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El lupus eritematoso sist&#233;mico y la enfermedad de Still son los que con mayor frecuencia se asocian al SHF&#46; Mientras que los pediatras reconocen al SHF como una de las complicaciones m&#225;s graves de la artritis cr&#243;nica juvenil o enfermedad de Still&#44; esta complicaci&#243;n ha sido escasamente descrita en la forma adulta&#44; unos 16 casos en literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El objetivo de esta presentaci&#243;n es describir un caso de enfermedad de Still del adulto&#44; que una vez diagnosticado comienza tratamiento con sulfasalazina&#44; y que desarrolla en pocas semanas un SHF&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 25 a&#241;os sano&#44; que acude por cuadro febril&#44; artromialgias y exantema pruriginoso de 2 semanas de evoluci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaban adenopat&#237;as no dolorosas cervicales&#44; inguinales y axilares menores de un cent&#237;metro&#44; dactilitis del segundo dedo de la mano izquierda y exantema macular evanescente&#46; Los datos m&#225;s relevantes del estudio anal&#237;tico fueron&#58; hemoglobina 12&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; plaquetas 467&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; leucocitos 25&#44;3&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;neutr&#243;filos 21&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41;&#44; aspartato aminotransferasa 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; alanina aminotransferasa 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; gammaglutamil transferasa 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; fosfatasa alcalina 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; bilirrubina total 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; lactato deshidrogenada 253<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; prote&#237;na C reactiva 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; 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virus de Epstein Barr&#44; citomegalovirus y VIH con resultado negativo&#46; Se objetiv&#243; patr&#243;n de vacunaci&#243;n a VHB&#44; e inmunoglobulina G positiva a VHS&#44; virus de Epstein Barr y parvovirus B19 con inmunoglobulina M negativa&#46; En el estudio inmunitario se demostr&#243; negatividad ante anticuerpos antinucleares&#44; anticuerpos anti-ant&#237;genos extra&#237;bles del n&#250;cleo&#44; anticuerpos antip&#233;ptido citrulinado&#44; HLA B27 &#40;&#8211;&#41; y factor reumatoide dentro de la normalidad&#46; Se realiz&#243; TAC c&#233;rvicotoracoabdominal objetivando &#250;nicamente adenopat&#237;as cercanas al cm yugulocarot&#237;deas&#44; cervicales posteriores&#44; submandibulares y submentonianas&#46; Se inici&#243; tratamiento con indometacina 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v&#46;o&#46; y sulfasalazina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; Tras una semana de tratamiento el enfermo qued&#243; afebril&#44; desapareci&#243; la artritis y present&#243; descenso de los reactantes de fase aguda&#44; por lo que es dado de alta con el diagnostico de enfermedad de Still del adulto&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 2 semanas del alta comenz&#243; con importante sensaci&#243;n de enfermedad&#44; fiebre de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; rash generalizado muy pruriginoso con afectaci&#243;n palmoplantar&#44; adenopat&#237;as generalizadas y dactilitis&#46; En los datos anal&#237;ticos&#44; hemoglobina 10&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; plaquetas 142&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; leucocitos 6&#44;8&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; actividad de protombina 44&#37;&#44; fibrin&#243;geno 165<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; creatinina 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; bilirrubina total 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; 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Ante el r&#225;pido empeoramiento cl&#237;nico y anal&#237;tico a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso&#44; en el que destacaba hemoglobina 9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl&#44; plaquetas 106&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; leucocitos 3&#44;86&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#44; actividad de protrombina 38&#37;&#44; aspartato aminotransferasa 485<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; alanina aminotransferasa 362<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; gammaglutamil transferasa 197<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; fosfatasa alcalina 289<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#44; lactato deshidrogenada 1565<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l y bilirrubina total 3&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; desarrollando pancitopenia&#44; fallo hep&#225;tico y de coagulaci&#243;n&#44; se sospecha SHF&#44; por lo que se paut&#243; vitamina k y plasma fresco para realizar biopsia cut&#225;nea y ganglionar inguinal&#46; Tras ello&#44; se inici&#243; tratamiento con inmunoglobulinas 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg i&#46;v&#46; durante 2 d&#237;as&#44; dexametasona 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a i&#46;v&#46;&#44; ciclosporina A 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a v&#46;o&#46;&#44; para llegar a unos niveles de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#44; junto a meropenem y tripetropim&#47;sulfametoxazol de forma profil&#225;ctica&#46; A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h present&#243; una respuesta cl&#237;nica espectacular&#44; quedando afebril&#44; desapareciendo las adenopat&#237;as&#44; el rash y la artritis&#46; Los par&#225;metros anal&#237;ticos fueron normaliz&#225;ndose&#46; En la biopsia cut&#225;nea&#44; se observ&#243; un m&#237;nimo infiltrado linfocitario perivascular superficial&#44; inespec&#237;fico&#44; pero compatible con enfermedad de Still&#46; La biopsia ganglionar fue compatible con linfadenitis dermatop&#225;tica con hemofagocitosis relevante&#46; El enfermo fue dado de alta con esteroides&#44; ciclosporina A&#44; calcio&#44; vitamina D&#44; omeprazol e ibandronato&#44; normaliz&#225;ndose las transaminasas al mes y la ferritina a los 2 meses&#46; Actualmente tras un a&#241;o del inicio del cuadro el enfermo sigue asintom&#225;tico&#44; con solo ciclosporina A 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; habi&#233;ndose realizado una lenta reducci&#243;n de la dosis de esteroides y ciclosporina&#44; por el riesgo de recidiva de la enfermedad de Still&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro enfermo cumpl&#237;a tanto los criterios de enfermedad de Still<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en el primer ingreso&#44; como los de SHF en el segundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los brotes de enfermedad de Still y el SHF comparten muchas caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas&#44; lo cual dificulta la diferenciaci&#243;n entre ambas entidades&#46; El SHF puede aparecer a lo largo de toda la evoluci&#243;n de la enfermedad de Still&#44; incluso se pueden diagnosticar a la vez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Existen una serie de datos que nos pueden ayudar a diferenciar el SHF del brote de enfermedad de Still&#46; As&#237; en el SHF se suele observar trombopenia&#44; leucopenia&#44; elevaci&#243;n de TG&#44; descenso de fibrin&#243;geno&#44; niveles de ferritina muy elevados&#62;10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;dl&#44; con m&#225;s frecuencia que en un brote de enfermedad de Still&#46; El dato definitivo es objetivar hemofagocitosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por otro lado&#44; si bien la sulfasalazina se ha empleado en m&#250;ltiples enfermedades autoinmunes&#44; incluida la artritis cr&#243;nica juvenil&#44; existen trabajos en los que se destaca la alta toxicidad en la enfermedad de Still&#44; incluyendo fiebre&#44; mielosupresi&#243;n&#44; hepatitis&#44; fallo hep&#225;tico fulminante y varios casos de hemofagocitosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;8</span></a>&#46; Por tanto&#44; se considera que la sulfasalazina al igual que las sales de oro deben considerarse contraindicadas en enfermedad de Still&#44; ya que parece desencadenar el fen&#243;meno de hemofagocitosis&#46; En cuanto al tratamiento no existe acuerdo en el adulto&#44; as&#237; que nos basamos en el protocolo para la forma infantil del <span class="elsevierStyleItalic">Hemophagocytic Lymphohistiocytosis Study Group 2004&#46;</span> Existen varios trabajos en los que defiende el uso precoz de inmunoglobulinas ante la detecci&#243;n del pico de ferritina&#44; incluso sin confirmaci&#243;n histol&#243;gica&#44; ya que se ha relacionado con un mejor pron&#243;stico y una mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Con nuestro caso pretendemos recordar que el SHF en el adulto es una entidad infradiagnosticada y con una gran morbimortalidad&#44; la cual requiere alta sospecha cl&#237;nica e inicio precoz y agresivo del tratamiento&#46;</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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CORRESPONDENCIA
Síndrome hemofagocítico en enfermedad de Still del adulto tras inicio de sulfasalazina
Hemophagocytic syndrome in adult Still disease after initiation of sulfasalazine
I. Pérez-De Pedroa,
Autor para correspondencia
ivanpdp@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, I. Miranda-Candónb, M.T. Camps-Garcíaa, R. Gómez-Huelgasa
a Servicio de Medicina Interna, Hospital Carlos Haya, Málaga, España
b Servicio de Hematología, Hospital Carlos Haya, Málaga, España

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