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en el contexto de iniciativas como <span class="elsevierStyleItalic">Choosing Wisely</span> en Estados Unidos y Canad&#225;&#44; recomendaciones NICE en Reino Unido o &#171;No hacer&#187; en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio del 2017 pusimos en marcha en nuestro hospital una v&#237;a cl&#237;nica para reducir la inserci&#243;n de sondas de alimentaci&#243;n a enfermos con demencia avanzada&#44; consensuada entre Atenci&#243;n Primaria y Especializada&#46; Para ello&#44; a iniciativa de Medicina Interna&#44; se hab&#237;an impartido en los meses previos varias sesiones cl&#237;nicas en los servicios m&#225;s directamente implicados y otra sesi&#243;n general hospitalaria&#44; todo ello como parte de las recomendaciones &#171;No hacer&#187; promovidas por el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Posteriormente&#44; hemos analizado de forma retrospectiva los informes de alta de todos los pacientes hospitalizados en nuestro centro con el diagn&#243;stico de demencia&#44; 472 en el segundo semestre del 2015 y 452 en el mismo per&#237;odo del 2017&#44; recogiendo caracter&#237;sticas sociodemogr&#225;ficas&#44; comorbilidad y tipo de alimentaci&#243;n al alta&#58; por boca&#44; por sonda nasog&#225;strica o por gastrostom&#237;a&#46; Se defini&#243; la demencia avanzada como el estadio 7 de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Deterioration Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge los enfermos con cada tipo de NE en ambos per&#237;odos y los niveles de significaci&#243;n con el estad&#237;stico exacto de Fisher&#44; mostrando el alto grado de seguimiento de las recomendaciones recogidas en la v&#237;a cl&#237;nica&#46; Para lograr estos resultados ha sido clave el alto grado de consenso multidisciplinar en la elaboraci&#243;n de dichas recomendaciones&#59; de esta forma&#44; entendemos que se ha modificado la &#171;inercia terap&#233;utica&#187; en el manejo de la disfagia en el enfermo con demencia avanzada&#44; si bien contamos con la limitaci&#243;n de que es posible que el descenso en la inserci&#243;n de sondas en el hospital traiga consigo un incremento en las colocadas en centros geri&#225;tricos&#44; en cuyo caso habr&#225; que implementar en el futuro otras estrategias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Naciones Unidas&#44; en 2001 hubo 24 millones de personas con demencia en el mundo y en 2040 el n&#250;mero habr&#225; aumentado a 81 millones&#44; en buena medida en relaci&#243;n con el aumento de la esperanza de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58; en poblaci&#243;n de 85 a&#241;os o m&#225;s casi el 50&#37; de la poblaci&#243;n presenta deterioro cognitivo cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por otra parte&#44; los problemas para la ingesta son&#44; con mucho&#44; la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente en los pacientes con demencia avanzada&#44; afectando a m&#225;s del 85&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Para los familiares la decisi&#243;n de iniciar o no alimentaci&#243;n enteral est&#225; influida por cuestiones bio&#233;ticas complejas&#44; aunque habitualmente son conscientes de la natural e irreversible progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En una cohorte de pacientes con demencia avanzada institucionalizados se ha estimado que la mortalidad a los 6 meses es del 25&#37; y la supervivencia media de 1&#44;3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; cifras que son similares a las de otras enfermedades con mal pron&#243;stico&#44; por ejemplo&#44; un buen n&#250;mero de c&#225;nceres o la insuficiencia card&#237;aca en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46; En este sentido&#44; nuestro papel como profesionales sanitarios debe ser el de informar lo antes posible de las manifestaciones que ir&#225;n apareciendo en la fase avanzada de la demencia y lo que la mejor evidencia cient&#237;fica aconseja&#44; siempre por supuesto desde el m&#225;s absoluto respecto a las instrucciones previas expresadas en su caso por el enfermo y a la sustituci&#243;n de su voluntad por parte de la familia&#46; Sin embargo&#44; en EE&#46; UU&#46; un 15&#37; de los internistas que tratan a este tipo de pacientes desconocen que la inserci&#243;n de sondas de alimentaci&#243;n se asocia a agitaci&#243;n&#44; un 38&#37; desconoce las recomendaciones al respecto de las sociedades cient&#237;ficas y el 63&#37; expresa que la familia solicita la colocaci&#243;n de una PEG a pesar de que el m&#233;dico no lo recomiende<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a&#44; el &#171;<span class="elsevierStyleItalic">Documento de ayuda a la toma de decisiones en el manejo de pacientes con demencia avanzada&#187;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">5</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> editado en 2008 por la Sociedad Andaluza de Medicina Interna&#44; recomienda que dada la falta de evidencia cient&#237;fica que justifique la NE en estos enfermos el profesional sanitario no debe promover su uso en ellos&#46; Por otra parte&#44; dentro del &#171;Compromiso por la calidad de las sociedades cient&#237;ficas&#187;&#44; la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Geri&#225;trica y la Sociedad Espa&#241;ola de Geriatr&#237;a y Gerontolog&#237;a recogen desde 2016 la recomendaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;no indicar colocaci&#243;n de sonda nasog&#225;strica ni gastrostom&#237;a percut&#225;nea en pacientes con demencia en fase avanzada&#187;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; recomendaci&#243;n que estamos seguros de que&#44; progresivamente&#44; en los pr&#243;ximos a&#241;os ir&#225; implant&#225;ndose en mayor medida en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados antes de la intervenci&#243;n&#58;2&#46;&#176; semestre del 2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#58;2&#46;&#176; semestre del 2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes en los que se inici&#243; durante el ingreso NE por SNG&#47;total altas con demencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#47;472 &#40;1&#44;27&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0031&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes en los que se inici&#243; durante el ingreso NE por PEG&#47;total altas con demencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#47;472 &#40;2&#44;12&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;452 &#40;0&#44;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes con demencia en los que se inici&#243; durante el ingreso NE&#47;total altas con demencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#47;472 &#40;3&#44;39&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;452 &#40;0&#44;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">p &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes totales con demencia y NE al alta&#47;total altas con demencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">17&#47;452 &#40;3&#44;76&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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CORRESPONDENCIA
Vía clínica para reducir la inserción de sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada
Clinical pathway to reduce feeding tube insertions in patients with advanced dementia
F.J. Mena-Martín
Autor para correspondencia
fmenama@saludcastillayleon.es

Autor para correspondencia.
, M.M. Cobos-Siles, P. Cubero-Morais, I. Arroyo Jiménez
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España

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