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El objetivo de este estudio fue conocer la opinión de los pacientes ancianos sin demencia sobre la limitación del esfuerzo diagnóstico y terapéutico y su correlación con la opinión de sus familiares.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realizó sobre pacientes hospitalizados en medicina interna entre junio y septiembre de 2016. Se incluyó a todos los pacientes ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 años sin demencia y a sus familiares que respondieron a una encuesta autoadministrada que se entregaba al ingreso. Se valoró el grado de aceptación (nunca, excepcionalmente, mayoritariamente y siempre) de realizar 15 maniobras diagnósticas o terapéuticas: resucitación cardiopulmonar (RCP), procedimientos diagnósticos no invasivos o invasivos, transfusión, antibioterapia intravenosa y repetida, sonda nasogástrica (SNG), oxigenoterapia, sueroterapia, analgesia, diálisis, cirugía agresiva y reingreso hospitalario. Se preguntó al paciente y a sus familiares sobre cómo actuar ante situaciones donde el paciente sería incapaz de tomar decisiones.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó al ingreso la escala de Charlson y el Barthel para valorar las comorbilidades y el grado de dependencia, respectivamente. Se recogen además los siguientes datos: edad, sexo y lugar de residencia habitual. El estudio fue aprobado por el CEIm. Se realizó análisis estadístico descriptivo y de regresión múltiple con SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span> v.19. El grado de concordancia se expresó a través del índice Kappa y del índice Kappa ajustado (PABAK)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron 32 parejas de encuestas completas, lo que supone un 28% de los ingresos. La edad media de los pacientes fue de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,9 años (66% tenían ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>80 años) y el 59,4% eran varones. La puntuación media del índice de Barthel fue de 75,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29,4, y del índice de Charlson 2,4 <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,7. Ningún paciente estaba institucionalizado. El 43,8% vivía en casa de algún familiar y el 50% de los familiares eran el cuidador principal. Más del 80% eligieron como opción «la mayoría» y «siempre» en todas las preguntas, menos diálisis, donde solo el 64,5% se mostró de acuerdo la «mayoría de veces o siempre». Entre las intervenciones sobre las que opinaron que siempre habría que realizar, la sueroterapia fue la más aceptada (93,5%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29), seguida de la antibioterapia de repetición (81,3%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26), la transfusión (81,3%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26), los procedimientos diagnósticos no invasivos (81,3%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26), la oxigenoterapia (78,1%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25), la antibioterapia intravenosa (75%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24) y la analgesia (74,2%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las intervenciones menos aceptadas fueron la realización de diálisis (25,8%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8), reingresar hospitalario (9,7%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3), colocación de SNG (3%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) y realización de RCP (3%; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras analizar el efecto del sexo, las comorbilidades y el grado de dependencia en la opinión de los pacientes, se objetivó que los mayores de 80 años expresaron el deseo de no reingresar más frecuentemente que los menores de esta edad (80 versus 33,3%; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). No hubo diferencias significativas en el resto de variables.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concordancia entre los pacientes y los familiares a favor de realizar procedimientos intervencionistas fue mayor del 80% en todos los procedimientos, menos en la utilización de SNG (69%) y en el reingreso hospitalario (67,9%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Respecto a qué opinan los pacientes a la hora de tomar decisiones en caso de ser incapaz de hacerlo, el 59,4% eligieron delegar la decisión a sus familiares. Ningún paciente tenía formalizado el documento de instrucciones previas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento de la opinión de los pacientes en la realización de procedimientos médicos es un tema poco analizado en la literatura médica, y apenas existe información sobre su correlación con la opinión de sus familiares en servicios diferentes a la unidad de cuidados intensivos (UCI)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, donde la opinión del médico es poderosa. Otro ámbito en el que también se ha valorado la delegación de responsabilidad es en los pacientes en situación paliativa; en este sentido, es destacable el estudio SUPPORT, que describe el proceso de decisión de más de 4.000 pacientes con pronóstico vital limitado, con o sin apoyo de un sanitario, y demuestra una variedad importante de preferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, Cherniack objetivó que los médicos ignoran a menudo la opinión de pacientes sobre la realización de procedimientos invasivos como la RCP, especialmente ancianos, a pesar de que los pacientes sí desean expresarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio objetiva un elevado grado de concordancia entre la opinión de familias y pacientes. Este hecho es relevante ya que refuerza el papel de la familia como sustituto del paciente en la toma de decisiones en nuestro entorno. Los artículos similares son escasos y muestran unos resultados similares a nuestro estudio, evidenciando una actitud <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> muy intervencionista de los familiares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Esto puede deberse a que los pacientes no tienen un deterioro importante a unas expectativas desproporcionadas sobre curación o a una falta de comprensión de los procedimientos. Hay que destacar que las intervenciones en las que es más fácil entender que son invasivas fueron menos aceptadas, como son la diálisis, los test diagnósticos invasivos, la SNG o la RCP.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que resaltar que los pacientes no desean el reingreso hospitalario. Podríamos extraer de ello la necesidad de potenciar unidades de media estancia o de hospitalización a domicilio, que han demostrado disminuir la tasa de reingreso y el impacto de la hospitalización en pacientes con pronósticos vitales limitados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto relevante del trabajo es que ningún paciente había firmado el documento de instrucciones previas. Esta actitud ya se ha visto reflejada en otro artículo, en el que muy pocos pacientes que requerían ingreso en la UCI, la habían realizado 10. Desde su implantación, el conocimiento y su realización es muy escaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, los pacientes confían sus decisiones médicas a sus familiares. Aunque la relación médico-paciente está cambiando, probablemente el modelo paternalista siga siendo el predominante en este estrato etario. Es posible que en futuras generaciones varíe ante los cambios actuales en el acceso a la información.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio presenta limitaciones. Los pacientes del estudio tenían un grado moderado de dependencia y comorbilidad, que puede hacer que sean proclives a aceptar procedimientos más agresivos <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> y, por tanto, coincidir con mayor facilidad con sus familiares. Además, la muestra es escasa por las características de inclusión de los pacientes y familiares.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la voluntad de los pacientes ancianos coincide con lo que creen sus familiares que opinarán y es favorable a la realización de maniobras diagnósticas o terapéuticas, incluso más cruentos. Aunque cada vez la información es mayor y se han creado recursos como las voluntades anticipadas, aún no se ha generalizado su uso y en la mayoría de casos, en situaciones críticas en las que el enfermo no puede decidir, es la familia junto con el médico los que toman esta decisión.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IK: índice de Kappa; PABAK: kappa ajustado por prevalencia y sesgo; RCP: resucitación cardiopulmonar; SNG: sonda nasogástrica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de acuerdo total (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PABAK \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Transfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">89,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antibiótico IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Antibiótico de repetición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SNG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oxigenoterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">93,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sueroterapia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Analgesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">92,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reingreso hospitalario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1882871.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tabla de concordancia</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "The President¿s Comission for the Study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research. 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