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No obstante&#44; tambi&#233;n se ha encontrado asociaci&#243;n entre este s&#237;ndrome y enfermedades malignas en fase avanzada &#40;especialmente linfomas&#41; o situaciones como transfusi&#243;n de hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 54 a&#241;os que acudi&#243; a urgencias por un cuadro de tres d&#237;as de evoluci&#243;n de rectorragia franca&#46; Como antecedentes personales de inter&#233;s presentaba diabetes mellitus tipo 2 y adenocarcinoma rectal &#40;T2N1M0&#41; tratado mediante radioterapia neoadyuvante y cirug&#237;a &#40;resecci&#243;n ileorrectal con anastomosis laterolateral&#41; tres meses antes&#46; En el momento del ingreso recib&#237;a tratamiento adyuvante con quimioterapia oral &#40;capecitabina&#41;&#46; El paciente ten&#237;a adem&#225;s tos con expectoraci&#243;n y febr&#237;cula&#46; En el estudio anal&#237;tico al ingreso destacaba hemoglobina 7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; 8&#46;530<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; 4&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con elevaci&#243;n de marcadores de infecci&#243;n &#40;prote&#237;na C reactiva 186<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#59; procalcitonina 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#59; lactato 25&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; lactato- deshidrogenasa &#40;LDH&#41; 244<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l y fibrin&#243;geno 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l en el estudio de hemostasia&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un nuevo episodio de rectorragia&#44; acompa&#241;ado de inestabilidad hemodin&#225;mica y disminuci&#243;n del nivel de conciencia&#44; ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#46; En la exploraci&#243;n presentaba ictericia mucocut&#225;nea&#44; roncus y crepitantes bibasales con soplo tub&#225;rico basal derecho en la auscultaci&#243;n&#44; as&#237; como dolor a la palpaci&#243;n del hipocondrio derecho&#46; Ante la sospecha de infecci&#243;n respiratoria se inici&#243; antibioterapia emp&#237;rica con imipenem y linezolid&#44; previa extracci&#243;n de muestras biol&#243;gicas para cultivo microbiol&#243;gico&#46; Se inici&#243; transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es y plaquetas&#46; Se realiz&#243; tomograf&#237;a computarizada toraco-abdominal&#44; objetiv&#225;ndose derrame pleural e infiltrado alveolar bilaterales&#44; hepatoesplenomegalia homog&#233;nea con anastomosis &#237;ntegra&#46; En los an&#225;lisis realizados a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h llamaba la atenci&#243;n la hiperbilirrubinemia total de 4&#44;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y ferritina 6080<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; con discreta elevaci&#243;n de transaminasas&#46; A las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se informa del crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> en los hemocultivos&#44; por lo que se suspendi&#243; linezolid&#44; manteniendo imipenem&#46; Dada la citopenia en dos series celulares&#44; la hepatoesplenomegalia y la elevaci&#243;n de ferritina&#44; bilirrubina y transaminasas se sospech&#243; SHR&#44; por lo que se realiz&#243; mielograma de m&#233;dula &#243;sea&#44; donde se observ&#243; la presencia de las tres series hematopoy&#233;ticas&#44; llamando la atenci&#243;n la existencia de abundante granulaci&#243;n t&#243;xica con aborto madurativo de la serie mieloide y abundantes macr&#243;fagos &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#37;&#41; con imagen intracitopl&#225;smica de fagocitosis&#44; hallazgos compatibles con la entidad mencionada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente permaneci&#243; ingresado 7 d&#237;as en la UCI&#44; tres de ellos en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Precis&#243; transfusi&#243;n de 6 concentrados de hemat&#237;es y 7 unidades de plaquetas&#44; con progresiva normalizaci&#243;n de hemograma&#46; Recibi&#243; el alta hospitalaria a los 20 d&#237;as con el diagn&#243;stico de SHR secundario a neumon&#237;a bilateral y sepsis grave por <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SHR es una entidad poco familiar para el cl&#237;nico&#59; tambi&#233;n denominada linfohistiocitosis hemofagoc&#237;tica &#40;LHH&#41; o hiperplasia histioc&#237;tica con hemofagocitosis &#40;HHH&#41;&#44; aunque m&#225;s recientemente se prefiere el t&#233;rmino s&#237;ndrome hemofagoc&#237;tico reactivo&#44; acu&#241;ado por Arya et al para remarcar la importancia de la naturaleza reactiva o secundaria de la entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Puede afectar a cualquier grupo de edad y es una forma adquirida de los llamados s&#237;ndromes histiofagoc&#237;ticos&#44; junto con el s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica y la linfohistiocitosis hemofagoc&#237;tica familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico la existencia de fiebre&#44; hepatoesplenomegalia y citopenia constituyen los s&#237;ntomas principales&#46; Otros s&#237;ntomas como adenopat&#237;as&#44; rash e ictericia&#44; o alteraciones neurol&#243;gicas como epilepsia pueden darse&#44; aunque son menos frecuentes en el SHR secundario a sepsis o infecci&#243;n bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A nivel anal&#237;tico t&#237;picamente cursa con elevaci&#243;n de los niveles de triglic&#233;ridos&#44; ferritina&#44; transaminasas&#44; bilirrubina y LDH&#44; as&#237; como descenso de los niveles de fibrin&#243;geno&#46; Los s&#237;ntomas pueden ser explicados como consecuencia de la liberaci&#243;n de citoquinas inflamatorias &#40;interleuquinas IL-1&#44; IL-6&#44; IL-8&#44; IL-12&#44; factor de necrosis tumoral &#91;TNF&#93; &#945;&#44; interfer&#243;n &#947;&#41; y de la infiltraci&#243;n de &#243;rganos por parte de linfocitos y macr&#243;fagos activados&#46; Como respuesta a un agente &#40;frecuentemente infeccioso&#41; se produce la activaci&#243;n y estimulaci&#243;n de histiocitos&#44; c&#233;lulas <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> &#40;NK&#41; y linfocitos T citot&#243;xicos con un defecto en la actividad citot&#243;xica que no s&#243;lo altera la eliminaci&#243;n de las c&#233;lulas diana portadoras de ant&#237;geno&#44; sino tambi&#233;n la regulaci&#243;n y finalizaci&#243;n de la propia respuesta inmune&#46; Se producir&#237;a una activaci&#243;n sostenida de la inmunidad&#44; con niveles persistentemente altos de citoquinas y marcadores de activaci&#243;n macrof&#225;gicos &#40;ferritina&#44; &#946;2 microglobulina&#44; MIP-1&#945;&#44; CD 163&#41; que originar&#237;an el cuadro cl&#237;nico de SHR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios diagn&#243;sticos han sido revisados recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46; La presencia de fiebre&#44; hepatoesplenomegalia y citopenias deber&#237;an llevar a considerar&#44; al menos&#44; la presencia de SHR&#46; Ante la sospecha de dicho s&#237;ndrome se sugiere realizar adem&#225;s un examen de m&#233;dula &#243;sea&#44; as&#237; como punci&#243;n lumbar si existe sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica acompa&#241;ante&#46; El estudio anal&#237;tico deber&#237;a contemplar la realizaci&#243;n de un sistem&#225;tico de sangre&#44; determinaci&#243;n de transaminasas&#44; bilirrubina&#44; triglic&#233;ridos&#44; ferritina y hemostasia con fibrin&#243;geno&#46; Otros par&#225;metros diagn&#243;sticos valorables son el incremento en la concentraci&#243;n de CD 25 y la disminuci&#243;n de la actividad NK&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento del SHR la base del mismo consiste en primer lugar en tratar la causa desencadenante&#44; ya sea infecciosa &#40;antibioterapia emp&#237;rica o dirigida&#41;&#44; neopl&#225;sica&#44; autoinmune&#44; etc&#46; Si la pancitopenia lo requiere tambi&#233;n se contempla la transfusi&#243;n de hemoderivados&#46; Se ha propuesto el uso inicial de corticosteroides&#44; preferentemente dexametasona&#44; debido a su capacidad de inhibir la expresi&#243;n de citoquinas y la diferenciaci&#243;n de c&#233;lulas dendr&#237;ticas&#46; La ciclosporina A impide la activaci&#243;n linfoc&#237;tica y ha sido utilizada en formas hereditarias de LHL y SAM&#44; as&#237; como etop&#243;sido&#44; con alta actividad frente a las c&#233;lulas infectadas presentadoras de ant&#237;geno con mejor&#237;a de la supervivencia en algunas series de SHR por virus de Epstein-Barr<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se ha sugerido un beneficio con inmunoglobulina intravenosa en el SHR secundario a sepsis o infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; mientras que otros autores propusieron el empleo de plasmaf&#233;resis&#44; especialmente en las formas hereditarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al escaso n&#250;mero de casos publicados de SHR ser&#237;a deseable la realizaci&#243;n de estudios aleatorizados que comparasen el tratamiento est&#225;ndar frente al tratamiento inmunosupresor adyuvante&#46; La heterogeneidad del curso cl&#237;nico de la enfermedad obliga a individualizar cada caso a la hora de seleccionar el tratamiento&#46; En el paciente que hemos presentado no se opt&#243; por realizar tratamiento inmunomodulador&#44; siendo la evoluci&#243;n buena con antibioterapia y tratamiento est&#225;ndar&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Strauss et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> hallaron hemofagocitosis en el 64&#44;5&#37; de biopsias de m&#233;dula &#243;sea <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> de una poblaci&#243;n de 107 pacientes ingresados previamente en UCI&#44; lo que sugiere que el SHR es una entidad probablemente infradiagnosticada por el cl&#237;nico&#44; debido a la superponibilidad de sus s&#237;ntomas con los de muchos cuadros de sepsis o infecci&#243;n grave&#44; pudiendo incluso coexistir ambas entidades&#46;</p></span></span>"
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abril 2010 Síndrome hemofagocítico reactivo, ¿una entidad infradiagnosticada?
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Páginas e7-e9 (abril 2010)
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Páginas e7-e9 (abril 2010)
COMUNICACIoNes CLÍNICAs
DOI: 10.1016/j.rce.2009.12.004
Síndrome hemofagocítico reactivo, ¿una entidad infradiagnosticada?
Reactive hemophagocytic syndrome. Is this condition underdiagnosed?
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D. Andaluz Ojedaa,
Autor para correspondencia
davidandaluz78@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, A. Francisco Amadora, F. Bobillo De Lamoa, L. Medina Marrerob, L. Parra Moraisa
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
b Servicio de Hematología, Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
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