#243;n y el seguimiento estrecho de los pacientes introduce unas variables que se alejan de la realidad diaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; La concurrencia de otros factores de riesgo cardiovascular est&#225; menos representada en los estudios controlados que en la poblaci&#243;n general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; En los estudios de larga duraci&#243;n existen frecuentes cambios en la asignaci&#243;n terap&#233;utica de un individuo&#44; de forma que pacientes que han iniciado el estudio con placebo han pasado a tratamiento activo u otros en tratamiento activo han abandonado el mismo&#46; Por ello&#44; generalizar los resultados de los estudios cl&#237;nicos a la poblaci&#243;n general y considerarlos como verdades absolutas debe evitarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular como gu&#237;a para el inicio del tratamiento antihipertensivo</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as terap&#233;uticas en HTA&#44; entre las cuales se encuentran las publicadas en el VI informe del Joint National Committee<span class="elsevierStyleSup">12</span> y por la Sociedad Internacional de Hipertensi&#243;n y la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#47;SIH&#41;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; se basan en los resultados de morbimortalidad&#44; sacralizando la estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular individual como eje central de la conducta ante el paciente hipertenso&#46; En la tabla 2 se recogen los fundamentos de esta estratificaci&#243;n&#44; considerando 4 niveles en funci&#243;n del riesgo absoluto de sufrir accidentes cardiovasculares en un per&#237;odo de 10 a&#241;os&#44; ofreciendo unas estimaciones de su disminuci&#243;n seg&#250;n la reducci&#243;n de los valores de PA&#46; La reducci&#243;n del riesgo de sufrir nefropat&#237;a o insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica es bastante menor&#44; si bien en esta &#250;ltima el riesgo aumenta en el grupo de pacientes con edades avanzadas&#46; La cuantificaci&#243;n de otros beneficios a&#241;adidos del tratamiento antihipertensivo recientemente reconocidos&#44; como la reducci&#243;n de la demencia y la mejor&#237;a en la calidad de vida&#44; es mucho m&#225;s dif&#237;cil de estimar&#44; y aunque probablemente peque&#241;a&#44; su magnitud no deja de tener trascendencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v202n03-13028770tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Como se muestra en la tabla 3&#44; la estratificaci&#243;n individual del riesgo se basa en 3 pilares&#58; niveles de PA obtenidos en la cl&#237;nica &#40;PAc&#41;&#44; evaluaci&#243;n de factores de riesgo cardiovascular asociados y presencia de da&#241;o org&#225;nico valorado por la presencia de cl&#237;nica de disfunci&#243;n de &#243;rganos diana o por su estimaci&#243;n con m&#233;todos de alta sensibilidad de otros factores de riesgo&#46; La consideraci&#243;n de cada uno de ellos utilizando m&#233;todos de mayor precisi&#243;n&#44; caso de los niveles de PA&#44; o de mayor sensibilidad&#44; como la ecocardiograf&#237;a para valorar la masa ventricular&#44; la microalbuminuria para valorar la excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina&#44; o la ecograf&#237;a carot&#237;dea para valorar la presencia de placas de ateroma o hipertrofia de la pared vascular&#44; puede llevar en un futuro inmediato a modificaciones de esta tabla de estratificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v202n03-13028770tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento antihipertensivo&#58; recursos terap&#233;uticos</p><p class="elsevierStylePara">Al repasar el repertorio terap&#233;utico actualmente disponible podemos distinguir dos grandes grupos de medidas&#58; aquellas que inciden en la modificaci&#243;n del estilo de vida del individuo &#40;medidas no farmacol&#243;gicas&#41; y las que suponen la toma de f&#225;rmacos &#40;medidas farmacol&#243;gicas&#41;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;20</span>&#46; Repasaremos el arsenal terap&#233;utico disponible&#44; para a continuaci&#243;n recordar los principios generales que gu&#237;an su aplicaci&#243;n en cada caso individual&#46; Por fuerza&#44; la revisi&#243;n incidir&#225; en generalidades&#44; y&#44; en aras de la claridad y el pragmatismo&#44; comentaremos s&#243;lo aquellas medidas habitualmente utilizadas en Espa&#241;a en la rutina cl&#237;nica diaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Medidas no farmacol&#243;gicas</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de medidas que en su conjunto suponen un cambio en el estilo de vida del hipertenso&#46; Con ellas se consiguen descensos tensionales de alrededor de 5 mmHg&#44; lo que en un importante n&#250;mero de casos ser&#225; suficiente&#46; No obstante&#44; de todos es conocido el pobre seguimiento que de las mismas se registra&#46; Estas medidas son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Restricci&#243;n de la ingesta salina&#46; Si bien se ha demostrado una relaci&#243;n epidemiol&#243;gica directa entre ingesta salina y prevalencia de HTA<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; tambi&#233;n se ha comprobado que cerca de la mitad de hipertensos no ven afectados sus valores de PA cuando reducen la ingesta de sal<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; No obstante&#44; teniendo en cuenta que el diagn&#243;stico de sensibilidad salina es complejo y no aplicable de forma rutinaria<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; se recomienda a todo paciente hipertenso una restricci&#243;n moderada&#44; lo que supone la toma de unos 5 g&#47;d&#237;a de sal com&#250;n&#44; cantidad suficiente para cubrir los requerimientos diarios&#46; La ingesta media en los pa&#237;ses industrializados es de unos 10 g&#47;d&#237;a&#44; de los cuales 4-5 g&#47;d&#237;a provienen de los alimentos &#40;precocinados&#44; embutidos&#44; congelados&#44; conservas&#41; y 4-8 g es la que se utiliza en la preparaci&#243;n de los alimentos&#46; La recomendaci&#243;n ser&#237;a prohibir los alimentos ricos en sal&#44; cocinar sin a&#241;adir &#233;sta en la cocci&#243;n y permitir el uso moderado del salero durante la comida&#44; aunque esta &#250;ltima recomendaci&#243;n puede llevar f&#225;cilmente a que la ingesta recomendable se sobrepase&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Control del peso corporal&#46; El sobrepeso&#44; adem&#225;s de ser un factor de riesgo independiente<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; se ha implicado en la etiopatogenia de la HTA esencial<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; La recomendaci&#243;n ser&#237;a alcanzar una reducci&#243;n de al menos el 20&#37; de la diferencia entre el peso ideal y el real del paciente&#46; En el Hypertension Prevention Trial Research<span class="elsevierStyleSup">25</span> se comprob&#243;&#44; a los tres a&#241;os de seguimiento de 841 normotensos&#44; una mayor reducci&#243;n tensional en el grupo sometido a restricci&#243;n cal&#243;rica en comparaci&#243;n con los grupos control y aquel en que s&#243;lo se proced&#237;a a restricci&#243;n salina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Ejercicio f&#237;sico&#46; El ejercicio f&#237;sico tiene efecto hipotensor mediante la inducci&#243;n de vasodilataci&#243;n perif&#233;rica&#44; lo que a su vez mejora la sensibilidad insul&#237;nica&#44; sobrepeso y dislipidemia&#46; Esta vasodilataci&#243;n es consecuencia de la ca&#237;da de los niveles plasm&#225;ticos de renina y catecolaminas&#44; y se acompa&#241;a con el entrenamiento de un incremento en la microcirculaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; la actividad f&#237;sica presenta efectos beneficiosos sobre el sistema coagulaci&#243;n-fibrin&#243;lisis<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Por ello&#44; a todo hipertenso se le debe recomendar la pr&#225;ctica regular de ejercicio din&#225;mico aer&#243;bico e isot&#243;nico &#40;andar&#44; footing&#44; ciclismo&#44; etc&#46;&#41; adaptado a su capacidad f&#237;sica&#46; Se debe aconsejar sesiones de 30-60 minutos de duraci&#243;n 3 a 5 veces por semana y de intensidad moderada&#44; considerando &#233;sta como el 60&#37; de la frecuencia card&#237;aca m&#225;xima &#40;frecuencia card&#237;aca m&#225;xima &#61; 220 &#173; edad en a&#241;os&#41;&#46; El inicio debe ser progresivo&#44; y en hipertensos ancianos o con cardiopat&#237;a isqu&#233;mica se ha de reducir la intensidad del mismo&#46; Con estas me-didas son esperables descensos de hasta 11 y 6 mmHg en PAS y PAD&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Restricci&#243;n de la ingesta alcoh&#243;lica&#46; Se ha demostrado el efecto presor del etanol con ingestas superiores a 30 g&#47;d&#237;a&#44; efecto reversible tras su abandono<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; En hipertensos tratados la ingesta por encima de estas dosis disminuye el efecto antihipertensivo de los f&#225;rmacos por interacci&#243;n con su metabolismo hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Por estas razones se recomienda en hipertensos varones una ingesta diaria m&#225;xima de 60 ml de bebidas destiladas &#40;una copa de brandy o whisky&#41;&#44; 300 ml de vino de mesa &#40;un vaso&#41; o unos 600 ml de cerveza&#44; y la mitad de estas cantidades para mujeres&#44; con lo cual ser&#237;an esperables reducciones de alrededor de 5 mmHg<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; Abandono del tabaco&#46; El tabaco junto con la HTA son los principales determinantes del riesgo cardiovascular individual&#44; observ&#225;ndose tal asociaci&#243;n en hasta un tercio de hipertensos<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Se ha demostrado un efecto presor del tabaco en relaci&#243;n con la elevaci&#243;n de los niveles de angiotensina&#44; ACTH&#44; cortisol&#44; aldosterona y catecolaminas circulantes&#44; as&#237; como deterioro de la dilataci&#243;n vascular dependiente de endotelio&#46; Entre los hipertensos que mantienen su tabaquismo se registra una mayor tasa de HTA vasculorrenal y maligna<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#44; habi&#233;ndose demostrado adem&#225;s que las reducciones tensionales alcanzadas con f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; especialmente bloqueadores &#946;&#44; entre fumadores son alrededor de 2 mmHg menores que entre no fumadores<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Todas estas razones hacen obligatorio el absoluto abandono del tabaco por la poblaci&#243;n hipertensa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#41; Otras medidas&#46; Si bien existen estudios a favor de un aumento en la ingesta de potasio&#44; calcio&#44; magnesio y &#225;cidos grasos derivados del omega-3&#44; el grado de evidencia no es suficiente para recomendar su aplicaci&#243;n sistem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Lo mismo puede decirse en cuanto a la toma de caf&#233;&#44; ya que si bien la cafe&#237;na ejerce un efecto presor agudo&#44; los datos respecto a su efecto presor a largo plazo o en el desarrollo de eventos cardiovasculares son discordantes&#44; lo que hace recomendable en los hipertensos previamente bebedores de caf&#233; una ingesta moderada &#40;2-3 tazas diarias&#41;<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Medidas farmacol&#243;gicas</p><p class="elsevierStylePara">Los principales grupos de f&#225;rmacos antihipertensivos disponibles son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Diur&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Distinguimos tres tipos dependiendo el nivel de la nefrona al que act&#250;an &#40;tabla 4&#41;&#46; Su efecto antihipertensivo es consecuencia de la depleci&#243;n de volumen extracelular que provocan desde el inicio&#44; al que se a&#241;ade a largo plazo un efecto vasodilatador directo&#46; Estar&#237;an especialmente indicados en el tratamiento de hipertensos sal sensibles &#40;ancianos&#44; negros&#44; obesos&#41;&#44; en HTA sist&#243;lica aislada y en presencia de insuficiencia card&#237;aca&#46; Por su efecto mantenido se consideran de elecci&#243;n para el tratamiento de la HTA las tiazidas&#44; si bien a partir de niveles de creatinina de 2-2&#44;5 mg&#47;dl deben emplearse diur&#233;ticos de asa&#46; Se ha relacionado su empleo con el empeoramiento del perfil hidrocarbonado y lip&#237;dico e inducci&#243;n de crisis de gota &#250;rica&#46; Estos efectos son casi exclusivos de las tiazidas y de escasa incidencia cuando se emplean dosis bajas&#46; Otro aspecto a considerar es la reducci&#243;n de los niveles de potasio s&#233;rico que pueden provocar&#44; siendo la tendencia a la hipokaliemia mayor si no se sigue una dieta hipos&#243;dica&#46; El riesgo de arritmias y muerte s&#250;bita que condiciona la hipokaliemia se ha discutido&#44; pero recientemente en datos procedentes del estudio SHEP&#44; en aquellos pacientes con valores de potasio s&#233;rico &#60; 3&#44;4 mmol&#47;l se perd&#237;a el beneficio del tratamiento antihipertensivo en t&#233;rminos de reducci&#243;n de morbilidad y mortalidad cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v202n03-13028770tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Bloqueadores <span class="elsevierStyleItalic">&#946;</span><span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Se trata de un grupo heterog&#233;neo &#40;tabla 5&#41;&#46; Su diversidad se basa fundamentalmente en su especificidad &#946;1&#44; &#946;2 y &#945;&#44; as&#237; como en la existencia o no de actividad simpaticomim&#233;tica intr&#237;n-seca &#40;ASI&#41;&#46; Como antihipertensivos se emplean aquellos con efecto &#946;1 selectivo&#44; sin ASI&#44; y a ser posible efecto bloqueador &#945; asociado&#46; Los efectos secundarios a su empleo se relacionan con el bloqueo &#946;2&#58; broncospasmo&#44; vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica&#44; alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y lip&#237;dico&#44; deterioro del gasto card&#237;aco&#44; etc&#46; efectos compensados cuando existe bloqueo &#945; simult&#225;neo&#46; Ante las evidencias de su efecto beneficioso en el tratamiento de pacientes diab&#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">38</span> y en el fallo card&#237;aco cr&#243;nico compensado<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; las &#250;nicas contraindicaciones estrictas para su uso ser&#237;an la existencia de neumopat&#237;a cr&#243;nica y vasculopat&#237;a perif&#233;rica&#46; Otro rasgo caracter&#237;stico es el &#171;efecto rebote&#187; tras su retirada brusca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v202n03-13028770tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Bloqueadores <span class="elsevierStyleItalic">&#945;</span><span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; Su efecto es netamente vasodilatador por antagonismo con los receptores adren&#233;rgicos &#945;1 postsin&#225;pticos&#46; Destaca su efecto metab&#243;lico beneficioso y relajante de la fibra muscular lisa prost&#225;tica&#44; lo que hace a este grupo farmacol&#243;gico especialmente indicado en pacientes con hipertrofia prost&#225;tica o alteraciones metab&#243;licas&#46; La posibilidad de hipotensiones severas al inicio del tratamiento obliga a titulaciones muy progresivas&#44; siendo aconsejable la administraci&#243;n nocturna&#46; Recientemente se ha descrito en el estudio ALLHAT el mayor riesgo de insuficiencia card&#237;aca congestiva en pacientes tratados con doxazosina al compararlo con tratamiento diur&#233;tico&#44; aunque algunos aspectos metodol&#243;gicos del dise&#241;o del estudio podr&#237;an haber favorecido la aparici&#243;n de estas diferencias<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Simpaticol&#237;ticos de acci&#243;n central<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Este grupo de f&#225;rmacos inhibe la actividad nerviosa simp&#225;tica actuando sobre diversas v&#237;as de control de este sistema al nivel del SNC&#46; Los compuestos &#171;cl&#225;sicos&#187; fueron abandonados por el gran n&#250;mero de efectos secundarios asociados a su uso&#46; De reciente aparici&#243;n&#44; los agonistas de los receptores imidazol&#237;nicos &#40;moxinidina&#41;&#44; activan estos receptores al nivel bulbar inihibiendo el tono simp&#225;tico&#46; Su mayor especificidad de acci&#243;n explica su buena tolerabilidad&#46; El efecto antihipertensivo es consecuencia de la vasodilataci&#243;n perif&#233;rica que inducen&#46; Carece de &#171;efecto rebote&#187; tras su retirada&#44; as&#237; como de efectos delet&#233;reos metab&#243;licos o broncopulmonares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#41; Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina &#40;IECA&#41;<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; La acci&#243;n antihipertensiva deriva de la vasodilataci&#243;n consecuencia de la disminuci&#243;n de angiotensina circulante y de la actividad adren&#233;rgica&#46; Al efecto vasodilatador contribuye el aumento de las concentraciones de prostaglandinas y NO&#44; que de forma colateral provoca la inhibici&#243;n simult&#225;nea del catabolismo de la bradicinina&#46; Esta doble v&#237;a de vasodilataci&#243;n explica la hipotensi&#243;n que en ocasiones presentan los pacientes al inicio del tratamiento&#44; por lo que se aconseja&#44; sobre todo en ancianos y pacientes con depleci&#243;n de volumen&#44; la dosificaci&#243;n progresiva&#46; Los IECA pueden provocar agravamiento de la funci&#243;n renal e incluso fallo renal agudo en pacientes con deterioro previo de la funci&#243;n renal &#40;diab&#233;ticos&#44; ancianos&#44; etc&#46;&#41;&#44; lo que parece relacionarse con la inhibici&#243;n de prostaglandinas con efecto vasodilatador renal&#46; La aparici&#243;n de fallo renal agudo tras el inicio del tratamiento obliga a descartar enfermedad vasculorrenal bilateral&#46; Por estas razones se debe monitorizar la funci&#243;n renal y los niveles de potasio durante la titulaci&#243;n de dosis y al menos una semana tras alcanzar dosis plenas&#46; Otro efecto secundario t&#237;pico es la tos irritativa&#44; consecuencia del c&#250;mulo de prostaglandinas y reversible tras retirada del f&#225;rmaco&#46; Se destaca del grupo su efecto antiproliferativo&#44; lo que se traduce en elevadas tasas de regresi&#243;n de hipertrofia ventricular izquierda y proteinuria&#44; as&#237; como aumento de la supervivencia en pacientes afectos de insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica e IAM&#46; Existe una gran variedad de IECA&#44; si bien se asume un &#171;efecto de clase&#187; para todos ellos&#44; siendo las diferencias fundamentalmente farmacocin&#233;ticas &#40;tabla 6&#41;&#46; Son f&#225;rmacos absolutamente contraindicados durante el embarazo por su demostrado efecto terat&#243;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v202n03-13028770tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">6&#41; Antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARA II&#41;<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Son los f&#225;rmacos de m&#225;s reciente aparici&#243;n&#46; Act&#250;an sobre el sistema renina-angiotensina bloqueando la uni&#243;n de la angiotensina II a su receptor tipo 1 &#40;AT1&#41;&#44; responsable de los efectos presores y proliferativos de la misma&#46; El efecto es espec&#237;fico sobre el sistema de la renina y no afecta a otros sistemas como el de las protaglandinas&#44; lo que determina la principal diferencia respecto a los IECA&#58; su tolerabilidad&#46; Al no haber aumento de sustancias vasodilatadoras tampoco existen hipotensiones bruscas al inicio del tratamiento&#59; antes bien&#44; necesitan entre tres y seis semanas para alcanzar su efecto antihipertensivo pleno&#46; Al igual que los IECA&#44; sus efectos terat&#243;genos los contraindica durante el embarazo&#46; Los ensayos hasta la fecha van confirmando efectos metab&#243;licos y sobre da&#241;o org&#225;nico comparables a los obtenidos con los IECA&#46; Por todo ello estar&#237;an indicados en los mismos casos en que lo est&#225;n los IECA y&#44; sobre todo&#44; ante la aparici&#243;n de intolerancia a &#233;stos&#46; Est&#225; por demostrar la eficacia antihipertensiva de la asociaci&#243;n de ARAII e IECA como forma de alcanzar un bloqueo m&#225;s completo del SRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#41; Calcioantagonistas &#40;Ca-antag&#41;<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Se trata de una familia heterog&#233;nea &#40;tabla 7&#41;&#58; de un lado&#44; los preparados dihidropirid&#237;nicos&#44; con un efecto b&#225;sicamente vasodilatador perif&#233;rico&#59; de otro&#44; diltiazem y verapamilo&#44; que act&#250;an preferentemente al nivel card&#237;aco con efecto inotropo y cronotropo negativos&#46; Todos los compuestos de este grupo inducen una reducci&#243;n de la contractibilidad&#44; excitabilidad y otras funciones celulares por bloqueo de la entrada de calcio a la c&#233;lula&#46; Existe un gran n&#250;mero de dihidropiridinas&#44; si bien la &#250;nica diferencia relevante entre ellas es su vida media&#46; Pueden provocar enrojecimiento facial&#44; edemas maleolares y cefalea&#44; efectos todos ellos reversibles y dosis-dependientes&#46; Algunos estudios han descrito un aumento de eventos cardiovasculares con el uso de dihidropiridinas&#44; extremo que en cualquier caso parece relacionado con la intensa activaci&#243;n adren&#233;rgica reactiva inducida por los preparados de vida media corta&#44; por lo que actualmente s&#243;lo se emplean aquellas mol&#233;culas con vida media larga intr&#237;nseca &#40;amlodipino&#41; o tras manipulaci&#243;n gal&#233;nica &#40;nifedipino GITS&#41;&#46; Diltiazem y verapamilo ejercen su efecto ante todo a nivel card&#237;aco&#44; estando contraindicado su uso en pacientes con bloqueo auriculoventricular o insuficiencia card&#237;aca cr&#243;nica&#44; as&#237; como su asociaci&#243;n con f&#225;rmacos bradicardizantes &#40;digoxina&#44; bloqueadores &#946;&#41;&#46; El efecto secundario m&#225;s com&#250;nmente asociado a su empleo es el estre&#241;imiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v202n03-13028770tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Individualizaci&#243;n del tratamiento antihipertensivo</p><p class="elsevierStylePara">Todo hipertenso debe ser tratado&#46; Ahora bien&#44; &#191;de qu&#233; forma&#63;&#44; &#191;cu&#225;ndo y c&#243;mo aplicar el abundante arsenal terap&#233;utico con que contamos&#63; El principio b&#225;sico es la individualizaci&#243;n&#46; Siempre aplicaremos las medidas no farmacol&#243;gicas&#44; y a ellas a&#241;adiremos o no f&#225;rmacos en funci&#243;n del riesgo cardiovascular global del paciente &#40;tabla 8 y fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v202n03-13028770tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v202n03-13028770tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46; Manejo terap&#233;utico inicial del paciente portador de una hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; esencial no complicada&#46; PA&#58; presi&#243;n arterial&#59; PAS&#58; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#59; PAD&#58; presi&#243;n arterial diast&#243;lica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda cuesti&#243;n es obvia&#58; en caso de necesitar un f&#225;rmaco&#44; &#191;cu&#225;l elegir&#63; Puesto que en l&#237;neas generales las reducciones tensio20 mmHg en PAS y 15 mmHg en PAD&#41;&#44; la potencia no es un criterio&#46; De nuevo la individualizaci&#243;n es la norma a seguir&#46; Elegiremos el f&#225;rmaco en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del paciente &#40;edad&#44; sexo&#44; raza&#44; mecanismo probablemente implicado en la g&#233;nesis de la HTA&#44; enfermedades asociadas&#41;&#44; as&#237; como de los potenciales efectos colaterales del f&#225;rmaco &#40;tabla 9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v202n03-13028770tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Una vez iniciado el tratamiento farmacol&#243;gico&#44; en caso de inadecuada respuesta al mismo&#44; caben tres posibilidades<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Si no ha habido ninguna respuesta&#44; lo recomendable es emplear un nuevo f&#225;rmaco con un mecanismo de acci&#243;n diferente al inicial&#46; Si ha habido una respuesta insuficiente cabe la posibilidad de aumentar la dosis&#44; si bien tambi&#233;n aumentamos la posibilidad de desarrollar efectos secundarios&#46; La tercera opci&#243;n ser&#237;a la de asociar al f&#225;rmaco inicial un segundo con efecto sin&#233;rgico<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; Esta estrategia permite emplear dosis m&#237;nimas de cada uno de los compuestos&#44; con la consiguiente reducci&#243;n de secundarismos&#46; Teniendo en cuenta que m&#225;s de las dos terceras partes de hipertensos requerir&#225; m&#225;s de un f&#225;rmaco para alcanzar un adecuado control&#44; la terapia combinada es una forma aceptada de inicio del tratamiento farmacol&#243;gico&#44; cuyo &#233;xito depende de la adecuada conjunci&#243;n de principios activos sin&#233;rgicos &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="65v202n03-13028770tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46; Combinaciones farmacol&#243;gicas con efecto antihipertensivo sin&#233;rgico&#46; Siempre combinar aquellos grupos farmacol&#243;gicos unidos por flechas para obtener el m&#225;ximo sinergismo&#46; Moxinidina puede utilizarse como tercer f&#225;rmaco en asociaci&#243;n con cualquiera de los previos&#46; IECA&#58; inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina&#59; ARA II&#58; antagonistas receptores de la angiotensina II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cabe recordar la necesidad de mantener en todo momento las medidas no farmacol&#243;gicas&#44; dado que adem&#225;s de beneficiarse el paciente de la disminuci&#243;n del riesgo por ellas aportado&#44; su mantenimiento permite el empleo de menor cantidad de f&#225;rmacos<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento convencional frente a nuevos f&#225;rmacos antihipertensivos</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los estudios que han demostrado la reducci&#243;n de morbimortalidad cardiovascular y renal por el tratamiento antihipertensivo se basan en la administraci&#243;n de diur&#233;ticos y bloqueadores &#946;&#44; los f&#225;rmacos antihipertensivos disponibles en la d&#233;cada de los a&#241;os setenta&#46; Los estudios realizados frente a placebo as&#237; lo demostraron&#46; La introducci&#243;n de nuevos grupos terap&#233;uticos a lo largo de los ochenta&#44; cuya actividad antihipertensiva ha sido contrastada ampliamente junto a sus demostrados efectos sobre objetivos intermedios&#44; plante&#243; si los tratamientos basados en ellos ser&#237;an tan efectivos o m&#225;s en t&#233;rminos de reducci&#243;n de morbimortalidad &#40;objetivos a largo plazo&#41;&#46; S&#243;lo los estudios comparativos directos entre f&#225;rmacos pueden facilitar informaci&#243;n &#250;til en este sentido&#44; si bien se trata de estudios de dif&#237;cil realizaci&#243;n&#44; dado el gran n&#250;mero de pacientes y largos per&#237;odos de seguimiento exigidos para la obtenci&#243;n de conclusiones s&#243;lidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los grandes estudios con calcioantagonistas e IECA se iniciaron a finales de los ochenta y han seguido a lo largo de la siguiente d&#233;cada&#44; estando en marcha un gran n&#250;mero de ellos en la actualidad&#46; A los mismos se han unido los estudios con el &#250;ltimo grupo terap&#233;utico introducido&#44; los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II &#40;ARAII&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por la comentada dificultad en su realizaci&#243;n&#44; a&#250;n son pocos los estudios publicados&#58; el STONE<span class="elsevierStyleSup">48</span> y el CAPPP<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; a los que se han unido m&#225;s recientemente el INSIGHT<span class="elsevierStyleSup">50</span> y el NORDIL<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; El CAPPP compar&#243; la reducci&#243;n de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares entre pacientes tratados con bloqueadores &#946; frente a aqu&#233;llos tratados con captopril&#46; No existieron diferencias entre ambos grupos&#44; si bien el grupo tratado con bloqueadores &#946; exhibi&#243; una mayor reducci&#243;n en la incidencia de accidentes cerebrovasculares&#44; posiblemente condicionada por una ligera mayor reducci&#243;n en los valores de PA &#40;2 mmHg&#41;&#46; Los estudios STONE e INSIGHT han evaluado la nifedipina en su formulaci&#243;n retardada cl&#225;sica y la formulaci&#243;n de liberaci&#243;n retardada GITS&#44; respectivamente&#44; compar&#225;ndolo con la combinaci&#243;n hidroclorotiazida-amiloride&#46; Los resultados han demostrado que el tratamiento con estos calcioantagonistas reduce la morbilidad y mortalidad cardiovasculares de forma similar a los diur&#233;ticos&#44; sin ser superiores a &#233;stos&#44; pero sin incrementar la mortalidad cardiovascular&#46; El estudio NORDIL compar&#243; la efectividad de diltiazem respecto al tratamiento convencional con diur&#233;ticos y&#47;o bloqueadores &#946;&#46; En este caso los objetivos primarios de reducci&#243;n en morbilidad y mortalidad cardiovasculares tambi&#233;n fueron similares en ambos grupos&#44; aunque la reducci&#243;n de accidentes cerebrovasculares fue superior en el grupo de diltiazem&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la HTA del anciano&#44; los diur&#233;ticos &#40;STOP-HYPERTENSION&#44; SHEP y MRC&#41;&#44; los bloqueadores &#946; &#40;STOP-HYPERTENSION y MRC&#41; y los calcioantagonistas &#40;SYST-EUR&#44; STONE&#41; han demostrado ser m&#225;s efectivos que el placebo<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;48&#44;52&#44;53</span>&#46; Sin embargo&#44; no ha sido hasta muy recientemente cuando aparece el primer estudio&#44; STOP-2<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; comparando de forma directa los IECA &#40;enalapril&#44; lisinopril&#41; frente a un grupo tratado con diur&#233;ticos y bloqueadores &#946; y otro tratado con Ca-antag &#40;felodipino&#44; isradipino&#41;&#46; Debido a que en el STOP-HYPERTENSION<span class="elsevierStyleSup">52</span> el diur&#233;tico y el bloqueador &#946; ya se hab&#237;an demostrado efectivos&#44; la comparaci&#243;n con IECA y Ca-antag supon&#237;a una verdadera prueba para estos &#250;ltimos&#46; Los tres tratamientos consiguieron resultados similares&#44; aunque los IECA fueron ligeramente m&#225;s efectivos en la reducci&#243;n de infartos de miocardio e insuficiencia card&#237;aca&#46; Por el contrario&#44; el grupo tratado con los Ca-antag present&#243; la menor mortalidad cardiovascular y total&#44; as&#237; como la menor tasa de accidentes cerebrovasculares&#46; Las conclusiones de este importante estudio refrendan los enormes beneficios que se pueden alcanzar con el tratamiento diur&#233;tico en este grupo de pacientes&#44; beneficio extensible a IECA y Ca-antag&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la HTA de la diabetes&#44; varios estudios han enfrentado los diferentes grupos farmacol&#243;gicos&#46; El primero a considerar por el n&#250;mero de pacientes fue el UKPDS<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; La reducci&#243;n de los niveles de PA alcanzados en cada uno de los grupos &#40;bloqueador &#946; frente a IECA&#41; fue similar&#44; as&#237; como la necesidad de a&#241;adir f&#225;rmacos&#46; No se observaron diferencias entre ambos grupos en cuanto a la reducci&#243;n de complicaciones micro o macrovasculares ni en la mortalidad&#46; El estudio CAPP<span class="elsevierStyleSup">49</span> compar&#243; la reducci&#243;n de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares entre pacientes tratados con bloqueadores &#946; frente a aqu&#233;llos tratados con un IECA&#44; el captopril&#46; Mientras que en la totalidad de la muestra no existieron diferencias entre ambos grupos terap&#233;uticos&#44; en el subgrupo de diab&#233;ticos los pacientes tratados con captopril presentaron menor riesgo cardiovascular que aqu&#233;llos tratados con bloqueadores &#946;&#46; Estas diferencias se produjeron aun cuando la reducci&#243;n de PA fue ligeramente superior en el grupo de los bloqueadores &#946;&#46; El estudio ABCD<span class="elsevierStyleSup">55</span> estudi&#243; la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2&#44; tanto normotensos como hipertensos comparando aqu&#233;llos tratados con enalapril frente a nicardipino&#46; En el grupo de hipertensos el estudio tuvo que detenerse por la mayor mortalidad en el grupo de nicardipino en comparaci&#243;n con el de enalapril&#46; En el grupo de normotensos el estudio contin&#250;a en la actualidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si las ventajas o inconvenientes de los IECA sobre otros grupos terap&#233;uticos pueden ser discutidos en cuanto a la protecci&#243;n cardiovascular&#44; en la protecci&#243;n renal del paciente diab&#233;tico existen datos m&#225;s s&#243;lidos&#46; Lewis et al <span class="elsevierStyleSup">56</span> demostraron c&#243;mo captopril produc&#237;a una reducci&#243;n en la disminuci&#243;n del filtrado glomerular y en el desarrollo de insuficiencia renal terminal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuevos aspectos de inter&#233;s en el tratamiento antihipertensivo</p><p class="elsevierStylePara">El constante desarrollo en el campo de la HTA y de la enfermedad cardiovascular y&#47;o renal lleva al progresivo perfeccionamiento de los m&#233;todos de medida de PA y a la mejor&#237;a de la sensibilidad y especificidad de los m&#233;todos que se&#241;alan la presencia de da&#241;o org&#225;nico precoz&#46; Nuevos f&#225;rmacos&#44; y la aproximaci&#243;n a un tratamiento m&#225;s selectivo basado en el perfil gen&#233;tico&#44; puede tambi&#233;n contribuir a mejorar los beneficios del tratamiento antihipertensivo en un futuro no lejano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Presi&#243;n arterial ambulatoria</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n de la monitorizaci&#243;n ambulatoria de PA&#44; que permite realizar m&#250;ltiples medidas de PA durante las actividades normales de los individuos&#44; nos ha proporcionado mayor informaci&#243;n respecto al riesgo de sufrir da&#241;o org&#225;nico por la elevaci&#243;n de la PA y la importancia cl&#237;nica de establecer un control adecuado y mantenido la misma a lo largo de las 24 horas&#46; Los datos de que actualmente se dispone indican la mayor incidencia de eventos cardiovasculares en determinados per&#237;odos del d&#237;a&#44; y que los valores de PA de 24 horas ofrecen una relaci&#243;n m&#225;s precisa que las PA medidas en la cl&#237;nica sobre el desarrollo de da&#241;o org&#225;nico y su reducci&#243;n con tratamiento antihipertensivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los valores de PA en la consulta no siempre reflejan la severidad de las repercusiones cardiovasculares y&#47;o renales en los hipertensos&#44; siendo frecuente encontrar pacientes con valores de PA superiores a 180&#47;105 mmHg sin tales repercusiones&#46; Los coeficientes de correlaci&#243;n de los valores de PAc con marcadores sensibles de da&#241;o org&#225;nico&#44; como son el &#237;ndice de masa ventricular o la microalbuminuria&#44; no sobrepasan valores de 0&#44;20&#44; no siendo generalmente significativos&#46; Sin embargo&#44; cuando consideramos los valores de PA de 24 horas en un individuo&#44; vemos que se relacionan m&#225;s estrechamente con la presencia de da&#241;o org&#225;nico&#46; Diversos estudios han demostrado que los valores de PAS de 24 horas se correlacionan significativa y positivamente con el &#237;ndice de masa ventricular como expresi&#243;n de la masa del ventr&#237;culo izquierdo&#44; como con el grosor relativo de la pared como expresi&#243;n del remodelado ventricular&#46; Los valores de los coeficientes de correlaci&#243;n oscilan de 0&#44;30 a 0&#44;45 en los diferentes estudios<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; Del mismo modo se ha demostrado una correlaci&#243;n significativa&#44; r &#61; 0&#44;36&#44; entre los valores de PA de 24 horas y la microalbuminuria&#44; muy superior a los 0&#44;16 observados frente a la PAc<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia en la producci&#243;n del da&#241;o org&#225;nico de los valores de PA durante las 24 horas viene refrendado por la observaci&#243;n de que los pacientes con menor descenso de PA durante el descanso nocturno muestran mayor grado de repercusiones tanto en el ventr&#237;culo izquierdo como en la excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Durante el descanso nocturno se produce un descenso fisiol&#243;gico de los valores de PA que suele ser de magnitud superior al 10&#37; respecto a los valores de PA que se tienen durante la actividad&#46; A los individuos con descensos menores a este 10&#37; se les denomina no-dippers&#46; Diversos estudios han demostrado que para valores similares de PA durante el per&#237;odo de actividad&#44; los sujetos no-dippers presentan &#237;ndices de masa ventricular mayores&#44; especialmente mujeres&#44; y mayor excreci&#243;n urinaria de alb&#250;mina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si importante es que los valores de PA de 24 horas se correlacionan con el da&#241;o org&#225;nico mucho mejor que los valores de PAc de mayor trascendencia es su valor pron&#243;stico cardiovascular&#46; Hasta la actualidad pocos son los estudios que han abordado este aspecto&#44; pero los existentes demuestran con claridad que los valores de PA durante las 24 horas superan de forma clara y sin ambig&#252;edades el valor pron&#243;stico aportado por los valores de PAc<span class="elsevierStyleSup">60-62</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para establecer la importancia de la elevaci&#243;n mantenida de los valores de PA&#44; resta por demostrar que la regresi&#243;n del da&#241;o org&#225;nico obtenida durante el tratamiento antihipertensivo es superior cuando se consigue un adecuado control durante las 24 horas&#46; En el estudio SAMPLE<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#44; Mancia et al demostraron que la reducci&#243;n de la masa del ventr&#237;culo izquierdo en hipertensos con hipertrofia ventricular a lo largo de un a&#241;o de tratamiento se correlacionaba con la reducci&#243;n en los valores de PA de 24 horas&#44; pero no con los obtenidos en la PAc&#46; Adem&#225;s&#44; la reducci&#243;n tambi&#233;n se correlacionaba con &#237;ndices que indican que la disminuci&#243;n de la PA ha sido equilibrada durante las 24 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que puede ser de inter&#233;s en el futuro es la evaluaci&#243;n de la elevaci&#243;n matutina de la PA&#46; Diversos estudios epidemiol&#243;gicos han demostrado que la incidencia de accidentes cardiovasculares&#44; tanto cerebrales como coronarios y de muerte s&#250;bita&#44; es mayor durante las primeras horas de la ma&#241;ana&#44; coincidiendo con la elevaci&#243;n de PA que se produce al iniciarse la actividad&#46; Aunque durante estos momentos existe una serie de factores que favorecen la trombog&#233;nesis&#44; y la reserva coronaria es menor&#44; la elevaci&#243;n de PA tambi&#233;n desempe&#241;a un papel patog&#233;nico que puede facilitar la rotura por estr&#233;s de las placas de ateroma vulnerables&#46; El incremento matutino de la PA&#44; y por ende el da&#241;o potencial&#44; ser&#225; mayor cuanto mayores sean los valores de PA que se tengan durante la noche&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo lo esbozado hasta el momento queda clara la importancia que tienen los valores de PA a lo largo de las 24 horas en el desarrollo del da&#241;o org&#225;nico asociado a la HTA y la necesidad de su adecuado control&#46; Por ello&#44; la reducci&#243;n mantenida y balanceada de los valores de PA deben formar parte primordial de la estrategia antihipertensiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Presi&#243;n de pulso</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de la presi&#243;n de pulso &#40;PP&#41;&#44; es decir&#44; la diferencia entre la PA sist&#243;lica y la PA diast&#243;lica&#44; como marcador de riesgo independiente de otros valores de PA&#44; se ha puesto de manifiesto recientemente<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Inicialmente se consideraba que el riesgo asociado a la PP era dependiente de la PA sist&#243;lica&#59; sin embargo&#44; en los pacientes con igual valor de PAS&#44; aqu&#233;llos con menor PAD tienen mayor riesgo cardiovascular&#46; Los efectos del tratamiento antihipertensivo sobre la PP y su impacto en la reducci&#243;n del riesgo cardiovascular deber&#225; establecerse en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuevos marcadores de da&#241;o org&#225;nico</p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de nuevos marcadores susceptibles de ser medidos viene de la mano del desarrollo de m&#233;todos que puedan hacerlos asequibles para su uso cl&#237;nico&#46; De entre los nuevos marcadores de da&#241;o org&#225;nico que se abren paso y pueden indicar la evoluci&#243;n a medio plazo del efecto de los f&#225;rmacos antihipertensivos&#44; encontramos aqu&#233;llos capaces de medir el da&#241;o arterial&#44; bien en su morfolog&#237;a como en su funci&#243;n&#44; y los que valoran la repercusi&#243;n neurol&#243;gica precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre los primeros&#44; la valoraci&#243;n desde el punto de vista funcional de la velocidad de la onda del pulso&#44; y desde el punto de vista morfol&#243;gico la medida del grosor de la pared carot&#237;dea&#44; son t&#233;cnicas que van abri&#233;ndose paso en la evaluaci&#243;n y estratificaci&#243;n del riesgo cardiovascular individual&#46; Entre los segundos&#44; el uso de la resonancia magn&#233;tica nuclear mejora la estimaci&#243;n de lesiones de origen isqu&#233;mico favorecidas por la HTA&#44; mientras que el SPECT&#44; el doppler intracraneal y la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones permiten una valoraci&#243;n funcional del estado de la circulaci&#243;n cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aproximaci&#243;n selectiva al tratamiento&#58; &#171;f&#225;rmacogen&#233;tica&#187;</p><p class="elsevierStylePara">El conocimiento de la composici&#243;n gen&#233;tica de un individuo&#44; establecida mediante el estudio de genes candidatos o mediante el mapa gen&#233;tico definido por la distribuci&#243;n de los SNP &#40;single nucleotide polymorphisms&#41;&#44; aportar&#225; la posibilidad de ajustar de forma realmente individualizada la terap&#233;utica antihipertensiva para hacerla m&#225;s efectiva en t&#233;rminos de reducci&#243;n de la PA o de protecci&#243;n org&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones</p><p class="elsevierStylePara">La HTA es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular&#44; de ah&#237; la importancia de su control&#46; De las diversas armas terap&#233;uticas a nuestro alcance&#44; tanto las medidas farmacol&#243;gicas como las no farmacol&#243;gicas se han demostrado eficaces cuando se emplean de forma convenientemente combinada&#46; Las decisiones terap&#233;uticas deben tomarse desde una perspectiva individualizada y global&#59; individualizada en cuanto hay que ajustarla al perfil personal de cada paciente&#44; global porque exige la valoraci&#243;n del resto de factores determinantes de riesgo del paciente&#46; El empleo generalizado de t&#233;cnicas como la monitorizaci&#243;n ambulatoria de la presi&#243;n arterial&#44; determinaciones gen&#233;ticas y aplicaci&#243;n de m&#233;todos m&#225;s sensibles de valoraci&#243;n del da&#241;o org&#225;nico&#44; sin duda contribuir&#225;n en un futuro cercano a una mejor consecuci&#243;n de estos objetivos&#46;</p>"
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