CORRESPONDENCIA
Vía clínica para reducir la inserción de sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada
Clinical pathway to reduce feeding tube insertions in patients with advanced dementia
F.J. Mena-Martín
, M.M. Cobos-Siles, P. Cubero-Morais, I. Arroyo Jiménez
Autor para correspondencia
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España
Leído
175
Vecesse ha leído el artículo
67
Total PDF
108
Total HTML
Compartir estadísticas
array:23 [ "pii" => "S0014256519302218" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2019.08.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-01-01" "aid" => "1723" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "copyrightAnyo" => "2019" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Clin Esp. 2020;220:77-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 82 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 48 "PDF" => 34 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S2254887419301936" "issn" => "22548874" "doi" => "10.1016/j.rceng.2019.08.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-01-01" "aid" => "1723" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Clin Esp. 2020;220:78-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "en" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Correspondence</span>" "titulo" => "Clinical pathway to reduce feeding tube insertions in patients with advanced dementia" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "78" "paginaFinal" => "79" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Vía clínica para reducir la inserción de sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "F.J. Mena-Martín, M.M. Cobos-Siles, P. Cubero-Morais, I. Arroyo Jiménez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "F.J." "apellidos" => "Mena-Martín" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.M." "apellidos" => "Cobos-Siles" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Cubero-Morais" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Arroyo Jiménez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0014256519302218" "doi" => "10.1016/j.rce.2019.08.003" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256519302218?idApp=WRCEE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887419301936?idApp=WRCEE" "url" => "/22548874/0000022000000001/v1_202002130124/S2254887419301936/v1_202002130124/en/main.assets" ] ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0014256519301961" "issn" => "00142565" "doi" => "10.1016/j.rce.2019.07.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-01-01" "aid" => "1711" "copyright" => "Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "subdocumento" => "cor" "cita" => "Rev Clin Esp. 2020;220:76" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 32 "formatos" => array:2 [ "HTML" => 17 "PDF" => 15 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Correspondencia</span>" "titulo" => "Acidosis láctica por metformina: ¿debemos ser más cautelosos con la disfunción renal?" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "76" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Metformin-induced lactic acidosis: Should we be more careful with renal dysfunction?" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A.L. Blanco Taboada, J. Castilla Yelámo, S. Delgado Romero, J.L. García Garmendia" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A.L." "apellidos" => "Blanco Taboada" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Castilla Yelámo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Delgado Romero" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.L." "apellidos" => "García Garmendia" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2254887419301791" "doi" => "10.1016/j.rceng.2019.07.005" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2254887419301791?idApp=WRCEE" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256519301961?idApp=WRCEE" "url" => "/00142565/0000022000000001/v1_202001221235/S0014256519301961/v1_202001221235/es/main.assets" ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">CORRESPONDENCIA</span>" "titulo" => "Vía clínica para reducir la inserción de sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada" "tieneTextoCompleto" => true "saludo" => "<span class="elsevierStyleItalic">Sr. Director:</span>" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "77" "paginaFinal" => "78" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "F.J. Mena-Martín, M.M. Cobos-Siles, P. Cubero-Morais, I. Arroyo Jiménez" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "F.J." "apellidos" => "Mena-Martín" "email" => array:1 [ 0 => "fmenama@saludcastillayleon.es" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.M." "apellidos" => "Cobos-Siles" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Cubero-Morais" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Arroyo Jiménez" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Clinical pathway to reduce feeding tube insertions in patients with advanced dementia" ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demencia avanzada sigue siendo en nuestra práctica diaria uno de los principales motivos por los que se coloca una sonda nasogástrica o de gastrostomía (gastrostomía endoscópica percutánea [PEG]) para nutrición enteral (NE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, una revisión Cochrane publicada en 2009 mostró la falta de beneficios de la NE en estos pacientes en cuanto a supervivencia, estado nutricional, prevalencia de úlceras por presión o de neumonía por aspiración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y en la última década numerosas sociedades científicas vienen publicando recomendaciones contrarias a esta medida terapéutica fútil, en el contexto de iniciativas como <span class="elsevierStyleItalic">Choosing Wisely</span> en Estados Unidos y Canadá, recomendaciones NICE en Reino Unido o «No hacer» en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En junio del 2017 pusimos en marcha en nuestro hospital una vía clínica para reducir la inserción de sondas de alimentación a enfermos con demencia avanzada, consensuada entre Atención Primaria y Especializada. Para ello, a iniciativa de Medicina Interna, se habían impartido en los meses previos varias sesiones clínicas en los servicios más directamente implicados y otra sesión general hospitalaria, todo ello como parte de las recomendaciones «No hacer» promovidas por el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Posteriormente, hemos analizado de forma retrospectiva los informes de alta de todos los pacientes hospitalizados en nuestro centro con el diagnóstico de demencia, 472 en el segundo semestre del 2015 y 452 en el mismo período del 2017, recogiendo características sociodemográficas, comorbilidad y tipo de alimentación al alta: por boca, por sonda nasogástrica o por gastrostomía. Se definió la demencia avanzada como el estadio 7 de la <span class="elsevierStyleItalic">Global Deterioration Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> recoge los enfermos con cada tipo de NE en ambos períodos y los niveles de significación con el estadístico exacto de Fisher, mostrando el alto grado de seguimiento de las recomendaciones recogidas en la vía clínica. Para lograr estos resultados ha sido clave el alto grado de consenso multidisciplinar en la elaboración de dichas recomendaciones; de esta forma, entendemos que se ha modificado la «inercia terapéutica» en el manejo de la disfagia en el enfermo con demencia avanzada, si bien contamos con la limitación de que es posible que el descenso en la inserción de sondas en el hospital traiga consigo un incremento en las colocadas en centros geriátricos, en cuyo caso habrá que implementar en el futuro otras estrategias.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según Naciones Unidas, en 2001 hubo 24 millones de personas con demencia en el mundo y en 2040 el número habrá aumentado a 81 millones, en buena medida en relación con el aumento de la esperanza de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>: en población de 85 años o más casi el 50% de la población presenta deterioro cognitivo crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por otra parte, los problemas para la ingesta son, con mucho, la complicación más frecuente en los pacientes con demencia avanzada, afectando a más del 85% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Para los familiares la decisión de iniciar o no alimentación enteral está influida por cuestiones bioéticas complejas, aunque habitualmente son conscientes de la natural e irreversible progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En una cohorte de pacientes con demencia avanzada institucionalizados se ha estimado que la mortalidad a los 6 meses es del 25% y la supervivencia media de 1,3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, cifras que son similares a las de otras enfermedades con mal pronóstico, por ejemplo, un buen número de cánceres o la insuficiencia cardíaca en clase funcional <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>. En este sentido, nuestro papel como profesionales sanitarios debe ser el de informar lo antes posible de las manifestaciones que irán apareciendo en la fase avanzada de la demencia y lo que la mejor evidencia científica aconseja, siempre por supuesto desde el más absoluto respecto a las instrucciones previas expresadas en su caso por el enfermo y a la sustitución de su voluntad por parte de la familia. Sin embargo, en EE. UU. un 15% de los internistas que tratan a este tipo de pacientes desconocen que la inserción de sondas de alimentación se asocia a agitación, un 38% desconoce las recomendaciones al respecto de las sociedades científicas y el 63% expresa que la familia solicita la colocación de una PEG a pesar de que el médico no lo recomiende<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España, el «<span class="elsevierStyleItalic">Documento de ayuda a la toma de decisiones en el manejo de pacientes con demencia avanzada»</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">5</span></span><span class="elsevierStyleItalic">,</span> editado en 2008 por la Sociedad Andaluza de Medicina Interna, recomienda que dada la falta de evidencia científica que justifique la NE en estos enfermos el profesional sanitario no debe promover su uso en ellos. Por otra parte, dentro del «Compromiso por la calidad de las sociedades científicas», la Sociedad Española de Medicina Geriátrica y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología recogen desde 2016 la recomendación de <span class="elsevierStyleItalic">«no indicar colocación de sonda nasogástrica ni gastrostomía percutánea en pacientes con demencia en fase avanzada»</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, recomendación que estamos seguros de que, progresivamente, en los próximos años irá implantándose en mayor medida en la práctica clínica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos muestran número absoluto de pacientes y porcentaje entre paréntesis, y en la columna de la derecha el nivel de significación estadística al comparar los porcentajes de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>períodos analizados.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NE: nutrición enteral; PEG: gastrostomía endoscópica percutánea; SNG: sonda nasogástrica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados antes de la intervención:2.° semestre del 2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados después de la intervención:2.° semestre del 2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes en los que se inició durante el ingreso NE por SNG/total altas con demencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6/472 (1,27%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0/452 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0031 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes en los que se inició durante el ingreso NE por PEG/total altas con demencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10/472 (2,12%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/452 (0,22%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con demencia en los que se inició durante el ingreso NE/total altas con demencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16/472 (3,39%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/452 (0,22%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes totales con demencia y NE al alta/total altas con demencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35/472 (7,42%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17/452 (3,76%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2207368.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Altas hospitalarias de enfermos con demencia</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Percutaneous feeding tubes in individuals with advanced dementia: Are physicians “Choosing wisely”?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Gieniusz" 1 => "L. Sinvani" 2 => "A. Kozikowski" 3 => "V. Patel" 4 => "C. Nouryan" 5 => "M.S. Williams" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/jgs.15125" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Geriatr Soc" "fecha" => "2018" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "64" "paginaFinal" => "69" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28975616" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Enteral tube feeding for older people with advanced dementia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E.L. Sampson" 1 => "B. Candy" 2 => "L. Jones" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/14651858.CD007209.pub2" "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Cochrane Database Syst Rev" "fecha" => "2009" "volumen" => "2" "paginaInicial" => "CD007209" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "American geriatrics society feeding tubes in advanced dementia position statement" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "American Geriatrics Society Ethics Committee and Clinical Practice and Models of Care Committee" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/jgs.12924" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Geriatr Soc" "fecha" => "2014" "volumen" => "62" "paginaInicial" => "1590" "paginaFinal" => "1593" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25039796" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Compromiso por la calidad de las sociedades científicas en España [consultado 25 Ago 2019]. Disponible en: http://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Documento de ayuda a la toma de decisiones en el manejo de pacientes con demencia avanzada [consultado 25 Ago 2019]. Disponible en: https://sademi.com/documento-de-ayuda-a-la-toma-de-decisiones-en-el-manejo-de-pacientes-con-demencia-avanzada/" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d́Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07." ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The clinical course of advanced dementia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.L. Mitchell" 1 => "J.M. Teno" 2 => "D.K. Kiely" 3 => "M.L. Shaffer" 4 => "R.N. Jones" 5 => "H.G. Prigerson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0902234" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2009" "volumen" => "361" "paginaInicial" => "1529" "paginaFinal" => "1538" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19828530" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00142565/0000022000000001/v1_202001221235/S0014256519302218/v1_202001221235/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "992" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Correspondencia" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00142565/0000022000000001/v1_202001221235/S0014256519302218/v1_202001221235/es/main.pdf?idApp=WRCEE&text.app=https://revclinesp.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0014256519302218?idApp=WRCEE" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Marzo | 1 | 1 | 2 |
| 2023 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Marzo | 4 | 3 | 7 |
| 2022 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2021 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Marzo | 19 | 0 | 19 |
| 2020 Septiembre | 3 | 3 | 6 |
| 2020 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Junio | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2020 Abril | 5 | 2 | 7 |
| 2020 Marzo | 6 | 6 | 12 |
| 2020 Febrero | 39 | 28 | 67 |
| 2020 Enero | 6 | 10 | 16 |
| 2019 Noviembre | 8 | 3 | 11 |
| 2019 Octubre | 6 | 5 | 11 |
Mostrar todo
