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Ingres&#243; por presentar p&#233;rdida de conocimiento y disnea al incorporarse de una silla&#44; sin factor de riesgo precipitante ni otra cl&#237;nica asociada&#46; En el examen f&#237;sico destacaba presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; 127&#47;69&#44; 91 latidos por minuto &#40;lpm&#41;&#44; 16 respiraciones por minuto y saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;satO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; 94&#37; respirando aire ambiente&#46; La radiolog&#237;a de t&#243;rax era normal y el electrocardiograma mostraba ritmo sinusal a 100 lpm con patr&#243;n S<span class="elsevierStyleInf">1</span>Q<span class="elsevierStyleInf">3</span>T<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; ondas T negativas en precordiales derechas y bloqueo completo de rama derecha&#46; La tomograf&#237;a computerizada &#40;TC&#41; vascular tor&#225;cica mostr&#243; EP bilateral&#46; En la anal&#237;tica destacaba d&#237;mero D <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Innovance D Dimer Plus&#41;</span> de 13&#44;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;L &#40;valor normal &#60; 0&#44;5&#41;&#44; troponina T de 0&#44;044<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;L&#44; pro-p&#233;ptido natriur&#233;tico &#40;BNP&#41; de 5&#46;494 pg&#47;mL&#46; Un ecocardiograma evidenci&#243; dilataci&#243;n e hipocinesia severa de ventr&#237;culo derecho &#40;VD&#41;&#44; con TAPSE <span class="elsevierStyleItalic">&#40;tricuspid annular plane systolic excursi&#243;n&#41;</span> de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y presi&#243;n sist&#243;lica de arteria pulmonar de 50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Ante estos hallazgos se inici&#243; tratamiento con heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41; a dosis anticoagulantes con mejor&#237;a progresiva&#46; Se realiz&#243; despistaje de neoplasia oculta mediante determinaci&#243;n de diversos marcadores tumorales y TC abd&#243;mino-p&#233;lvico que fueron normales y un estudio inmunol&#243;gico completo que fue negativo&#46; Al quinto d&#237;a present&#243; empeoramiento cl&#237;nico con dolor tor&#225;cico pleur&#237;tico izquierdo&#44; fiebre de 38&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y disnea con satO<span class="elsevierStyleInf">2</span> respirando aire ambiente del 89-90&#37; con PA mantenida en todo momento&#46; En la anal&#237;tica destacaba hemoglobina 9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL &#40;previa 12&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#41;&#44; hematocrito de 29&#44;9&#37;&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n globular de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;h&#46; Las enzimas card&#237;acas y el pro-BNP fueron normales&#46; Un TC vascular tor&#225;cico descart&#243; nueva EP&#44; mostrando derrame peric&#225;rdico e infiltrado parenquimatoso en l&#243;bulo inferior izquierdo secundario a probable infarto pulmonar&#46; Se realiz&#243; ecocardiograma que salvo mejor&#237;a ligera de la congesti&#243;n venosa sist&#233;mica&#44; no presentaba cambios respecto al previo&#46; Ante la posibilidad de resistencia a la heparina mediada por d&#233;ficit de AT III se instaur&#243; tratamiento con heparina s&#243;dica &#40;HNF&#41; y AT III&#46; En los d&#237;as siguientes present&#243; mejor&#237;a progresiva de la disfunci&#243;n de VD con empeoramiento progresivo del derrame peric&#225;rdico&#44; as&#237; como del derrame pleural&#44; sin signos claros de taponamiento&#46; Se realiz&#243; pericardiocentesis obteniendose 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de l&#237;quido hem&#225;tico con las siguientes caracter&#237;sticas&#58; 4&#46;980&#46;000 hemat&#237;es&#44; 4&#46;010 leucocitos &#40;60&#37; polimorfonucleares&#41;&#44; 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dL de prote&#237;nas&#44; glucosa 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dL&#44; ADA 25 UI&#47;L&#44; citolog&#237;a negativa y cultivo negativo&#46; Posteriormente se reinici&#243; anticoagulaci&#243;n con HBPM y se a&#241;adi&#243; prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;al d&#237;a v&#237;a oral&#44; con mejor&#237;a progresiva&#46; Tras suspender la prednisona&#44; la paciente se mantuvo asintom&#225;tica&#44; con normalizaci&#243;n de las alteraciones evidenciadas previamente en las pruebas de imagen realizadas&#46; Sigue tratamiento con acenocumarol de forma indefinida&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El derrame peric&#225;rdico en la EP es una entidad poco conocida y de manejo dif&#237;cil&#46; En el diagn&#243;stico diferencial se incluyen las causas asociadas a la propia EP&#44; como la pericarditis epistenoc&#225;rdica&#44; y el SD&#59; las relacionadas con los tratamientos anticoagulantes &#40;ya sean fibrinol&#237;ticos&#44; antivitaminas K o heparinas&#41;&#44; las que se asocian a la entidad que provoc&#243; el evento tromb&#243;tico como los procesos neopl&#225;sicos y las enfermedades sist&#233;micas con afectaci&#243;n pleuroperic&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; En esta lista se incluir&#237;an aquellas entidades secundarias a tratamientos quir&#250;rgicos y manipulaciones intracard&#237;acas&#44; descartadas en nuestra paciente&#46; El derrame peric&#225;rdico secundario a tratamiento anticoagulante casi siempre se relaciona con tratamientos trombol&#237;ticos o con cirug&#237;a card&#237;aca previa&#44; y en menor medida se asocia a anticoagulantes antagonistas de la vitamina K &#40;INR mayor de 6 en todas las ocasiones&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Llama la atenci&#243;n el hecho de que en la b&#250;squeda realizada en la literatura &#40;PubMed&#44; palabras clave&#58; <span class="elsevierStyleItalic">pericardial effusion AND antithrombin III</span>&#41; no se menciona ning&#250;n derrame peric&#225;rdico asociado al tratamiento con AT III ni tampoco con heparina &#40;ni HBPM ni HNF&#41; pese a la amplia utilizaci&#243;n de &#233;stas en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#46; En nuestra paciente tras descartar el origen sist&#233;mico y neopl&#225;sico&#44; el diagn&#243;stico apuntaba hacia un origen epistenoc&#225;rdico o al SD&#46; El primero es de aparici&#243;n precoz &#40;3-5 d&#237;as&#41;&#44; la mayor&#237;a de veces hemorr&#225;gico y de escasa cuant&#237;a&#44; se da en 1&#47;3 casos tras infarto agudo de miocardio&#44; habitualmente extensos y es m&#225;s com&#250;n en los de VD&#46; Su incidencia empeora el pron&#243;stico&#44; aunque raramente evoluciona a taponamiento y no contraindica la anticoagulaci&#243;n ni la fibrin&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En nuestra paciente con una EP masiva con disfunci&#243;n del VD&#44; el derrame peric&#225;rdico pod&#237;a atribuirse a cualquiera de las causas mencionadas&#44; descart&#225;ndose la primera tras objetivar la evoluci&#243;n favorable de la disfunci&#243;n del VD al tiempo que empeoraba el derrame peric&#225;rdico&#46; En la revisi&#243;n de la literatura &#40;PubMed&#44; palabras clave&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Dressler syndrome AND pulmonary embolism</span>&#41; encontramos 9 citas&#46; La que enumera un mayor n&#250;mero de casos es la de Jerjes-S&#225;nchez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> et al con 14 casos entre 402 pacientes con EP&#44; de los cuales 7 ten&#237;an derrame pleural&#44; 14 fiebre&#44; 11 dolor tor&#225;cico pleur&#237;tico&#44; y todos anemia&#44; leucocitosis y aumento de la VSG&#46; Todos recibieron tratamiento con dosis bajas de prednisona oral sin necesidad de practicar pericardiocentesis&#44; datos que coinciden plenamente con los de la enferma que presentamos&#46; El hecho de que hayamos podido analizar el l&#237;quido peric&#225;rdico tras la pericardiocentesis para descartar otras causas&#44; apunta hacia el diagn&#243;stico se&#241;alado&#44; destacando que&#44; entre los casos publicados&#44; no se mencione la trombofilia ni el tratamiento con antitrombina III&#44; por lo que desconocemos como ambas circunstancias podr&#237;an influir en su evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; queremos destacar el hecho de que los pacientes con una EP y derrame peric&#225;rdico hay que sospechar el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de Dressler&#44; debido a que en muchas ocasiones&#44; el tratamiento con dosis bajas de prednisona puede evitar tener que recurrir a actuaciones m&#225;s agresivas como la pericardiocentesis&#46;</p></span>"
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Síndrome de Dressler secundario a embolia de pulmón
Dressler's syndrome secondary to acute pulmonary embolism
V. Rosa Salazar
Autor para correspondencia
vladi_medico@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, M.E. Hernández Contreras, M.M. García Méndez, B. García Pérez
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España

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