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Gracias a la Fundaci&#243;n Pablo Hortsmann y a su colaboraci&#243;n con el Hospital La Paz y el Hospital Ram&#243;n y Cajal&#44; son ya muchos los residentes y m&#233;dicos de toda Espa&#241;a que han pasado parte de su rotaci&#243;n en el hospital levantado en 2007 por dicha fundaci&#243;n&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Relato del viaje&#58; descubriendo otras formas de vida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamu&#44; un archipi&#233;lago en la <span class="elsevierStyleBold">costa norte de Kenya</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; es el m&#225;s antiguo <span class="elsevierStyleBold">asentamiento swahili</span> en &#193;frica Oriental&#46; Hasta su puerto llegaban y sal&#237;an anta&#241;o enormes nav&#237;os cargados de riquezas con las que comerciaban en el resto del mundo&#46; Navegantes &#225;rabes y persas se mezclaron con las tribus africanas&#44; dando lugar a la <span class="elsevierStyleBold">cultura swahili</span>&#44; palabra que viene del &#225;rabe <span class="elsevierStyleItalic">sawahil</span> y que significa costa&#46; De este mestizaje de hombres y mujeres libres&#44; mecidos por las olas y empujados por el viento del &#205;ndico&#44; surgi&#243; el car&#225;cter swahili&#58; alegre&#44; hospitalario y fuerte&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nada m&#225;s llegar&#44; me encontr&#233; con sus habitantes alegres&#44; vestidos con <span class="elsevierStyleItalic">bui-bui&#44; kangas y kikois</span> paseando por sus calles tortuosas y estrechas entre casas de adobe y paja&#44; recostados bajo grandes mangos o en puestecillos de comida que rezumaban apetitosos olores de pescados braseados y <span class="elsevierStyleItalic">samosas</span> fritas en abundante aceite mezcladas con olor a clavo e incienso&#46; La primera impresi&#243;n me mostraba un lugar ex&#243;tico y rico en materias primas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la escasez de prestaciones sanitarias &#40;la sanidad p&#250;blica no es gratuita y cuentan con medicaci&#243;n y equipamiento insuficientes&#41;&#44; la dificultad de acceso &#40;no hay coches en la isla y los desplazamientos se hacen a pie&#44; en burro y en barco&#41;&#44; la escasez de agua potable y la llegada de refugiados de las tribus vecinas &#40;que huyen de la sequ&#237;a y de la inseguridad y violencia que generan las guerras&#41; hacen entender que la morbimortalidad &#40;sobre todo infantil&#41; sea muy alta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41; y explican la necesidad de un centro hospitalario de calidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Organizaci&#243;n y puntos de referencia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un hospital en la isla&#44; pero el coste elevado del ingreso&#44; la falta de ox&#237;geno y de muchos f&#225;rmacos necesarios para tratar patolog&#237;as y trastornos frecuentes en la infancia hacen que dicho hospital se reduzca al concepto de &#171;edificio&#187; despoblado&#46; Por ello&#44; asociaciones como <span class="elsevierStyleItalic">Anidan Kenia</span> dedicada a acoger ni&#241;os hu&#233;rfanos o con familias conflictivas&#44; demandaban d&#237;a a d&#237;a un mejor servicio sanitario que acogiera a los que carec&#237;an de medios econ&#243;micos para ser atendidos en el hospital del distrito&#46; La iniciativa de construir un hospital gratuito surgi&#243; de la Fundaci&#243;n Pablo Horstmann en marzo de 2007 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El hospital&#58; toda una experiencia profesional</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hospital atiende a una poblaci&#243;n de 30&#46;000 ni&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Ofrece atenci&#243;n sanitaria de calidad y gratuita para todos ellos&#46; El material&#44; los terrenos&#44; y lo m&#225;s importante&#44; el personal sanitario&#44; son aut&#243;ctonos de Kenya&#46; Esto facilita la fluidez de comunicaci&#243;n&#44; la sostenibilidad&#44; la naturalidad del proyecto y la integraci&#243;n con los programas de salud del gobierno de Kenya&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su interior&#44; la sala de curas&#44; la recepci&#243;n o lugar de admisi&#243;n de pacientes&#44; el laboratorio&#44; los pabellones de ingresos&#44; la sala de quir&#243;fano&#44; la sala de curas o prequir&#243;fano&#44; las consultas donde se realiza la atenci&#243;n diaria de los pacientes&#44; la terraza de reuniones de equipo y los dormitorios del personal m&#233;dico constituyen el esqueleto del hospital&#46; El personal sanitario lo forman enfermeras&#44; <span class="elsevierStyleItalic">clinical officers</span> &#40;el hom&#243;logo de internistas y pediatras espa&#241;oles&#41;&#44; microbi&#243;logos&#44; ayudantes de laboratorio y &#243;pticos&#46; Todo el personal ha sido formado por el gobierno kenyata y su motivaci&#243;n se nutre del reciclaje formativo que promueve la Fundaci&#243;n&#46; Por el momento&#44; la cirug&#237;a se realiza exclusivamente por los m&#233;dicos espa&#241;oles que viajan hasta Lamu de forma programada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hospital es centro de referencia por las pruebas que se pueden realizar y que no est&#225;n disponibles en el resto de hospitales cercanos &#40;como bioqu&#237;mica ampliada&#44; perfil f&#233;rrico&#44; serolog&#237;as de bacterias y virus&#44; test embarazo&#44; test r&#225;pido de malaria&#44; gota gruesa&#44; fresco y cultivo heces&#44; KOH para hongos&#44; an&#225;lisis LCR&#44; exudados vaginal&#47;uretral y an&#225;lisis de orina&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Este hospital es tambi&#233;n importante por su ec&#243;grafo&#44; &#250;nico en muchos kil&#243;metros a la redonda y de gran utilidad para hacer cribado de enfermedades &#171;realmente urgentes&#187; que ser&#237;a necesario mandar a un hospital con m&#225;s medios&#44; a unas 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de distancia en autob&#250;s&#44; por carreteras sin asfaltar&#44; en la capital de Kenya&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Un d&#237;a en el hospital&#58; &#191;qu&#233; puedo aprender&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los d&#237;as en &#193;frica cunden tanto como las horas de sol&#46; A las 6 de la ma&#241;ana empieza el d&#237;a y ya son muchos los pacientes que esperan en la sala de espera&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patolog&#237;a m&#225;s frecuente en el adulto es la respiratoria &#40;24&#37; de la poblaci&#243;n que acude al hospital&#41; seguida de la gastrointestinal &#40;9&#37;&#41; y cut&#225;nea &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#46; La malaria&#44; aunque en descenso por la escasez de lluvias y por el mejor uso de mosquiteras y repelentes&#44; sigue ocupando el 33&#37; de las consultas&#46; Tan bajo porcentaje&#44; en comparaci&#243;n con otras zonas de &#193;frica es debido a la escasez de agua estancada &#40;de ah&#237; proviene el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">malaria</span>&#44; producida por el aire impuro de los pantanos&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">mala&#187; y &#171;aria</span>&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante mi rotaci&#243;n en el hospital de Kenya he visto enfermedades desconocidas para nosotros&#58; trachomas&#44; leishmaniasis cut&#225;neas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41; y geohelmintos por contacto del pie descalzo con suelo &#40;como larva cut&#225;nea migrans&#44; trichuras&#44; ascaris lumbricoides&#44; etc&#46;&#41;&#46; Una buena historia cl&#237;nica del curso de la enfermedad&#44; acompa&#241;ado de un buen estudio microbiol&#243;gico&#44; permite llegar con &#233;xito al organismo causante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tan frecuente <span class="elsevierStyleItalic">Tunga penetrans</span> o tambi&#233;n llamada &#171;jigger&#187; o pulga de arena&#44; temida por los visitantes por lo doloroso y molesto de su extracci&#243;n&#44; se evita usando zapato cerrado&#44; aislando as&#237; el pie del contacto directo con la tierra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El albinismo&#44; con una elevada prevalencia de 1 por cada 50&#46;000 habitantes&#44; asoma en las consultas por los m&#250;ltiples melanomas ulcerados&#46; A pesar del aparente avance de la sociedad kenyata&#44; esta enfermedad sigue siendo hoy en d&#237;a un estigma social para todos aquellos que la padecen&#46; Otra enfermedad no ausente de estigma es el VIH&#46; Aunque su control se lleva a cabo por el gobierno&#44; que asegura el tratamiento con antirretrovirales de forma gratuita&#44; y por los &#171;Centros de diagn&#243;stico y consejos voluntarios&#187; &#40;llamados tambi&#233;n VCT o Voluntary Counselling and Testing&#41;&#44; es habitual encontrar casos no diagnosticados ni tratados&#44; por falta de asistencia a los controles habituales durante el embarazo&#46; Esto aumenta la probabilidad de asistir a pacientes con VIH en estadios avanzados&#44; como una madre con herpes zoster diseminado que delat&#243; su hasta ahora desconocida infecci&#243;n por VIH&#46; Tambi&#233;n y por el mal control durante embarazo&#44; son frecuentes las malformaciones cong&#233;nitas &#40;como meningoceles o tetralog&#237;as de Fallot con cianosis y acropaquias&#41;&#46; Mudhat fue una de las ni&#241;as que&#44; tras un diagn&#243;stico cl&#237;nico de cardiopat&#237;a cian&#243;tica tipo tetralog&#237;a Fallot que se confirm&#243; posteriormente&#44; fue trasladada a Espa&#241;a para su reparaci&#243;n quir&#250;gica&#46; Hoy&#44; de vuelta a Kenya&#44; Mudhat hace una vida normal y juega con el resto de ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los meses de estancia en el hospital&#44; se repitieron varias hepatitis e ictericias recurrentes cuyo diagn&#243;stico diferencial se complica al incluir todas las causas virales &#40;como el citomegalovirus&#41;&#44; obstructivas y parasitol&#243;gicas &#40;como fasciola hep&#225;tica&#44; y algunos trematodos del pescado crudo&#44; alimento muy frecuente en Lamu&#41;&#44; criptosporidium &#40;sobre todo en VIH&#41;&#44; pancreatitis por malnutrici&#243;n o ascariasis y&#44; c&#243;mo no&#44; anemias hemol&#237;ticas&#46; Todo un reto para el avezado internista&#8230;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La fiebre&#58; dif&#237;cil diagn&#243;stico diferencial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No muy prevalente en la zona&#44; aunque s&#237; muy temida&#44; sobre todo por los turistas&#44; es la fiebre del Valle del Rift&#46; Temida&#44; no solo por la facilidad de contagio tras picadura de mosquito contaminado con sangre animal&#44; sino por la cl&#237;nica hemorr&#225;gica y la evoluci&#243;n t&#243;rpida &#40;de 180 pacientes ingresados en &#250;ltimo mes en la regi&#243;n norte de Kenya&#44; el 36&#37; fallecieron&#41;&#46; Por suerte&#44; no vimos ning&#250;n caso durante mi estancia&#46; S&#237; vimos una de las enfermedades m&#225;s conocida por los viajeros&#58; la malaria&#46; Hoy en d&#237;a no tenemos nada mejor que la no exposici&#243;n de nuestro cuerpo a la hembra <span class="elsevierStyleItalic">Anopheles&#44;</span> para evitar la transmisi&#243;n de esta enfermedad&#46; Los ni&#241;os son los que con mayor frecuencia presentan malaria complicada&#46; As&#237;&#44; la llegada de un ni&#241;o con fiebre elevada de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#44; con tendencia a la somnolencia y bajo nivel de consciencia&#44; nos llev&#243; a sospechar su afectaci&#243;n cerebral por malaria&#46; Confirmado el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y los cuidados conservadores favorecieron la recuperaci&#243;n del ni&#241;o en pocos d&#237;as&#46; Entendimos que&#44; con raz&#243;n&#44; los protocolos sanitarios de Kenya recomiendan a todo s&#237;ndrome febril sin foco&#44; menor de 5 a&#241;os&#44; un tratamiento emp&#237;rico con el antimal&#225;rico Coartam &#40;artesunato-lumefantrina&#41;&#46; La duda de d&#243;nde estar&#237;a la hembra <span class="elsevierStyleItalic">Anopheles</span> causante hizo que increment&#225;ramos las medidas de barrera &#40;crema repelente y mosquiteras&#41; para evitar nuevos casos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Relaci&#243;n entre enfermedad y pobreza&#58; &#191;c&#250;al combatir primero&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchas las enfermedades que van asociadas a la forma de vida&#44; recursos&#44; alimentaci&#243;n y condiciones higi&#233;nicas en las que vive la poblaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; enfermedades como el bocio&#44; la desnutrici&#243;n&#44; el raquitismo y el d&#233;ficit de vitamina A son causa com&#250;n de enfermedad por la alimentaci&#243;n recibida&#46; La falta de higiene y de recursos favorecen enfermedades como los abscesos cut&#225;neos&#44; la ti&#241;a&#44; el imp&#233;tigo y las parasitosis intestinales&#44; de alta prevalencia en Lamu&#46; Por otra parte&#44; las viviendas de adobe&#44; sin apenas luz &#40;ventanas estrechas para evitar entrada del calor&#41; y su forma de vida masificada&#44; provoca una alta tasa de transmisi&#243;n r&#225;pida de enfermedades muy contagiosas&#44; as&#237; como quemaduras de segundo y tercer grado en la infancia por cocinar dentro de las casas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Unas gafas graduadas&#58; un lujo occidental</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el d&#237;a a d&#237;a de la consulta&#44; adultos y ni&#241;os acud&#237;an por cefaleas o fracaso escolar por alteraciones de la visi&#243;n &#40;muchos de ellos secundarios a infecci&#243;n perinatal y otros por alteraciones de miop&#237;a&#41;&#46; Para ello se ha dotado al hospital de una &#243;ptica&#44; con material renovable procedente de Espa&#241;a y con profesionales del hospital formados con esa finalidad&#46; El resultado son ni&#241;os con una mejor calidad de vida y con una imagen simp&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Salud P&#250;blica&#58; prevenci&#243;n y vacunas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cumplimiento del calendario vacunal es otro de los objetivos de este hospital&#46; La colaboraci&#243;n con el hospital del gobierno facilita un mayor control de todos los ni&#241;os de la isla&#46; El trabajo en equipo consta de un seguimiento de los ni&#241;os que acuden a cada hospital&#44; charlas informativas que imparten las enfermeras a las madres sobre la importancia de la vacunaci&#243;n y de los s&#237;ntomas de alarma en caso de enfermedad&#44; y realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;medical camps&#187;</span> &#40;campamentos m&#233;dicos&#41;&#46; Estos se realizan en los poblados de alrededor para explicar la importancia de la vacunaci&#243;n &#40;incluso su administraci&#243;n a pie de cama&#44; como en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig7">fig&#46; 7</a>&#41; del uso mosquiteras&#44; limpieza de letrinas &#40;o de las calles en su defecto&#41;&#44; manipulaci&#243;n adecuada de los alimentos y correcta higiene personal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rodeados de ni&#241;os&#44; rodeados de vida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kenya est&#225; lejos de conseguir los objetivos de escolarizaci&#243;n y paridad de g&#233;nero en la escuela propuesto como uno de los objetivos para el Desarrollo del Milenio 2015&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Anidan Kenya&#44;</span> la asociaci&#243;n vinculada a la Fundaci&#243;n Pablo Hortsman&#44; inici&#243; en 2002 un camino de acogida de aquellos ni&#241;os con menos recursos o hu&#233;rfanos&#46; Todos viven juntos en casas de acogida al lado del hospital&#46; Esta proximidad entre el hospital en el que trabaj&#225;bamos y el orfanato&#44; ha contribuido enormemente al crecimiento humano que he obtenido durante mi rotaci&#243;n&#46; Pude ver c&#243;mo se les inculca el valor de la amistad&#44; la cooperaci&#243;n y la tolerancia&#44; asegur&#225;ndose la asiduidad a la escuela&#46; Pude ver ni&#241;os libres de malos tratos&#44; explotaci&#243;n laboral y frecuentes abusos propios de las familias desestructuradas de las que proceden&#59; en este entorno recuperan la salud&#44; aprenden la importancia de los estudios y&#44; desde un presente confiado&#44; ven por primera vez la posibilidad de un futuro diferente a la marginaci&#243;n y la pobreza que&#44; hasta ahora&#44; han tenido que sufrir&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diario de a bordo&#8230; &#191;Objetivos cumplidos&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mi rotaci&#243;n en Kenya me ha ofrecido nuevos conocimientos y experiencias m&#233;dicas en el &#225;mbito de enfermedades tropicales&#44; poco frecuentes en nuestro entorno habitual&#46; Adem&#225;s&#44; acostumbrada a medios diagn&#243;sticos de alta tecnolog&#237;a&#44; esta experiencia me ha permitido desarrollar no solo habilidades cl&#237;nicas hoy en d&#237;a infravaloradas &#40;como la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n minuciosa con el simple uso de las manos&#44; el fonendoscopio y una linterna&#41;&#44; sino habilidades pr&#225;cticas y optimizaci&#243;n de recursos&#46; Si el objetivo acad&#233;mico de mi residencia propugna una medicina m&#225;s integral y orientada a conseguir ser una internista &#171;todo terreno&#187;&#8230; &#161;objetivo cumplido&#33;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la vida entre las casas de adobe y la convivencia con sus gentes&#44; no solo me ha devuelto a casa con la mente llena de nuevos conocimientos y habilidades cl&#237;nicas&#44; tambi&#233;n he tra&#237;do el coraz&#243;n lleno de gente maravillosa&#44; de experiencias irrepetibles y pleno enriquecimiento cultural y personal&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mil y una razones para volver</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote"><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8220;You will behold great sorrow&#44; and in this sorrow you will be happy&#46; Here is a commandment for you&#58; seek happiness in sorrow&#46; Work&#44; work tirelessly&#8221;&#46;</span></p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Zosima in &#8220;The Brothers Karamazov&#8221; by Dostoevsky&#46;</span></p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Puedes soportar una pena enorme y&#44; en este sufrimiento&#44; ser feliz&#46; Este es un consejo para ti&#58; siente la felicidad aun en el sufrimiento&#46; Trabaja&#44; trabaja sin descanso&#187;&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Zosima en &#171;Los Hermanos Karamazov&#187; de Dostoevsky&#46;</p></span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la distancia es m&#225;s f&#225;cil acallar los gritos de auxilio de aquellos que piden atenci&#243;n sanitaria para sus hijos&#8230; Con la distancia es tambi&#233;n m&#225;s f&#225;cil reconocer los esfuerzos hechos por miles de personas por hacer de &#233;stos proyectos sostenibles&#46; Son admirables los esfuerzos por ambas partes &#40;gobierno y proyectos&#41; por conseguir una mejor&#237;a en la sanidad de esta isla&#46; A&#250;n as&#237;&#44; se sigue necesitando mano de obra que pueda responder a la demanda sanitaria y financiaci&#243;n econ&#243;mica hasta que esta sea asumida por su pa&#237;s&#46; Ahora&#44; m&#225;s que nunca&#44; es &#171;necesario mantenerse fiel a los principios de solidaridad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por tanto&#44; esta rotaci&#243;n no solo ha contribuido al enriquecimiento personal y profesional&#44; sino que tambi&#233;n me ha unido con lazos de amistad a instituciones que entregan su vida por un bien universal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradezco&#44; pues&#44; a mis tutores&#44; el Dr&#46; Barbado y el Dr&#46; R&#237;os&#44; la oportunidad que me han ofrecido para descubrir y valorar otras formas de medicina y de poder aprender de ello&#59; y c&#243;mo no&#44; a la Fundaci&#243;n Pablo Horstmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la asociaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Anidan Kenya</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y todos los compa&#241;eros con los que he podido compartir esta experiencia&#44; por su disponibilidad incondicional y por la labor que siguen realizando con empe&#241;o y cari&#241;o d&#237;a a d&#237;a&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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