Revisión
Utilidad de la ecografía Doppler para el estudio de la enfermedad vascular ocular
Utility of Doppler ultrasound for the study of ocular vascular disease
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen Macarena, Universidad de Sevilla, Sevilla, España
b Servicio de Oftalmología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
c Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Infanta Sofía, Universidad Europea de Madrid, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España
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Según una encuesta de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) sobre internistas de toda España, las patologías más frecuentes que suelen tratar los internistas son las que tienen que ver con el aparato cardiovascular (para el 88% de los encuestados)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas vasculares oculares constituyen, a su vez, una patología emergente dentro de la actividad del internista. De hecho, la retinopatía diabética (RD), complicación más frecuente de la diabetes, es la tercera causa más común de ceguera a nivel global y la causa principal de ceguera adquirida en adultos en edad laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; problemas como la oclusión venosa retiniana, que constituye el segundo tipo más común de enfermedad vascular retiniana (después de la RD), representan casi el 2% de todas las causas de discapacidad visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía ocular es una técnica ampliamente utilizada para evaluar una variedad de afecciones oculares, especialmente cuando la oftalmoscopia no es posible debido a la opacificación de los medios o en pacientes con gran edema palpebral. El examen con ultrasonidos es una herramienta accesible, fácil, rápida, no invasiva y dinámica para la evaluación del ojo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En particular, el estudio por ecografía Doppler de los vasos oftálmicos se ha convertido en una herramienta muy útil en el diagnóstico de diversas enfermedades vasculares oculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La ecografía Doppler permite examinar el flujo sanguíneo ocular, incluso en presencia de opacidades oculares densas que impidan una visión directa del segmento posterior del ojo. Además, en comparación con la angiografía con fluoresceína, la ecografía Doppler permite evaluar el flujo sanguíneo ocular de manera no invasiva.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosos los estudios que han demostrado cambios en las velocidades del flujo sanguíneo ocular en diversas patologías oculares, incluso en las primeras etapas de la enfermedad. Así, por ejemplo, se ha demostrado que los pacientes diabéticos con RD mínima o nula demuestran ya niveles de flujo disminuido en los principales vasos que irrigan el ojo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisión describimos los principios y las técnicas para el examen ecográfico Doppler vascular ocular, y proporcionamos una aproximación general a las características ecográficas de los trastornos vasculares oculares más importantes para la práctica clínica de los internistas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Anatomía vascular normal de la retina y del nervio óptico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retina es uno de los tejidos metabólicamente más activos del cuerpo y consume altos niveles de oxígeno y nutrientes. Por ello presenta un sistema vascular bien organizado que se adapta para cumplir con sus requisitos metabólicos y así garantizar la función visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vascularización de la retina es suministrada por la arteria oftálmica (AO), rama de la carótida interna. La AO corre a lo largo del nervio óptico (NO) y sus ramas principales son la arteria central de la retina (ACR), que irriga la capa interna de la retina, y las arterias ciliares posteriores (ACP) que irrigan la coroides y la retina externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACR viaja a lo largo del margen inferior de la vaina del NO y luego penetra en el ojo a través del centro del NO. La arteria luego se ramifica en la retina interna para formar tres capas capilares. Los vasos retinianos proporcionan sangre a las neuronas retinianas internas. La capa fotorreceptora avascular se basa en los coriocapilares que se encuentran debajo del epitelio pigmentario de la retina para suministrar oxígeno por difusión.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vénulas y venas retinianas se unen en la vena central de la retina (VCR), que sale del ojo con el NO paralelo y en contracorriente a la arteria retiniana. Posteriormente se fusionan con las venas oftálmicas superiores e inferiores que drenan en el seno cavernoso, el plexo venoso pterigoideo, y finalmente a la vena facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, los trastornos circulatorios del NO, en particular de su cabeza, constituyen uno de los trastornos vasculares oculares más importantes e incluyen, por ejemplo, la neuropatía óptica isquémica anterior, la neuropatía óptica glaucomatosa y la vasculitis del disco óptico, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es esencial una buena comprensión básica del suministro de sangre del NO.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El suministro vascular del NO es complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El NO tiene tres zonas en relación con la lámina cribosa (la extensión del tejido conectivo de la esclerótica a través de la cual pasan los axones del NO y la arteria y vena retinianas centrales): a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>el NO prelaminar (es decir, dentro del ojo en relación con la lámina cribosa), que es vascularizado por colaterales de las circulaciones coroidea y retiniana; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la zona laminar, que es suministrada por ramas de las ACP cortas y piales, y c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la zona poslaminar, que es irrigada por las arterias piales. El drenaje venoso es a través de la VCR y las venas piales. Para los vasos del NO, la zona laminar marca la transición de la exposición a la presión intraocular a la presión del fluido cerebral dentro de la vaina del NO.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Estudio ecográfico de la vascularización ocular</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ubicación superficial del ojo, al estar lleno de líquido, crea una situación ideal para la ecografía. Además, con la ecografía se logra fácilmente la visualización de las estructuras oculares gracias a su cámara anterior y su cavidad vítrea acústicamente vacías.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante, antes de comenzar el estudio hay que tener en cuenta que aunque las contraindicaciones para la ecografía ocular son raras, no se debe realizar ante la sospecha de rotura del globo ocular en pacientes con traumatismo o en pacientes intervenidos recientemente, ya que puede provocar la extrusión del contenido ocular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiza con el paciente en sedestación o en decúbito supino con el cabezal incorporado unos 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grados y los ojos cerrados. Se deben usar transductores lineales de alta frecuencia (7,5-13,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz) y reducir la potencia acústica más de un 50-60% para disminuir la iatrogenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Si el paciente lleva lentes de contacto debe retirárselas antes. Se pone abundante gel conductor sobre el ojo cerrado, aplicando el transductor sin presionar para evitar colapsar la cámara anterior, y se debe seguir la filosofía ALARA <span class="elsevierStyleItalic">(As Low As Reasonably Achievable)</span> para minimizar los índices térmicos y mecánicos debido a los ultrasonidos. También hay que tener precaución sobre la posibilidad de transmisión de infecciones, dado que el gel es a su vez un fómite.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente se utilizan dos ejes para visualizar el ojo y la órbita. Esto incluye vistas transversales y longitudinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el modo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, el ajuste de ganancia se ajusta primero para imágenes superficiales (la cámara anterior) y luego para el área más profunda (el vítreo y la pared posterior). Los parámetros de la ecografía Doppler (frecuencia de repetición de pulso y filtros) se ajustan a velocidades bajas y se utiliza una ventana pequeña en el Doppler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ojo se divide en dos segmentos: el segmento anterior y el segmento posterior, claramente visibles en la ecografía. El segmento anterior, entre el párpado y la cámara vítrea, a su vez se divide en la cámara anterior, entre la córnea y el iris, y la cámara posterior, situada tras el iris y la cápsula posterior de la lente.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Detrás del globo ocular, la almohadilla de grasa intraconal es hiperecoica, principalmente por el efecto acústico del humor vítreo. El NO aparece como una estructura hipoecoica sagital, de 4,5-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de grosor, que se extiende desde la parte externa del globo ocular hasta la punta de la órbita. La longitud del NO es de aproximadamente 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de identificar la parte posterior del globo y las estructuras retrobulbares utilizando el modo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B, se aplica la ecografía Doppler color para visualizar los vasos (flujo). Los vasos orbitales normales (oftálmicos, ciliares y retinianos) no se ven en las imágenes en escala de grises<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Cuando se identifica el vaso, el volumen de la muestra se coloca en el centro del mismo, el ángulo se establece paralelo al vaso y se registran varios segundos de forma de onda Doppler. La visualización espectral se usa para analizar los patrones y la velocidad del flujo<span class="elsevierStyleBold">,</span> utilizando como parámetros principales la velocidad pico sistólica (VPS), la velocidad diastólica final (VDF) y el índice de resistencia (IR), que es el cociente: (VPS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>−<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VDF)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Directamente detrás de la lámina cribosa en el canal del NO se puede observar una doble imagen de color rojo y azul con el Doppler color: representa la presencia de la ACR y la vena en la misma área (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ACR y su vena se encuentran muy juntas en el medio del NO y no se pueden medir por separado. Por lo tanto, en el Doppler se obtiene una forma de onda doble con una parte de onda arterial por encima de la línea cero y una venosa por debajo de la línea cero. Las mediciones de ACR se deben tomar posteriormente a la lámina cribosa, a una distancia de 1 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm más allá del polo posterior del globo ocular, lo que evita la interferencia de la lámina cribosa, así como de las circulaciones coroidea y retiniana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ACP nasales y temporales se encuentran a ambos lados del NO y deben medirse cerca del NO y lo más anterior posible sin interferencia de la coroides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estas arterias producen un pulso arterial más uniforme sin una onda venosa.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AO está situada más profunda en la órbita y los parámetros de velocidad de flujo en la arteria generalmente se toman en la intersección del AO con el NO, es decir, 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm detrás del globo ocular en la parte nasal de la órbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Principales patologías vasculares oculares de interés para el internista</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación revisamos las principales patologías vasculares oculares que podemos encontrar en la práctica clínica de interés para el médico internista.</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Oclusión de la arteria central de la retina</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusión de la arteria central de la retina (OACR) tiene una incidencia 1-10/100.000 habitantes; afecta principalmente a sujetos con edad media entre 60-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y con factores de riesgo cardiovascular previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OACR constituye una emergencia médica y oftálmica. Los pacientes suelen presentar una pérdida visual monocular profunda, aguda e indolora, con el 80% de los individuos afectados con una agudeza visual final de contar dedos o peor. La OACR es el análogo ocular del ictus y, como tal, el enfoque clínico y el manejo son relativamente similares: debemos tratar el evento agudo, identificar el sitio de la oclusión vascular y tratar de prevenir más eventos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la ecografía Doppler representa una buena opción para hacer un diagnóstico rápido y preciso de la OACR, y además ayuda a proporcionar un tratamiento rápido y precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las imágenes de ecografía generalmente muestran un NO edematoso hipoecoico y sin flujo en la ACR. La ausencia de flujo arterial o velocidades disminuidas del flujo sanguíneo son consistentes con OACR en un contexto clínico sugestivo. Cuando está presente, el hallazgo de material retrobulbar hiperecoico indica que la oclusión es debida a émbolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De hecho, la ecografía Doppler puede ser un procedimiento de diagnóstico importante para establecer la embolia como causa de OACR cuando no se ven embolias en la circulación retiniana por oftalmoscopia. Esta tecnología no invasiva permite la rápida diferenciación de la enfermedad embólica de la oclusión arterial causada por la aterosclerosis intrínseca, el vasoespasmo o la vasculitis de la arteritis de células gigantes (ACG). Además, la identificación de los émbolos tiene importantes implicaciones para el manejo de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recanalización de la ACR suele ser precoz, por lo que a la semana o dos semanas tras la oclusión se puede mostrar el retorno del flujo en la arteria.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Síndrome isquémico ocular</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome isquémico ocular (SIO) es una enfermedad infrecuente que afecta principalmente a varones entre 50 y 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con factores de riesgo cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SIO es una patología progresiva secundaria a hipoperfusión crónica del globo ocular debida a estenosis (generalmente ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%) u oclusión de las arterias carótidas comunes o internas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Se origina habitualmente por afectación ateromatosa carotídea ipsilateral, demostrándose que cuando la estenosis es mayor del 70% hay un descenso del 50% de la perfusión de la ACR, aunque también pueden ser causa de SIO algunas vasculitis, como la ACG y la enfermedad de Takayasu, aneurismas disecantes o traumatismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica típica es la pérdida de visión, que suele ocurrir de forma subaguda, durante un período de semanas, aunque en ocasiones puede ser súbita. También puede presentar episodios de amaurosis fugax. Además, los pacientes pueden referir un dolor sordo y constante localizado a nivel ocular (angina ocular, por isquemia global ocular —no solo retiniana—) o en la región orbitaria que se irradia anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la ecografía de los pacientes con SIO se encuentra disminución del flujo sanguíneo en los vasos retrobulbares y reversión del flujo sanguíneo en la AO (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). En estos casos el flujo sanguíneo se desvía del ojo al circuito intracraneal de baja resistencia, con una mayor reducción del flujo sanguíneo retrobulbar. Por lo tanto, un patrón de flujo de AO invertido es un indicador altamente específico de estenosis u oclusión carotídea de alto grado ipsilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el SIO es una condición rara, sus complicaciones pueden conducir a una pérdida de visión irreversible. Teniendo en cuenta que los signos de estenosis severa de la arteria carótida pueden observarse por primera vez en el ojo antes de que se manifiesten en el sistema cerebrovascular, estudiar el perfil de flujo en la AO puede tener un papel importante en un diagnóstico adecuado y la derivación precoz para un estudio más completo.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento y el diagnóstico precoces de esta patología pueden evitar la aparición de eventos cerebrovasculares y ser fundamentales para el pronóstico vital de estos pacientes: la tasa de mortalidad general para pacientes con SIO es del 40% a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, más comúnmente por enfermedad isquémica coronaria, seguida de enfermedad cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Neuropatía óptica isquémica anterior</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuropatía óptica isquémica anterior (NOIA) es una causa importante de pérdida súbita indolora de la visión. Se produce por un infarto segmentario de la cabeza del NO por la afectación de las ACP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La falta de aporte sanguíneo puede ocurrir con o sin inflamación arterial. Por esta razón se describen dos tipos de NOIA: no arterítica (NOIA-NA) y arterítica (NOIA-A). Casi el 95% son NOIA-NA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NOIA-NA es la causa más común de neuropatía óptica aguda en pacientes mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, con una edad media de presentación entre 57 y 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años y una prevalencia aproximada del 0,1% en esa población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Generalmente se presenta con pérdida de visión indolora unilateral, siendo los defectos altitudinales y arqueados inferiores los más comunes, y con presentación más grave en las formas arteríticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NOIA-NA es una enfermedad multifactorial, y la hipotensión arterial nocturna constituye el riesgo más importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las NOIA-A son debidas fundamentalmente a la ACG y suelen afectar a personas mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. La ACG es una vasculitis primaria que afecta predominantemente a las arterias extracraneales de tamaño mediano y que se deben tratar precozmente con altas dosis de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La ACG tiene predilección por las ACP, dando lugar a su oclusión trombótica. La pérdida de visión es la complicación más grave y aparece en el 20% de los pacientes. Si no la tratamos de forma precoz, afecta al ojo contralateral con gran rapidez en, al menos, el 50% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente, el estudio por ultrasonidos permite una rápida diferenciación entre las formas no arteríticas de las arteríticas, lo que facilita el inicio precoz del tratamiento con esteroides y así se evita una mayor pérdida visual. Por ello, la ecografía Doppler de arterias temporales y grandes vasos es una herramienta de diagnóstico emergente para ACG, con mayor sensibilidad incluso que la biopsia de arteria temporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden encontrar cuatro características patológicas ecográficas principales en la ACG: engrosamiento de la pared (signo de halo), arterias no compresibles (signo de compresión), estenosis de vasos y oclusión de vasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El signo de «halo», o zona hipoecoica periarterial que traduce la existencia de edema en la pared del vaso, es el signo más sugestivo de ACG; generalmente es segmentario —ocasionalmente es bilateral— y se corresponde con el patrón parcheado de la inflamación arterial. El signo de compresión es que la pared arterial engrosada permanece visible tras la compresión con el transductor, y tiene gran concordancia interobservador. La presencia de estenosis (con incremento del doble de la velocidad) u oclusión del vaso (con ausencia de flujo y material ecogénico en el interior) también se puede encontrar en la ecografía, pero tiene menor valor diagnóstico.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, la sensibilidad de la ecografía en el diagnóstico de arteritis de células gigantes es del 69% (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,57-0,79) y la especificidad del 82% (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 0,75-0,87)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. No obstante, en la evaluación mínima con ecografía Doppler de pacientes con sospecha de ACG se debe incluir la evaluación de toda la longitud de las arterias temporales y axilares: la evaluación de otros de los grandes vasos, particularmente de las arterias axilares, aumenta aún más la sensibilidad de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía Doppler intraocular muestra típicamente una disminución o ausencia de flujo sanguíneo en las ACP cortas, con una disminución en la VPS y un aumento del IR, y en ocasiones de la ACR, secundario al edema del NO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esa ausencia de flujo sanguíneo en las ACP (tanto nasales como temporales) en la fase aguda se suele recuperar tras el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Oclusión de la vena central de la retina</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusión venosa central de la retina (OVCR) es una de las enfermedades vasculares oculares más frecuentes, y además puede provocar una discapacidad visual severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado, es la segunda enfermedad vascular retiniana más común después de la RD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, con una prevalencia aproximada del 0,52% de la población general: y aproximadamente 16 millones de personas en el mundo padecen este trastorno vascular. Suele afectar a varones y a mujeres por igual y se produce fundamentalmente en personas mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La oclusión venosa se puede dividir en dos tipos principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, con una historia natural, pronóstico y tratamiento diferentes: oclusión de la vena central de la retina (OVCR) y oclusión de una rama venosa retiniana (ORVR). En general, la ORVR tiene un mejor pronóstico que la OVCR.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las oclusiones de las venas retinianas generalmente ocurren en las áreas donde la arteria y la vena comparten una vaina adventicia común: a nivel de la lámina cribosa o a nivel de los cruces arteriovenosos. La vena retiniana se estrecha por la presión mecánica causada por la arteriosclerosis, ya sea dentro del sitio de cruce arteriovenoso en la ORVR o dentro de la lámina cribosa en la OVCR. El resultado es un deterioro del flujo sanguíneo venoso que contribuye a la estasis, la trombosis y, finalmente, la oclusión. Así, los factores de riesgo fundamentales para la oclusión venosa incluyen hipertensión, diabetes, edad avanzada, índice de masa corporal alto y trombofilia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OVCR suele afectar a adultos mayores, con edad promedio de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, que presentan pérdida de visión no dolorosa, habitualmente súbita, aunque también puede ocurrir gradualmente en un período de días a semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. La mayoría de los pacientes quedarán con algún déficit visual residual. La agudeza visual en el momento de la presentación es un buen indicador pronóstico de la visión final. En los casos leves puede haber mejoría espontánea hasta una visión casi normal en un período variable, pero si la agudeza visual es inferior a 20/200, el 80% de los pacientes no mejorarán<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características ecográficas sugestivas de OVCR incluyen una marcada reducción en la velocidad venosa de la vena central en los ojos afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Además, esa disminución es altamente predictiva de la aparición de neovascularización del iris. De hecho, en un estudio en el que se compara la ecografía Doppler con el fondo de ojo la electrorretinografía y la angiografía, una Vmin<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/s predijo con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 86% la aparición de neovascularización del iris, con un rendimiento superior a cualquiera de los otros test convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los estudios en pacientes con OVCR también refieren alteraciones en el flujo sanguíneo de las arterias retrobulbares, lo que confirma su implicación en la patogénesis de la OVCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Retinopatía diabética</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que el 10% de las personas con diabetes tiene RD, lo que significa que esta complicación está presente en más de 300.000 personas en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Además, sigue siendo la primera causa de ceguera entre la población adulta joven, en la franja de edad entre los 40 y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por una microangiopatía que evoluciona a una fase proliferativa de neovascularización que afecta a la retina o a la papila<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. El edema macular diabético (EMD) es la causa más frecuente de disminución de la agudeza visual en los diabéticos y la RD proliferativa la responsable de los déficits visuales más severos.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay un intervalo entre el desarrollo de la diabetes y los primeros signos clínicos de RD; sin embargo, el daño de la retina neural y los cambios microvasculares clínicamente invisibles progresan durante la fase asintomática, de forma que las alteraciones en la circulación ocular retrobulbar aparecen antes de la manifestación clínica de la RD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6,34</span></a>. Por lo tanto, la detección temprana de RD subclínica podría proporcionar una oportunidad para optimizar el tratamiento en pacientes con mayor riesgo de progresión a RD.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios con ecografía Doppler muestran una disminución del flujo sanguíneo retrobulbar en la RD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Así, se identifica de forma precoz una reducción de las velocidades sistólicas y diastólicas de las arterias retinianas, siendo especialmente importante en la ACR,y de menor intensidad en las ACP, con un aumento concomitante de su IR. De hecho, los estudios histopatológicos demuestran un estrechamiento luminal de los vasos sanguíneos retrobulbares en los ojos de los diabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario, la velocidad de la sangre en la VCR aumenta en los pacientes con RD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>, y ese aumento se va incrementando con la progresión de la RD. Se han sugerido como posibles factores la constricción local de la VCR impuesta por una arteria rígida o variaciones en la presión intraocular. Además, el aumento de la resistividad al flujo venoso retiniano es compatible con los hallazgos clínicos, que se evidencian en la observación oftalmoscópica del fondo de ojo y que sugieren la existencia de congestión venosa en la RD: dilatación venosa, cuentas, bucles, reduplicaciones, irregularidades microvasculares intrarretinianas y edema retiniano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36,37</span></a>.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos cambios se van incrementando en intensidad conforme empeora la enfermedad, y son más manifiestos en pacientes con RD proliferativa. Además, una vez que el paciente presenta RD proliferativa pueden aparecer otras alteraciones ecográficas, como hemorragias, tractos y membranas vítreas, que se traducen en un aumento de ecogenicidad vítrea y la aparición de ecos mal definidos móviles dentro del vítreo, o incluso desprendimiento de retina y trombosis de la VCR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conclusiones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía Doppler es un método ampliamente utilizado para evaluar la circulación ocular. Permite el análisis funcional del flujo sanguíneo mediante ondas de ultrasonido en los principales vasos sanguíneos retrooculares: la AO, la ACR, la VCR y las ACP.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía Doppler vascular ocular es una herramienta emergente que puede proporcionar mucha información al internista en su práctica diaria, incluso en estadios muy precoces de la enfermedad. Son múltiples las enfermedades donde ha demostrado su utilidad, en particular en la RD, en las oclusiones arteriales y venosas retinianas y en las afecciones isquémicas oculares y del nervio óptico.</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que la ecografía Doppler es una herramienta de diagnóstico y de investigación de gran utilidad en el entorno clínico de la práctica diaria del internista. Su conocimiento y su aplicación podrían redundar en una mejor asistencial a nuestros pacientes.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Financiación</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe fuente de financiación para este trabajo.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conflicto de intereses</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1555134" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1403717" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1555133" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1403716" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Anatomía vascular normal de la retina y del nervio óptico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Estudio ecográfico de la vascularización ocular" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Principales patologías vasculares oculares de interés para el internista" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Oclusión de la arteria central de la retina" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Síndrome isquémico ocular" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Neuropatía óptica isquémica anterior" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Oclusión de la vena central de la retina" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Retinopatía diabética" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2020-07-31" "fechaAceptado" => "2020-11-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1403717" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ecografía ocular" 1 => "Ecografía Doppler" 2 => "Enfermedad vascular ocular" 3 => "Retinopatía diabética" 4 => "Medicina Interna" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1403716" "palabras" => array:5 [ 0 => "Ocular ultrasound" 1 => "Doppler ultrasound" 2 => "Vascular eye disease" 3 => "Diabetic retinopathy" 4 => "Internal Medicine" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los problemas vasculares oculares constituyen una patología emergente dentro de la actividad del internista. La ecografía ocular es una técnica ampliamente utilizada para evaluar una variedad de afecciones oculares; en particular, el estudio por ecografía Doppler de los vasos oftálmicos se ha convertido en una herramienta muy útil en el diagnóstico de diversas enfermedades oculares. La ecografía Doppler permite examinar el flujo sanguíneo ocular, incluso en presencia de opacidades oculares que impidan una visión del segmento posterior del ojo.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En esta revisión describimos los principios y técnicas para el examen ecográfico Doppler vascular ocular y proporcionamos una aproximación general a las características ecográficas de los trastornos vasculares oculares más importantes para la práctica clínica de los internistas, entre los que se incluyen la oclusión de la arteria y de la vena central de la retina, el síndrome isquémico crónico retiniano, la neuropatía óptica isquémica anterior y la retinopatía diabética.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ocular vascular problems represent an emerging pathology within the activity of the internist. Ocular ultrasound is a widely used technique to evaluate a variety of eye conditions. Specifically, Doppler ultrasound of the ophthalmic vessels has become a very useful tool in diagnosing various eye diseases. Doppler ultrasound allows for examining blood flow in the eye even in the presence of eye opacities that impede viewing the posterior segment of the eye.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In this review, we describe the principles and techniques of an ocular vascular Doppler ultrasound examination in clinical practice and provide a general approach to the ultrasound characteristics of the most important vascular eye disorders for internists. These include central retinal artery and vein occlusions, chronic retinal ischemic syndrome, anterior optic ischemic neuropathy, and diabetic retinopathy.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2004 "Ancho" => 1175 "Tamanyo" => 202345 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vascularización del ojo. 1: nervio óptico; 2: arteria oftálmica; 3: vena oftálmica superior; 4: arterias ciliares posteriores; 5: arteria y vena centrales de la retina.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1384 "Ancho" => 2175 "Tamanyo" => 321446 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aspecto ecográfico de las estructuras del ojo normal. 1: cámara anterior; 2: cristalino; 3: cámara posterior; 4: complejo retina-coroides-esclerótica; 5: nervio óptico; 6: grasa retrobulbar.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 958 "Ancho" => 1008 "Tamanyo" => 78708 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía Doppler de los vasos retrooculares. 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