Una rotación de medicina interna en Kenya

Ruiz Seco, M.P.

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Gracias a la Fundación Pablo Hortsmann y a su colaboración con el Hospital La Paz y el Hospital Ramón y Cajal, son ya muchos los residentes y médicos de toda España que han pasado parte de su rotación en el hospital levantado en 2007 por dicha fundación.Relato del viaje: descubriendo otras formas de vidaLamu, un archipiélago en la costa norte de Kenya (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>), es el más antiguo asentamiento swahili en África Oriental. Hasta su puerto llegaban y salían antaño enormes navíos cargados de riquezas con las que comerciaban en el resto del mundo. Navegantes árabes y persas se mezclaron con las tribus africanas, dando lugar a la cultura swahili, palabra que viene del árabe sawahil y que significa costa. De este mestizaje de hombres y mujeres libres, mecidos por las olas y empujados por el viento del Índico, surgió el carácter swahili: alegre, hospitalario y fuerte.<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia>Nada más llegar, me encontré con sus habitantes alegres, vestidos con bui-bui, kangas y kikois paseando por sus calles tortuosas y estrechas entre casas de adobe y paja, recostados bajo grandes mangos o en puestecillos de comida que rezumaban apetitosos olores de pescados braseados y samosas fritas en abundante aceite mezcladas con olor a clavo e incienso. La primera impresión me mostraba un lugar exótico y rico en materias primas.Sin embargo, la escasez de prestaciones sanitarias (la sanidad pública no es gratuita y cuentan con medicación y equipamiento insuficientes), la dificultad de acceso (no hay coches en la isla y los desplazamientos se hacen a pie, en burro y en barco), la escasez de agua potable y la llegada de refugiados de las tribus vecinas (que huyen de la sequía y de la inseguridad y violencia que generan las guerras) hacen entender que la morbimortalidad (sobre todo infantil) sea muy alta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>) y explican la necesidad de un centro hospitalario de calidad.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Organización y puntos de referenciaExiste un hospital en la isla, pero el coste elevado del ingreso, la falta de oxígeno y de muchos fármacos necesarios para tratar patologías y trastornos frecuentes en la infancia hacen que dicho hospital se reduzca al concepto de «edificio» despoblado. Por ello, asociaciones como Anidan Kenia dedicada a acoger niños huérfanos o con familias conflictivas, demandaban día a día un mejor servicio sanitario que acogiera a los que carecían de medios económicos para ser atendidos en el hospital del distrito. La iniciativa de construir un hospital gratuito surgió de la Fundación Pablo Horstmann en marzo de 2007 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>El hospital: toda una experiencia profesionalEste hospital atiende a una población de 30.000 niños (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Ofrece atención sanitaria de calidad y gratuita para todos ellos. El material, los terrenos, y lo más importante, el personal sanitario, son autóctonos de Kenya. Esto facilita la fluidez de comunicación, la sostenibilidad, la naturalidad del proyecto y la integración con los programas de salud del gobierno de Kenya.En su interior, la sala de curas, la recepción o lugar de admisión de pacientes, el laboratorio, los pabellones de ingresos, la sala de quirófano, la sala de curas o prequirófano, las consultas donde se realiza la atención diaria de los pacientes, la terraza de reuniones de equipo y los dormitorios del personal médico constituyen el esqueleto del hospital. El personal sanitario lo forman enfermeras, clinical officers (el homólogo de internistas y pediatras españoles), microbiólogos, ayudantes de laboratorio y ópticos. Todo el personal ha sido formado por el gobierno kenyata y su motivación se nutre del reciclaje formativo que promueve la Fundación. Por el momento, la cirugía se realiza exclusivamente por los médicos españoles que viajan hasta Lamu de forma programada.El hospital es centro de referencia por las pruebas que se pueden realizar y que no están disponibles en el resto de hospitales cercanos (como bioquímica ampliada, perfil férrico, serologías de bacterias y virus, test embarazo, test rápido de malaria, gota gruesa, fresco y cultivo heces, KOH para hongos, análisis LCR, exudados vaginal/uretral y análisis de orina) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). Este hospital es también importante por su ecógrafo, único en muchos kilómetros a la redonda y de gran utilidad para hacer cribado de enfermedades «realmente urgentes» que sería necesario mandar a un hospital con más medios, a unas 16h de distancia en autobús, por carreteras sin asfaltar, en la capital de Kenya.<elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia>Un día en el hospital: ¿qué puedo aprender?Los días en África cunden tanto como las horas de sol. A las 6 de la mañana empieza el día y ya son muchos los pacientes que esperan en la sala de espera.La patología más frecuente en el adulto es la respiratoria (24% de la población que acude al hospital) seguida de la gastrointestinal (9%) y cutánea (6,5%). La malaria, aunque en descenso por la escasez de lluvias y por el mejor uso de mosquiteras y repelentes, sigue ocupando el 33% de las consultas. Tan bajo porcentaje, en comparación con otras zonas de África es debido a la escasez de agua estancada (de ahí proviene el término malaria, producida por el aire impuro de los pantanos: «mala» y «aria»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>.Durante mi rotación en el hospital de Kenya he visto enfermedades desconocidas para nosotros: trachomas, leishmaniasis cutáneas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig. 4</a>) y geohelmintos por contacto del pie descalzo con suelo (como larva cutánea migrans, trichuras, ascaris lumbricoides, etc.). Una buena historia clínica del curso de la enfermedad, acompañado de un buen estudio microbiológico, permite llegar con éxito al organismo causante.<elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia>La tan frecuente Tunga penetrans o también llamada «jigger» o pulga de arena, temida por los visitantes por lo doloroso y molesto de su extracción, se evita usando zapato cerrado, aislando así el pie del contacto directo con la tierra (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia>El albinismo, con una elevada prevalencia de 1 por cada 50.000 habitantes, asoma en las consultas por los múltiples melanomas ulcerados. A pesar del aparente avance de la sociedad kenyata, esta enfermedad sigue siendo hoy en día un estigma social para todos aquellos que la padecen. Otra enfermedad no ausente de estigma es el VIH. Aunque su control se lleva a cabo por el gobierno, que asegura el tratamiento con antirretrovirales de forma gratuita, y por los «Centros de diagnóstico y consejos voluntarios» (llamados también VCT o Voluntary Counselling and Testing), es habitual encontrar casos no diagnosticados ni tratados, por falta de asistencia a los controles habituales durante el embarazo. Esto aumenta la probabilidad de asistir a pacientes con VIH en estadios avanzados, como una madre con herpes zoster diseminado que delató su hasta ahora desconocida infección por VIH. También y por el mal control durante embarazo, son frecuentes las malformaciones congénitas (como meningoceles o tetralogías de Fallot con cianosis y acropaquias). Mudhat fue una de las niñas que, tras un diagnóstico clínico de cardiopatía cianótica tipo tetralogía Fallot que se confirmó posteriormente, fue trasladada a España para su reparación quirúgica. Hoy, de vuelta a Kenya, Mudhat hace una vida normal y juega con el resto de niños.De los meses de estancia en el hospital, se repitieron varias hepatitis e ictericias recurrentes cuyo diagnóstico diferencial se complica al incluir todas las causas virales (como el citomegalovirus), obstructivas y parasitológicas (como fasciola hepática, y algunos trematodos del pescado crudo, alimento muy frecuente en Lamu), criptosporidium (sobre todo en VIH), pancreatitis por malnutrición o ascariasis y, cómo no, anemias hemolíticas. Todo un reto para el avezado internista…La fiebre: difícil diagnóstico diferencialNo muy prevalente en la zona, aunque sí muy temida, sobre todo por los turistas, es la fiebre del Valle del Rift. Temida, no solo por la facilidad de contagio tras picadura de mosquito contaminado con sangre animal, sino por la clínica hemorrágica y la evolución tórpida (de 180 pacientes ingresados en último mes en la región norte de Kenya, el 36% fallecieron). Por suerte, no vimos ningún caso durante mi estancia. Sí vimos una de las enfermedades más conocida por los viajeros: la malaria. Hoy en día no tenemos nada mejor que la no exposición de nuestro cuerpo a la hembra Anopheles, para evitar la transmisión de esta enfermedad. Los niños son los que con mayor frecuencia presentan malaria complicada. Así, la llegada de un niño con fiebre elevada de 72h de evolución, con tendencia a la somnolencia y bajo nivel de consciencia, nos llevó a sospechar su afectación cerebral por malaria. Confirmado el diagnóstico, el tratamiento y los cuidados conservadores favorecieron la recuperación del niño en pocos días. Entendimos que, con razón, los protocolos sanitarios de Kenya recomiendan a todo síndrome febril sin foco, menor de 5 años, un tratamiento empírico con el antimalárico Coartam (artesunato-lumefantrina). La duda de dónde estaría la hembra Anopheles causante hizo que incrementáramos las medidas de barrera (crema repelente y mosquiteras) para evitar nuevos casos.Relación entre enfermedad y pobreza: ¿cúal combatir primero?Son muchas las enfermedades que van asociadas a la forma de vida, recursos, alimentación y condiciones higiénicas en las que vive la población. Así, enfermedades como el bocio, la desnutrición, el raquitismo y el déficit de vitamina A son causa común de enfermedad por la alimentación recibida. La falta de higiene y de recursos favorecen enfermedades como los abscesos cutáneos, la tiña, el impétigo y las parasitosis intestinales, de alta prevalencia en Lamu. Por otra parte, las viviendas de adobe, sin apenas luz (ventanas estrechas para evitar entrada del calor) y su forma de vida masificada, provoca una alta tasa de transmisión rápida de enfermedades muy contagiosas, así como quemaduras de segundo y tercer grado en la infancia por cocinar dentro de las casas.Unas gafas graduadas: un lujo occidentalEn el día a día de la consulta, adultos y niños acudían por cefaleas o fracaso escolar por alteraciones de la visión (muchos de ellos secundarios a infección perinatal y otros por alteraciones de miopía). Para ello se ha dotado al hospital de una óptica, con material renovable procedente de España y con profesionales del hospital formados con esa finalidad. El resultado son niños con una mejor calidad de vida y con una imagen simpática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia>Salud Pública: prevención y vacunasEl cumplimiento del calendario vacunal es otro de los objetivos de este hospital. La colaboración con el hospital del gobierno facilita un mayor control de todos los niños de la isla. El trabajo en equipo consta de un seguimiento de los niños que acuden a cada hospital, charlas informativas que imparten las enfermeras a las madres sobre la importancia de la vacunación y de los síntomas de alarma en caso de enfermedad, y realización de «medical camps» (campamentos médicos). Estos se realizan en los poblados de alrededor para explicar la importancia de la vacunación (incluso su administración a pie de cama, como en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig7">fig. 7</a>) del uso mosquiteras, limpieza de letrinas (o de las calles en su defecto), manipulación adecuada de los alimentos y correcta higiene personal.<elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia>Rodeados de niños, rodeados de vidaKenya está lejos de conseguir los objetivos de escolarización y paridad de género en la escuela propuesto como uno de los objetivos para el Desarrollo del Milenio 2015. Anidan Kenya, la asociación vinculada a la Fundación Pablo Hortsman, inició en 2002 un camino de acogida de aquellos niños con menos recursos o huérfanos. Todos viven juntos en casas de acogida al lado del hospital. Esta proximidad entre el hospital en el que trabajábamos y el orfanato, ha contribuido enormemente al crecimiento humano que he obtenido durante mi rotación. Pude ver cómo se les inculca el valor de la amistad, la cooperación y la tolerancia, asegurándose la asiduidad a la escuela. Pude ver niños libres de malos tratos, explotación laboral y frecuentes abusos propios de las familias desestructuradas de las que proceden; en este entorno recuperan la salud, aprenden la importancia de los estudios y, desde un presente confiado, ven por primera vez la posibilidad de un futuro diferente a la marginación y la pobreza que, hasta ahora, han tenido que sufrir.Diario de a bordo… ¿Objetivos cumplidos?Mi rotación en Kenya me ha ofrecido nuevos conocimientos y experiencias médicas en el ámbito de enfermedades tropicales, poco frecuentes en nuestro entorno habitual. Además, acostumbrada a medios diagnósticos de alta tecnología, esta experiencia me ha permitido desarrollar no solo habilidades clínicas hoy en día infravaloradas (como la historia clínica y la exploración minuciosa con el simple uso de las manos, el fonendoscopio y una linterna), sino habilidades prácticas y optimización de recursos. Si el objetivo académico de mi residencia propugna una medicina más integral y orientada a conseguir ser una internista «todo terreno»… ¡objetivo cumplido!Sin embargo, la vida entre las casas de adobe y la convivencia con sus gentes, no solo me ha devuelto a casa con la mente llena de nuevos conocimientos y habilidades clínicas, también he traído el corazón lleno de gente maravillosa, de experiencias irrepetibles y pleno enriquecimiento cultural y personal.Mil y una razones para volver“You will behold great sorrow, and in this sorrow you will be happy. Here is a commandment for you: seek happiness in sorrow. Work, work tirelessly”.Zosima in “The Brothers Karamazov” by Dostoevsky.«Puedes soportar una pena enorme y, en este sufrimiento, ser feliz. Este es un consejo para ti: siente la felicidad aun en el sufrimiento. Trabaja, trabaja sin descanso».Zosima en «Los Hermanos Karamazov» de Dostoevsky.Con la distancia es más fácil acallar los gritos de auxilio de aquellos que piden atención sanitaria para sus hijos… Con la distancia es también más fácil reconocer los esfuerzos hechos por miles de personas por hacer de éstos proyectos sostenibles. Son admirables los esfuerzos por ambas partes (gobierno y proyectos) por conseguir una mejoría en la sanidad de esta isla. Aún así, se sigue necesitando mano de obra que pueda responder a la demanda sanitaria y financiación económica hasta que esta sea asumida por su país. Ahora, más que nunca, es «necesario mantenerse fiel a los principios de solidaridad»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>. Por tanto, esta rotación no solo ha contribuido al enriquecimiento personal y profesional, sino que también me ha unido con lazos de amistad a instituciones que entregan su vida por un bien universal.Agradezco, pues, a mis tutores, el Dr. Barbado y el Dr. Ríos, la oportunidad que me han ofrecido para descubrir y valorar otras formas de medicina y de poder aprender de ello; y cómo no, a la Fundación Pablo Horstmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, la asociación Anidan Kenya<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a> y todos los compañeros con los que he podido compartir esta experiencia, por su disponibilidad incondicional y por la labor que siguen realizando con empeño y cariño día a día.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Gracias a la Fundaci&#243;n Pablo Hortsmann y a su colaboraci&#243;n con el Hospital La Paz y el Hospital Ram&#243;n y Cajal&#44; son ya muchos los residentes y m&#233;dicos de toda Espa&#241;a que han pasado parte de su rotaci&#243;n en el hospital levantado en 2007 por dicha fundaci&#243;n&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Relato del viaje&#58; descubriendo otras formas de vida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lamu&#44; un archipi&#233;lago en la <span class="elsevierStyleBold">costa norte de Kenya</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; es el m&#225;s antiguo <span class="elsevierStyleBold">asentamiento swahili</span> en &#193;frica Oriental&#46; Hasta su puerto llegaban y sal&#237;an anta&#241;o enormes nav&#237;os cargados de riquezas con las que comerciaban en el resto del mundo&#46; Navegantes &#225;rabes y persas se mezclaron con las tribus africanas&#44; dando lugar a la <span class="elsevierStyleBold">cultura swahili</span>&#44; palabra que viene del &#225;rabe <span class="elsevierStyleItalic">sawahil</span> y que significa costa&#46; De este mestizaje de hombres y mujeres libres&#44; mecidos por las olas y empujados por el viento del &#205;ndico&#44; surgi&#243; el car&#225;cter swahili&#58; alegre&#44; hospitalario y fuerte&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nada m&#225;s llegar&#44; me encontr&#233; con sus habitantes alegres&#44; vestidos con <span class="elsevierStyleItalic">bui-bui&#44; kangas y kikois</span> paseando por sus calles tortuosas y estrechas entre casas de adobe y paja&#44; recostados bajo grandes mangos o en puestecillos de comida que rezumaban apetitosos olores de pescados braseados y <span class="elsevierStyleItalic">samosas</span> fritas en abundante aceite mezcladas con olor a clavo e incienso&#46; La primera impresi&#243;n me mostraba un lugar ex&#243;tico y rico en materias primas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la escasez de prestaciones sanitarias &#40;la sanidad p&#250;blica no es gratuita y cuentan con medicaci&#243;n y equipamiento insuficientes&#41;&#44; la dificultad de acceso &#40;no hay coches en la isla y los desplazamientos se hacen a pie&#44; en burro y en barco&#41;&#44; la escasez de agua potable y la llegada de refugiados de las tribus vecinas &#40;que huyen de la sequ&#237;a y de la inseguridad y violencia que generan las guerras&#41; hacen entender que la morbimortalidad &#40;sobre todo infantil&#41; sea muy alta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41; y explican la necesidad de un centro hospitalario de calidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Organizaci&#243;n y puntos de referencia</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un hospital en la isla&#44; pero el coste elevado del ingreso&#44; la falta de ox&#237;geno y de muchos f&#225;rmacos necesarios para tratar patolog&#237;as y trastornos frecuentes en la infancia hacen que dicho hospital se reduzca al concepto de &#171;edificio&#187; despoblado&#46; Por ello&#44; asociaciones como <span class="elsevierStyleItalic">Anidan Kenia</span> dedicada a acoger ni&#241;os hu&#233;rfanos o con familias conflictivas&#44; demandaban d&#237;a a d&#237;a un mejor servicio sanitario que acogiera a los que carec&#237;an de medios econ&#243;micos para ser atendidos en el hospital del distrito&#46; La iniciativa de construir un hospital gratuito surgi&#243; de la Fundaci&#243;n Pablo Horstmann en marzo de 2007 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El hospital&#58; toda una experiencia profesional</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este hospital atiende a una poblaci&#243;n de 30&#46;000 ni&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Ofrece atenci&#243;n sanitaria de calidad y gratuita para todos ellos&#46; El material&#44; los terrenos&#44; y lo m&#225;s importante&#44; el personal sanitario&#44; son aut&#243;ctonos de Kenya&#46; Esto facilita la fluidez de comunicaci&#243;n&#44; la sostenibilidad&#44; la naturalidad del proyecto y la integraci&#243;n con los programas de salud del gobierno de Kenya&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su interior&#44; la sala de curas&#44; la recepci&#243;n o lugar de admisi&#243;n de pacientes&#44; el laboratorio&#44; los pabellones de ingresos&#44; la sala de quir&#243;fano&#44; la sala de curas o prequir&#243;fano&#44; las consultas donde se realiza la atenci&#243;n diaria de los pacientes&#44; la terraza de reuniones de equipo y los dormitorios del personal m&#233;dico constituyen el esqueleto del hospital&#46; El personal sanitario lo forman enfermeras&#44; <span class="elsevierStyleItalic">clinical officers</span> &#40;el hom&#243;logo de internistas y pediatras espa&#241;oles&#41;&#44; microbi&#243;logos&#44; ayudantes de laboratorio y &#243;pticos&#46; Todo el personal ha sido formado por el gobierno kenyata y su motivaci&#243;n se nutre del reciclaje formativo que promueve la Fundaci&#243;n&#46; Por el momento&#44; la cirug&#237;a se realiza exclusivamente por los m&#233;dicos espa&#241;oles que viajan hasta Lamu de forma programada&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hospital es centro de referencia por las pruebas que se pueden realizar y que no est&#225;n disponibles en el resto de hospitales cercanos &#40;como bioqu&#237;mica ampliada&#44; perfil f&#233;rrico&#44; serolog&#237;as de bacterias y virus&#44; test embarazo&#44; test r&#225;pido de malaria&#44; gota gruesa&#44; fresco y cultivo heces&#44; KOH para hongos&#44; an&#225;lisis LCR&#44; exudados vaginal&#47;uretral y an&#225;lisis de orina&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Este hospital es tambi&#233;n importante por su ec&#243;grafo&#44; &#250;nico en muchos kil&#243;metros a la redonda y de gran utilidad para hacer cribado de enfermedades &#171;realmente urgentes&#187; que ser&#237;a necesario mandar a un hospital con m&#225;s medios&#44; a unas 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de distancia en autob&#250;s&#44; por carreteras sin asfaltar&#44; en la capital de Kenya&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Un d&#237;a en el hospital&#58; &#191;qu&#233; puedo aprender&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los d&#237;as en &#193;frica cunden tanto como las horas de sol&#46; A las 6 de la ma&#241;ana empieza el d&#237;a y ya son muchos los pacientes que esperan en la sala de espera&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patolog&#237;a m&#225;s frecuente en el adulto es la respiratoria &#40;24&#37; de la poblaci&#243;n que acude al hospital&#41; seguida de la gastrointestinal &#40;9&#37;&#41; y cut&#225;nea &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#46; La malaria&#44; aunque en descenso por la escasez de lluvias y por el mejor uso de mosquiteras y repelentes&#44; sigue ocupando el 33&#37; de las consultas&#46; Tan bajo porcentaje&#44; en comparaci&#243;n con otras zonas de &#193;frica es debido a la escasez de agua estancada &#40;de ah&#237; proviene el t&#233;rmino <span class="elsevierStyleItalic">malaria</span>&#44; producida por el aire impuro de los pantanos&#58; &#171;<span class="elsevierStyleItalic">mala&#187; y &#171;aria</span>&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante mi rotaci&#243;n en el hospital de Kenya he visto enfermedades desconocidas para nosotros&#58; trachomas&#44; leishmaniasis cut&#225;neas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">fig&#46; 4</a>&#41; y geohelmintos por contacto del pie descalzo con suelo &#40;como larva cut&#225;nea migrans&#44; trichuras&#44; ascaris lumbricoides&#44; etc&#46;&#41;&#46; Una buena historia cl&#237;nica del curso de la enfermedad&#44; acompa&#241;ado de un buen estudio microbiol&#243;gico&#44; permite llegar con &#233;xito al organismo causante&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tan frecuente <span class="elsevierStyleItalic">Tunga penetrans</span> o tambi&#233;n llamada &#171;jigger&#187; o pulga de arena&#44; temida por los visitantes por lo doloroso y molesto de su extracci&#243;n&#44; se evita usando zapato cerrado&#44; aislando as&#237; el pie del contacto directo con la tierra &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El albinismo&#44; con una elevada prevalencia de 1 por cada 50&#46;000 habitantes&#44; asoma en las consultas por los m&#250;ltiples melanomas ulcerados&#46; A pesar del aparente avance de la sociedad kenyata&#44; esta enfermedad sigue siendo hoy en d&#237;a un estigma social para todos aquellos que la padecen&#46; Otra enfermedad no ausente de estigma es el VIH&#46; Aunque su control se lleva a cabo por el gobierno&#44; que asegura el tratamiento con antirretrovirales de forma gratuita&#44; y por los &#171;Centros de diagn&#243;stico y consejos voluntarios&#187; &#40;llamados tambi&#233;n VCT o Voluntary Counselling and Testing&#41;&#44; es habitual encontrar casos no diagnosticados ni tratados&#44; por falta de asistencia a los controles habituales durante el embarazo&#46; Esto aumenta la probabilidad de asistir a pacientes con VIH en estadios avanzados&#44; como una madre con herpes zoster diseminado que delat&#243; su hasta ahora desconocida infecci&#243;n por VIH&#46; Tambi&#233;n y por el mal control durante embarazo&#44; son frecuentes las malformaciones cong&#233;nitas &#40;como meningoceles o tetralog&#237;as de Fallot con cianosis y acropaquias&#41;&#46; Mudhat fue una de las ni&#241;as que&#44; tras un diagn&#243;stico cl&#237;nico de cardiopat&#237;a cian&#243;tica tipo tetralog&#237;a Fallot que se confirm&#243; posteriormente&#44; fue trasladada a Espa&#241;a para su reparaci&#243;n quir&#250;gica&#46; Hoy&#44; de vuelta a Kenya&#44; Mudhat hace una vida normal y juega con el resto de ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los meses de estancia en el hospital&#44; se repitieron varias hepatitis e ictericias recurrentes cuyo diagn&#243;stico diferencial se complica al incluir todas las causas virales &#40;como el citomegalovirus&#41;&#44; obstructivas y parasitol&#243;gicas &#40;como fasciola hep&#225;tica&#44; y algunos trematodos del pescado crudo&#44; alimento muy frecuente en Lamu&#41;&#44; criptosporidium &#40;sobre todo en VIH&#41;&#44; pancreatitis por malnutrici&#243;n o ascariasis y&#44; c&#243;mo no&#44; anemias hemol&#237;ticas&#46; Todo un reto para el avezado internista&#8230;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La fiebre&#58; dif&#237;cil diagn&#243;stico diferencial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">No muy prevalente en la zona&#44; aunque s&#237; muy temida&#44; sobre todo por los turistas&#44; es la fiebre del Valle del Rift&#46; Temida&#44; no solo por la facilidad de contagio tras picadura de mosquito contaminado con sangre animal&#44; sino por la cl&#237;nica hemorr&#225;gica y la evoluci&#243;n t&#243;rpida &#40;de 180 pacientes ingresados en &#250;ltimo mes en la regi&#243;n norte de Kenya&#44; el 36&#37; fallecieron&#41;&#46; Por suerte&#44; no vimos ning&#250;n caso durante mi estancia&#46; S&#237; vimos una de las enfermedades m&#225;s conocida por los viajeros&#58; la malaria&#46; Hoy en d&#237;a no tenemos nada mejor que la no exposici&#243;n de nuestro cuerpo a la hembra <span class="elsevierStyleItalic">Anopheles&#44;</span> para evitar la transmisi&#243;n de esta enfermedad&#46; Los ni&#241;os son los que con mayor frecuencia presentan malaria complicada&#46; As&#237;&#44; la llegada de un ni&#241;o con fiebre elevada de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evoluci&#243;n&#44; con tendencia a la somnolencia y bajo nivel de consciencia&#44; nos llev&#243; a sospechar su afectaci&#243;n cerebral por malaria&#46; Confirmado el diagn&#243;stico&#44; el tratamiento y los cuidados conservadores favorecieron la recuperaci&#243;n del ni&#241;o en pocos d&#237;as&#46; Entendimos que&#44; con raz&#243;n&#44; los protocolos sanitarios de Kenya recomiendan a todo s&#237;ndrome febril sin foco&#44; menor de 5 a&#241;os&#44; un tratamiento emp&#237;rico con el antimal&#225;rico Coartam &#40;artesunato-lumefantrina&#41;&#46; La duda de d&#243;nde estar&#237;a la hembra <span class="elsevierStyleItalic">Anopheles</span> causante hizo que increment&#225;ramos las medidas de barrera &#40;crema repelente y mosquiteras&#41; para evitar nuevos casos&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Relaci&#243;n entre enfermedad y pobreza&#58; &#191;c&#250;al combatir primero&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchas las enfermedades que van asociadas a la forma de vida&#44; recursos&#44; alimentaci&#243;n y condiciones higi&#233;nicas en las que vive la poblaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; enfermedades como el bocio&#44; la desnutrici&#243;n&#44; el raquitismo y el d&#233;ficit de vitamina A son causa com&#250;n de enfermedad por la alimentaci&#243;n recibida&#46; La falta de higiene y de recursos favorecen enfermedades como los abscesos cut&#225;neos&#44; la ti&#241;a&#44; el imp&#233;tigo y las parasitosis intestinales&#44; de alta prevalencia en Lamu&#46; Por otra parte&#44; las viviendas de adobe&#44; sin apenas luz &#40;ventanas estrechas para evitar entrada del calor&#41; y su forma de vida masificada&#44; provoca una alta tasa de transmisi&#243;n r&#225;pida de enfermedades muy contagiosas&#44; as&#237; como quemaduras de segundo y tercer grado en la infancia por cocinar dentro de las casas&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Unas gafas graduadas&#58; un lujo occidental</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el d&#237;a a d&#237;a de la consulta&#44; adultos y ni&#241;os acud&#237;an por cefaleas o fracaso escolar por alteraciones de la visi&#243;n &#40;muchos de ellos secundarios a infecci&#243;n perinatal y otros por alteraciones de miop&#237;a&#41;&#46; Para ello se ha dotado al hospital de una &#243;ptica&#44; con material renovable procedente de Espa&#241;a y con profesionales del hospital formados con esa finalidad&#46; El resultado son ni&#241;os con una mejor calidad de vida y con una imagen simp&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig6">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig6"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Salud P&#250;blica&#58; prevenci&#243;n y vacunas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cumplimiento del calendario vacunal es otro de los objetivos de este hospital&#46; La colaboraci&#243;n con el hospital del gobierno facilita un mayor control de todos los ni&#241;os de la isla&#46; El trabajo en equipo consta de un seguimiento de los ni&#241;os que acuden a cada hospital&#44; charlas informativas que imparten las enfermeras a las madres sobre la importancia de la vacunaci&#243;n y de los s&#237;ntomas de alarma en caso de enfermedad&#44; y realizaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;medical camps&#187;</span> &#40;campamentos m&#233;dicos&#41;&#46; Estos se realizan en los poblados de alrededor para explicar la importancia de la vacunaci&#243;n &#40;incluso su administraci&#243;n a pie de cama&#44; como en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig7">fig&#46; 7</a>&#41; del uso mosquiteras&#44; limpieza de letrinas &#40;o de las calles en su defecto&#41;&#44; manipulaci&#243;n adecuada de los alimentos y correcta higiene personal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig7"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rodeados de ni&#241;os&#44; rodeados de vida</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kenya est&#225; lejos de conseguir los objetivos de escolarizaci&#243;n y paridad de g&#233;nero en la escuela propuesto como uno de los objetivos para el Desarrollo del Milenio 2015&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Anidan Kenya&#44;</span> la asociaci&#243;n vinculada a la Fundaci&#243;n Pablo Hortsman&#44; inici&#243; en 2002 un camino de acogida de aquellos ni&#241;os con menos recursos o hu&#233;rfanos&#46; Todos viven juntos en casas de acogida al lado del hospital&#46; Esta proximidad entre el hospital en el que trabaj&#225;bamos y el orfanato&#44; ha contribuido enormemente al crecimiento humano que he obtenido durante mi rotaci&#243;n&#46; Pude ver c&#243;mo se les inculca el valor de la amistad&#44; la cooperaci&#243;n y la tolerancia&#44; asegur&#225;ndose la asiduidad a la escuela&#46; Pude ver ni&#241;os libres de malos tratos&#44; explotaci&#243;n laboral y frecuentes abusos propios de las familias desestructuradas de las que proceden&#59; en este entorno recuperan la salud&#44; aprenden la importancia de los estudios y&#44; desde un presente confiado&#44; ven por primera vez la posibilidad de un futuro diferente a la marginaci&#243;n y la pobreza que&#44; hasta ahora&#44; han tenido que sufrir&#46;</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diario de a bordo&#8230; &#191;Objetivos cumplidos&#63;</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mi rotaci&#243;n en Kenya me ha ofrecido nuevos conocimientos y experiencias m&#233;dicas en el &#225;mbito de enfermedades tropicales&#44; poco frecuentes en nuestro entorno habitual&#46; Adem&#225;s&#44; acostumbrada a medios diagn&#243;sticos de alta tecnolog&#237;a&#44; esta experiencia me ha permitido desarrollar no solo habilidades cl&#237;nicas hoy en d&#237;a infravaloradas &#40;como la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n minuciosa con el simple uso de las manos&#44; el fonendoscopio y una linterna&#41;&#44; sino habilidades pr&#225;cticas y optimizaci&#243;n de recursos&#46; Si el objetivo acad&#233;mico de mi residencia propugna una medicina m&#225;s integral y orientada a conseguir ser una internista &#171;todo terreno&#187;&#8230; &#161;objetivo cumplido&#33;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la vida entre las casas de adobe y la convivencia con sus gentes&#44; no solo me ha devuelto a casa con la mente llena de nuevos conocimientos y habilidades cl&#237;nicas&#44; tambi&#233;n he tra&#237;do el coraz&#243;n lleno de gente maravillosa&#44; de experiencias irrepetibles y pleno enriquecimiento cultural y personal&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mil y una razones para volver</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote"><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8220;You will behold great sorrow&#44; and in this sorrow you will be happy&#46; Here is a commandment for you&#58; seek happiness in sorrow&#46; Work&#44; work tirelessly&#8221;&#46;</span></p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Zosima in &#8220;The Brothers Karamazov&#8221; by Dostoevsky&#46;</span></p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Puedes soportar una pena enorme y&#44; en este sufrimiento&#44; ser feliz&#46; Este es un consejo para ti&#58; siente la felicidad aun en el sufrimiento&#46; Trabaja&#44; trabaja sin descanso&#187;&#46;</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Zosima en &#171;Los Hermanos Karamazov&#187; de Dostoevsky&#46;</p></span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la distancia es m&#225;s f&#225;cil acallar los gritos de auxilio de aquellos que piden atenci&#243;n sanitaria para sus hijos&#8230; Con la distancia es tambi&#233;n m&#225;s f&#225;cil reconocer los esfuerzos hechos por miles de personas por hacer de &#233;stos proyectos sostenibles&#46; Son admirables los esfuerzos por ambas partes &#40;gobierno y proyectos&#41; por conseguir una mejor&#237;a en la sanidad de esta isla&#46; A&#250;n as&#237;&#44; se sigue necesitando mano de obra que pueda responder a la demanda sanitaria y financiaci&#243;n econ&#243;mica hasta que esta sea asumida por su pa&#237;s&#46; Ahora&#44; m&#225;s que nunca&#44; es &#171;necesario mantenerse fiel a los principios de solidaridad&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por tanto&#44; esta rotaci&#243;n no solo ha contribuido al enriquecimiento personal y profesional&#44; sino que tambi&#233;n me ha unido con lazos de amistad a instituciones que entregan su vida por un bien universal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradezco&#44; pues&#44; a mis tutores&#44; el Dr&#46; Barbado y el Dr&#46; R&#237;os&#44; la oportunidad que me han ofrecido para descubrir y valorar otras formas de medicina y de poder aprender de ello&#59; y c&#243;mo no&#44; a la Fundaci&#243;n Pablo Horstmann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; la asociaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Anidan Kenya</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y todos los compa&#241;eros con los que he podido compartir esta experiencia&#44; por su disponibilidad incondicional y por la labor que siguen realizando con empe&#241;o y cari&#241;o d&#237;a a d&#237;a&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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