El síndrome de fuga capilar sistémica (SFCS), también llamada enfermedad de Clarkson, es una enfermedad grave y poco frecuente que se caracteriza por un shock hipovolémico secundario a la fuga capilar, que se desarrolla en el contexto de una gammapatía monoclonal1. Habitualmente, tiene un desencadenante que suele ser una infección (generalmente viral). Su curso es recurrente y responde adecuadamente a inmunoglobulinas (Ig) por vía intravenosa (Ig IV)1. Nosotros realizamos una revisión de alcance y reportamos el caso de un paciente que desarrolla esta enfermedad en el contexto de una infección por severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), quien en días previos había recibido la vacuna frente a la COVID-19.

Se trata de un varón de 38 años que acude con cuadro clínico de 5 días de evolución caracterizado por dolor intenso en ambos miembros inferiores, además de malestar general, artromialgias, diarrea y algún episodio aislado de fiebre. Había recibido la segunda dosis de vacunación con BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) 6 días antes del ingreso.

En Urgencias se objetiva hipotensión arterial (72/51mmHg), pulsioximetría de 98%, taquicardia sinusal (123 lpm); mala perfusión periférica, presentando relleno capilar mayor de 5 s y frialdad de miembros inferiores, pulsos femorales presentes de forma bilateral y pedios poco perceptibles con ambos gemelos endurecidos. Se inicia resucitación con 2 l de cristaloides, pese a lo que precisa vasopresores.

A nivel analítico destaca una hemoglobina de 23,6g/dL (hematocrito 70%), hipoalbuminemia de 1,7g/dL, hipoproteinemia de 3,76g/dL, acidosis metabólica hiperlactacidémica con lactato en sérico de 6,88 mmol/L, fracaso renal agudo (FRA) tipo iii de la clasificación de la Acute Kidney Injury Network (AKIN) de perfil prerrenal (sodio en orina < 3 mmol/L) sin presencia de proteinuria ni albuminuria, y alteraciones de la homeostasis (hiponatremia, hipopotasemia e hiperfosfatemia) con osmolaridad en suero normal.

El eco-Doppler y el angio-TC descartaron enfermedad vascular en extremidades inferiores. En el body-TC se evidenció patrón miliar difuso bilateral compatible con neumonía por SARS-CoV-2, la cual se confirmó con una prueba positiva de reacción en cadena de polimerasa (PCR) en exudado nasofaríngeo.

El paciente ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con un Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II de 61 puntos y un Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) de 7 puntos. El proteinograma mostró hipogammaglobulinemia 9,4% (rango 11,1-18,8) con inmunoelectroforesis que detecta clonalidad en IgA e IgG Kappa y crioglobulinas negativa. Se descartaron otro tipo de eritrocitosis como la policitemia vera al no detectarse mutaciones del gen V617F o exón 12 del gen JAK2; tampoco se encontraron mutaciones en gen BCR/ABL. Serologías VIH, VHB y VHC negativas.

A las 48 h del ingreso, el paciente desarrolla insuficiencia respiratoria hipoxémica que precisa inicio de ventilación mecánica invasiva. El fracaso renal mejoró tras la resucitación inicial, pero presentó un nuevo deterioro secundario a rabdomiólisis con elevación de Ck hasta 39.000 U/L, que precisó terapia continua de reemplazo renal durante 96 h.

Ante el riesgo de síndrome compartimental se monitorizó la presión compartimental de forma intermitente en ambos gemelos con valores que en todo momento estuvieron dentro de la normalidad. Finalmente, el paciente evoluciona favorablemente de los fallos orgánicos y fue extubado de forma programada al sexto día y dado de alta a planta de hospitalización al noveno día de ingreso en UCI.

El diagnóstico de SFCS se realizó tras descartar otras etiologías más frecuentes (sepsis, enfermedad vascular, síndrome nefrótico, síndromes de hiperviscosidad). El paciente presentaba criterios compatibles con: shock hipovolémico, hematocrito aumentado, deshidratación e hipoalbuminemia en el contexto de hipogammaglobulinemia y clonalidad kappa en IgG e IgA1. Dado a que el desencadenante más frecuente de estos episodios son infecciones virales y que nuestro paciente presentaba una PCR de SARS-CoV-2 positiva, se atribuyó a la infección como causa del SFCS. Sin embargo, hay que destacar que recientemente se ha informado de un caso relacionado a la vacunación con BNT162b2, aunque en ese caso se trataba de un paciente con brotes previos de SFCS2.

Nuestro paciente precisó de soporte respiratorio, hemodinámico y renal, desarrolló rabdomiólisis, pero no síndrome compartimental. Existe evidencia sobre el uso de Ig IV para prevenir episodios de SFCS graves; el uso en la fase aguda es controvertido, utilizándose como terapia de rescate en la mayoría de casos1. La utilización de Ig puede ser peligroso para pacientes con fracaso renal agudo prerrenal con rabdomiólisis1, motivo por el cual no se administró en nuestro paciente.

Se cree que el síndrome se debe a una respuesta exagerada ante cambios inflamatorios, esto se ha atribuido a defectos genéticos dentro del endotelio que se han estudiado en ratones y que predisponen a una rotura acelerada de la barrera vascular, lo que hace al huésped más susceptible a desarrollar el SFCS3.

En uno de los registros más amplios de SFCS escrito por Pineton de Chambrun et al.1 en 2017, se detalla una mortalidad del 18,6% y el síndrome compartimental como la complicación más frecuente (20,3%). El fracaso renal con necesidad de terapia de sustitución renal continua se asocia fuertemente con la mortalidad.

Hemos realizado una revisión de la bibliografía disponible hasta la fecha (octubre del 2021) sobre casos de SFCS en relación con la infección por SARS-CoV-2 o con la vacunación contra COVID-19. Los resultados los resumimos en la tabla 1, donde detallamos las características de los pacientes, así como su evolución y desenlace. En total, con nuestro caso, se describen 7 pacientes con SFCS tras infección por SARS-CoV-24-8 y 5 tras recibir vacunación contra SARS-CoV-2: 2 con Ad26.COV2-S (Janssen)2,9, 1 con ChAdOx1nCOV-19 (AstraZeneca)10, 2 con vacunas ARNm (1 Moderna y 1 Pfizer)2.

En los casos recogidos en la tabla 1 existe una mortalidad del 50%, fallecieron 2 de 5 pacientes que desarrollaron SFCS tras la vacunación y 4 de 7 de los casos secundarios a infección por SARS-CoV-2.

Dentro de los casos recogidos (tabla 1), 6 pacientes habían tenido episodios de SFCS con anterioridad desencadenándose otro episodio tras la infección por SARS-CoV-2 o tras la vacunación. Sin embargo, 5 pacientes no habían tenido ningún episodio previo, con el reto diagnóstico que esto supone.

Tras un primer episodio de SFCS se debería realizar seguimiento a los pacientes para vigilar la recurrencia y profilaxis en los casos necesarios. En pacientes con episodios previos de SFCS se debería valorar la opción de administrar Ig IV como profilaxis antes de la administración de vacunas frente a la COVID-19.

El SFCS es una enfermedad poco frecuente, pero con graves implicaciones clínicas. Tanto la infección por SARS-CoV-2 como la vacunación contra la COVID-19 suponen posibles desencadenantes de este síndrome por lo que conviene tenerlo presente en el abordaje diagnóstico-terapéutico.