La escala COVID-19-12O se ha validado para determinar el riesgo de insuficiencia respiratoria en pacientes hospitalizados por COVID-19. Nuestro estudio pretende evaluar si la escala es efectiva en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 dados de alta desde un Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) para predecir el reingreso y revisita.
MétodoCohorte retrospectiva de pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 dados de alta de forma consecutiva desde un SUH de un hospital terciario, del 7 de enero al 17 de febrero de 2021, donde aplicamos la escala COVID-19-12O, con un punto de corte de 9 puntos para definir el riesgo de ingreso o revisita. La variable de resultado principal fue la revisita con o sin reingreso hospitalario tras los 30 días de su alta desde el SUH.
ResultadosSe incluyeron 77 pacientes, con una edad mediana de 59 años, 63,6% hombres e índice Charlson de 2. De los pacientes estudiados, 9,1% tuvieron revisita a urgencias y en 15,3% se produjo un ingreso hospitalario diferido. El riesgo relativo (RR) para revista de urgencias fue 0,46 (0,04-4,62, IC 95%, p = 0,452), y el RR para el reingreso hospitalario de 6,88 (1,20-39,49, IC 95%, p < 0,005).
ConclusionesLa escala COVID-19-12O es efectiva en determinar el riesgo de reingreso hospitalario en pacientes dados de alta desde el SUH con neumonía por SARS-CoV-2, pero no es útil para valorar el riesgo de revisita.
The COVID-19-12O score has been validated for determining the risk of respiratory failure in patients hospitalized due to COVID-19. This study aims to assess whether the score is effective for predicting readmissions and revisits in patients with SARS-CoV-2 pneumonia discharged from a hospital emergency department (HED).
MethodThis work is a retrospective cohort of consecutive patients with SARS-CoV-2 pneumonia discharged from the HED of a tertiary hospital from January 7 to February 17, 2021. The COVID-19-12O score with a cut-off point of nine points was used to define the risk of admissions or revisits. The primary outcome variable was a revisit with or without hospital readmission after 30 days of discharge from the HED.
ResultsSeventy-seven patients were included. The median age was 59 years, 63.6% were men, and the Charlson Comorbidity Index was 2. A total of 9.1% had an emergency room revisit and 15.3% had a deferred hospital admission. The relative risk (RR) for an HED revisit was 0.46 (0.04-4.62, 95% CI p = 0.452) and the RR for hospital readmission was 6.88 (1.20-39.49, 95% CI, p < 0.005).
ConclusionsThe COVID-19-12O score is effective in determining the risk of hospital readmission in patients discharged from an HED with SARS-CoV-2 pneumonia, but is not useful for assessing the risk of revisit.
El espectro clínico de la infección por SARS-CoV-2 en adultos es muy amplio; desde asintomático, enfermedad leve hasta enfermedad grave con neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o disfunción multiorgánica1,2.
A partir de la identificación de los factores de riesgo, se han desarrollado y aplicado diversas herramientas, para detectar a los pacientes con mayor riesgo de enfermar/ser hospitalizados o predecir su pronóstico, entre otros3–8.
La escala COVID-19-120, propuesta por Lalueza et al., se ha validado para la población española, cuya aplicación es rápida y sencilla («a pie de cama»). Además, es capaz de discriminar precozmente y con gran precisión, entre los pacientes hospitalizados por COVID-19, cuáles tienen mayor riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria permitiendo así proporcionar las medidas de manejo terapéutico más adecuadas y con un uso óptimo de los recursos disponibles5,9.
Sin embargo, no se conoce hasta la fecha si la escala tiene capacidad de predicción para la revisita al Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH) de los pacientes con neumonía que y se les ha dado el alta en este servicio. Este hecho es una cuestión relevante ya que 12% de los pacientes con neumonía que son dados de alta reingresan/revisitan el SUH por un empeoramiento del cuadro clínico relacionado con la infección por SARS-CoV-210, denotando un fracaso en su manejo ambulatorio o bien una mala clasificación inicial por la progresión incierta de la enfermedad en estos casos. Todo esto se traduce en un gasto mayor asociado y en una prolongación innecesaria del proceso asistencial.
Por ello, el presente trabajo pretende evaluar si la escala es efectiva para predecir reingreso/revisita a Urgencias en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 que son dados de alta desde un SUH.
Material y métodosDiseño del estudio y pacientesCohorte retrospectiva de pacientes diagnosticados de neumonía por SARS-CoV-2 en el SUH del Hospital General Universitario Dr. Balmis de Alicante, entre el 7 de enero y el 17 de febrero de 2021, siendo B.1.1.7 (ALFA) la cepa predominante11, que no cumplían los criterios de ingreso. Estos pacientes se encontraban en una categoría de riesgo leve-moderado según la COVID-19-12O score12. Se aplicó el valor de 9 puntos de la escala como punto de corte óptimo, porque presentaba mayor capacidad discriminativa con una sensibilidad de 82,66%, una especificidad de 71,96% y un área bajo la curva de 0,84.
Este estudio siguió los criterios establecidos por la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y las Normas de Buenas Prácticas Clínicas de la Unión Europea, y obtuvo la aprobación por parte del Comité de Ética del hospital (número expediente 2020-8) con exención del consentimiento informado debido a su diseño observacional.
Selección de participantesCriterios de inclusión: a) diagnóstico confirmado de COVID-19 en SUH; b) presencia de neumonía en ausencia de insuficiencia respiratoria, con o sin alteración de uno o varios marcadores analíticos de riesgo; c) pacientes dados de alta por el SUH y en control ambulatorio por parte de una consulta de alta resolución.
La confirmación de la infección se realizó mediante prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa para SARS-CoV-2 en muestra de aspirado nasofaríngeo. La ausencia de insuficiencia respiratoria se definió como: frecuencia respiratoria (FR) < 22 respiraciones por minuto, saturación basal de oxígeno en reposo ≥ 95% o test de la marcha negativo (saturación de oxígeno > a 94% tras caminar 50 metros en plano). La neumonía se definió como la presencia de infiltrados alveolo-intersticiales radiológicos confirmados por el servicio de radiodiagnóstico.
Criterios de exclusión: intolerancia oral, gestantes, inmunosupresión grave (trasplante de órgano sólido o tejido hematopoyético en los seis meses anteriores), dificultad para llevar el seguimiento ambulatorio o ausencia de soporte social adecuado.
Variables exploratorias e instrumento de medidaLas variables exploratorias fueron: datos demográficos, comorbilidades subyacentes y resultados de las pruebas analíticas. Las variables de laboratorio se dicotomizaron, según los valores de referencia establecidos en el propio centro.
El instrumento de medida que se aplicó a los pacientes antes del alta en el SUH fue el propuesto por Lalueza et al. COVID-19-12O-score9 basado en cinco variables: edad (< 55 años: 0 puntos, entre 55-75:2, mayor 75:3), linfocitos (< 500/μL:4 puntos, entre 500-100: 3, > 1.000: 0), saturación de 02 (< 92%: 9 puntos, entre 92-96%:1, > 96%:0), lactato deshidrogenasa (LDH) (< 280 U/L: 0 puntos, entre 280-380:1, > 380:4) y proteína C reactiva (PCR) (< 4 mg/dL: 0 puntos, entre 4-14:1, > 12:3); la puntuación varía entre 0-23 puntos y, a menor puntuación, la probabilidad estimada de fallo respiratorio también es menor, y viceversa (tabla 1).
Escala pronóstica propuesta por Lalueza et al.9
| Variables | Puntos de cortePuntos asociados | Puntos | Probabilidad de fallo respiratorio | ||
|---|---|---|---|---|---|
| EDAD | < 55 años | 55-75 años | > 75 años | 0 | 1,1% |
| 0 puntos | 2 puntos | 3 puntos | 1 | 1,6% | |
| 2 | 2,6% | ||||
| Linfocitos | < 500 | 500-1.000 | > 1.000 | 3 | 4,0% |
| cel/μL | 4 puntos | 3 puntos | 0 puntos | 4 | 6,0% |
| 5 | 9,1% | ||||
| SpO2% | < 92 | 92-96 | > 96 | 6 | 13,5% |
| 9 puntos | 1 punto | 0 puntos | 7 | 19,4% | |
| 8 | 27,3% | ||||
| LDH | < 280 | 280-380 | > 380 | 9 | 36,8% |
| U/L | 0 puntos | 1 punto | 4 puntos | 10 | 47,5% |
| 11 | 58,4% | ||||
| PCR | < 4 | 4-12 | > 12 | 12 | 68,6% |
| mg/dL | 0 puntos | 1 punto | 3 puntos | 13 | 77,2% |
| 14 | 84,0% | ||||
| 15 | 89,1% | ||||
| 16 | 92,7% | ||||
| 17 | 95,2% | ||||
| 18 | 96,8% | ||||
| 19 | 97,9% | ||||
| 20 | 98,6% | ||||
| > 20 | 99,1% | ||||
Revisita al SUH sin ingreso hospitalario y revisita con ingreso hospitalario en los 30 días siguientes tras haber sido dados de alta del SUH con control ambulatorio.
Análisis estadísticoVariables cualitativas: frecuencia absoluta y relativa en porcentajes de cada una de sus categorías; y variables cuantitativas: la mediana y los percentiles 25 y 75. Para el estudio de asociación de las variables explicativas y la revisita a Urgencias o el reingreso hospitalario utilizamos la prueba de la ji al cuadrado, y para cuantificar la magnitud de asociación se ha utilizado el riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza a 95% (IC 95%). En los contrastes de hipótesis se utilizó un nivel de significación estadística de p < 0,05.
Para el análisis de datos se utilizó el programa IBM SPSS Statistics v25 (Armonk, NY, EE. UU.).
ResultadosSe incluyeron 77 pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 dados de alta desde el SUH, con una mediana de edad de 59 años (rango intercuartílico [RIC] 48-66), 63,6% hombres, y mediana del índice Charlson de 2. El resto de las variables sociodemográficas y clínicas se muestran en la tabla 2.
Características de los pacientes con neumonía por SARVS-CoV-2 dados de alta desde el servicio de urgencias hospitalarias
| Total, n = 77 | Valores de referencia | |
|---|---|---|
| Mediana (RIC) | ||
| DEMOGRÁFICAS | ||
| Edad | 59 (48-66) años | |
| Varones | 57,9% | |
| COMORBILIDADES | ||
| Índice de comorbilidad de Charlson | 2 (1-3) | |
| Supervivencia estimada a 10 años | 90,2% (77,4-95,8) | |
| DATOS ANALÍTICOS | ||
| Oximetría-aire ambiente | 97% (95-98) | |
| PaO2/FiO2 | 395 (350-447) | |
| Linfocitos | 1.310 mm3 (930-1720) | 1.000-3700 mm3 |
| Proteína C reactiva | 2,2 mg/dL (0,9-4,9) | < 0,5 mg/dL |
| Procalcitonina | 0,07 ng/mL (0,04-0,07) | < 0,5 ng/mL |
| Ferritina | 390 mg/L(178-679) | 30-400 mg/L |
| Lactato deshidrogenasa | 245 U/L (208-302) | < 250 U/L |
| D-dímero | 0,6 mg/mL (0,4-0,8) | < 0,5 mg/mL |
| Troponina T | 7 ng/L (1-11,5) | < 14 ng/L |
| Potasio | 4 mmol/L (3,8-4,3) | 3,5-4,5 mmol/L |
| Urea | 34 mg/dL (26-40) | 17-49 mg/dL |
| Glucosa | 114 mg/dL (100-134) | 74-106 mg/dL |
RIC: rango intercuartílico.
Un 25% de pacientes revisitaron y/o ingresaron: siete pacientes (9,1%) revisitaron urgencias en los 30 días posteriores al alta del SUH y 12 (15,6%) revisitaron Urgencias e ingresaron en el hospital. Falleció un (1,3%) paciente tras su reingreso hospitalario, hecho que aconteció a los siete días tras la valoración de Urgencias. En los pacientes que ingresaron, la mediana de días entre el inicio de los síntomas y el ingreso fue de 8,5 días (RIC 7,0-12,7). Los motivos de revisita o ingreso fueron persistencia o empeoramiento de la clínica de infección por SARS-CoV-2.
El RR de revisita a Urgencias sin ingreso en los pacientes con una puntuación mayor o igual que 9 puntos fue 0,46 (0,04-4,623, IC 95%, p = 0,452), y el RR de revisita a Urgencias con ingreso hospitalario fue de 6,88 (1,20-39,49, IC 95%, p < 0,05).
DiscusiónEn un escenario pandémico y de sobrecarga asistencial, nuestro estudio demuestra que la COVID-19-120-score en un entorno de vida real es efectiva para predecir el reingreso hospitalario en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 que son dados de alta desde un SUH. Se ha evidenciado seis veces más riesgo de reingreso en aquellos pacientes con una puntuación mayor o igual que 9 puntos. Sin embargo, no hemos demostrado su capacidad para predecir la revisita a Urgencias. No obstante, la escala original se desarrolló sobre pacientes hospitalizados y el presente estudio se ha centrado en pacientes con neumonía por COVID-19 ambulatorios que no requirieron ingreso.
Respecto a los factores de riesgo que mide la escala COVID-19-120, para establecer la probabilidad de insuficiencia respiratoria, la edad es el más importante; aunque la infección por SARS-CoV-2 puede adquirirse a cualquier edad, los adultos de edad mediana y avanzada son los más comúnmente afectados y tienen una mayor probabilidad de manifestar cuadros más graves, sobre todo, los varones. Los casos con mayor comorbilidad (como obesidad, hipertensión o síndrome metabólico) presentan mayor riesgo de reingreso por una predisposición mayor a sufrir complicaciones y una mayor mortalidad. Las formas graves no solo afectan a pacientes de edad avanzada o con comorbilidades asociadas, sino infrecuentemente a adultos con escasa o ninguna comorbilidad. La edad es un dato que se puede obtener más fácilmente en Urgencias que el cálculo del índice de comorbilidad de Charlson, y las dos presentan una capacidad discriminativa similar12–14.
Para el cálculo de la escala tienen especial relevancia los hallazgos analíticos de inflamación: su alteración precede al deterioro respiratorio y determina un peor pronóstico, a pesar de que en general son inespecíficas y comunes en la neumonía14,15. Las linfopenias más acusadas se han asociado con enfermedad crítica y con mayor mortalidad; asimismo los valores elevados de LDH y de PCR se relacionan con insuficiencia respiratoria grave ya que son un reflejo del estado inflamatorio. Se desconoce por qué los pacientes varones, mayores y con comorbilidades o afecciones subyacentes «se inflaman más», pero la realidad es que su respuesta inflamatoria es mayor y desencadena cuadros clínicos más graves, con mayores complicaciones y con una mortalidad aumentada9,12,16,17. Según algunos estudios recientes, el recuento linfocitario presenta la asociación más débil mientras que las PCR y procalcitonina (PCT) las más fuertes. La PCT proporcionó la mayor discriminación pronóstica18.
Por último, a la hora de calcular la puntuación en la escala, la pulsioximetría periférica resulta más fácil de determinar que la PaO2 (presión arterial de oxígeno), siendo una alternativa fiable para obtener una estimación de la PaO2/FiO2 (fracción inspirada de oxígeno) y de gran utilidad para determinar la progresión de la insuficiencia respiratoria9.
El pronóstico sobre el curso de la enfermedad es incierto14 en el caso de aquellos pacientes que en el momento del diagnóstico presentaban una puntuación en la escala COVID-19-12O elevada (mayor o igual que 9 puntos) y no son subsidiarios de ingreso; sería conveniente diseñar una estrategia de seguimiento individualizada teniendo en cuenta la presentación clínica, la comorbilidad asociada, la descompensación de una o varias de ellas y su situación social. Podría contemplarse el ingreso en observación en Urgencias, establecer un plan de cuidados con una mayor continuidad asistencial desde Atención Primaria, la Unidad de Hospitalización a domicilio o consultas específicas ya desarrolladas en diferentes hospitales4. Esto permitiría distribuir los recursos disponibles de una manera homogénea y con criterio.
LimitacionesEste estudio presenta ciertas limitaciones. En primer lugar, al ser un estudio unicéntrico y retrospectivo, con una muestra limitada de pacientes, tiene las limitaciones inherentes de posible sesgo de selección y de las características demográficas de la población. Asimismo, no podemos asegurar su validez en el contexto de otras cepas de SARS-CoV-2. No hemos estudiado otros puntos de corte inferiores que hubieran podido definir también mayor riesgo de reingreso.
ConclusionesLa escala propuesta por Lalueza et al.9, basada en cinco variables, puede resultar de utilidad en los SUH para predecir el reingreso hospitalario en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 dados de alta. Asimismo puede servir para establecer un plan terapéutico o de seguimiento para mejorar tanto la asistencia como el pronóstico de estos pacientes, de manera individualizada, equitativa y garantizando una continuidad asistencial.
FinanciaciónLos autores declaran que no se ha recibido financiación para la realización de este trabajo.
Conflictos de interésLos autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
