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a su vez&#44; una patolog&#237;a emergente dentro de la actividad del internista&#46; De hecho&#44; la retinopat&#237;a diab&#233;tica &#40;RD&#41;&#44; complicaci&#243;n m&#225;s frecuente de la diabetes&#44; es la tercera causa m&#225;s com&#250;n de ceguera a nivel global y la causa principal de ceguera adquirida en adultos en edad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#59; problemas como la oclusi&#243;n venosa retiniana&#44; que constituye el segundo tipo m&#225;s com&#250;n de enfermedad vascular retiniana &#40;despu&#233;s de la RD&#41;&#44; representan casi el 2&#37; de todas las causas de discapacidad visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a ocular es una t&#233;cnica ampliamente utilizada para evaluar una variedad de afecciones oculares&#44; especialmente cuando la oftalmoscopia no es posible debido a la opacificaci&#243;n de los medios o en pacientes con gran edema palpebral&#46; El examen con ultrasonidos es una herramienta accesible&#44; f&#225;cil&#44; r&#225;pida&#44; no invasiva y din&#225;mica para la evaluaci&#243;n del ojo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En particular&#44; el estudio por ecograf&#237;a Doppler de los vasos oft&#225;lmicos se ha convertido en una herramienta muy &#250;til en el diagn&#243;stico de diversas enfermedades vasculares oculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La ecograf&#237;a Doppler permite examinar el flujo sangu&#237;neo ocular&#44; incluso en presencia de opacidades oculares densas que impidan una visi&#243;n directa del segmento posterior del ojo&#46; Adem&#225;s&#44; en comparaci&#243;n con la angiograf&#237;a con fluoresce&#237;na&#44; la ecograf&#237;a Doppler permite evaluar el flujo sangu&#237;neo ocular de manera no invasiva&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosos los estudios que han demostrado cambios en las velocidades del flujo sangu&#237;neo ocular en diversas patolog&#237;as oculares&#44; incluso en las primeras etapas de la enfermedad&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; se ha demostrado que los pacientes diab&#233;ticos con RD m&#237;nima o nula demuestran ya niveles de flujo disminuido en los principales vasos que irrigan el ojo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n describimos los principios y las t&#233;cnicas para el examen ecogr&#225;fico Doppler vascular ocular&#44; y proporcionamos una aproximaci&#243;n general a las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas de los trastornos vasculares oculares m&#225;s importantes para la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los internistas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Anatom&#237;a vascular normal de la retina y del nervio &#243;ptico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retina es uno de los tejidos metab&#243;licamente m&#225;s activos del cuerpo y consume altos niveles de ox&#237;geno y nutrientes&#46; Por ello presenta un sistema vascular bien organizado que se adapta para cumplir con sus requisitos metab&#243;licos y as&#237; garantizar la funci&#243;n visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vascularizaci&#243;n de la retina es suministrada por la arteria oft&#225;lmica &#40;AO&#41;&#44; rama de la car&#243;tida interna&#46; La AO corre a lo largo del nervio &#243;ptico &#40;NO&#41; y sus ramas principales son la arteria central de la retina &#40;ACR&#41;&#44; que irriga la capa interna de la retina&#44; y las arterias ciliares posteriores &#40;ACP&#41; que irrigan la coroides y la retina externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACR viaja a lo largo del margen inferior de la vaina del NO y luego penetra en el ojo a trav&#233;s del centro del NO&#46; La arteria luego se ramifica en la retina interna para formar tres capas capilares&#46; Los vasos retinianos proporcionan sangre a las neuronas retinianas internas&#46; La capa fotorreceptora avascular se basa en los coriocapilares que se encuentran debajo del epitelio pigmentario de la retina para suministrar ox&#237;geno por difusi&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las v&#233;nulas y venas retinianas se unen en la vena central de la retina &#40;VCR&#41;&#44; que sale del ojo con el NO paralelo y en contracorriente a la arteria retiniana&#46; Posteriormente se fusionan con las venas oft&#225;lmicas superiores e inferiores que drenan en el seno cavernoso&#44; el plexo venoso pterigoideo&#44; y finalmente a la vena facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; los trastornos circulatorios del NO&#44; en particular de su cabeza&#44; constituyen uno de los trastornos vasculares oculares m&#225;s importantes e incluyen&#44; por ejemplo&#44; la neuropat&#237;a &#243;ptica isqu&#233;mica anterior&#44; la neuropat&#237;a &#243;ptica glaucomatosa y la vasculitis del disco &#243;ptico&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es esencial una buena comprensi&#243;n b&#225;sica del suministro de sangre del NO&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suministro vascular del NO es complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El NO tiene tres zonas en relaci&#243;n con la l&#225;mina cribosa &#40;la extensi&#243;n del tejido conectivo de la escler&#243;tica a trav&#233;s de la cual pasan los axones del NO y la arteria y vena retinianas centrales&#41;&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el NO prelaminar &#40;es decir&#44; dentro del ojo en relaci&#243;n con la l&#225;mina cribosa&#41;&#44; que es vascularizado por colaterales de las circulaciones coroidea y retiniana&#59; b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la zona laminar&#44; que es suministrada por ramas de las ACP cortas y piales&#44; y c&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la zona poslaminar&#44; que es irrigada por las arterias piales&#46; El drenaje venoso es a trav&#233;s de la VCR y las venas piales&#46; Para los vasos del NO&#44; la zona laminar marca la transici&#243;n de la exposici&#243;n a la presi&#243;n intraocular a la presi&#243;n del fluido cerebral dentro de la vaina del NO&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estudio ecogr&#225;fico de la vascularizaci&#243;n ocular</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ubicaci&#243;n superficial del ojo&#44; al estar lleno de l&#237;quido&#44; crea una situaci&#243;n ideal para la ecograf&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; con la ecograf&#237;a se logra f&#225;cilmente la visualizaci&#243;n de las estructuras oculares gracias a su c&#225;mara anterior y su cavidad v&#237;trea ac&#250;sticamente vac&#237;as&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; antes de comenzar el estudio hay que tener en cuenta que aunque las contraindicaciones para la ecograf&#237;a ocular son raras&#44; no se debe realizar ante la sospecha de rotura del globo ocular en pacientes con traumatismo o en pacientes intervenidos recientemente&#44; ya que puede provocar la extrusi&#243;n del contenido ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiza con el paciente en sedestaci&#243;n o en dec&#250;bito supino con el cabezal incorporado unos 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grados y los ojos cerrados&#46; Se deben usar transductores lineales de alta frecuencia &#40;7&#44;5-13&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#41; y reducir la potencia ac&#250;stica m&#225;s de un 50-60&#37; para disminuir la iatrogenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Si el paciente lleva lentes de contacto debe retir&#225;rselas antes&#46; Se pone abundante gel conductor sobre el ojo cerrado&#44; aplicando el transductor sin presionar para evitar colapsar la c&#225;mara anterior&#44; y se debe seguir la filosof&#237;a ALARA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;As Low As Reasonably Achievable&#41;</span> para minimizar los &#237;ndices t&#233;rmicos y mec&#225;nicos debido a los ultrasonidos&#46; Tambi&#233;n hay que tener precauci&#243;n sobre la posibilidad de transmisi&#243;n de infecciones&#44; dado que el gel es a su vez un f&#243;mite&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente se utilizan dos ejes para visualizar el ojo y la &#243;rbita&#46; Esto incluye vistas transversales y longitudinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el modo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; el ajuste de ganancia se ajusta primero para im&#225;genes superficiales &#40;la c&#225;mara anterior&#41; y luego para el &#225;rea m&#225;s profunda &#40;el v&#237;treo y la pared posterior&#41;&#46; Los par&#225;metros de la ecograf&#237;a Doppler &#40;frecuencia de repetici&#243;n de pulso y filtros&#41; se ajustan a velocidades bajas y se utiliza una ventana peque&#241;a en el Doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ojo se divide en dos segmentos&#58; el segmento anterior y el segmento posterior&#44; claramente visibles en la ecograf&#237;a&#46; El segmento anterior&#44; entre el p&#225;rpado y la c&#225;mara v&#237;trea&#44; a su vez se divide en la c&#225;mara anterior&#44; entre la c&#243;rnea y el iris&#44; y la c&#225;mara posterior&#44; situada tras el iris y la c&#225;psula posterior de la lente&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detr&#225;s del globo ocular&#44; la almohadilla de grasa intraconal es hiperecoica&#44; principalmente por el efecto ac&#250;stico del humor v&#237;treo&#46; El NO aparece como una estructura hipoecoica sagital&#44; de 4&#44;5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor&#44; que se extiende desde la parte externa del globo ocular hasta la punta de la &#243;rbita&#46; La longitud del NO es de aproximadamente 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de identificar la parte posterior del globo y las estructuras retrobulbares utilizando el modo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#44; se aplica la ecograf&#237;a Doppler color para visualizar los vasos &#40;flujo&#41;&#46; Los vasos orbitales normales &#40;oft&#225;lmicos&#44; ciliares y retinianos&#41; no se ven en las im&#225;genes en escala de grises<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Cuando se identifica el vaso&#44; el volumen de la muestra se coloca en el centro del mismo&#44; el &#225;ngulo se establece paralelo al vaso y se registran varios segundos de forma de onda Doppler&#46; La visualizaci&#243;n espectral se usa para analizar los patrones y la velocidad del flujo<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> utilizando como par&#225;metros principales la velocidad pico sist&#243;lica &#40;VPS&#41;&#44; la velocidad diast&#243;lica final &#40;VDF&#41; y el &#237;ndice de resistencia &#40;IR&#41;&#44; que es el cociente&#58; &#40;VPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VDF&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Directamente detr&#225;s de la l&#225;mina cribosa en el canal del NO se puede observar una doble imagen de color rojo y azul con el Doppler color&#58; representa la presencia de la ACR y la vena en la misma &#225;rea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACR y su vena se encuentran muy juntas en el medio del NO y no se pueden medir por separado&#46; Por lo tanto&#44; en el Doppler se obtiene una forma de onda doble con una parte de onda arterial por encima de la l&#237;nea cero y una venosa por debajo de la l&#237;nea cero&#46; Las mediciones de ACR se deben tomar posteriormente a la l&#225;mina cribosa&#44; a una distancia de 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm m&#225;s all&#225; del polo posterior del globo ocular&#44; lo que evita la interferencia de la l&#225;mina cribosa&#44; as&#237; como de las circulaciones coroidea y retiniana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ACP nasales y temporales se encuentran a ambos lados del NO y deben medirse cerca del NO y lo m&#225;s anterior posible sin interferencia de la coroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estas arterias producen un pulso arterial m&#225;s uniforme sin una onda venosa&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AO est&#225; situada m&#225;s profunda en la &#243;rbita y los par&#225;metros de velocidad de flujo en la arteria generalmente se toman en la intersecci&#243;n del AO con el NO&#44; es decir&#44; 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm detr&#225;s del globo ocular en la parte nasal de la &#243;rbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Principales patolog&#237;as vasculares oculares de inter&#233;s para el internista</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n revisamos las principales patolog&#237;as vasculares oculares que podemos encontrar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de inter&#233;s para el m&#233;dico internista&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Oclusi&#243;n de la arteria central de la retina</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusi&#243;n de la arteria central de la retina &#40;OACR&#41; tiene una incidencia 1-10&#47;100&#46;000 habitantes&#59; afecta principalmente a sujetos con edad media entre 60-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y con factores de riesgo cardiovascular previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OACR constituye una emergencia m&#233;dica y oft&#225;lmica&#46; Los pacientes suelen presentar una p&#233;rdida visual monocular profunda&#44; aguda e indolora&#44; con el 80&#37; de los individuos afectados con una agudeza visual final de contar dedos o peor&#46; La OACR es el an&#225;logo ocular del ictus y&#44; como tal&#44; el enfoque cl&#237;nico y el manejo son relativamente similares&#58; debemos tratar el evento agudo&#44; identificar el sitio de la oclusi&#243;n vascular y tratar de prevenir m&#225;s eventos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la ecograf&#237;a Doppler representa una buena opci&#243;n para hacer un diagn&#243;stico r&#225;pido y preciso de la OACR&#44; y adem&#225;s ayuda a proporcionar un tratamiento r&#225;pido y precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las im&#225;genes de ecograf&#237;a generalmente muestran un NO edematoso hipoecoico y sin flujo en la ACR&#46; La ausencia de flujo arterial o velocidades disminuidas del flujo sangu&#237;neo son consistentes con OACR en un contexto cl&#237;nico sugestivo&#46; Cuando est&#225; presente&#44; el hallazgo de material retrobulbar hiperecoico indica que la oclusi&#243;n es debida a &#233;mbolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho&#44; la ecograf&#237;a Doppler puede ser un procedimiento de diagn&#243;stico importante para establecer la embolia como causa de OACR cuando no se ven embolias en la circulaci&#243;n retiniana por oftalmoscopia&#46; Esta tecnolog&#237;a no invasiva permite la r&#225;pida diferenciaci&#243;n de la enfermedad emb&#243;lica de la oclusi&#243;n arterial causada por la aterosclerosis intr&#237;nseca&#44; el vasoespasmo o la vasculitis de la arteritis de c&#233;lulas gigantes &#40;ACG&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la identificaci&#243;n de los &#233;mbolos tiene importantes implicaciones para el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recanalizaci&#243;n de la ACR suele ser precoz&#44; por lo que a la semana o dos semanas tras la oclusi&#243;n se puede mostrar el retorno del flujo en la arteria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">S&#237;ndrome isqu&#233;mico ocular</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome isqu&#233;mico ocular &#40;SIO&#41; es una enfermedad infrecuente que afecta principalmente a varones entre 50 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SIO es una patolog&#237;a progresiva secundaria a hipoperfusi&#243;n cr&#243;nica del globo ocular debida a estenosis &#40;generalmente &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41; u oclusi&#243;n de las arterias car&#243;tidas comunes o internas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se origina habitualmente por afectaci&#243;n ateromatosa carot&#237;dea ipsilateral&#44; demostr&#225;ndose que cuando la estenosis es mayor del 70&#37; hay un descenso del 50&#37; de la perfusi&#243;n de la ACR&#44; aunque tambi&#233;n pueden ser causa de SIO algunas vasculitis&#44; como la ACG y la enfermedad de Takayasu&#44; aneurismas disecantes o traumatismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cl&#237;nica t&#237;pica es la p&#233;rdida de visi&#243;n&#44; que suele ocurrir de forma subaguda&#44; durante un per&#237;odo de semanas&#44; aunque en ocasiones puede ser s&#250;bita&#46; Tambi&#233;n puede presentar episodios de amaurosis fugax&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes pueden referir un dolor sordo y constante localizado a nivel ocular &#40;angina ocular&#44; por isquemia global ocular &#8212;no solo retiniana&#8212;&#41; o en la regi&#243;n orbitaria que se irradia anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecograf&#237;a de los pacientes con SIO se encuentra disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo en los vasos retrobulbares y reversi&#243;n del flujo sangu&#237;neo en la AO &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En estos casos el flujo sangu&#237;neo se desv&#237;a del ojo al circuito intracraneal de baja resistencia&#44; con una mayor reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo retrobulbar&#46; Por lo tanto&#44; un patr&#243;n de flujo de AO invertido es un indicador altamente espec&#237;fico de estenosis u oclusi&#243;n carot&#237;dea de alto grado ipsilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el SIO es una condici&#243;n rara&#44; sus complicaciones pueden conducir a una p&#233;rdida de visi&#243;n irreversible&#46; Teniendo en cuenta que los signos de estenosis severa de la arteria car&#243;tida pueden observarse por primera vez en el ojo antes de que se manifiesten en el sistema cerebrovascular&#44; estudiar el perfil de flujo en la AO puede tener un papel importante en un diagn&#243;stico adecuado y la derivaci&#243;n precoz para un estudio m&#225;s completo&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento y el diagn&#243;stico precoces de esta patolog&#237;a pueden evitar la aparici&#243;n de eventos cerebrovasculares y ser fundamentales para el pron&#243;stico vital de estos pacientes&#58; la tasa de mortalidad general para pacientes con SIO es del 40&#37; a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; m&#225;s com&#250;nmente por enfermedad isqu&#233;mica coronaria&#44; seguida de enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Neuropat&#237;a &#243;ptica isqu&#233;mica anterior</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuropat&#237;a &#243;ptica isqu&#233;mica anterior &#40;NOIA&#41; es una causa importante de p&#233;rdida s&#250;bita indolora de la visi&#243;n&#46; Se produce por un infarto segmentario de la cabeza del NO por la afectaci&#243;n de las ACP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La falta de aporte sangu&#237;neo puede ocurrir con o sin inflamaci&#243;n arterial&#46; Por esta raz&#243;n se describen dos tipos de NOIA&#58; no arter&#237;tica &#40;NOIA-NA&#41; y arter&#237;tica &#40;NOIA-A&#41;&#46; Casi el 95&#37; son NOIA-NA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NOIA-NA es la causa m&#225;s com&#250;n de neuropat&#237;a &#243;ptica aguda en pacientes mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con una edad media de presentaci&#243;n entre 57 y 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y una prevalencia aproximada del 0&#44;1&#37; en esa poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Generalmente se presenta con p&#233;rdida de visi&#243;n indolora unilateral&#44; siendo los defectos altitudinales y arqueados inferiores los m&#225;s comunes&#44; y con presentaci&#243;n m&#225;s grave en las formas arter&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NOIA-NA es una enfermedad multifactorial&#44; y la hipotensi&#243;n arterial nocturna constituye el riesgo m&#225;s importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las NOIA-A son debidas fundamentalmente a la ACG y suelen afectar a personas mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; La ACG es una vasculitis primaria que afecta predominantemente a las arterias extracraneales de tama&#241;o mediano y que se deben tratar precozmente con altas dosis de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La ACG tiene predilecci&#243;n por las ACP&#44; dando lugar a su oclusi&#243;n tromb&#243;tica&#46; La p&#233;rdida de visi&#243;n es la complicaci&#243;n m&#225;s grave y aparece en el 20&#37; de los pacientes&#46; Si no la tratamos de forma precoz&#44; afecta al ojo contralateral con gran rapidez en&#44; al menos&#44; el 50&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente&#44; el estudio por ultrasonidos permite una r&#225;pida diferenciaci&#243;n entre las formas no arter&#237;ticas de las arter&#237;ticas&#44; lo que facilita el inicio precoz del tratamiento con esteroides y as&#237; se evita una mayor p&#233;rdida visual&#46; Por ello&#44; la ecograf&#237;a Doppler de arterias temporales y grandes vasos es una herramienta de diagn&#243;stico emergente para ACG&#44; con mayor sensibilidad incluso que la biopsia de arteria temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden encontrar cuatro caracter&#237;sticas patol&#243;gicas ecogr&#225;ficas principales en la ACG&#58; engrosamiento de la pared &#40;signo de halo&#41;&#44; arterias no compresibles &#40;signo de compresi&#243;n&#41;&#44; estenosis de vasos y oclusi&#243;n de vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El signo de &#171;halo&#187;&#44; o zona hipoecoica periarterial que traduce la existencia de edema en la pared del vaso&#44; es el signo m&#225;s sugestivo de ACG&#59; generalmente es segmentario &#8212;ocasionalmente es bilateral&#8212; y se corresponde con el patr&#243;n parcheado de la inflamaci&#243;n arterial&#46; El signo de compresi&#243;n es que la pared arterial engrosada permanece visible tras la compresi&#243;n con el transductor&#44; y tiene gran concordancia interobservador&#46; La presencia de estenosis &#40;con incremento del doble de la velocidad&#41; u oclusi&#243;n del vaso &#40;con ausencia de flujo y material ecog&#233;nico en el interior&#41; tambi&#233;n se puede encontrar en la ecograf&#237;a&#44; pero tiene menor valor diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la sensibilidad de la ecograf&#237;a en el diagn&#243;stico de arteritis de c&#233;lulas gigantes es del 69&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;57-0&#44;79&#41; y la especificidad del 82&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;75-0&#44;87&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; No obstante&#44; en la evaluaci&#243;n m&#237;nima con ecograf&#237;a Doppler de pacientes con sospecha de ACG se debe incluir la evaluaci&#243;n de toda la longitud de las arterias temporales y axilares&#58; la evaluaci&#243;n de otros de los grandes vasos&#44; particularmente de las arterias axilares&#44; aumenta a&#250;n m&#225;s la sensibilidad de la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a Doppler intraocular muestra t&#237;picamente una disminuci&#243;n o ausencia de flujo sangu&#237;neo en las ACP cortas&#44; con una disminuci&#243;n en la VPS y un aumento del IR&#44; y en ocasiones de la ACR&#44; secundario al edema del NO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esa ausencia de flujo sangu&#237;neo en las ACP &#40;tanto nasales como temporales&#41; en la fase aguda se suele recuperar tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Oclusi&#243;n de la vena central de la retina</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusi&#243;n venosa central de la retina &#40;OVCR&#41; es una de las enfermedades vasculares oculares m&#225;s frecuentes&#44; y adem&#225;s puede provocar una discapacidad visual severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado&#44; es la segunda enfermedad vascular retiniana m&#225;s com&#250;n despu&#233;s de la RD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; con una prevalencia aproximada del 0&#44;52&#37; de la poblaci&#243;n general&#58; y aproximadamente 16 millones de personas en el mundo padecen este trastorno vascular&#46; Suele afectar a varones y a mujeres por igual y se produce fundamentalmente en personas mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusi&#243;n venosa se puede dividir en dos tipos principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; con una historia natural&#44; pron&#243;stico y tratamiento diferentes&#58; oclusi&#243;n de la vena central de la retina &#40;OVCR&#41; y oclusi&#243;n de una rama venosa retiniana &#40;ORVR&#41;&#46; En general&#44; la ORVR tiene un mejor pron&#243;stico que la OVCR&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las oclusiones de las venas retinianas generalmente ocurren en las &#225;reas donde la arteria y la vena comparten una vaina adventicia com&#250;n&#58; a nivel de la l&#225;mina cribosa o a nivel de los cruces arteriovenosos&#46; La vena retiniana se estrecha por la presi&#243;n mec&#225;nica causada por la arteriosclerosis&#44; ya sea dentro del sitio de cruce arteriovenoso en la ORVR o dentro de la l&#225;mina cribosa en la OVCR&#46; El resultado es un deterioro del flujo sangu&#237;neo venoso que contribuye a la estasis&#44; la trombosis y&#44; finalmente&#44; la oclusi&#243;n&#46; As&#237;&#44; los factores de riesgo fundamentales para la oclusi&#243;n venosa incluyen hipertensi&#243;n&#44; diabetes&#44; edad avanzada&#44; &#237;ndice de masa corporal alto y trombofilia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OVCR suele afectar a adultos mayores&#44; con edad promedio de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; que presentan p&#233;rdida de visi&#243;n no dolorosa&#44; habitualmente s&#250;bita&#44; aunque tambi&#233;n puede ocurrir gradualmente en un per&#237;odo de d&#237;as a semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los pacientes quedar&#225;n con alg&#250;n d&#233;ficit visual residual&#46; La agudeza visual en el momento de la presentaci&#243;n es un buen indicador pron&#243;stico de la visi&#243;n final&#46; En los casos leves puede haber mejor&#237;a espont&#225;nea hasta una visi&#243;n casi normal en un per&#237;odo variable&#44; pero si la agudeza visual es inferior a 20&#47;200&#44; el 80&#37; de los pacientes no mejorar&#225;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas ecogr&#225;ficas sugestivas de OVCR incluyen una marcada reducci&#243;n en la velocidad venosa de la vena central en los ojos afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; esa disminuci&#243;n es altamente predictiva de la aparici&#243;n de neovascularizaci&#243;n del iris&#46; De hecho&#44; en un estudio en el que se compara la ecograf&#237;a Doppler con el fondo de ojo la electrorretinograf&#237;a y la angiograf&#237;a&#44; una Vmin<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#47;s predijo con una sensibilidad del 75&#37; y una especificidad del 86&#37; la aparici&#243;n de neovascularizaci&#243;n del iris&#44; con un rendimiento superior a cualquiera de los otros test convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios en pacientes con OVCR tambi&#233;n refieren alteraciones en el flujo sangu&#237;neo de las arterias retrobulbares&#44; lo que confirma su implicaci&#243;n en la patog&#233;nesis de la OVCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Retinopat&#237;a diab&#233;tica</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que el 10&#37; de las personas con diabetes tiene RD&#44; lo que significa que esta complicaci&#243;n est&#225; presente en m&#225;s de 300&#46;000 personas en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; sigue siendo la primera causa de ceguera entre la poblaci&#243;n adulta joven&#44; en la franja de edad entre los 40 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por una microangiopat&#237;a que evoluciona a una fase proliferativa de neovascularizaci&#243;n que afecta a la retina o a la papila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El edema macular diab&#233;tico &#40;EMD&#41; es la causa m&#225;s frecuente de disminuci&#243;n de la agudeza visual en los diab&#233;ticos y la RD proliferativa la responsable de los d&#233;ficits visuales m&#225;s severos&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un intervalo entre el desarrollo de la diabetes y los primeros signos cl&#237;nicos de RD&#59; sin embargo&#44; el da&#241;o de la retina neural y los cambios microvasculares cl&#237;nicamente invisibles progresan durante la fase asintom&#225;tica&#44; de forma que las alteraciones en la circulaci&#243;n ocular retrobulbar aparecen antes de la manifestaci&#243;n cl&#237;nica de la RD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;34</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; la detecci&#243;n temprana de RD subcl&#237;nica podr&#237;a proporcionar una oportunidad para optimizar el tratamiento en pacientes con mayor riesgo de progresi&#243;n a RD&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios con ecograf&#237;a Doppler muestran una disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo retrobulbar en la RD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; As&#237;&#44; se identifica de forma precoz una reducci&#243;n de las velocidades sist&#243;licas y diast&#243;licas de las arterias retinianas&#44; siendo especialmente importante en la ACR&#44;y de menor intensidad en las ACP&#44; con un aumento concomitante de su IR&#46; De hecho&#44; los estudios histopatol&#243;gicos demuestran un estrechamiento luminal de los vasos sangu&#237;neos retrobulbares en los ojos de los diab&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; la velocidad de la sangre en la VCR aumenta en los pacientes con RD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; y ese aumento se va incrementando con la progresi&#243;n de la RD&#46; Se han sugerido como posibles factores la constricci&#243;n local de la VCR impuesta por una arteria r&#237;gida o variaciones en la presi&#243;n intraocular&#46; Adem&#225;s&#44; el aumento de la resistividad al flujo venoso retiniano es compatible con los hallazgos cl&#237;nicos&#44; que se evidencian en la observaci&#243;n oftalmosc&#243;pica del fondo de ojo y que sugieren la existencia de congesti&#243;n venosa en la RD&#58; dilataci&#243;n venosa&#44; cuentas&#44; bucles&#44; reduplicaciones&#44; irregularidades microvasculares intrarretinianas y edema retiniano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos cambios se van incrementando en intensidad conforme empeora la enfermedad&#44; y son m&#225;s manifiestos en pacientes con RD proliferativa&#46; Adem&#225;s&#44; una vez que el paciente presenta RD proliferativa pueden aparecer otras alteraciones ecogr&#225;ficas&#44; como hemorragias&#44; tractos y membranas v&#237;treas&#44; que se traducen en un aumento de ecogenicidad v&#237;trea y la aparici&#243;n de ecos mal definidos m&#243;viles dentro del v&#237;treo&#44; o incluso desprendimiento de retina y trombosis de la VCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a Doppler es un m&#233;todo ampliamente utilizado para evaluar la circulaci&#243;n ocular&#46; Permite el an&#225;lisis funcional del flujo sangu&#237;neo mediante ondas de ultrasonido en los principales vasos sangu&#237;neos retrooculares&#58; la AO&#44; la ACR&#44; la VCR y las ACP&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a Doppler vascular ocular es una herramienta emergente que puede proporcionar mucha informaci&#243;n al internista en su pr&#225;ctica diaria&#44; incluso en estadios muy precoces de la enfermedad&#46; Son m&#250;ltiples las enfermedades donde ha demostrado su utilidad&#44; en particular en la RD&#44; en las oclusiones arteriales y venosas retinianas y en las afecciones isqu&#233;micas oculares y del nervio &#243;ptico&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que la ecograf&#237;a Doppler es una herramienta de diagn&#243;stico y de investigaci&#243;n de gran utilidad en el entorno cl&#237;nico de la pr&#225;ctica diaria del internista&#46; Su conocimiento y su aplicaci&#243;n podr&#237;an redundar en una mejor asistencial a nuestros pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiaci&#243;n</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe fuente de financiaci&#243;n para este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Vol. 221. Núm. 7.
Páginas 418-425 (agosto - septiembre 2021)
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Utilidad de la ecografía Doppler para el estudio de la enfermedad vascular ocular
Utility of Doppler ultrasound for the study of ocular vascular disease
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L. Castilla-Guerraa,
Autor para correspondencia
castillafernandez@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Gómez Escobarb, J.F. Gómez Cerezoc
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen Macarena, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
b Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Infanta Sofía, Universidad Europea de Madrid, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España
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Resumen

Los problemas vasculares oculares constituyen una patología emergente dentro de la actividad del internista. La ecografía ocular es una técnica ampliamente utilizada para evaluar una variedad de afecciones oculares; en particular, el estudio por ecografía Doppler de los vasos oftálmicos se ha convertido en una herramienta muy útil en el diagnóstico de diversas enfermedades oculares. La ecografía Doppler permite examinar el flujo sanguíneo ocular, incluso en presencia de opacidades oculares que impidan una visión del segmento posterior del ojo.

En esta revisión describimos los principios y técnicas para el examen ecográfico Doppler vascular ocular y proporcionamos una aproximación general a las características ecográficas de los trastornos vasculares oculares más importantes para la práctica clínica de los internistas, entre los que se incluyen la oclusión de la arteria y de la vena central de la retina, el síndrome isquémico crónico retiniano, la neuropatía óptica isquémica anterior y la retinopatía diabética.

Palabras clave:
Ecografía ocular
Ecografía Doppler
Enfermedad vascular ocular
Retinopatía diabética
Medicina Interna
Abstract

Ocular vascular problems represent an emerging pathology within the activity of the internist. Ocular ultrasound is a widely used technique to evaluate a variety of eye conditions. Specifically, Doppler ultrasound of the ophthalmic vessels has become a very useful tool in diagnosing various eye diseases. Doppler ultrasound allows for examining blood flow in the eye even in the presence of eye opacities that impede viewing the posterior segment of the eye.

In this review, we describe the principles and techniques of an ocular vascular Doppler ultrasound examination in clinical practice and provide a general approach to the ultrasound characteristics of the most important vascular eye disorders for internists. These include central retinal artery and vein occlusions, chronic retinal ischemic syndrome, anterior optic ischemic neuropathy, and diabetic retinopathy.

Keywords:
Ocular ultrasound
Doppler ultrasound
Vascular eye disease
Diabetic retinopathy
Internal Medicine

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