Si fiebre, ¿hemocultivos?

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Se estima que tienen procesos infecciosos entre un 5 y un 17% de los pacientes valorados en urgencias, de los que hasta un 20% precisan de ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>. El tratamiento en urgencias es fundamentalmente empírico. Al no disponer habitualmente de técnicas de diagnóstico microbiológico inmediato, se fundamenta en la sospecha clínica del órgano o sistema afecto, en los microorganismos más frecuentemente implicados y en su espectro de sensibilidad.La obtención de hemocultivos es una práctica común y creciente en la valoración inicial de los pacientes con sospecha de infección en urgencias. Sin embargo, sus indicaciones en esta área están poco definidas y estudiadas. Su obtención constituye un motivo de debate, ya que comparadas con el resto de pruebas habituales en urgencias, requieren un mayor tiempo para su obtención, una buena técnica para evitar contaminaciones y carecen de utilidad diagnóstica inmediata.Diagnóstico y tratamientoBacteriemia y hemocultivosLa bacteriemia es la presencia de bacterias en sangre (fungemia si se trata de hongos), que se pone de manifiesto por el aislamiento de estos en los hemocultivos. La incidencia de la bacteriemia depende del tipo de población estudiada. Es más frecuente en pacientes que padezcan concomitantemente ciertas enfermedades y en los sometidos a maniobras que alteran los mecanismos de defensa (procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasivos, vías de acceso central o tratamientos inmunosupresores). En nuestro país la incidencia de bacteriemia en urgencias es alta. Se detecta en un 1%–1‰ de los pacientes atendidos en urgencias y en 10–30 casos por 1.000 ingresos urgentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>.La bacteriemia tiene implicaciones pronósticas importantes ya que se asocia a una elevada mortalidad, que oscila desde el 20 hasta el 60% en algunas series de shock séptico. Su reducción está relacionada con la administración de un antimicrobiano adecuado lo más precozmente posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3–7</a>.Ante un paciente con posible bacteriemia se debe valorar desde el inicio su gravedad, el posible lugar de adquisición (comunitaria, área de hospitalización, relacionada con los cuidados sanitarios), la comorbilidad del paciente y el posible origen del foco. Esto permite realizar una mejor aproximación diagnóstica e iniciar un tratamiento de soporte y antimicrobiano empírico adecuado.El resultado del hemocultivo es importante, ya que constituye el diagnóstico definitivo de bacteriemia y la identificación del microorganismo permite establecer un probable diagnóstico etiológico. Asimismo, puede dar información sobre su modo de adquisición o ser referente a otros posibles diagnósticos asociados, estimar la duración del tratamiento y, con el estudio de sensibilidad, elegir el antimicrobiano más apropiado o realizar las modificaciones necesarias a la terapia empírica ya establecida.¿Debemos sacar hemocultivos a todos los pacientes con fiebre?El rendimiento de los hemocultivos en series de pacientes hospitalizados es de tan solo el 4–8%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,9</a> y en torno al 8–10%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10">10–12</a> en enfermos atendidos en urgencias, aunque en algunas series la rentabilidad alcanza hasta el 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>.Esta baja rentabilidad se puede justificar tanto por una sobreestimación de la probabilidad de bacteriemia, como por la extracción de hemocultivos en situaciones clínicas con un bajo índice de sospecha dada la importancia clínica, terapéutica y pronóstica que conllevaría un resultado positivo. Otras posibles causas pueden ser las variadas formas de presentación clínica de la infección, el intento de establecer un diagnóstico con suficiente certeza (fiebre sin foco, síndrome confusional o deterioro del anciano, shock…), la práctica común de extracción de hemocultivos en el momento inicial de la atención al paciente al canalizar una vía periférica o ante la presencia de fiebre, con o sin consultar al médico responsable, o una mala técnica de extracción o procesamiento. Además, los estudios publicados en los que se definen criterios de predicción de bacteriemia e indicación de hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7–18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>), posiblemente sean habitualmente ignorados.<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>El bajo rendimiento de los hemocultivos conlleva un alto coste económico, consume tiempo del personal de urgencias y supone un riesgo de exposición a material biológico. Por otra parte, se somete al paciente a punciones venosas innecesarias y no exentas de riesgo o complicaciones.Los falsos positivos (contaminantes) pueden conllevar un inadecuado empleo antibiótico, una prolongación de la estancia hospitalaria, así como un aumento de la iatrogenia, del número de ingresos y de la utilización de recursos hospitalarios. Se ha documentado un gasto adicional de 8.720 dólares por cada falso positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>.Por otro lado, los verdaderos positivos pueden tener poca repercusión en la práctica clínica, bien porque su identificación en algunas entidades (ej.: neumonía en el inmunocompetente) pocas veces supone un cambio de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20">20</a>, bien porque exista una alternativa diagnóstica más rentable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a> (urocultivo en la pielonefritis) o porque no se realiza el deseable ajuste de tratamiento antibiótico tras el conocimiento del patógeno y su antibiograma. Algunos estudios describen cómo el resultado de los hemocultivos en urgencias solo significó en un 0,2–1,6% un cambio de manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22">22,23</a>.Sin embargo, la identificación desde urgencias de los pacientes con riesgo de bacteriemia es crucial. Una bacteriemia no tratada puede evolucionar a un cuadro séptico de elevada mortalidad. Y un inicio precoz de una antibioterapia empírica adecuada se asocia a una mejor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3–7</a>.Por tanto, podemos concluir que la capacidad para evaluar el riesgo de que un paciente tenga bacteriemia y seleccionar a quién debemos extraer hemocultivos puede ser clínicamente útil. La omisión de solicitudes innecesarias presumiblemente se asociaría a una mayor rentabilidad.Una temperatura mayor de 38,3°C es una variable independiente predictora de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,12</a>. Otras variables independientes importantes son la tiritona, la frecuencia cardíaca >120ppm, la presencia de catéteres venosos centrales, la sospecha de endocarditis y la de un foco urinario. Sin embargo la fiebre, al igual que el resto de variables, no ha proporcionado un poder de discriminación que permita discernir con seguridad entre los pacientes con bacteriemia y los que no. Diversos investigadores han desarrollado sistemas de estratificación de las distintas variables y han establecido modelos predictivos de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7–18</a>.La elaboración de modelos clínicos de predicción de bacteriemia prácticos y sencillos o basados en programas informáticos (TREAT system)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a> aplicables con facilidad en la práctica clínica constituyen una buena línea de trabajo. Estos estudios definen poblaciones de riesgo de bacteriemia bajo, medio o alto. Se ha descrito un descenso del 26,7% en la solicitud de hemocultivos si no se realizan en la población de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>.Indicación del hemocultivoNo están definidas todas las situaciones en las que está recomendado extraer hemocultivos y aún en menor medida en el área de urgencias. Una herramienta útil es clasificar la gravedad clínica inicial del paciente con sospecha de bacteriemia de acuerdo con los criterios de sepsis, sepsis grave y shock séptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24">24,25</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>) y considerar que la frecuencia de bacteriemia aumenta en relación a la gravedad del cuadro (17–31% en pacientes con sepsis y 25–35% si sepsis grave o shock séptico)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,26</a>.<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Se recomienda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a> extraer hemocultivos en todo paciente con sepsis e infección de órgano o sistema, con sepsis grave o shock séptico, con sospecha de endocarditis, brucelosis o fiebre tifoidea, con sepsis y neutropenia o con inmunosupresión relevante (receptores de trasplante, infección por VIH con linfocitos CD4<200cél/μl, tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores y pacientes con hemopatías malignas o asplenia) o con senilidad (por lo inespecífico en su presentación).En los pacientes con sospecha de infección de catéter también debieran tomarse hemocultivos (se recomienda extraer un hemocultivo por punción de vena periférica y otra a través del catéter para realización de estudios cuantitativos o cualitativos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27">27</a>.Son numerosas las situaciones no reflejadas en las que consideramos que también hay que valorar la extracción de hemocultivos en urgencias: fiebre prolongada de origen desconocido, shock o deterioro hemodinámico no filiado, síndrome confusional agudo, niños con disminución de la vitalidad, etcétera. Asimismo, existen poblaciones de riesgo en las que la sola presencia de fiebre puede constituir una indicación de realizar hemocultivos (cirrosis hepática, hemodiálisis, lesión medular, adictos a drogas vía parenteral, diabetes mellitus, pruebas invasivas, hospitalización reciente, …).¿Cómo podemos mejorar el rendimiento de los hemocultivos?A un buen criterio en su petición se suman otros factores que influyen en la rentabilidad de los hemocultivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Asepsia y técnica de extracciónPara evitar contaminaciones e interpretaciones erróneas los hemocultivos deben obtenerse con la mayor asepsia posible. La biótica cutánea del paciente o del personal que realiza la extracción es la responsable en la mayoría de las ocasiones de la contaminación. Cada muestra de sangre se obtendrá mediante venopunción en distintas localizaciones. La extracción no debe realizarse a través de catéteres intravasculares (salvo sospecha de bacteriemia asociada a catéter).Después de palpar la vena elegida, se debe limpiar la zona con alcohol isopropílico o etilíco de 70o durante 30 segundos. Se aplicará a continuación una solución yodada (tintura de yodo 1–2% durante 30 segundos o povidona yodada 10% durante un minuto) o clorhexidina 0,5% (durante 30 segundos)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29">29</a>, cubriendo un área de al menos 3–5cm de diámetro. Es importante cumplir el tiempo recomendado para que actúe el antiséptico y evitar tocar el área de la venopunción, hablar o toser mientras se realiza la extracción. Si se precisa de una nueva palpación, debe realizarse con guantes estériles. No debe ponerse algodón u otro material no estéril sobre la aguja en el momento de sacarla de la vena. Previamente a la extracción, los tapones de los frascos deben quedar limpios con un antiséptico que se dejará secar para evitar su entrada en el interior al inocular la sangre (pequeñas cantidades pueden inhibir el crecimiento bacteriano). Los frascos deben inocularse rápidamente para evitar la coagulación de la sangre (no debe utilizarse anticoagulante). Actualmente no se recomienda el cambio de aguja para inocular en el frasco. Se inocula en primer lugar el frasco anaerobio, evitando la entrada de aire, después el de aerobio, y ambos se invierten varias veces para mezclar la sangre y el medio de cultivo.El no realizar correctamente la técnica puede aumentar la tasa de contaminación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>, que es un importante parámetro de calidad. Con una técnica correcta, el número de contaminaciones no debe superar el 3%, cifra menor al 4–7,5% descrita en la mayoría de los estudios realizados en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12,22,31</a>.Una práctica común dadas las premuras tan frecuentes en la urgencia hospitalaria es extraer la sangre del hemocultivo a través del catéter periférico en el mismo momento o poco después de la inserción del mismo. En un estudio realizado en niños, se observó que la tasa de falsos positivos de los hemocultivos obtenidos por el catéter recién insertado disminuyó significativamente tras la corrección de la técnica o su obtención de un lugar diferente (9,1 vs 2,8%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32">32</a>.Es importante mantener informado y concienciado al personal encargado de la extracción y manipulación de los hemocultivos de todas las recomendaciones sobre la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a> y de los problemas que conlleva la contaminación de la muestra.NúmeroSe considera una extracción para hemocultivos a la sangre extraída de una única venopunción, independiente de los frascos en los que sea inoculada (lo recomendable es en dos, botella aeróbica y anaeróbica). El número óptimo que se debería obtener depende de la situación clínica, del posible foco de la infección y de la necesidad de tratamiento urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34">34</a>. Desde el punto de vista coste/beneficio, el número óptimo de extracciones por episodio bacteriémico es de dos a tres. De esta manera se pueden detectar más del 95% de las bacteriemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>. La extracción de tres hemocultivos puede recomendarse cuando exista una alta sospecha clínica de bacteriemia continua. Una cuarta extracción pudiera ser razonable cuando la probabilidad de bacteriemia sea muy alta (endocarditis) y el agente potencialmente causal pudiera ser interpretado como un contaminante. Conviene recordar que la probabilidad de obtener un falso positivo aumenta proporcionalmente al número de extracciones realizadas. El hemocultivo debe completarse con la toma de otras muestras para estudio microbiológico, en función de la sospecha clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>.Dilución y volumen de sangreEl rendimiento de un hemocultivo depende del volumen de sangre cultivado. En adultos se recomienda hacerlo con un volumen mínimo de 10ml, preferiblemente 20ml (5–10ml por frasco). El número de microorganismos presentes en la mayoría de las bacteriemias es bajo (recuentos inferiores o próximos a 10UFC/ml), y se estima que el rendimiento aumenta aproximadamente un 3–5% por mililitro de sangre cultivada. La dilución de la sangre en el medio de cultivo neutraliza las propiedades bactericidas de esta y permite reducir las concentraciones de un posible tratamiento antimicrobiano previamente iniciado. Se recomienda una dilución de 1/5 a 1/10.Momento de la extracciónIdealmente la extracción de los hemocultivos debiera coincidir con el de la presencia de un mayor número de bacterias en sangre, que generalmente precede a la aparición de la fiebre o escalofríos. Los signos clínicos de sepsis son una respuesta a la liberación de toxinas de los microorganismos, por lo que pueden aparecer una vez que los patógenos han desaparecido del torrente sanguíneo. Como en la práctica clínica el momento de mayor bacteriemia no se puede predecir con exactitud, se recomienda que la extracción se realice lo antes posible desde el comienzo de la fiebre, con la presencia de escalofríos, o siempre que se sospeche infección grave. Esta cronología no tiene tanta importancia en la bacteriemia continua (endocarditis, infección de catéter intravascular, tromboflebitis séptica…).No se recomienda realizar extracciones separadas por períodos de tiempo concretos. En los pacientes graves o con riesgo elevado de bateriemia continua, se puede obtener cultivos de dos venopunciones de lugares diferentes distanciadas por unos minutos, con el fin de no demorar la terapia antimicrobiana y ensombrecer el pronóstico.Como norma general, los hemocultivos se deben extraer antes de iniciar la terapia antimicrobiana sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28">28</a>. No hay evidencia de que la administración de antitérmicos disminuya su rentabilidad.Transporte y procesamiento de la muestraLos frascos correctamente identificados se deben transportar al laboratorio sin demora y preferiblemente deberían ser procesados en las dos primeras horas tras su extracción. Nunca deben ser refrigerados.La mayor parte de los microorganismos con significado clínico se detectan en los dos primeros días. Sin embargo, todos los cultivos se deben incubar durante al menos cinco días. Hay situaciones o microorganismos que requieren tiempos más prolongados u otras técnicas. Cuando se detecta algún crecimiento se procede a su identificación, así como a la realización de un antibiograma preliminar.Información de los resultadosEl resultado del gram y el número de hemocultivos positivos del total de los extraídos son de gran ayuda para el clínico, por lo que se considera de crucial importancia implantar en cada hospital los procedimientos adecuados para su inmediata comunicación.Interpretación de los resultadosLa presencia de estreptococos del grupo A, S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, E. coli y otras enterobacterias, P. aeruginosa y especies de Candida son habitualmente bacteriemias verdaderas. El aislamiento de S. viridans y S. aureus no es invariablemente un verdadero positivo, al ser potenciales contaminantes, pero su significación clínica y su identificación en diferentes venopunciones sí es relevante.Los estafilococos coagulasa negativos, Propionibacterium acnes, Bacillus spp., Corynebacterium spp. y algunas especies de Clostridium son contaminantes frecuentes. Si se aíslan es preciso tener en cuenta el número total de frascos positivos por venopunción para su interpretación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>. La presencia de un solo positivo sugiere contaminación. Si son varios los positivos del contaminante habitual y especialmente si el paciente es portador de catéteres intravasculares, de dispositivos o de prótesis, estos tienen mayor significación clínica. El aislamiento del mismo patógeno en el foco de infección también ayuda en su interpretación.Debe valorarse la posibilidad de un falso positivo cuando se aíslan colonizadores habituales (aunque todos pueden llegar a ser patógenos), si se produce el crecimiento tras 72h de incubación (excepto si ha existido terapia antibiótica o se trata de microorganismos de crecimiento retardado), o si hay discordancia con la clínica. Por lo tanto, para la correcta interpretación de un hemocultivo resulta fundamental una comunicación fluida entre clínicos y microbiólogos.Seguimiento de las bacteriemiasSe acepta que los pacientes con bacteriemia deben presentar mejoría a las 48–72h del inicio de un tratamiento adecuado. La presencia de fiebre o de otros signos de respuesta inflamatoria sistémica deben alertar sobre una posible complicación.Una situación habitual es el diagnóstico de bacteriemia (bacteriemia oculta) basado en los hemocultivos extraídos en urgencias de pacientes que han sido dados de alta por mejoría o con diagnóstico incorrecto. Esta problemática descrita en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,31,36–40</a> representa entre el 3 y el 29% de las bacteriemias diagnosticadas en urgencias. Tan solo hubo necesidad de instaurar o modificar el tratamiento en un 18–57% de la totalidad de los pacientes que pudieron ser localizados, 4–30% de ellos requirieron ingreso y se describió una mortalidad de 0–4%. La mortalidad observada en estos pacientes es menor a la de los hospitalizados, en probable relación con una menor respuesta sistémica a la infección y una menor comorbilidad.Sin embargo, es preciso garantizar un control de estos pacientes, reevaluando si el diagnóstico y el tratamiento al alta fue apropiado, y valorar su situación clínica si procede. Se han publicado útiles esquemas de atención aplicables a esta situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>.Áreas de incertidumbreNo hay un modelo predictivo idóneo ni internacionalmente aceptado que estime la probabilidad que tiene cada paciente de presentar bacteriemia y, en caso de disponerlo quién se beneficiaría de su diagnóstico y hasta qué punto este supondría una modificación en la actitud diagnóstico-terapéutica.Los resultados de los estudios sobre marcadores de sepsis tales como la procalcitonina actualmente tan solo son esperanzadoras líneas de trabajo a este respecto. Posiblemente, en urgencias lo idóneo sería establecer la indicación de hemocultivos en función de parámetros basados en la anamnesis y en la exploración física, para no condicionar su solicitud y el inicio de la antibioterapia a la extracción, procesamiento y resultado de otras pruebas.El servicio de urgencias hospitalario puede ser un entorno idóneo para la realización de programas de vigilancia epidemiológica. Los resultados de los hemocultivos y de otras muestras microbiológicas facilitan datos de importancia para la realización de estudios sobre factores etiológicos y resistencias que permitan adecuar los protocolos de terapias antimicrobianas empíricas de cada hospital.Finalmente, existe un importante y prometedor desarrollo de nuevas técnicas para la identificación de bacterias u hongos, basadas en la tecnología genética y en la reacción de la cadena de la polimerasa, que podrían desplazar a los hemocultivos como la prueba de detección de bacteriemias en un futuro no muy lejano.Guías clínicasNo constan guías clínicas para las indicaciones de hemocultivos en urgencias.Recomendaciones y conclusiónLos hemocultivos constituyen en la actualidad la herramienta fundamental para el diagnóstico de la bacteriemia, entidad frecuente y con una importante morbimortalidad. Existe información abundante y específica al respecto, pero son pocas las recomendaciones que integren el problema en urgencias. Posiblemente se realiza un uso desmedido y técnicamente incorrecto de los hemocultivos. Hay trabajos en esta línea, y se tiende a elaborar un modelo de predicción para detectar la probabilidad de bacteriemia y ser así más restrictivo en su extracción. La realización de estudios más específicos podría definir qué situaciones o pacientes se benefician finalmente de su extracción, pero hasta entonces, su correcta indicación en algunas situaciones puede ser tema de controversia. Resulta necesaria la elaboración y difusión de guías de práctica clínica específicas para el entorno propio de los servicios de urgencia hospitalarios que aborden las indicaciones para la realización de hemocultivos y la revisión de los factores que afectan a la rentabilidad de los mismos. Así se podría reducir la variabilidad clínica y disminuir el alto número de hemocultivos verdaderamente negativos y el de falsos positivos, identificando las bacteriemias verdaderas con relevancia en la clínica.En el caso clínico presentado consideramos que estaría indicada la extracción de hemocultivos ya que existe sospecha clínica de sepsis secundaria a pielonefritis. Presenta alteración del nivel de consciencia, hipotensión, taquicardia y taquipnea como datos clínicos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y dolor en hipocondrio izquierdo y el antecedente de sondaje vesical traumático como datos sugestivos de foco urológico. Tanto en los pacientes que ingresan en el hospital por infección urinaria o por neumonía actualmente se recomienda la realización sistemática de hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>. Aunque se cuestiona su utilidad, estos estudios se basan en cuadros no complicados o en pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20">20,21</a>. En este enfermo habría que valorar la posibilidad de patógenos resistentes debido a que la posible infección está en relación con los cuidados sanitarios (sondaje vesical y vive en una residencia), tiene diabetes mellitus y realizó un tratamiento antibiótico. Además, en situaciones de sepsis grave o shock en ocasiones es difícil la obtención inicial de un urocultivo y el hemocultivo sí que es con más frecuencia positivo en pacientes con pielonefritis, senilidad, diabetes, obstrucción de la vía urinaria y clínica de días de evolución. Se debería comprobar que se realiza la extracción de los hemocultivos según las recomendaciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33">33</a>." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15787" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xres15788" "titulo" => "Abstract" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0010" "titulo" => "El problema clínico" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "s0015" "titulo" => "Diagnóstico y tratamiento" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0020" "titulo" => "Bacteriemia y hemocultivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0025" "titulo" => "¿Debemos sacar hemocultivos a todos los pacientes con fiebre?" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0030" "titulo" => "Indicación del hemocultivo" ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "s0035" "titulo" => "¿Cómo podemos mejorar el rendimiento de los hemocultivos?" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0040" "titulo" => "Asepsia y técnica de extracción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0045" "titulo" => "Número" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "s0050" "titulo" => "Dilución y volumen de sangre" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "s0055" "titulo" => "Momento de la extracción" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "s0060" "titulo" => "Transporte y procesamiento de la muestra" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0065" "titulo" => "Información de los resultados" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "s0070" "titulo" => "Interpretación de los resultados" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "s0075" "titulo" => "Seguimiento de las bacteriemias" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "s0080" "titulo" => "Áreas de incertidumbre" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "s0085" "titulo" => "Guías clínicas" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "s0090" "titulo" => "Recomendaciones y conclusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-03-12" "fechaAceptado" => "2010-05-03" "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Varón de 78 años, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus, remitido a urgencias desde su residencia por deterioro del estado general y caídas frecuentes en la última semana. Dos semanas antes precisó sondaje vesical, que fue traumático y de forma profiláctica se prescribió ciprofloxacino. En la exploración física destaca desorientación, TA90/40mmHg, frecuencia cardíaca 120lpm, T.a 37,3 1C, 24 respiraciones por minuto y dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo. En el electrocardiograma se objetiva taquicardia sinusal. Al canalizar la vía periférica se nos pregunta: ¿le saco hemocultivos?" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "A 78-year-old man was refrerred from his residency where he lives to the emergency division due to general deterioration and frequent falls in the last week. His personal history is remarkable for arterial hypertension and diabetes. Two weeks before he needed a vesical catheterism that was traumatic and profilactic ciprofloxacin was prescriped. On phisical exploration he appears desoriented, blodd pressure is 9/40mmHg, cardiac rythm 120 beats per minute, temperature 37,3°C and 24 respirations per minute. He appears to have pain on his upper left abdomen cuadrant. When the nurse gets a peripheral vein she asks, ¿should I obtain hemocultures?" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temperatura >39,4°C (3 puntos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sospecha clínica de endocarditis (3 puntos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Portador de catéter vascular (2 puntos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="10" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Criterios menores</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Temperatura 38,3–39,3°C (1 punto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad >65 años (1 punto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiritona (1 punto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vómitos (1 punto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotensión (sistólica<90mmHg) (1 punto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neutrofilia >80% (1 punto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leucocitosis >18.000/mm3 (1 punto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porcentaje de cayados >5% (1 punto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombopenia<150.000 plaquetas/mm3 (1 punto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina >2mg/dl (1 punto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riesgo</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alto: >5 puntos (hemocultivos positivos 15–25%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moderado: 2–5 puntos (hemocultivos positivos 7–9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bajo: 0–1 punto (hemocultivos positivos<1%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12893.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1ast" "etiqueta" => "*" "nota" => "Según esta pauta de decisión estaría indicado la obtención de hemocultivos si se cumple un criterio mayor o al menos 2 menores." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores pronósticos de 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(>90lat/min)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">•Taquipnea (>20resp/min)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">•Hiperventilación (pCO2<32)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">•Alteración estado mental</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">•Edemas significativos o balance hídrico positivo (>20ml/kg en 24h)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">•Hiperglucemia (glucemia >120mg/dl en ausencia de diabetes)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variables inflamatorias:<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">•Leucocitosis (>12.000leucocitos/μl)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">•Leucopenia (<4.000leucocitos/μl)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">•Número de leucocitos normales con más de 10% cayados</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">•Proteína C reactiva o procalcitonina >2 desviaciones estándar del valor normal</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variables hemodinámicas:<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060">•Hipotensión arterial (TA sistólica<90mmHg, TA media <70 o descenso >40mmHg en adultos)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065">•Saturación de oxígeno mixta venosa >70%</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070">•Índice cardíaco >3,5l/min/m2</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras variables de disfunción de órgano:<ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075">•Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080">•Oliguria aguda (diuresis <0,5ml/kg/h al menos 2h)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085">•Aumento creatinina >0,5mg/dl</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090">•Alteración coagulación (INR >1,5, TTPA >60 seg)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095">•Íleo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100">•Trombopenia (<100.000/μl)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105">•Hiperbilirrubinemia (>4mg/dl)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Variables de perfusión tisular:<ul class="elsevierStyleList" id="li0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110">•Hiperlactatemia > 1mmol/l</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115">•Llenado capilar disminuido</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SRIS e infección documentada o sospechada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sepsis grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sepsis asociada a algún dato de disfunción de órgano o con hipoperfusión: <ul class="elsevierStyleList" id="li0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120">•Acidosis metabólica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125">•Hipoxemia arterial (pO2<75mmHg o PaO2/FiO2 <250)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130">•Oliguria</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135">•Coagulopatía (aumento del tiempo de protrombina o disminución de las plaquetas del 50% o <100.000/μl)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140">•Encefalopatía (escala Glasgow<14)</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shock séptico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sepsis grave e hipotensión que persiste al menos una hora a pesar de la fluidoterapia, con signos de hipoperfusión o disfunción de órgano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12894.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), sepsis, sepsis grave y shock séptico" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => 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title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Transporte y procesamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Información precoz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Correcta interpretación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12892.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores que influyen en la rentabilidad del hemocultivo" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" 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Sin embargo&#44; sus indicaciones en esta &#225;rea est&#225;n poco definidas y estudiadas&#46; Su obtenci&#243;n constituye un motivo de debate&#44; ya que comparadas con el resto de pruebas habituales en urgencias&#44; requieren un mayor tiempo para su obtenci&#243;n&#44; una buena t&#233;cnica para evitar contaminaciones y carecen de utilidad diagn&#243;stica inmediata&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico y tratamiento</span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bacteriemia y hemocultivos</span><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteriemia es la presencia de bacterias en sangre &#40;fungemia si se trata de hongos&#41;&#44; que se pone de manifiesto por el aislamiento de estos en los hemocultivos&#46; La incidencia de la bacteriemia depende del tipo de poblaci&#243;n estudiada&#46; Es m&#225;s frecuente en pacientes que padezcan concomitantemente ciertas enfermedades y en los sometidos a maniobras que alteran los mecanismos de defensa &#40;procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos invasivos&#44; v&#237;as de acceso central o tratamientos inmunosupresores&#41;&#46; En nuestro pa&#237;s la incidencia de bacteriemia en urgencias es alta&#46; Se detecta en un 1&#37;&#8211;1&#8240; de los pacientes atendidos en urgencias y en 10&#8211;30 casos por 1&#46;000 ingresos urgentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bacteriemia tiene implicaciones pron&#243;sticas importantes ya que se asocia a una elevada mortalidad&#44; que oscila desde el 20 hasta el 60&#37; en algunas series de shock s&#233;ptico&#46; Su reducci&#243;n est&#225; relacionada con la administraci&#243;n de un antimicrobiano adecuado lo m&#225;s precozmente posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente con posible bacteriemia se debe valorar desde el inicio su gravedad&#44; el posible lugar de adquisici&#243;n &#40;comunitaria&#44; &#225;rea de hospitalizaci&#243;n&#44; relacionada con los cuidados sanitarios&#41;&#44; la comorbilidad del paciente y el posible origen del foco&#46; Esto permite realizar una mejor aproximaci&#243;n diagn&#243;stica e iniciar un tratamiento de soporte y antimicrobiano emp&#237;rico adecuado&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado del hemocultivo es importante&#44; ya que constituye el diagn&#243;stico definitivo de bacteriemia y la identificaci&#243;n del microorganismo permite establecer un probable diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46; Asimismo&#44; puede dar informaci&#243;n sobre su modo de adquisici&#243;n o ser referente a otros posibles diagn&#243;sticos asociados&#44; estimar la duraci&#243;n del tratamiento y&#44; con el estudio de sensibilidad&#44; elegir el antimicrobiano m&#225;s apropiado o realizar las modificaciones necesarias a la terapia emp&#237;rica ya establecida&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Debemos sacar hemocultivos a todos los pacientes con fiebre&#63;</span><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento de los hemocultivos en series de pacientes hospitalizados es de tan solo el 4&#8211;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a> y en torno al 8&#8211;10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a> en enfermos atendidos en urgencias&#44; aunque en algunas series la rentabilidad alcanza hasta el 20&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta baja rentabilidad se puede justificar tanto por una sobreestimaci&#243;n de la probabilidad de bacteriemia&#44; como por la extracci&#243;n de hemocultivos en situaciones cl&#237;nicas con un bajo &#237;ndice de sospecha dada la importancia cl&#237;nica&#44; terap&#233;utica y pron&#243;stica que conllevar&#237;a un resultado positivo&#46; Otras posibles causas pueden ser las variadas formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica de la infecci&#243;n&#44; el intento de establecer un diagn&#243;stico con suficiente certeza &#40;fiebre sin foco&#44; s&#237;ndrome confusional o deterioro del anciano&#44; shock&#8230;&#41;&#44; la pr&#225;ctica com&#250;n de extracci&#243;n de hemocultivos en el momento inicial de la atenci&#243;n al paciente al canalizar una v&#237;a perif&#233;rica o ante la presencia de fiebre&#44; con o sin consultar al m&#233;dico responsable&#44; o una mala t&#233;cnica de extracci&#243;n o procesamiento&#46; Adem&#225;s&#44; los estudios publicados en los que se definen criterios de predicci&#243;n de bacteriemia e indicaci&#243;n de hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#44; posiblemente sean habitualmente ignorados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bajo rendimiento de los hemocultivos conlleva un alto coste econ&#243;mico&#44; consume tiempo del personal de urgencias y supone un riesgo de exposici&#243;n a material biol&#243;gico&#46; Por otra parte&#44; se somete al paciente a punciones venosas innecesarias y no exentas de riesgo o complicaciones&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los falsos positivos &#40;contaminantes&#41; pueden conllevar un inadecuado empleo antibi&#243;tico&#44; una prolongaci&#243;n de la estancia hospitalaria&#44; as&#237; como un aumento de la iatrogenia&#44; del n&#250;mero de ingresos y de la utilizaci&#243;n de recursos hospitalarios&#46; Se ha documentado un gasto adicional de 8&#46;720 d&#243;lares por cada falso positivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los verdaderos positivos pueden tener poca repercusi&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; bien porque su identificaci&#243;n en algunas entidades &#40;ej&#46;&#58; neumon&#237;a en el inmunocompetente&#41; pocas veces supone un cambio de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; bien porque exista una alternativa diagn&#243;stica m&#225;s rentable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;urocultivo en la pielonefritis&#41; o porque no se realiza el deseable ajuste de tratamiento antibi&#243;tico tras el conocimiento del pat&#243;geno y su antibiograma&#46; Algunos estudios describen c&#243;mo el resultado de los hemocultivos en urgencias solo signific&#243; en un 0&#44;2&#8211;1&#44;6&#37; un cambio de manejo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la identificaci&#243;n desde urgencias de los pacientes con riesgo de bacteriemia es crucial&#46; Una bacteriemia no tratada puede evolucionar a un cuadro s&#233;ptico de elevada mortalidad&#46; Y un inicio precoz de una antibioterapia emp&#237;rica adecuada se asocia a una mejor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; podemos concluir que la capacidad para evaluar el riesgo de que un paciente tenga bacteriemia y seleccionar a qui&#233;n debemos extraer hemocultivos puede ser cl&#237;nicamente &#250;til&#46; La omisi&#243;n de solicitudes innecesarias presumiblemente se asociar&#237;a a una mayor rentabilidad&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una temperatura mayor de 38&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C es una variable independiente predictora de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a>&#46; Otras variables independientes importantes son la tiritona&#44; la frecuencia card&#237;aca &#62;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#44; la presencia de cat&#233;teres venosos centrales&#44; la sospecha de endocarditis y la de un foco urinario&#46; Sin embargo la fiebre&#44; al igual que el resto de variables&#44; no ha proporcionado un poder de discriminaci&#243;n que permita discernir con seguridad entre los pacientes con bacteriemia y los que no&#46; Diversos investigadores han desarrollado sistemas de estratificaci&#243;n de las distintas variables y han establecido modelos predictivos de bacteriemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elaboraci&#243;n de modelos cl&#237;nicos de predicci&#243;n de bacteriemia pr&#225;cticos y sencillos o basados en programas inform&#225;ticos &#40;TREAT system&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> aplicables con facilidad en la pr&#225;ctica cl&#237;nica constituyen una buena l&#237;nea de trabajo&#46; Estos estudios definen poblaciones de riesgo de bacteriemia bajo&#44; medio o alto&#46; Se ha descrito un descenso del 26&#44;7&#37; en la solicitud de hemocultivos si no se realizan en la poblaci&#243;n de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n del hemocultivo</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225;n definidas todas las situaciones en las que est&#225; recomendado extraer hemocultivos y a&#250;n en menor medida en el &#225;rea de urgencias&#46; Una herramienta &#250;til es clasificar la gravedad cl&#237;nica inicial del paciente con sospecha de bacteriemia de acuerdo con los criterios de sepsis&#44; sepsis grave y shock s&#233;ptico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41; y considerar que la frecuencia de bacteriemia aumenta en relaci&#243;n a la gravedad del cuadro &#40;17&#8211;31&#37; en pacientes con sepsis y 25&#8211;35&#37; si sepsis grave o shock s&#233;ptico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> extraer hemocultivos en todo paciente con sepsis e infecci&#243;n de &#243;rgano o sistema&#44; con sepsis grave o shock s&#233;ptico&#44; con sospecha de endocarditis&#44; brucelosis o fiebre tifoidea&#44; con sepsis y neutropenia o con inmunosupresi&#243;n relevante &#40;receptores de trasplante&#44; infecci&#243;n por VIH con linfocitos CD4&#60;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;l&#47;&#956;l&#44; tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores y pacientes con hemopat&#237;as malignas o asplenia&#41; o con senilidad &#40;por lo inespec&#237;fico en su presentaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con sospecha de infecci&#243;n de cat&#233;ter tambi&#233;n debieran tomarse hemocultivos &#40;se recomienda extraer un hemocultivo por punci&#243;n de vena perif&#233;rica y otra a trav&#233;s del cat&#233;ter para realizaci&#243;n de estudios cuantitativos o cualitativos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosas las situaciones no reflejadas en las que consideramos que tambi&#233;n hay que valorar la extracci&#243;n de hemocultivos en urgencias&#58; fiebre prolongada de origen desconocido&#44; shock o deterioro hemodin&#225;mico no filiado&#44; s&#237;ndrome confusional agudo&#44; ni&#241;os con disminuci&#243;n de la vitalidad&#44; etc&#233;tera&#46; Asimismo&#44; existen poblaciones de riesgo en las que la sola presencia de fiebre puede constituir una indicaci&#243;n de realizar hemocultivos &#40;cirrosis hep&#225;tica&#44; hemodi&#225;lisis&#44; lesi&#243;n medular&#44; adictos a drogas v&#237;a parenteral&#44; diabetes mellitus&#44; pruebas invasivas&#44; hospitalizaci&#243;n reciente&#44; &#8230;&#41;&#46;</p></span></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;C&#243;mo podemos mejorar el rendimiento de los hemocultivos&#63;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A un buen criterio en su petici&#243;n se suman otros factores que influyen en la rentabilidad de los hemocultivos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Asepsia y t&#233;cnica de extracci&#243;n</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar contaminaciones e interpretaciones err&#243;neas los hemocultivos deben obtenerse con la mayor asepsia posible&#46; La bi&#243;tica cut&#225;nea del paciente o del personal que realiza la extracci&#243;n es la responsable en la mayor&#237;a de las ocasiones de la contaminaci&#243;n&#46; Cada muestra de sangre se obtendr&#225; mediante venopunci&#243;n en distintas localizaciones&#46; La extracci&#243;n no debe realizarse a trav&#233;s de cat&#233;teres intravasculares &#40;salvo sospecha de bacteriemia asociada a cat&#233;ter&#41;&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de palpar la vena elegida&#44; se debe limpiar la zona con alcohol isoprop&#237;lico o etil&#237;co de 70<span class="elsevierStyleSup">o</span> durante 30 segundos&#46; Se aplicar&#225; a continuaci&#243;n una soluci&#243;n yodada &#40;tintura de yodo 1&#8211;2&#37; durante 30 segundos o povidona yodada 10&#37; durante un minuto&#41; o clorhexidina 0&#44;5&#37; &#40;durante 30 segundos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; cubriendo un &#225;rea de al menos 3&#8211;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#46; Es importante cumplir el tiempo recomendado para que act&#250;e el antis&#233;ptico y evitar tocar el &#225;rea de la venopunci&#243;n&#44; hablar o toser mientras se realiza la extracci&#243;n&#46; Si se precisa de una nueva palpaci&#243;n&#44; debe realizarse con guantes est&#233;riles&#46; No debe ponerse algod&#243;n u otro material no est&#233;ril sobre la aguja en el momento de sacarla de la vena&#46; Previamente a la extracci&#243;n&#44; los tapones de los frascos deben quedar limpios con un antis&#233;ptico que se dejar&#225; secar para evitar su entrada en el interior al inocular la sangre &#40;peque&#241;as cantidades pueden inhibir el crecimiento bacteriano&#41;&#46; Los frascos deben inocularse r&#225;pidamente para evitar la coagulaci&#243;n de la sangre &#40;no debe utilizarse anticoagulante&#41;&#46; Actualmente no se recomienda el cambio de aguja para inocular en el frasco&#46; Se inocula en primer lugar el frasco anaerobio&#44; evitando la entrada de aire&#44; despu&#233;s el de aerobio&#44; y ambos se invierten varias veces para mezclar la sangre y el medio de cultivo&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El no realizar correctamente la t&#233;cnica puede aumentar la tasa de contaminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; que es un importante par&#225;metro de calidad&#46; Con una t&#233;cnica correcta&#44; el n&#250;mero de contaminaciones no debe superar el 3&#37;&#44; cifra menor al 4&#8211;7&#44;5&#37; descrita en la mayor&#237;a de los estudios realizados en urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;22&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una pr&#225;ctica com&#250;n dadas las premuras tan frecuentes en la urgencia hospitalaria es extraer la sangre del hemocultivo a trav&#233;s del cat&#233;ter perif&#233;rico en el mismo momento o poco despu&#233;s de la inserci&#243;n del mismo&#46; En un estudio realizado en ni&#241;os&#44; se observ&#243; que la tasa de falsos positivos de los hemocultivos obtenidos por el cat&#233;ter reci&#233;n insertado disminuy&#243; significativamente tras la correcci&#243;n de la t&#233;cnica o su obtenci&#243;n de un lugar diferente &#40;9&#44;1 vs 2&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante mantener informado y concienciado al personal encargado de la extracci&#243;n y manipulaci&#243;n de los hemocultivos de todas las recomendaciones sobre la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> y de los problemas que conlleva la contaminaci&#243;n de la muestra&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">N&#250;mero</span><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una extracci&#243;n para hemocultivos a la sangre extra&#237;da de una &#250;nica venopunci&#243;n&#44; independiente de los frascos en los que sea inoculada &#40;lo recomendable es en dos&#44; botella aer&#243;bica y anaer&#243;bica&#41;&#46; El n&#250;mero &#243;ptimo que se deber&#237;a obtener depende de la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; del posible foco de la infecci&#243;n y de la necesidad de tratamiento urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Desde el punto de vista coste&#47;beneficio&#44; el n&#250;mero &#243;ptimo de extracciones por episodio bacteri&#233;mico es de dos a tres&#46; De esta manera se pueden detectar m&#225;s del 95&#37; de las bacteriemias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La extracci&#243;n de tres hemocultivos puede recomendarse cuando exista una alta sospecha cl&#237;nica de bacteriemia continua&#46; Una cuarta extracci&#243;n pudiera ser razonable cuando la probabilidad de bacteriemia sea muy alta &#40;endocarditis&#41; y el agente potencialmente causal pudiera ser interpretado como un contaminante&#46; Conviene recordar que la probabilidad de obtener un falso positivo aumenta proporcionalmente al n&#250;mero de extracciones realizadas&#46; El hemocultivo debe completarse con la toma de otras muestras para estudio microbiol&#243;gico&#44; en funci&#243;n de la sospecha cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diluci&#243;n y volumen de sangre</span><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento de un hemocultivo depende del volumen de sangre cultivado&#46; En adultos se recomienda hacerlo con un volumen m&#237;nimo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#44; preferiblemente 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;5&#8211;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por frasco&#41;&#46; El n&#250;mero de microorganismos presentes en la mayor&#237;a de las bacteriemias es bajo &#40;recuentos inferiores o pr&#243;ximos a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&#41;&#44; y se estima que el rendimiento aumenta aproximadamente un 3&#8211;5&#37; por mililitro de sangre cultivada&#46; La diluci&#243;n de la sangre en el medio de cultivo neutraliza las propiedades bactericidas de esta y permite reducir las concentraciones de un posible tratamiento antimicrobiano previamente iniciado&#46; Se recomienda una diluci&#243;n de 1&#47;5 a 1&#47;10&#46;</p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Momento de la extracci&#243;n</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente la extracci&#243;n de los hemocultivos debiera coincidir con el de la presencia de un mayor n&#250;mero de bacterias en sangre&#44; que generalmente precede a la aparici&#243;n de la fiebre o escalofr&#237;os&#46; Los signos cl&#237;nicos de sepsis son una respuesta a la liberaci&#243;n de toxinas de los microorganismos&#44; por lo que pueden aparecer una vez que los pat&#243;genos han desaparecido del torrente sangu&#237;neo&#46; Como en la pr&#225;ctica cl&#237;nica el momento de mayor bacteriemia no se puede predecir con exactitud&#44; se recomienda que la extracci&#243;n se realice lo antes posible desde el comienzo de la fiebre&#44; con la presencia de escalofr&#237;os&#44; o siempre que se sospeche infecci&#243;n grave&#46; Esta cronolog&#237;a no tiene tanta importancia en la bacteriemia continua &#40;endocarditis&#44; infecci&#243;n de cat&#233;ter intravascular&#44; tromboflebitis s&#233;ptica&#8230;&#41;&#46;</p><p id="p0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda realizar extracciones separadas por per&#237;odos de tiempo concretos&#46; En los pacientes graves o con riesgo elevado de bateriemia continua&#44; se puede obtener cultivos de dos venopunciones de lugares diferentes distanciadas por unos minutos&#44; con el fin de no demorar la terapia antimicrobiana y ensombrecer el pron&#243;stico&#46;</p><p id="p0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma general&#44; los hemocultivos se deben extraer antes de iniciar la terapia antimicrobiana sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; No hay evidencia de que la administraci&#243;n de antit&#233;rmicos disminuya su rentabilidad&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Transporte y procesamiento de la muestra</span><p id="p0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los frascos correctamente identificados se deben transportar al laboratorio sin demora y preferiblemente deber&#237;an ser procesados en las dos primeras horas tras su extracci&#243;n&#46; Nunca deben ser refrigerados&#46;</p><p id="p0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de los microorganismos con significado cl&#237;nico se detectan en los dos primeros d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; todos los cultivos se deben incubar durante al menos cinco d&#237;as&#46; Hay situaciones o microorganismos que requieren tiempos m&#225;s prolongados u otras t&#233;cnicas&#46; Cuando se detecta alg&#250;n crecimiento se procede a su identificaci&#243;n&#44; as&#237; como a la realizaci&#243;n de un antibiograma preliminar&#46;</p></span><span id="s0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Informaci&#243;n de los resultados</span><p id="p0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado del gram y el n&#250;mero de hemocultivos positivos del total de los extra&#237;dos son de gran ayuda para el cl&#237;nico&#44; por lo que se considera de crucial importancia implantar en cada hospital los procedimientos adecuados para su inmediata comunicaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="s0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interpretaci&#243;n de los resultados</span><p id="p0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de estreptococos del grupo A&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">N&#46; meningitidis</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> y otras enterobacterias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> y especies de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> son habitualmente bacteriemias verdaderas&#46; El aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; viridans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> no es invariablemente un verdadero positivo&#44; al ser potenciales contaminantes&#44; pero su significaci&#243;n cl&#237;nica y su identificaci&#243;n en diferentes venopunciones s&#237; es relevante&#46;</p><p id="p0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estafilococos coagulasa negativos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes&#44; Bacillus</span> spp&#46;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Corynebacterium</span> spp&#46; y algunas especies de <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span> son contaminantes frecuentes&#46; Si se a&#237;slan es preciso tener en cuenta el n&#250;mero total de frascos positivos por venopunci&#243;n para su interpretaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; La presencia de un solo positivo sugiere contaminaci&#243;n&#46; Si son varios los positivos del contaminante habitual y especialmente si el paciente es portador de cat&#233;teres intravasculares&#44; de dispositivos o de pr&#243;tesis&#44; estos tienen mayor significaci&#243;n cl&#237;nica&#46; El aislamiento del mismo pat&#243;geno en el foco de infecci&#243;n tambi&#233;n ayuda en su interpretaci&#243;n&#46;</p><p id="p0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe valorarse la posibilidad de un falso positivo cuando se a&#237;slan colonizadores habituales &#40;aunque todos pueden llegar a ser pat&#243;genos&#41;&#44; si se produce el crecimiento tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de incubaci&#243;n &#40;excepto si ha existido terapia antibi&#243;tica o se trata de microorganismos de crecimiento retardado&#41;&#44; o si hay discordancia con la cl&#237;nica&#46; Por lo tanto&#44; para la correcta interpretaci&#243;n de un hemocultivo resulta fundamental una comunicaci&#243;n fluida entre cl&#237;nicos y microbi&#243;logos&#46;</p></span><span id="s0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento de las bacteriemias</span><p id="p0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acepta que los pacientes con bacteriemia deben presentar mejor&#237;a a las 48&#8211;72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de un tratamiento adecuado&#46; La presencia de fiebre o de otros signos de respuesta inflamatoria sist&#233;mica deben alertar sobre una posible complicaci&#243;n&#46;</p><p id="p0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una situaci&#243;n habitual es el diagn&#243;stico de bacteriemia &#40;bacteriemia oculta&#41; basado en los hemocultivos extra&#237;dos en urgencias de pacientes que han sido dados de alta por mejor&#237;a o con diagn&#243;stico incorrecto&#46; Esta problem&#225;tica descrita en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;31&#44;36&#8211;40</span></a> representa entre el 3 y el 29&#37; de las bacteriemias diagnosticadas en urgencias&#46; Tan solo hubo necesidad de instaurar o modificar el tratamiento en un 18&#8211;57&#37; de la totalidad de los pacientes que pudieron ser localizados&#44; 4&#8211;30&#37; de ellos requirieron ingreso y se describi&#243; una mortalidad de 0<span class="elsevierStyleBold">&#8211;</span>4&#37;&#46; La mortalidad observada en estos pacientes es menor a la de los hospitalizados&#44; en probable relaci&#243;n con una menor respuesta sist&#233;mica a la infecci&#243;n y una menor comorbilidad&#46;</p><p id="p0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; es preciso garantizar un control de estos pacientes&#44; reevaluando si el diagn&#243;stico y el tratamiento al alta fue apropiado&#44; y valorar su situaci&#243;n cl&#237;nica si procede&#46; Se han publicado &#250;tiles esquemas de atenci&#243;n aplicables a esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><span id="s0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#193;reas de incertidumbre</span><p id="p0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay un modelo predictivo id&#243;neo ni internacionalmente aceptado que estime la probabilidad que tiene cada paciente de presentar bacteriemia y&#44; en caso de disponerlo qui&#233;n se beneficiar&#237;a de su diagn&#243;stico y hasta qu&#233; punto este supondr&#237;a una modificaci&#243;n en la actitud diagn&#243;stico-terap&#233;utica&#46;</p><p id="p0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los estudios sobre marcadores de sepsis tales como la procalcitonina actualmente tan solo son esperanzadoras l&#237;neas de trabajo a este respecto&#46; Posiblemente&#44; en urgencias lo id&#243;neo ser&#237;a establecer la indicaci&#243;n de hemocultivos en funci&#243;n de par&#225;metros basados en la anamnesis y en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; para no condicionar su solicitud y el inicio de la antibioterapia a la extracci&#243;n&#44; procesamiento y resultado de otras pruebas&#46;</p><p id="p0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El servicio de urgencias hospitalario puede ser un entorno id&#243;neo para la realizaci&#243;n de programas de vigilancia epidemiol&#243;gica&#46; Los resultados de los hemocultivos y de otras muestras microbiol&#243;gicas facilitan datos de importancia para la realizaci&#243;n de estudios sobre factores etiol&#243;gicos y resistencias que permitan adecuar los protocolos de terapias antimicrobianas emp&#237;ricas de cada hospital&#46;</p><p id="p0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; existe un importante y prometedor desarrollo de nuevas t&#233;cnicas para la identificaci&#243;n de bacterias u hongos&#44; basadas en la tecnolog&#237;a gen&#233;tica y en la reacci&#243;n de la cadena de la polimerasa&#44; que podr&#237;an desplazar a los hemocultivos como la prueba de detecci&#243;n de bacteriemias en un futuro no muy lejano&#46;</p></span><span id="s0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;as cl&#237;nicas</span><p id="p0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No constan gu&#237;as cl&#237;nicas para las indicaciones de hemocultivos en urgencias&#46;</p></span></span><span id="s0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusi&#243;n</span><p id="p0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hemocultivos constituyen en la actualidad la herramienta fundamental para el diagn&#243;stico de la bacteriemia&#44; entidad frecuente y con una importante morbimortalidad&#46; Existe informaci&#243;n abundante y espec&#237;fica al respecto&#44; pero son pocas las recomendaciones que integren el problema en urgencias&#46; Posiblemente se realiza un uso desmedido y t&#233;cnicamente incorrecto de los hemocultivos&#46; Hay trabajos en esta l&#237;nea&#44; y se tiende a elaborar un modelo de predicci&#243;n para detectar la probabilidad de bacteriemia y ser as&#237; m&#225;s restrictivo en su extracci&#243;n&#46; La realizaci&#243;n de estudios m&#225;s espec&#237;ficos podr&#237;a definir qu&#233; situaciones o pacientes se benefician finalmente de su extracci&#243;n&#44; pero hasta entonces&#44; su correcta indicaci&#243;n en algunas situaciones puede ser tema de controversia&#46; Resulta necesaria la elaboraci&#243;n y difusi&#243;n de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica espec&#237;ficas para el entorno propio de los servicios de urgencia hospitalarios que aborden las indicaciones para la realizaci&#243;n de hemocultivos y la revisi&#243;n de los factores que afectan a la rentabilidad de los mismos&#46; As&#237; se podr&#237;a reducir la variabilidad cl&#237;nica y disminuir el alto n&#250;mero de hemocultivos verdaderamente negativos y el de falsos positivos&#44; identificando las bacteriemias verdaderas con relevancia en la cl&#237;nica&#46;</p><p id="p0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso cl&#237;nico presentado consideramos que estar&#237;a indicada la extracci&#243;n de hemocultivos ya que existe sospecha cl&#237;nica de sepsis secundaria a pielonefritis&#46; Presenta alteraci&#243;n del nivel de consciencia&#44; hipotensi&#243;n&#44; taquicardia y taquipnea como datos cl&#237;nicos de s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica y dolor en hipocondrio izquierdo y el antecedente de sondaje vesical traum&#225;tico como datos sugestivos de foco urol&#243;gico&#46; Tanto en los pacientes que ingresan en el hospital por infecci&#243;n urinaria o por neumon&#237;a actualmente se recomienda la realizaci&#243;n sistem&#225;tica de hemocultivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Aunque se cuestiona su utilidad&#44; estos estudios se basan en cuadros no complicados o en pacientes inmunocompetentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; En este enfermo habr&#237;a que valorar la posibilidad de pat&#243;genos resistentes debido a que la posible infecci&#243;n est&#225; en relaci&#243;n con los cuidados sanitarios &#40;sondaje vesical y vive en una residencia&#41;&#44; tiene diabetes mellitus y realiz&#243; un tratamiento antibi&#243;tico&#46; Adem&#225;s&#44; en situaciones de sepsis grave o shock en ocasiones es dif&#237;cil la obtenci&#243;n inicial de un urocultivo y el hemocultivo s&#237; que es con m&#225;s frecuencia positivo en pacientes con pielonefritis&#44; senilidad&#44; diabetes&#44; obstrucci&#243;n de la v&#237;a urinaria y cl&#237;nica de d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; Se deber&#237;a comprobar que se realiza la extracci&#243;n de los hemocultivos seg&#250;n las recomendaciones actuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Sospecha cl&#237;nica de endocarditis &#40;3 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Portador de cat&#233;ter vascular &#40;2 puntos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Temperatura 38&#44;3&#8211;39&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#62;65 a&#241;os &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipotensi&#243;n &#40;sist&#243;lica&#60;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Neutrofilia &#62;80&#37; &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Leucocitosis &#62;18&#46;000&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Porcentaje de cayados &#62;5&#37; &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trombopenia&#60;150&#46;000 plaquetas&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Creatinina &#62;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;1 punto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo</span></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto&#58; &#62;5 puntos &#40;hemocultivos positivos 15&#8211;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moderado&#58; 2&#8211;5 puntos &#40;hemocultivos positivos 7&#8211;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bajo&#58; 0&#8211;1 punto &#40;hemocultivos positivos&#60;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SRIS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de alguno de las siguientes&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variables generales&#58; <ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> &#62;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C o &#60;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taquicardia &#40;&#62;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lat&#47;min&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Taquipnea &#40;&#62;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>resp&#47;min&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperventilaci&#243;n &#40;pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#60;32&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraci&#243;n estado mental</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edemas significativos o balance h&#237;drico positivo &#40;&#62;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperglucemia &#40;glucemia &#62;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl en ausencia de diabetes&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variables inflamatorias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucocitosis &#40;&#62;12&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos&#47;&#956;l&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leucopenia &#40;&#60;4&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos&#47;&#956;l&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de leucocitos normales con m&#225;s de 10&#37; cayados</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prote&#237;na C reactiva o procalcitonina &#62;2 desviaciones est&#225;ndar del valor normal</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Variables hemodin&#225;micas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipotensi&#243;n arterial &#40;TA sist&#243;lica&#60;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; TA media &#60;70 o descenso &#62;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg en adultos&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Saturaci&#243;n de ox&#237;geno mixta venosa &#62;70&#37;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice card&#237;aco &#62;3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span></p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras variables de disfunci&#243;n de &#243;rgano&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoxemia arterial &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;300&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oliguria aguda &#40;diuresis &#60;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumento creatinina &#62;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteraci&#243;n coagulaci&#243;n &#40;INR &#62;1&#44;5&#44; TTPA &#62;60 seg&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;leo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trombopenia &#40;&#60;100&#46;000&#47;&#956;l&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperbilirrubinemia &#40;&#62;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Variables de perfusi&#243;n tisular&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hiperlactatemia &#62; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llenado capilar disminuido</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SRIS e infecci&#243;n documentada o sospechada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sepsis grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sepsis asociada a alg&#250;n dato de disfunci&#243;n de &#243;rgano o con hipoperfusi&#243;n&#58; <ul class="elsevierStyleList" id="li0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acidosis metab&#243;lica</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hipoxemia arterial &#40;pO2&#60;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60;250&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oliguria</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coagulopat&#237;a &#40;aumento del tiempo de protrombina o disminuci&#243;n de las plaquetas del 50&#37; o &#60;100&#46;000&#47;&#956;l&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encefalopat&#237;a &#40;escala Glasgow&#60;14&#41;</p></li></ul>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Shock s&#233;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sepsis grave e hipotensi&#243;n que persiste al menos una hora a pesar de la fluidoterapia&#44; con signos de hipoperfusi&#243;n o disfunci&#243;n de &#243;rgano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Criterio cl&#237;nico en su petici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Diluci&#243;n y volumen de sangre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero&#44; intervalo y momento de extracci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Informaci&#243;n precoz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Correcta interpretaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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