¿Qué ha habido de nuevo en riesgo vascular en el año 2012?

Sánchez Fuentes, D.; Suárez Fernández, C.; García-Bragado Dalmau, F.; Mostaza Prieto, J.M.; Conthe Gutiérrez, P.; Cuende, J.I.

doi:10.1016/j.rce.2013.06.009

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De ahí, que las guías europeas de prevención cardiovascular en práctica clínica (versión 2012 [Perk et al.1]) aconsejen calcular la «edad vascular» en estos sujetos. Adaptada de Cuende et al." ] ] ] "textoCompleto" => "Hipertensión arterialC. Suárez FernándezUnidad de Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid, EspañaEl objetivo de este artículo es reseñar las novedades más relevantes publicadas en el campo de la hipertensión arterial (HTA) durante el año 2012 y primer trimestre de 2013. Se han seleccionado aspectos relacionados con la epidemiologia y el tratamiento de la HTA con relevancia clínica.Evolución del control de la hipertensión arterial en EspañaEl estudio PRESCAP1 muestra una evolución favorable del control de la HTA en consultas de atención primaria a nivel nacional, habiéndose pasado de un control (PA<140/90mm Hg) del 36,1% en el año 2002, a un 41,4% en el 2006 y a un 46,3% en el 2010. Esta mejoría se atribuye fundamentalmente al mayor uso de la terapia combinada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). A favor del uso no solamente de terapia de combinación sino de su introducción desde el inicio está una reciente publicación2, que muestra cómo el inicio con una asociación comparada con una monoterapia logra a 6 meses un 40,3 vs. un 32,6% de control; traduciéndose en una reducción de riesgo del 23% para sufrir un evento cardiovascular (CV) o morir (hazard ratio: 0,77 [IC 95%: 0,61-0,96]; p=0,0223) en el caso de los controlados. La terapia inicial de combinación se asoció a una reducción en el riesgo de sufrir un evento CV o muerte (cociente de incidencia: 0,66 [IC 95%: 0,52-0,84]; p=0,0008).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Marcadores pronósticosHTA en el embarazo. A lo largo de este periodo se han publicado diferentes estudios, como el de una cohorte de mujeres finesas seguidas casi 40 años3 que mostró cómo el desarrollo de HTA, en cualquiera de sus modalidades (HTA crónica, HTA gestacional, preeclampsia-eclampsia) durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad CV, enfermedad renal crónica y diabetes mellitus.La respuesta hipertensiva ante un ejercicio moderado, como es una prueba de esfuerzo, definida como una PAS≥210mm Hg en hombres o ≥190mm Hg en mujeres, o una PAD≥110mm Hg durante la realización de la prueba, es un predictor independiente de morbimortalidad CV (un 36% de incremento de eventos CV y mortalidad respecto a los sujetos sin respuesta hipertensiva). Cada incremento de 10mm Hg de la PAS se asocia con un aumento del 4% en el riesgo de eventos CV (p=0,02). Estos datos se obtienen de un metaanálisis y revisión sistemática realizada tomando como base 12 estudios de cohorte (n=46.314) con un seguimiento medio de 15,2±4 años4. Su presencia obligaría a realizar una MAPA o AMPA dada la alta prevalencia de HTA enmascarada, que llega alcanzar un 58%, así como un ecocardiograma, por la alta frecuencia de hipertrofia ventricular izquierda5. Datos preliminares sugieren un efecto favorable de la espironolactona en dosis bajas tanto sobre la PA como sobre los parámetros morfológicos6.Bioimpedancia transtorácica (HOTMAN®)Se propone como una técnica para mejorar el manejo de la HTA. Aunque aún no existe ninguna publicación, sí se han comunicado experiencias en congresos y se han registrado estudios en marcha (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01482364; ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01673516) cuyos resultados iniciales muestran su utilidad y la gran contribución de la sobrecarga de volumen al desarrollo y mantenimiento de la HTA.TratamientoLas nuevas Guías Europeas de Prevención Cardiovascular7 refuerzan las recomendaciones de las europeas de HTA de 2009 sin aportar ningún dato novedoso relevante. Con respecto al estilo de vida, hay publicaciones que muestran un efecto beneficioso sobre la PA del consumo de cacao8, el aporte calórico fundamentalmente en las primeras horas del día9 o la existencia de una curva en U en cuanto a las horas de sueño y el riesgo de desarrollar HTA. La denervación de arterias renales para el tratamiento de la HTA resistente es, probablemente, el tópico que ha alcanzado un mayor interés en este periodo. Tras la publicación del seguimiento de los estudios Symplicity HTN-1 y HTN-2, se han elaborado diferentes guías o consensos nacionales en los que se especifican los criterios mayoritariamente aceptados para su indicación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•PAS clínica: ≥160mm Hg (≥150mm Hg en diabetes tipo 2).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•MAPA: PAS media diurna ≥150mm Hg (≥140mm Hg en diabéticos).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•≥3 antihipertensivos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Descartada HTA secundaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Descartado mal cumplimiento.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Anatomía favorable de las arterias renales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Consentimiento informado del paciente.</li></ul>Esta técnica, además de un descenso significativo y mantenido de la PA, ha mostrado beneficios adicionales como son la mejora de la hipertrofia ventricular izquierda, de la función cardiaca, de la resistencia a la insulina y del control metabólico, y la reducción del índice de apnea/hipopnea.En nuestro país se ha publicado la primera serie clínica10. De 197 pacientes con HTA resistente demostrada con MAPA y tras descartar a los pacientes con HTA seudorefractaria y que responden a la espironolactona, solamente un 15% era candidato a denervación renal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El resultado en estos 29 pacientes a los 3 meses fue favorable en cuanto al descenso medio de la PA conseguido, si bien solamente a uno de cada 10 enfermos se le pudieron retirar todos los fármacos antihipertensivos (la media de fármacos prescritos descendió con el procedimiengo de 4,3 a 3,2).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Bibliografía<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">1.Llisterri JL, Rodriguez-Roca GC, Escobar C, Alonso-Moreno FJ, Prieto MA, Barrios V, et al.; Working Group of Arterial Hypertension of the Spanish Society of Primary Care Physicians Group HTASEMERGEN; PRESCAP 2010 investigators.Treatment and blood pressure control in Spain during 2002-2010. J Hypertens. 2012;30:2425–31.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">2.Gradman AH, Parisé H, Lefebvre P, Falvey H, Lafeuille MH, Duh MS. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study. Hypertension. 2013;61:309–18.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">3.Männistö T, Mendola P, Vääräsmäki M, Järvelin MR, Hartikainen AL, Pouta A, et al. Elevated blood pressure in pregnancy and subsequent chronic disease risk. Circulation. 2013;127:681–90.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">4.Schultz MG, Otahal P, Cleland VJ, Blizzard L, Marwick TH, Sharman JE. Exercise-induced hypertension, cardiovascular events,and mortality in patients undergoing exercise stress testing: A systematic review and meta-analysis. Am J Hypertens. 2013;26:357–66.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">5.Sharman JE, Hare JL, Thomas S, Davies JE, Leano R, Jenkins C, et al. Association of masked hypertension and left ventricular remodeling with the hypertensive response to exercise. Am J Hypertens. 2011;24:898–903.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">6.Hare JL, Sharman JE, Leano R, Jenkins C, Wright L, Marwick TH. Impact of spironolactone on vascular, myocardial, and functional parameters in untreated patients with a hypertensive response to exercise. Am J Hypertens. 2013;26:691–9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">7.Perk J, de Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren WM, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Prev Cardiol. 2012;19:585–667.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">8.Ried K, Sullivan TR, Fakler P, Frank OR, Stocks NP. Effect of cocoa on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD008893.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">9.Almoosawi S, Prynne CJ, Hardy R, Stephen AM. Time-of-day of energy intake: Association with hypertension and blood pressure 10 years later in the 1946 British Birth Cohort. J Hypertens. 2013;31:882–92.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">10.Fontenla A, García-Donaire JA, Hernández F, Segura J, Salgado R, Cerezo C, et al. Manejo de la hipertensión resistente en una unidad multidisciplinaria de denervación renal: protocolo y resultados. Rev Esp Cardiol. 2013;66:364–70.</li></ul>AntitrombosisF. García-Bragado DalmauServicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta. Girona, EspañaProfilaxis de la enfermedad tromboembólica venosaSemuloparina es una heparina de muy bajo peso molecular con unas características farmacológicas que sugerían la posibilidad de suponer un avance en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV). El programa SAVE1 valoró sus resultados comparativamente con la enoxaparina en 3 ensayos clínicos en pacientes sometidos a la colocación electiva de una prótesis de rodilla, prótesis de cadera, o intervenidos por fractura de cadera, respectivamente. La semuloparina solo mostró superioridad frente a enoxaparina en los reemplazos de cadera (OR: 0,54; IC 95%: 0,38–0,74; p=0,0003). Los perfiles de seguridad fueron similares.Comparada con placebo en pacientes en quimioterapia ambulatoria por neoplasias sólidas, semuloparina redujo la incidencia de ETV (HR: 0,36; IC 95%: 0,21–0,60; p<0,001; NNT: 46) sin diferencias significativas en la tasa de hemorragias clínicamente significativas ni en la tasa de hemorragias mayores2.También en pacientes en quimioterapia por cáncer los resultados de un ensayo en fase ii mostraron unos resultados prometedores con apixaban comparado con placebo, y se eligió la dosis de 5mg/24h para posteriores ensayos en fase iii3.Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosaEINSTEIN–EP4 es un ensayo de no inferioridad, aleatorizado, abierto y guiado por eventos en el que se aleatorizaron 4.833 pacientes con embolismo pulmonar (EP), con o sin trombosis venosa profunda, a recibir rivaroxaban 15mg/12h durante 21 días seguidos de 20mg/24h durante 3, 6 o 12 meses, comparado con enoxaparina y antivitaminas K. Comparado con el tratamiento convencional rivaroxaban mostró no inferioridad y tampoco hubo diferencias significativas en la variable principal de eficacia; sin embargo sí que hubo una reducción muy significativa en la incidencia de hemorragias mayores (HR: 0,49; IC 95%: 0,31–0,79; NNT: 90).Otro anti-Xa, de larga acción, idrabiotaparinux, fue valorado en EP en el estudio CASSIOPEA5; ensayo de no inferioridad, aleatorizado, doble ciego y doble simulación en el que los pacientes fueron asignados a una estrategia de anticoagulación con enoxaparina durante 5 a 7 días seguida de un tratamiento con warfarina o idrabiotaparinux subcutáneo semanal. Idrabiotaparinux mostró no inferioridad frente al tratamiento convencional con menor incidencia de hemorragias.Queremos destacar 2 estudios que valoraron la trombolisis en pacientes con EP. El primero mostró que la administración de dosis de 50mg de tPA (50% menores de las habituales, y que los autores denominaron «trombolisis segura») seguidas de anticoagulación fue tan segura y eficaz como la anticoagulación sola pero con una menor incidencia de hipertensión pulmonar, aunque los resultados deben tomarse con cierta prudencia ya que la incidencia de hipertensión pulmonar en el brazo control fue desproporcionadamente alta6. En el segundo, estudio PEITHO, se comparó tecnecteplasa más heparina versus placebo más heparina en pacientes con EP, normotensos y con disfunción del ventrículo derecho. La trombolisis redujo la incidencia de la variable compuesta de muerte por cualquier causa o colapso circulatorio en los siguientes 7 días (2,6 vs. 5,6%; RRR: 56%; p=0,015), a costa de una mayor tasa de hemorragias (6,5 vs. 1,5%). El mejor perfil beneficio riesgo fue en pacientes menores de 75 años7.La trombolisis dirigida por catéter mostró mejorar la recanalización y disminuir la incidencia de síndrome postrombótico en pacientes con trombosis venosa profunda ileofemoral en el ensayo CaVenT8.El tiempo que debe mantenerse el tratamiento anticoagulante no está bien precisado. En pacientes con ETV que ya habían sido anticoagulados con antivitaminas K o apixaban durante 6 o 12 meses prolongar el tratamiento con apixaban durante 12 meses, tanto en dosis de 5mg/día como de 2,5mg/día, disminuyó el riesgo de recurrencia sin aumentar el riesgo de hemorragia mayor comparados con placebo9. La eficacia del tratamiento ampliado también se observó en los estudios efectuados con dabigatran. En pacientes que ya habían recibido al menos 3 meses de anticoagulación, continuar con 150mg/12h de dabigatran redujo las recurrencias respecto al grupo placebo, aunque las hemorragias mayores o clínicamente relevantes fueron más frecuentes; cuando la extensión con dabigatran se comparó con warfarina no fue inferior en prevenir las recurrencias y hubo menos hemorragias mayores o clínicamente relevantes10.Nuevos estudios apuntan que el ácido acetilsalicílico (AAS) previene las recurrencias de la ETV y su papel en la profilaxis secundaria. El estudio WARFASA11 mostró que, en pacientes con ETV idiopática que habían recibido tratamiento anticoagulante durante 6 a 18 meses, el AAS en dosis de 100mg/24h, durante una mediana de 24,6 meses, en comparación con placebo redujo significativamente las recurrencias (HR: 0,58; IC 95%: 0,36–0,93; p=0,02) sin incrementar las hemorragias mayores. En un escenario parecido, estudio ASPIRE12, el AAS redujo las recurrencias de ETV, pero sin alcanzar la significación estadística, aunque disminuyó la tasa de eventos vasculares mayores de forma significativa. Los autores del estudio realizaron un análisis de las poblaciones agrupadas del WARFASA y el ASPIRE cuyo resultado mostró que el AAS reduce significativamente las recurrencias tanto de la ETV como de los eventos vasculares mayores, sin aumento de hemorragias mayores.Profilaxis secundaria en el síndrome coronario agudoLos resultados del estudio ATLAS ACS 2–TIMI 5113 mostraron que en pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) reciente, rivaroxaban, tanto en dosis de 2,5mg/12h como de 5mg/12h, fue más eficaz que placebo en reducir la incidencia de la variable compuesta de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio o accidente vascular cerebral (AVC) (HR: 0,84; IC 95%: 0,74–0,96; p=0,008; NNT: 56). Con la dosis de 2,5mg/12h la mortalidad fue menor. Rivaroxaban aumentó el riesgo de hemorragias mayores e intracraneales, pero no de las letales. Los resultados fueron superponibles en el subgrupo de pacientes con SCA con elevación del ST14. Estos resultados han motivado que la Agencia Europea del Medicamento emitiera una opinión positiva sobre la dosis de 2,5mg/12h de rivaroxaban para la indicación en SCA.Pese a que prasugrel puede aportar más beneficios que clopidogrel en pacientes a los que se les efectúa intervención coronaria percutánea, en un reciente estudio comparativo entre ambos antiagregantes en pacientes con SCA sin elevación del ST a los que no se les realizó angioplastia no hubo diferencias entre los 2 grupos en ninguna de las variables analizadas15.Profilaxis secundaria tras evento aterotrombóticoEn un amplio ensayo clínico, en pacientes con historia reciente de infarto agudo de miocardio, AVC isquémico o enfermedad arterial periférica, vorapaxar, comparado con placebo, redujo el riesgo de muerte CV o evento isquémico, pero con un coste en hemorragias mayores difícilmente asumible16. Estos resultados, y alguna experiencia previa, frenan las expectativas iniciales puestas en un fármaco que inhibe las plaquetas por un mecanismo diferente a los antiagregantes usuales.Profilaxis primaria en insuficiencia cardiaca en ritmo sinusalEl estudio WARCEF17 mostró que en pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica en ritmo sinusal no hubo diferencias entre la eficacia de warfarina y AAS. La tasa de AVC isquémicos fue inferior con warfarina, pero a costa de una mayor tasa de hemorragias mayores.Profilaxis secundaria tras infarto lacunarEl estudio SPS318 mostró que añadir clopidogrel al AAS en pacientes con un infarto lacunar reciente no disminuyó las recurrencias e incrementó las hemorragias mayores y la mortalidad, lo que supuso un nuevo fracaso de esta modalidad de doble antiagregación en pacientes con ictus.Bibliografía<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">1.Lassen MR, Fisher W, Mouret P, Agnelli G, George D, Kakkar A, et al. Semuloparin for prevention of venous thromboembolism after major orthopedic surgery: results from three randomized clinical trials, SAVE–HIP 1, SAVE–HIP 2 and SAVE–KNEE. J Thromb Haemost. 2012;10:822–32.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">2.Agnelli G, George DJ, Kakkar AK, Fisher W, Lassen MR, Mismetti P, et al. Semuloparin for thromboprophylaxis in patients receiving chemotherapy for cancer. N Engl J Med. 2012;366:601–9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">3.Levine MN, Gu C, Liebman HA, Escalante CP, Solymoss S, Deitchman D, et al. A randomized phase ii trial of apixaban for the prevention of thromboembolism in patients with metastatic cáncer. J Thromb Haemost. 2012;10:807–14.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">4.Büller HR, Prins MH, Lensing AWA, Decousus H, Jacobson BF, Minar E, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366:1287–97.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">5.Büller HR, Gallus AS, Pillion G, Prins MH, Raskob GE. Enoxaparin followed by once-weekly idrabiotaparinux versus enoxaparin plus warfarin for patients with acute symptomatic pulmonary embolism: A randomized, double-blind, double-dummy, non-inferiority trial. Lancet. 2012;379:123–9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">6.Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the MOPETT Trial). Am J Cardiol. 2013;111:273–7.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">7.Disponible en: <a href="http://www.theheart.org/article/1517447.do">http://www.theheart.org/article/1517447.do</a> [consultado 12 Marzo 2013).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">8.Enden T, Haig Y, Klow N-E, Slagsvold C-E, Sandvik L, Ghanima W, et al. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomized controlled trial. Lancet 2012;379:31–8.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">9.Agnelli G, Büller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368:699–708.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">10.Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, et al. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368:709–18.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">11.Becattini C, Agnelli G, Schenone A, Eichinger S, Bucherini E, Silingardi M, et al. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2012;366:1959–67.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">12.Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, Mister R, Gallus A, Ockelford P, et al. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med. 2012;367:1979–87.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">13.Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, Bassand JP, Bhatt DL, Bode C, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366:9–19.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">14.Mega JL, Braunwald E, Murphy A, Plotnikov A, Burton P, Kiss RG, et al. Rivaroxaban in patients stabilized after a ST–elevation myocardial infarction: Results from the ATLAS ACS 2–TIMI 51 Trial. J Am Coll Cardiol. 2013;61:1853–9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">15.Roe, MT, Armstrong PW, Fox KAA, White HD, Prabhakaran D, Goodman SG, et al. Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization. N Engl J Med. 2012;367:1297–309.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">16.Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, Ameriso SF, Dalby AJ, Fish MP, et al. Vorapaxar in the secondary prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2012;366:1404–13.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">17.Homma S, Thompson JLP, Pullicino PM, Levin B, Freudenberger RS, Teerlink JR, et al. Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med. 2012;366:1859–69.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">18.The SPS3 Investigators. Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med. 2012;367:817–25.</li></ul>Lípidos y nutriciónJ.M. Mostaza PrietoUnidad de Lípidos y Riesgo Vascular, Hospital Carlos III. Madrid, EspañaTratamiento hipolipidemianteDurante el último año, únicamente se han presentado 2 ensayos clínicos de morbimortalidad con hipolipidemiantes. Ambos estudios han contribuido a detener el desarrollo clínico de los fármacos evaluados.Ácido nicotínico y laropiprantEl ácido nicotínico es un fármaco que había demostrado cambios favorables sobre los lípidos, asociados a reducciones significativas de la tasa de complicaciones cardiovasculares y de muerte. Sin embargo, sus efectos adversos y la llegada de las estatinas habían relegado su uso a un número minoritario de individuos. Parecía necesario demostrar que sus favorables efectos sobre la morbimortalidad se continuaban manteniendo en pacientes tratados con estatinas. Con este objetivo se desarrolló el estudio HPS2-THRIVE1. Más de 25.000 sujetos de alto riesgo en tratamiento óptimo con estatinas (colesterol-LDL medio de 63mg/dl) fueron aleatorizados a recibir tratamiento con ácido nicotínico asociado a laropiprant (un inhibidor del receptor de prostaglandinas que reduce la intensidad de los sofocos) o placebo. Tras una mediana de seguimiento de 3,9 años, no se observaron diferencias en la tasa de complicaciones cardiovasculares entre ambos grupos, siendo la tasa de efectos adversos superior en el grupo de ácido nicotínico. Estos resultados han llevado a suspender la comercialización de la combinación ácido nicotínico-laropiprant.DalcetrapibLos inhibidores de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol (Cholesteryl ester transfer protein [CETP]) son un grupo de fármacos que bloquean una enzima clave en el transporte reverso de colesterol, elevando la concentración plasmática de colesterol-HDL. El primero de estos fármacos, torcetrapib, fue retirado del mercado al producir un incremento de la mortalidad, aparentemente derivado de la activación del sistema renina-angiotensina. El segundo de los fármacos de este grupo que entró en fase de desarrollo clínico fue dalcetrapib. Este año se ha publicado el estudio dal-outcomes2, un estudio de morbimortalidad en pacientes con un síndrome coronario agudo. Los participantes que recibieron dalcetrapib elevaron en un 30% su concentración de colesterol-HDL, a pesar de lo cual no redujeron su tasa de complicaciones cardiovasculares. Estos datos han motivado el cese del desarrollo clínico del fármaco.Actualmente 2 inhibidores de la CETP, anacetrapib y evacetrapib, continúan su desarrollo. Ambos fármacos producen elevaciones del colesterol-HDL superiores al 100% y reducciones del colesterol-LDL de entre el 35 y el 40%. Habrá que esperar a los datos de morbimortalidad para conocer si alcanzarán o no la fase de comercialización.Además de los inhibidores de la CETP, los únicos hipolipidemiantes que actualmente se encuentran en fase iii de desarrollo clínico son los inhibidores de la PCSK9.Inhibidores de la PCSK9El receptor de LDL desempeña un papel fundamental en el metabolismo de las LDL. Tras la captación de una partícula de LDL circulante, el complejo «receptor-LDL» es internalizado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La partícula de LDL es hidrolizada en el citoplasma y el receptor es reciclado hacia la superficie celular para captar nuevas partículas de LDL. Cuanto mayor es el número de dichos receptores, menor la cantidad de colesterol-LDL en sangre. La PCSK9 es una proteína circulante que se fija al receptor de LDL e impide su internalización y que este sea reciclado. Por tanto, concentraciones elevadas de esta proteína reducen la disponibilidad de receptores LDL y aumentan la concentración plasmática de LDL. El bloqueo de estas proteínas con anticuerpos neutralizantes permite, por el contrario, disponer de más receptores de superficie para captar moléculas LDL y reducir así el colesterol plasmático. Durante este último año se han publicado numerosos estudios de eficacia con varios de estos fármacos, los cuales han demostrado que su administración subcutánea, cada 2 o 4 semanas, reduce el colesterol-LDL un 40-70% más allá de lo ya conseguido con estatinas.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Vitaminas y antioxidantesEl número de estudios que evalúan la eficacia de los suplementos de vitaminas y antioxidantes sobre la tasa de eventos cardiovasculares se ha reducido en los últimos años como consecuencia de los continuos resultados negativos. Este año se ha publicado un trabajo que ha demostrado nuevamente la ineficacia de un preparado multivitamínico sobre la reducción de las complicaciones cardiovasculares3. Como corolario a los estudios realizados hasta la fecha, este año se han publicado diversos metaanálisis que demuestran que ni los suplementos de ácidos grasos omega-34, ni la utilización de vitaminas o antioxidantes5 son eficaces para reducir la tasa de complicaciones cardiovasculares o la mortalidad.Dieta y ejercicioLa eficacia de las estatinas parecía eclipsar a las medidas higiénico-dietéticas. Por este motivo, son importantes 2 estudios recientes que demuestran que el mantenimiento de una dieta óptima6 y de un buen estado de forma física7 se acompañan de una menor tasa de complicaciones cardiovasculares y de muerte, incluso en pacientes que siguen tratamiento crónico con estatinas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Los datos demuestran la trascendencia de seguir recomendando hábitos saludables en pacientes tratados con hipolipidemiantes. Hábitos saludables que pasan por aconsejar el seguimiento de una dieta de tipo mediterráneo que, de acuerdo a los datos del estudio PREDIMED8, produce descensos de la tasa de complicaciones cardiovasculares de una magnitud similar a la que se alcanza con estatinas.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Bibliografía<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">1.Armitage J, on behalf of the HPS2-THRIVE Collaborative Group. HPS2-THRIVE: Randomized placebo-controlled trial of ER niacin and laropiprant in 25,673 patients with pre-existing cardiovascular disease. American College of Cardiology, 2013 Scientific Sessions. 9–11 March. San Francisco. USA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">2.Schwartz GG, Olsson AG, Abt M, Ballantyne CM, Barter PJ, Brumm J, et al.; dal-OUTCOMES Investigators. Effects of dalcetrapib in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;367:2089–99.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">3.Sesso HD, Christen WG, Bubes V, Smith JP, MacFadyen J, Schvartz M, et al. Multivitamins in the prevention of cardiovascular disease in men: the Physicians’ Health Study II randomized controlled trial. JAMA. 2012;308:1751–60.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">4.Kwak SM, Myung SK, Lee YJ, Seo HG. Efficacy of omega-3 fatty acid supplements (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid) in the secondary prevention of cardiovascular disease: A meta-analysis of randomized, double-blind, placebo-controlled trials. Arch Intern Med. 2012;172:686–94.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">5.Myung SK, Ju W, Cho B, Oh SW, Park SM, Koo BK, et al. Efficacy of vitamin and antioxidant supplements in prevention of cardiovascular disease: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br Med J. 2013;346:f10.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">6.Dehghan M, Mente A, Teo KK, Gao P, Sleight P, Dagenais G, et al. Relationship between healthy diet and risk of cardiovascular disease among patients on drug therapies for secondary prevention: a prospective cohort study of 31 546 high-risk individuals from 40 countries. Circulation. 2012;126:2705–12.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">7.Kokkinos PF, Faselis C, Myers J, Panagiotakos D, Doumas M. Interactive effects of fitness and statin treatment on mortality risk in veterans with dyslipidaemia: A cohort study. Lancet. 2013;381:394–99.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">8.Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med. 2013;368:1279–90.</li></ul>Diabetes mellitusP. Conthe GutiérrezServicio Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, EspañaAlgoritmo American Diabetes Association-European Association for the Study of DiabetesQuizá la principal novedad del 2012ha sido la ausencia de grandes novedades que hayan cambiado lo que ya sabíamos tras la publicación de diversos estudios clínicos realizados los últimos años (ADVANCE1, VADT2, ACCORD3, etc.) y que han propiciado una actitud más cautelosa en la estrategia hipoglucemiante.Los objetivos en la diabetes, aparte de su prevención en personas susceptibles, que debe ser considerada crucial, se centran cada vez más en identificar nuevos compuestos que sean capaces de controlar la glucosa en sangre con mínimos riesgos y aportando efectos de valor añadido para el paciente diabético. Los nuevos tratamientos pretenderán pues no solo mantener el control glucémico y mejorar la acción insulínica, sino también revertir o detener la pérdida de función de las células ß, ayudar a perder peso (o al menos no acrecentar este problema), evitar la hipoglucemia, y, además, ser capaces de mostrar un impacto favorable a largo plazo sobre la enfermedad CV. A lo largo del último año se ha divulgado una tendencia clara hacia la individualización del tratamiento como muestra el algoritmo ADA EASD4 divulgado este último año (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). El documento ha sido muy debatido, especialmente en el congreso de la EASD celebrado en Berlín en el que se escenificó la controversia a favor y en contra planteándose una crítica seria por la directora de la agencia NICE diabetes sobre sus evidencias justificativas y sobre su procedimiento de elaboración, pero reconociendo la simpleza e interés práctico del mensaje clínico, que podríamos resumir en los siguientes puntos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">1.Tratar la diabetes tipo 2 desde el inicio farmacológicamente, además de con medidas generales.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">2.Plantear, en la mayoría de los casos, la introducción de la metformina desde el inicio, salvo clara intolerancia, por encima de cualquier otra opción farmacológica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">3.Si no se alcanzan los objetivos del control de glucemia en 3 meses, introducir escalonadamente otros fármacos.</li></ul><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>No hay datos de ensayos comparativos de eficacia a largo plazo que recomienden una asociación sobre otra. Por este motivo, cada vez toma más relevancia la individualización del tratamiento en función de las características del paciente, teniendo en cuenta factores como el compromiso del paciente, los riesgos asociados a la hipoglucemia, la duración de la enfermedad, la expectativa de vida, las comorbilidades y complicaciones vasculares, así como los recursos económicos de los que se dispone. Se enfatiza en la implicación del paciente y en la individualización de objetivos.Si al diagnóstico hay grandes alteraciones metabólicas se debe considerar el tratamiento combinado desde el inicio5,6.Cirugía bariátricaRespecto a la cirugía bariátrica o metabólica y otras técnicas variantes, ha existido un amplio número de publicaciones en las revistas de mayor impacto, pudiendo destacar entre otras la comparación efectuada por Schauer et al. entre intervencionismo versus tratamiento médico intensivo7.Se presentan series cada vez más amplias y con mayores periodos de seguimiento que permiten evaluar con mayor precisión la supuesta «desaparición» del diagnóstico de diabetes (frecuentemente definido por A1c<6,1%). Esta retrogradación de la diabetes tipo 2 oscila en diversos estudiosdesde un 79 hasta un 38%, con mayor éxito cuando la duración de la enfermedad es más corta y mayor la pérdida de peso alcanzada. Asimismo se discuten nuevas aproximaciones menos agresivas de las técnicas clásicas de bypass que puedan producir similar efecto, como un «preservativo intestinal» (funda luminal que impide la absorción de los alimentos), instaurable por endoscopia con resultados aceptables al año de seguimiento en una serie con un número escaso de pacientes.Hiperglucemia en los pacientes hospitalizadosFruto del consenso entre varias sociedades médicas se elaboró una guía clínico-práctica para el manejo de la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados no críticos con el objetivo de mejorar la situación metabólica de estos pacientes en el entorno hospitalario8. La hiperglucemia hospitalaria se define como cualquier valor de glucosa superior a 140mg/dl. En el entorno hospitalario, puede aparecer no solo en pacientes con diabetes, sino también en pacientes sin diagnóstico previo de diabetes y en pacientes con hiperglucemia de estrés, la cual puede presentarse durante cualquier proceso agudo y suele resolverse al alta. El tratamiento de elección para el manejo de la hiperglucemia hospitalaria es la insulina. Debe evitarse, salvo en casos muy seleccionados, los antidiabéticos orales, así como los análogos inyectables de GLP-1. La pauta más aceptada en pacientes no críticos es la pauta bolo-basal, más una pauta de ajuste de dosis. En conclusión, como norma general en el control de la hiperglucemia del paciente hospitalizado, debe considerarse que: 1.-Todos los pacientes tratados con insulina previamente deben continuar con pautas de insulina subcutánea durante el ingreso. 2.-Se deben evitar las pautas de rescate o sliding scales como pauta única de tratamiento con insulina subcutánea. 3.-Las pautas de insulina subcutánea deben consistir en una insulina basal o intermedia cada 12 o cada 24h combinadas con insulina rápida o ultrarrápida administrada antes de las comidas. Por tanto, es necesario poner en marcha protocolos de tratamiento de la hiperglucemia adecuados a los diferentes centros hospitalarios y que permitan a los distintos especialistas médicos, así como al personal de enfermería, aplicar directrices concretas que faciliten el tratamiento de las distintas situaciones relacionadas con la hiperglucemia hospitalaria. La dieta es un elemento esencial en el manejo de la hiperglucemia hospitalaria. Dietas ricas en hidratos de carbono permiten un adecuado ajuste de la dosis de insulina prandial, evitan las hipoglucemias y facilitan la educación diabetológica durante la estancia hospitalaria.Nuevos tratamientosEl análisis de los datos acumulados en los ensayos pivotales de los fármacos incretínicos sugiere que pueden tener un efecto CV beneficioso, aunque permanecemos en espera de la conclusión de los estudios diseñados a tal efecto.Se encuentran en fase de comercialización las gliflozinas, fármacos que inhiben el transportador de glucosa y sodio (SGLT-2) en el túbulo proximal, impidiendo la reabsorción de glucosa y produciendo glucosuria. Además de mejorar el control glucémico presentan un efecto favorable sobre el peso (−1,5 a −3kg) y sobre la presión arterial (−2 a −5mm Hg), que ha sido contrastado en distintos estudios. Entre sus efectos adversos, la hipoglucemia es poco frecuente, pero las infecciones genitales fúngicas en mujeres y las infecciones urinarias obligan a identificar al paciente susceptible de beneficiarse de estos fármacos.Respecto a nuevas insulinas, destaca la insulina degludec que es un análogo de insulina de nueva generación. Su efecto ultralargo es el resultado de la liberación lenta de monómeros multihexámeros que se forman tras la inyección subcutánea, lo cual se piensa que aportará un mejor control glucémico con un menor riesgo de hipoglucemia.Bibliografía<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">1.ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560–72.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">2.Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, et al. for the VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;360:129–39.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">3.The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545–59.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">4.Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A patient-centered approach: Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35:1364–79.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">5.Garber AJ, Abrahamson MJ, Barzilay JI, Blonde L, Bloomgarden ZT, Bush MA, et al. AACE comprehensive diabetes management algorithm 2013. Endocr Pract. 2013;19:327–36.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">6.Canadian Diabetes Association 2013. [consultado 25 Jul 2013]. Disponible en: <a href="http://guidelines.diabetes.ca/Browse.aspx">http://guidelines.diabetes.ca/Browse.aspx</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">7.Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med. 2012;366:1567–76.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">8.Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, Kosiborod M, Maynard GA, Montori VM, et al. Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non critical care setting: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:16–38.</li></ul>Valoración del riesgo vascularJ.I. Cuende MeleroServicio de Medicina Interna. Complejo Asistencial de Palencia. Palencia, EspañaEstratificación del riesgoLa estimación del riesgo cardiovascular (CV) en nuestros pacientes es requisito para establecer sus objetivos terapéuticos y decidir intervenciones farmacológicas añadidas a los cambios en el estilo de vida. La cuantificación del riesgo CV es un área en continua investigación.La 5.a guía europea conjunta de prevención1 establece 4 categorías de riesgo CV: riesgo bajo, moderado, alto y muy alto. La categoría de riesgo muy alto es novedad en la serie de guías conjuntas de prevención cardiovascular, y aunque sigue la línea establecida en la guía europea de manejo de dislipidemias del 20112, se diferencia de esta en un aspecto que puede afectar a pacientes con daño renal. La guía de dislipidemias establecía como calificador de riesgo muy alto una tasa de filtrado glomerular inferior a 60ml/min/1,73m2; mientras que la nueva guía de prevención CV adopta una postura más conservadora, estableciendo como riesgo alto una tasa de filtrado glomerular inferior a 60ml/min/1,73m2 y solo como riesgo muy alto si desciende por debajo de 30ml/min/1,73m2.Unido a esta nueva categoría de riesgo se establecen nuevos objetivos terapéuticos de control de los niveles de colesterol. En los grupos de riesgo bajo y moderado se admite un objetivo de nivel de LDL-colesterol inferior a 115mg/dl, iniciando tratamiento higiénico-dietético y posponiendo la posibilidad de tratamiento farmacológico. En cambio, cuando el riesgo es elevado el objetivo de LDL-colesterol es <100mg/dl iniciando tratamiento farmacológico si no se está en situación de control. Asimismo, en la clase de riesgo muy alto se establece el objetivo terapéutico de LDL-colesterol <70mg/dl pudiendo iniciar tratamiento farmacológico inmediato si no se está en situación de control. Dado que este último objetivo puede ser difícil de alcanzar en determinadas situaciones de partida, se debe conseguir al menos una reducción del 50%, sin olvidar que el objetivo primario es 70mg/dl.Otra novedad importante de esta guía europea de prevención cardiovascular es la adopción del cálculo de la edad vascular con el SCORE en sujetos jóvenes. Es conocido, y así se recoge en ediciones previas, que los adultos jóvenes no alcanzan riesgo alto aun con alteraciones importantes simultáneas de varios factores de riesgo. Esto podría privarles de un tratamiento adecuado. Además de calcular el riesgo relativo en estos sujetos se debe calcular la edad vascular. Aunque la guía no presenta las tablas de edad vascular con el SCORE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), sí recoge su referencia publicada en 20103 y dedica un apartado de la guía al concepto de edad vascular o edad de riesgo.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>El horizonte de 10 años a los que se calcula el riesgo absoluto es objeto de controversia por lo que se han buscado otros intervalos de tiempo, como el riesgo a 30 años o el riesgo de por vida o «lifetime risk». Se han publicado dos interesantes artículos donde exploran el riesgo de por vida4,5, permitiendo identificar sujetos que aunque su riesgo a corto plazo sea bajo, su riesgo de por vida puede ser elevado. Un problema metodológico que hay que considerar en el cálculo del riesgo a largo plazo es la corrección que hay que aplicar debido a los riesgos competitivos de morir por causa no CV.Enfermedades inflamatorias crónicas y riesgo vascularLas enfermedades inflamatorias crónicas aumentan el riesgo CV y en los últimos años creció el interés en cuantificarlo, especialmente en las enfermedades infecciosas crónicas y las enfermedades inflamatorias crónicas del tejido conjuntivo. En el terreno de las infecciones crónicas, la infección por VIH supone un aumento del riesgo CV tanto por el proceso inflamatorio crónico subyacente como por los efectos secundarios de los tratamientos de alta efectividad antirretroviral. La cronicidad que se obtiene con los nuevos tratamientos antirretrovirales, especialmente desde la introducción de los fármacos antiproteasa, ha puesto de manifiesto que los problemas CV en los sujetos infectados por el VIH tienen un carácter especial y que necesitan de sistemas propios de cuantificación del riesgo. D’Agostino6 revisa estos aspectos y hace referencia al estudio DAD7 que demuestra el efecto de indinavir, lopinavir y abacavir en dicho riesgo.Las enfermedades crónicas del tejido conjuntivo son el otro gran grupo de enfermedades en las que el importante componente inflamatorio subyacente modula el riesgo CV al alza de forma significativa. El lupus eritematoso sistémico es el prototipo de estas enfermedades inflamatorias crónicas, demostrándose que el nivel de actividad inflamatorio se relaciona con el riesgo CV determinado por las calcificaciones coronarias8.Bibliografía<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">1.Perk J, de Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). 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JAMA. 2012;308:1795–801.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">5.Berry JD, Dyer A, Cai X, Garside DB, Ning H, Thomas A, et al. Lifetime risks of cardiovascular disease. N Engl J Med. 2012;366:321–9.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">6.D’Agostino RB Sr. Cardiovascular risk estimation in 2012: Lessons learned and applicability to the HIV population. J Infect Dis. 2012;205 Suppl 3:S362–7.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">7.Friis-Møller N, Thiébaut R, Reiss P, Weber R, Monforte AD, de Wit S, et al.; DAD study group. Predicting the risk of cardiovascular disease in HIV-infected patients: the data collection on adverse effects of anti-HIV drugs study. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17:491–501.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">8.Romero-Díaz J, Vargas-Vóracková F, Kimura-Hayama E, Cortázar-Benítez LF, Gijón-Mitre R, Criales S, et al. Systemic lupus erythematosus risk factors for coronary artery calcifications. Rheumatology (Oxford). 2012;51:110–9.</li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Hipertensión arterial" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución del control de la hipertensión arterial en España" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Marcadores pronósticos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Bioimpedancia transtorácica (HOTMAN" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Tratamiento" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Bibliografía" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Antitrombosis" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Profilaxis secundaria en el síndrome coronario agudo" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Profilaxis secundaria tras evento aterotrombótico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Profilaxis primaria en insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Profilaxis secundaria tras infarto lacunar" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Bibliografía" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Lípidos y nutrición" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Tratamiento hipolipidemiante" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Ácido nicotínico y laropiprant" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Dalcetrapib" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Inhibidores de la PCSK9" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Vitaminas y antioxidantes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Dieta y ejercicio" ] ] ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Bibliografía" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Diabetes mellitus" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Algoritmo American Diabetes Association-European Association for the Study of Diabetes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Cirugía bariátrica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Hiperglucemia en los pacientes hospitalizados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Nuevos tratamientos" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Bibliografía" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Valoración del riesgo vascular" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Estratificación del riesgo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Enfermedades inflamatorias crónicas y riesgo vascular" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "g" "nota" => "El Dr. Sánchez Fuentes fue el moderador de la mesa y editor del presente manuscrito." ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Resumen de la mesa redonda que se desarrolló en la reunión anual del grupo de riesgo vascular de la Sociedad Española de Medicina Interna (Lleida, abril 2013), elaborado por los ponentes, que sintetiza las novedades de mayor relevancia para la práctica clínica publicadas en el último año en las 5 áreas más importantes del riesgo vascular: hipertensión arterial, tratamiento antitrombótico, dislipidemias, diabetes mellitus y valoración del riesgo vascular." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1278 "Ancho" => 1644 "Tamanyo" => 186223 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Flujo de pacientes incluidos en un estudio de denervación renal por hipertensión arterial resistente (PA casual ≥140y/o≥90mm Hg con 3 fármacos antihipertensivos a dosis habituales, siendo uno de ellos un diurético). 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Fuente: Inzucchi et al.4." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2467 "Ancho" => 3344 "Tamanyo" => 1208574 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valoración de la edad vascular a partir de la evaluación del riesgo de muerte a los 10 años (SCORE) por enfermedad vascular cardiaca o cerebral. 3En la escala SCORE, los sujetos jóvenes con varios factores de riesgo vascular muy desviados de la normalidad no alcanzan un riesgo vascular elevado. De ahí, que las guías europeas de prevención cardiovascular en práctica clínica (versión 2012 [Perk et al.1]) aconsejen calcular la «edad vascular» en estos sujetos. 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          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valoraci&#243;n de la edad vascular a partir de la evaluaci&#243;n del riesgo de muerte a los 10 a&#241;os &#40;SCORE&#41; por enfermedad vascular cardiaca o cerebral&#46; <span class="elsevierStyleSup">3</span>En la escala SCORE&#44; los sujetos j&#243;venes con varios factores de riesgo vascular muy desviados de la normalidad no alcanzan un riesgo vascular elevado&#46; De ah&#237;&#44; que las gu&#237;as europeas de prevenci&#243;n cardiovascular en pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;versi&#243;n 2012 &#91;Perk et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#93;&#41; aconsejen calcular la &#171;edad vascular&#187; en estos sujetos&#46; Adaptada de Cuende et al&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Hipertensi&#243;n arterial</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46; Su&#225;rez Fern&#225;ndez</span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Unidad de Riesgo Vascular&#46; Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario de la Princesa&#46; Madrid&#44; Espa&#241;a</span></p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es rese&#241;ar las novedades m&#225;s relevantes publicadas en el campo de la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; durante el a&#241;o 2012 y primer trimestre de 2013&#46; Se han seleccionado aspectos relacionados con la epidemiologia y el tratamiento de la HTA con relevancia cl&#237;nica&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Evoluci&#243;n del control de la hipertensi&#243;n arterial en Espa&#241;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio PRESCAP<span class="elsevierStyleSup">1</span> muestra una evoluci&#243;n favorable del control de la HTA en consultas de atenci&#243;n primaria a nivel nacional&#44; habi&#233;ndose pasado de un control &#40;PA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41; del 36&#44;1&#37; en el a&#241;o 2002&#44; a un 41&#44;4&#37; en el 2006 y a un 46&#44;3&#37; en el 2010&#46; Esta mejor&#237;a se atribuye fundamentalmente al mayor uso de la terapia combinada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; A favor del uso no solamente de terapia de combinaci&#243;n sino de su introducci&#243;n desde el inicio est&#225; una reciente publicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que muestra c&#243;mo el inicio con una asociaci&#243;n comparada con una monoterapia logra a 6 meses un 40&#44;3 vs&#46; un 32&#44;6&#37; de control&#59; traduci&#233;ndose en una reducci&#243;n de riesgo del 23&#37; para sufrir un evento cardiovascular &#40;CV&#41; o morir &#40;hazard ratio&#58; 0&#44;77 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;61-0&#44;96&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0223&#41; en el caso de los controlados&#46; La terapia inicial de combinaci&#243;n se asoci&#243; a una reducci&#243;n en el riesgo de sufrir un evento CV o muerte &#40;cociente de incidencia&#58; 0&#44;66 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;52-0&#44;84&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0008&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Marcadores pron&#243;sticos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">HTA en el embarazo&#46; A lo largo de este periodo se han publicado diferentes estudios&#44; como el de una cohorte de mujeres finesas seguidas casi 40 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">3</span> que mostr&#243; c&#243;mo el desarrollo de HTA&#44; en cualquiera de sus modalidades &#40;HTA cr&#243;nica&#44; HTA gestacional&#44; preeclampsia-eclampsia&#41; durante el embarazo se asocia a un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad CV&#44; enfermedad renal cr&#243;nica y diabetes mellitus&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta hipertensiva ante un ejercicio moderado&#44; como es una prueba de esfuerzo&#44; definida como una PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>210<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg en hombres o &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>190<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg en mujeres&#44; o una PAD<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg durante la realizaci&#243;n de la prueba&#44; es un predictor independiente de morbimortalidad CV &#40;un 36&#37; de incremento de eventos CV y mortalidad respecto a los sujetos sin respuesta hipertensiva&#41;&#46; Cada incremento de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg de la PAS se asocia con un aumento del 4&#37; en el riesgo de eventos CV &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#46; Estos datos se obtienen de un metaan&#225;lisis y revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada tomando como base 12 estudios de cohorte &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#46;314&#41; con un seguimiento medio de 15&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Su presencia obligar&#237;a a realizar una MAPA o AMPA dada la alta prevalencia de HTA enmascarada&#44; que llega alcanzar un 58&#37;&#44; as&#237; como un ecocardiograma&#44; por la alta frecuencia de hipertrofia ventricular izquierda<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Datos preliminares sugieren un efecto favorable de la espironolactona en dosis bajas tanto sobre la PA como sobre los par&#225;metros morfol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Bioimpedancia transtor&#225;cica &#40;HOTMAN<span class="elsevierStyleSup">&#174;&#41;</span></span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone como una t&#233;cnica para mejorar el manejo de la HTA&#46; Aunque a&#250;n no existe ninguna publicaci&#243;n&#44; s&#237; se han comunicado experiencias en congresos y se han registrado estudios en marcha &#40;ClinicalTrials&#46;gov Identifier&#58; NCT01482364&#59; ClinicalTrials&#46;gov Identifier&#58; NCT01673516&#41; cuyos resultados iniciales muestran su utilidad y la gran contribuci&#243;n de la sobrecarga de volumen al desarrollo y mantenimiento de la HTA&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Tratamiento</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas Gu&#237;as Europeas de Prevenci&#243;n Cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">7</span> refuerzan las recomendaciones de las europeas de HTA de 2009 sin aportar ning&#250;n dato novedoso relevante&#46; Con respecto al estilo de vida&#44; hay publicaciones que muestran un efecto beneficioso sobre la PA del consumo de cacao<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; el aporte cal&#243;rico fundamentalmente en las primeras horas del d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">9</span> o la existencia de una curva en U en cuanto a las horas de sue&#241;o y el riesgo de desarrollar HTA&#46; La denervaci&#243;n de arterias renales para el tratamiento de la HTA resistente es&#44; probablemente&#44; el t&#243;pico que ha alcanzado un mayor inter&#233;s en este periodo&#46; Tras la publicaci&#243;n del seguimiento de los estudios Symplicity HTN-1 y HTN-2&#44; se han elaborado diferentes gu&#237;as o consensos nacionales en los que se especifican los criterios mayoritariamente aceptados para su indicaci&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PAS cl&#237;nica&#58; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg en diabetes tipo 2&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MAPA&#58; PAS media diurna &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg &#40;&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg en diab&#233;ticos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 antihipertensivos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartada HTA secundaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Descartado mal cumplimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anatom&#237;a favorable de las arterias renales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consentimiento informado del paciente&#46;</p></li></ul></p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica&#44; adem&#225;s de un descenso significativo y mantenido de la PA&#44; ha mostrado beneficios adicionales como son la mejora de la hipertrofia ventricular izquierda&#44; de la funci&#243;n cardiaca&#44; de la resistencia a la insulina y del control metab&#243;lico&#44; y la reducci&#243;n del &#237;ndice de apnea&#47;hipopnea&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s se ha publicado la primera serie cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; De 197 pacientes con HTA resistente demostrada con MAPA y tras descartar a los pacientes con HTA seudorefractaria y que responden a la espironolactona&#44; solamente un 15&#37; era candidato a denervaci&#243;n renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El resultado en estos 29 pacientes a los 3 meses fue favorable en cuanto al descenso medio de la PA conseguido&#44; si bien solamente a uno de cada 10 enfermos se le pudieron retirar todos los f&#225;rmacos antihipertensivos &#40;la media de f&#225;rmacos prescritos descendi&#243; con el procedimiengo de 4&#44;3 a 3&#44;2&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Bibliograf&#237;a</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Llisterri JL&#44; Rodriguez-Roca GC&#44; Escobar C&#44; Alonso-Moreno FJ&#44; Prieto MA&#44; Barrios <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#44; et al&#46;&#59; Working Group of Arterial Hypertension of the Spanish Society of Primary Care Physicians Group HTASEMERGEN&#59; PRESCAP 2010 investigators&#46;Treatment and blood pressure control in Spain during 2002-2010&#46; J Hypertens&#46; 2012&#59;30&#58;2425&#8211;31&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gradman AH&#44; Paris&#233; H&#44; Lefebvre P&#44; Falvey H&#44; Lafeuille MH&#44; Duh MS&#46; Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients&#58; a matched cohort study&#46; Hypertension&#46; 2013&#59;61&#58;309&#8211;18&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#228;nnist&#246; T&#44; Mendola P&#44; V&#228;&#228;r&#228;sm&#228;ki M&#44; J&#228;rvelin MR&#44; Hartikainen AL&#44; Pouta A&#44; et al&#46; Elevated blood pressure in pregnancy and subsequent chronic disease risk&#46; Circulation&#46; 2013&#59;127&#58;681&#8211;90&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Schultz MG&#44; Otahal P&#44; Cleland VJ&#44; Blizzard L&#44; Marwick TH&#44; Sharman JE&#46; Exercise-induced hypertension&#44; cardiovascular events&#44;and mortality in patients undergoing exercise stress testing&#58; A systematic review and meta-analysis&#46; Am J Hypertens&#46; 2013&#59;26&#58;357&#8211;66&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sharman JE&#44; Hare JL&#44; Thomas S&#44; Davies JE&#44; Leano R&#44; Jenkins C&#44; et al&#46; Association of masked hypertension and left ventricular remodeling with the hypertensive response to exercise&#46; Am J Hypertens&#46; 2011&#59;24&#58;898&#8211;903&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hare JL&#44; Sharman JE&#44; Leano R&#44; Jenkins C&#44; Wright L&#44; Marwick TH&#46; Impact of spironolactone on vascular&#44; myocardial&#44; and functional parameters in untreated patients with a hypertensive response to exercise&#46; Am J Hypertens&#46; 2013&#59;26&#58;691&#8211;9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perk J&#44; de Backer G&#44; Gohlke H&#44; Graham <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; Reiner Z&#44; Verschuren WM&#44; et al&#46; European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice &#40;version 2012&#41;&#58; The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice &#40;constituted by representatives of nine societies and by invited experts&#41;&#46; Eur J Prev Cardiol&#46; 2012&#59;19&#58;585&#8211;667&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ried K&#44; Sullivan TR&#44; Fakler P&#44; Frank OR&#44; Stocks NP&#46; Effect of cocoa on blood pressure&#46; Cochrane Database Syst Rev&#46; 2012&#59;8&#58;CD008893&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Almoosawi S&#44; Prynne CJ&#44; Hardy R&#44; Stephen AM&#46; Time-of-day of energy intake&#58; Association with hypertension and blood pressure 10 years later in the 1946 British Birth Cohort&#46; J Hypertens&#46; 2013&#59;31&#58;882&#8211;92&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fontenla A&#44; Garc&#237;a-Donaire JA&#44; Hern&#225;ndez F&#44; Segura J&#44; Salgado R&#44; Cerezo C&#44; et al&#46; Manejo de la hipertensi&#243;n resistente en una unidad multidisciplinaria de denervaci&#243;n renal&#58; protocolo y resultados&#46; Rev Esp Cardiol&#46; 2013&#59;66&#58;364&#8211;70&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Antitrombosis</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">F&#46; Garc&#237;a-Bragado Dalmau</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Medicina Interna&#46; Hospital Universitario Dr&#46; Josep Trueta&#46; Girona&#44; Espa&#241;a</span></p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Profilaxis de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Semuloparina es una heparina de muy bajo peso molecular con unas caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas que suger&#237;an la posibilidad de suponer un avance en la profilaxis de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETV&#41;&#46; El programa SAVE<span class="elsevierStyleSup">1</span> valor&#243; sus resultados comparativamente con la enoxaparina en 3 ensayos cl&#237;nicos en pacientes sometidos a la colocaci&#243;n electiva de una pr&#243;tesis de rodilla&#44; pr&#243;tesis de cadera&#44; o intervenidos por fractura de cadera&#44; respectivamente&#46; La semuloparina solo mostr&#243; superioridad frente a enoxaparina en los reemplazos de cadera &#40;OR&#58; 0&#44;54&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;38&#8211;0&#44;74&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0003&#41;&#46; Los perfiles de seguridad fueron similares&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparada con placebo en pacientes en quimioterapia ambulatoria por neoplasias s&#243;lidas&#44; semuloparina redujo la incidencia de ETV &#40;HR&#58; 0&#44;36&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;21&#8211;0&#44;60&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; NNT&#58; 46&#41; sin diferencias significativas en la tasa de hemorragias cl&#237;nicamente significativas ni en la tasa de hemorragias mayores<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n en pacientes en quimioterapia por c&#225;ncer los resultados de un ensayo en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> mostraron unos resultados prometedores con apixaban comparado con placebo&#44; y se eligi&#243; la dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para posteriores ensayos en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Tratamiento de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EINSTEIN&#8211;EP<span class="elsevierStyleSup">4</span> es un ensayo de no inferioridad&#44; aleatorizado&#44; abierto y guiado por eventos en el que se aleatorizaron 4&#46;833 pacientes con embolismo pulmonar &#40;EP&#41;&#44; con o sin trombosis venosa profunda&#44; a recibir rivaroxaban 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 21 d&#237;as seguidos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h durante 3&#44; 6 o 12 meses&#44; comparado con enoxaparina y antivitaminas K&#46; Comparado con el tratamiento convencional rivaroxaban mostr&#243; no inferioridad y tampoco hubo diferencias significativas en la variable principal de eficacia&#59; sin embargo s&#237; que hubo una reducci&#243;n muy significativa en la incidencia de hemorragias mayores &#40;HR&#58; 0&#44;49&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;31&#8211;0&#44;79&#59; NNT&#58; 90&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro anti-Xa&#44; de larga acci&#243;n&#44; idrabiotaparinux&#44; fue valorado en EP en el estudio CASSIOPEA<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59; ensayo de no inferioridad&#44; aleatorizado&#44; doble ciego y doble simulaci&#243;n en el que los pacientes fueron asignados a una estrategia de anticoagulaci&#243;n con enoxaparina durante 5 a 7 d&#237;as seguida de un tratamiento con warfarina o idrabiotaparinux subcut&#225;neo semanal&#46; Idrabiotaparinux mostr&#243; no inferioridad frente al tratamiento convencional con menor incidencia de hemorragias&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos destacar 2 estudios que valoraron la trombolisis en pacientes con EP&#46; El primero mostr&#243; que la administraci&#243;n de dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tPA &#40;50&#37; menores de las habituales&#44; y que los autores denominaron &#171;trombolisis segura&#187;&#41; seguidas de anticoagulaci&#243;n fue tan segura y eficaz como la anticoagulaci&#243;n sola pero con una menor incidencia de hipertensi&#243;n pulmonar&#44; aunque los resultados deben tomarse con cierta prudencia ya que la incidencia de hipertensi&#243;n pulmonar en el brazo control fue desproporcionadamente alta<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; En el segundo&#44; estudio PEITHO&#44; se compar&#243; tecnecteplasa m&#225;s heparina versus placebo m&#225;s heparina en pacientes con EP&#44; normotensos y con disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#46; La trombolisis redujo la incidencia de la variable compuesta de muerte por cualquier causa o colapso circulatorio en los siguientes 7 d&#237;as &#40;2&#44;6 vs&#46; 5&#44;6&#37;&#59; RRR&#58; 56&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#41;&#44; a costa de una mayor tasa de hemorragias &#40;6&#44;5 vs&#46; 1&#44;5&#37;&#41;&#46; El mejor perfil beneficio riesgo fue en pacientes menores de 75 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombolisis dirigida por cat&#233;ter mostr&#243; mejorar la recanalizaci&#243;n y disminuir la incidencia de s&#237;ndrome postromb&#243;tico en pacientes con trombosis venosa profunda ileofemoral en el ensayo CaVenT<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo que debe mantenerse el tratamiento anticoagulante no est&#225; bien precisado&#46; En pacientes con ETV que ya hab&#237;an sido anticoagulados con antivitaminas K o apixaban durante 6 o 12 meses prolongar el tratamiento con apixaban durante 12 meses&#44; tanto en dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a como de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; disminuy&#243; el riesgo de recurrencia sin aumentar el riesgo de hemorragia mayor comparados con placebo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La eficacia del tratamiento ampliado tambi&#233;n se observ&#243; en los estudios efectuados con dabigatran&#46; En pacientes que ya hab&#237;an recibido al menos 3 meses de anticoagulaci&#243;n&#44; continuar con 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de dabigatran redujo las recurrencias respecto al grupo placebo&#44; aunque las hemorragias mayores o cl&#237;nicamente relevantes fueron m&#225;s frecuentes&#59; cuando la extensi&#243;n con dabigatran se compar&#243; con warfarina no fue inferior en prevenir las recurrencias y hubo menos hemorragias mayores o cl&#237;nicamente relevantes<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevos estudios apuntan que el &#225;cido acetilsalic&#237;lico &#40;AAS&#41; previene las recurrencias de la ETV y su papel en la profilaxis secundaria&#46; El estudio WARFASA<span class="elsevierStyleSup">11</span> mostr&#243; que&#44; en pacientes con ETV idiop&#225;tica que hab&#237;an recibido tratamiento anticoagulante durante 6 a 18 meses&#44; el AAS en dosis de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; durante una mediana de 24&#44;6 meses&#44; en comparaci&#243;n con placebo redujo significativamente las recurrencias &#40;HR&#58; 0&#44;58&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;36&#8211;0&#44;93&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; sin incrementar las hemorragias mayores&#46; En un escenario parecido&#44; estudio ASPIRE<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; el AAS redujo las recurrencias de ETV&#44; pero sin alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; aunque disminuy&#243; la tasa de eventos vasculares mayores de forma significativa&#46; Los autores del estudio realizaron un an&#225;lisis de las poblaciones agrupadas del WARFASA y el ASPIRE cuyo resultado mostr&#243; que el AAS reduce significativamente las recurrencias tanto de la ETV como de los eventos vasculares mayores&#44; sin aumento de hemorragias mayores&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Profilaxis secundaria en el s&#237;ndrome coronario agudo</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del estudio ATLAS ACS 2&#8211;TIMI 51<span class="elsevierStyleSup">13</span> mostraron que en pacientes con un s&#237;ndrome coronario agudo &#40;SCA&#41; reciente&#44; rivaroxaban&#44; tanto en dosis de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h como de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; fue m&#225;s eficaz que placebo en reducir la incidencia de la variable compuesta de muerte cardiovascular&#44; infarto agudo de miocardio o accidente vascular cerebral &#40;AVC&#41; &#40;HR&#58; 0&#44;84&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;74&#8211;0&#44;96&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#59; NNT&#58; 56&#41;&#46; Con la dosis de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la mortalidad fue menor&#46; Rivaroxaban aument&#243; el riesgo de hemorragias mayores e intracraneales&#44; pero no de las letales&#46; Los resultados fueron superponibles en el subgrupo de pacientes con SCA con elevaci&#243;n del ST<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Estos resultados han motivado que la Agencia Europea del Medicamento emitiera una opini&#243;n positiva sobre la dosis de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de rivaroxaban para la indicaci&#243;n en SCA&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que prasugrel puede aportar m&#225;s beneficios que clopidogrel en pacientes a los que se les efect&#250;a intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea&#44; en un reciente estudio comparativo entre ambos antiagregantes en pacientes con SCA sin elevaci&#243;n del ST a los que no se les realiz&#243; angioplastia no hubo diferencias entre los 2 grupos en ninguna de las variables analizadas<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Profilaxis secundaria tras evento aterotromb&#243;tico</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un amplio ensayo cl&#237;nico&#44; en pacientes con historia reciente de infarto agudo de miocardio&#44; AVC isqu&#233;mico o enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; vorapaxar&#44; comparado con placebo&#44; redujo el riesgo de muerte CV o evento isqu&#233;mico&#44; pero con un coste en hemorragias mayores dif&#237;cilmente asumible<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Estos resultados&#44; y alguna experiencia previa&#44; frenan las expectativas iniciales puestas en un f&#225;rmaco que inhibe las plaquetas por un mecanismo diferente a los antiagregantes usuales&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Profilaxis primaria en insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio WARCEF<span class="elsevierStyleSup">17</span> mostr&#243; que en pacientes con insuficiencia cardiaca sist&#243;lica en ritmo sinusal no hubo diferencias entre la eficacia de warfarina y AAS&#46; La tasa de AVC isqu&#233;micos fue inferior con warfarina&#44; pero a costa de una mayor tasa de hemorragias mayores&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Profilaxis secundaria tras infarto lacunar</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio SPS3<span class="elsevierStyleSup">18</span> mostr&#243; que a&#241;adir clopidogrel al AAS en pacientes con un infarto lacunar reciente no disminuy&#243; las recurrencias e increment&#243; las hemorragias mayores y la mortalidad&#44; lo que supuso un nuevo fracaso de esta modalidad de doble antiagregaci&#243;n en pacientes con ictus&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Bibliograf&#237;a</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lassen MR&#44; Fisher W&#44; Mouret P&#44; Agnelli G&#44; George D&#44; Kakkar A&#44; et al&#46; Semuloparin for prevention of venous thromboembolism after major orthopedic surgery&#58; results from three randomized clinical trials&#44; SAVE&#8211;HIP 1&#44; SAVE&#8211;HIP 2 and SAVE&#8211;KNEE&#46; J Thromb Haemost&#46; 2012&#59;10&#58;822&#8211;32&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agnelli G&#44; George DJ&#44; Kakkar AK&#44; Fisher W&#44; Lassen MR&#44; Mismetti P&#44; et al&#46; Semuloparin for thromboprophylaxis in patients receiving chemotherapy for cancer&#46; N Engl J Med&#46; 2012&#59;366&#58;601&#8211;9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Levine MN&#44; Gu C&#44; Liebman HA&#44; Escalante CP&#44; Solymoss S&#44; Deitchman D&#44; et al&#46; A randomized phase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> trial of apixaban for the prevention of thromboembolism in patients with metastatic c&#225;ncer&#46; J Thromb Haemost&#46; 2012&#59;10&#58;807&#8211;14&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#252;ller HR&#44; Prins MH&#44; Lensing AWA&#44; Decousus H&#44; Jacobson BF&#44; Minar E&#44; et al&#46; Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism&#46; N Engl J Med&#46; 2012&#59;366&#58;1287&#8211;97&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#252;ller HR&#44; Gallus AS&#44; Pillion G&#44; Prins MH&#44; Raskob GE&#46; Enoxaparin followed by once-weekly idrabiotaparinux versus enoxaparin plus warfarin for patients with acute symptomatic pulmonary embolism&#58; A randomized&#44; double-blind&#44; double-dummy&#44; non-inferiority trial&#46; Lancet&#46; 2012&#59;379&#58;123&#8211;9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sharifi M&#44; Bay C&#44; Skrocki L&#44; Rahimi F&#44; Mehdipour M&#46; Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis &#40;from the MOPETT Trial&#41;&#46; Am J Cardiol&#46; 2013&#59;111&#58;273&#8211;7&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponible en&#58; <a href="http://www.theheart.org/article/1517447.do">http&#58;&#47;&#47;www&#46;theheart&#46;org&#47;article&#47;1517447&#46;do</a> &#91;consultado 12 Marzo 2013&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enden T&#44; Haig Y&#44; Klow N-E&#44; Slagsvold C-E&#44; Sandvik L&#44; Ghanima W&#44; et al&#46; Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis &#40;the CaVenT study&#41;&#58; a randomized controlled trial&#46; Lancet 2012&#59;379&#58;31&#8211;8&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agnelli G&#44; B&#252;ller HR&#44; Cohen A&#44; Curto M&#44; Gallus AS&#44; Johnson M&#44; et al&#46; Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism&#46; N Engl J Med&#46; 2013&#59;368&#58;699&#8211;708&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Schulman S&#44; Kearon C&#44; Kakkar AK&#44; Schellong S&#44; Eriksson H&#44; Baanstra D&#44; et al&#46; Extended use of dabigatran&#44; warfarin&#44; or placebo in venous thromboembolism&#46; N Engl J Med&#46; 2013&#59;368&#58;709&#8211;18&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Becattini C&#44; Agnelli G&#44; Schenone A&#44; Eichinger S&#44; Bucherini E&#44; Silingardi M&#44; et al&#46; Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism&#46; N Engl J Med&#46; 2012&#59;366&#58;1959&#8211;67&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">12&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Brighton TA&#44; Eikelboom JW&#44; Mann K&#44; Mister R&#44; Gallus A&#44; Ockelford P&#44; et al&#46; Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism&#46; N Engl J Med&#46; 2012&#59;367&#58;1979&#8211;87&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">13&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mega JL&#44; Braunwald E&#44; Wiviott SD&#44; Bassand JP&#44; Bhatt DL&#44; Bode C&#44; et al&#46; Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome&#46; N Engl J Med&#46; 2012&#59;366&#58;9&#8211;19&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">14&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mega JL&#44; Braunwald E&#44; Murphy A&#44; Plotnikov A&#44; Burton P&#44; Kiss RG&#44; et al&#46; Rivaroxaban in patients stabilized after a ST&#8211;elevation myocardial infarction&#58; Results from the ATLAS ACS 2&#8211;TIMI 51 Trial&#46; J Am Coll Cardiol&#46; 2013&#59;61&#58;1853&#8211;9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">15&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roe&#44; MT&#44; Armstrong PW&#44; Fox KAA&#44; White HD&#44; Prabhakaran D&#44; Goodman SG&#44; et al&#46; Prasugrel versus clopidogrel for acute coronary syndromes without revascularization&#46; N Engl J Med&#46; 2012&#59;367&#58;1297&#8211;309&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">16&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Morrow DA&#44; Braunwald E&#44; Bonaca MP&#44; Ameriso SF&#44; Dalby AJ&#44; Fish MP&#44; et al&#46; Vorapaxar in the secondary prevention of atherothrombotic events&#46; N Engl J Med&#46; 2012&#59;366&#58;1404&#8211;13&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">17&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Homma S&#44; Thompson JLP&#44; Pullicino PM&#44; Levin B&#44; Freudenberger RS&#44; Teerlink JR&#44; et al&#46; Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm&#46; N Engl J Med&#46; 2012&#59;366&#58;1859&#8211;69&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">18&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">The SPS3 Investigators&#46; Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke&#46; N Engl J Med&#46; 2012&#59;367&#58;817&#8211;25&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">L&#237;pidos y nutrici&#243;n</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">J&#46;M&#46; Mostaza Prieto</span></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Unidad de L&#237;pidos y Riesgo Vascular&#44; Hospital Carlos <span class="elsevierStyleSmallCaps">III&#46;</span> Madrid&#44; Espa&#241;a</span></p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento hipolipidemiante</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el &#250;ltimo a&#241;o&#44; &#250;nicamente se han presentado 2 ensayos cl&#237;nicos de morbimortalidad con hipolipidemiantes&#46; Ambos estudios han contribuido a detener el desarrollo cl&#237;nico de los f&#225;rmacos evaluados&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">&#193;cido nicot&#237;nico y laropiprant</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;cido nicot&#237;nico es un f&#225;rmaco que hab&#237;a demostrado cambios favorables sobre los l&#237;pidos&#44; asociados a reducciones significativas de la tasa de complicaciones cardiovasculares y de muerte&#46; Sin embargo&#44; sus efectos adversos y la llegada de las estatinas hab&#237;an relegado su uso a un n&#250;mero minoritario de individuos&#46; Parec&#237;a necesario demostrar que sus favorables efectos sobre la morbimortalidad se continuaban manteniendo en pacientes tratados con estatinas&#46; Con este objetivo se desarroll&#243; el estudio HPS2-THRIVE<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; M&#225;s de 25&#46;000 sujetos de alto riesgo en tratamiento &#243;ptimo con estatinas &#40;colesterol-LDL medio de 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; fueron aleatorizados a recibir tratamiento con &#225;cido nicot&#237;nico asociado a laropiprant &#40;un inhibidor del receptor de prostaglandinas que reduce la intensidad de los sofocos&#41; o placebo&#46; Tras una mediana de seguimiento de 3&#44;9 a&#241;os&#44; no se observaron diferencias en la tasa de complicaciones cardiovasculares entre ambos grupos&#44; siendo la tasa de efectos adversos superior en el grupo de &#225;cido nicot&#237;nico&#46; Estos resultados han llevado a suspender la comercializaci&#243;n de la combinaci&#243;n &#225;cido nicot&#237;nico-laropiprant&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Dalcetrapib</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de la prote&#237;na de transferencia de &#233;steres de colesterol &#40;Cholesteryl ester transfer protein &#91;CETP&#93;&#41; son un grupo de f&#225;rmacos que bloquean una enzima clave en el transporte reverso de colesterol&#44; elevando la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de colesterol-HDL&#46; El primero de estos f&#225;rmacos&#44; torcetrapib&#44; fue retirado del mercado al producir un incremento de la mortalidad&#44; aparentemente derivado de la activaci&#243;n del sistema renina-angiotensina&#46; El segundo de los f&#225;rmacos de este grupo que entr&#243; en fase de desarrollo cl&#237;nico fue dalcetrapib&#46; Este a&#241;o se ha publicado el estudio dal-outcomes<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; un estudio de morbimortalidad en pacientes con un s&#237;ndrome coronario agudo&#46; Los participantes que recibieron dalcetrapib elevaron en un 30&#37; su concentraci&#243;n de colesterol-HDL&#44; a pesar de lo cual no redujeron su tasa de complicaciones cardiovasculares&#46; Estos datos han motivado el cese del desarrollo cl&#237;nico del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente 2 inhibidores de la CETP&#44; anacetrapib y evacetrapib&#44; contin&#250;an su desarrollo&#46; Ambos f&#225;rmacos producen elevaciones del colesterol-HDL superiores al 100&#37; y reducciones del colesterol-LDL de entre el 35 y el 40&#37;&#46; Habr&#225; que esperar a los datos de morbimortalidad para conocer si alcanzar&#225;n o no la fase de comercializaci&#243;n&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los inhibidores de la CETP&#44; los &#250;nicos hipolipidemiantes que actualmente se encuentran en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de desarrollo cl&#237;nico son los inhibidores de la PCSK9&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Inhibidores de la PCSK9</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El receptor de LDL desempe&#241;a un papel fundamental en el metabolismo de las LDL&#46; Tras la captaci&#243;n de una part&#237;cula de LDL circulante&#44; el complejo &#171;receptor-LDL&#187; es internalizado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La part&#237;cula de LDL es hidrolizada en el citoplasma y el receptor es reciclado hacia la superficie celular para captar nuevas part&#237;culas de LDL&#46; Cuanto mayor es el n&#250;mero de dichos receptores&#44; menor la cantidad de colesterol-LDL en sangre&#46; La PCSK9 es una prote&#237;na circulante que se fija al receptor de LDL e impide su internalizaci&#243;n y que este sea reciclado&#46; Por tanto&#44; concentraciones elevadas de esta prote&#237;na reducen la disponibilidad de receptores LDL y aumentan la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de LDL&#46; El bloqueo de estas prote&#237;nas con anticuerpos neutralizantes permite&#44; por el contrario&#44; disponer de m&#225;s receptores de superficie para captar mol&#233;culas LDL y reducir as&#237; el colesterol plasm&#225;tico&#46; Durante este &#250;ltimo a&#241;o se han publicado numerosos estudios de eficacia con varios de estos f&#225;rmacos&#44; los cuales han demostrado que su administraci&#243;n subcut&#225;nea&#44; cada 2 o 4 semanas&#44; reduce el colesterol-LDL un 40-70&#37; m&#225;s all&#225; de lo ya conseguido con estatinas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Vitaminas y antioxidantes</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de estudios que eval&#250;an la eficacia de los suplementos de vitaminas y antioxidantes sobre la tasa de eventos cardiovasculares se ha reducido en los &#250;ltimos a&#241;os como consecuencia de los continuos resultados negativos&#46; Este a&#241;o se ha publicado un trabajo que ha demostrado nuevamente la ineficacia de un preparado multivitam&#237;nico sobre la reducci&#243;n de las complicaciones cardiovasculares<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Como corolario a los estudios realizados hasta la fecha&#44; este a&#241;o se han publicado diversos metaan&#225;lisis que demuestran que ni los suplementos de &#225;cidos grasos omega-3<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; ni la utilizaci&#243;n de vitaminas o antioxidantes<span class="elsevierStyleSup">5</span> son eficaces para reducir la tasa de complicaciones cardiovasculares o la mortalidad&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Dieta y ejercicio</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de las estatinas parec&#237;a eclipsar a las medidas higi&#233;nico-diet&#233;ticas&#46; Por este motivo&#44; son importantes 2 estudios recientes que demuestran que el mantenimiento de una dieta &#243;ptima<span class="elsevierStyleSup">6</span> y de un buen estado de forma f&#237;sica<span class="elsevierStyleSup">7</span> se acompa&#241;an de una menor tasa de complicaciones cardiovasculares y de muerte&#44; incluso en pacientes que siguen tratamiento cr&#243;nico con estatinas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Los datos demuestran la trascendencia de seguir recomendando h&#225;bitos saludables en pacientes tratados con hipolipidemiantes&#46; H&#225;bitos saludables que pasan por aconsejar el seguimiento de una dieta de tipo mediterr&#225;neo que&#44; de acuerdo a los datos del estudio PREDIMED<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; produce descensos de la tasa de complicaciones cardiovasculares de una magnitud similar a la que se alcanza con estatinas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Bibliograf&#237;a</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Armitage J&#44; on behalf of the HPS2-THRIVE Collaborative Group&#46; HPS2-THRIVE&#58; Randomized placebo-controlled trial of ER niacin and laropiprant in 25&#44;673 patients with pre-existing cardiovascular disease&#46; American College of Cardiology&#44; 2013 Scientific Sessions&#46; 9&#8211;11 March&#46; San Francisco&#46; USA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Schwartz GG&#44; Olsson AG&#44; Abt M&#44; Ballantyne CM&#44; Barter PJ&#44; Brumm J&#44; et al&#46;&#59; dal-OUTCOMES Investigators&#46; Effects of dalcetrapib in patients with a recent acute coronary syndrome&#46; N Engl J Med&#46; 2012&#59;367&#58;2089&#8211;99&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sesso HD&#44; Christen WG&#44; Bubes <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#44; Smith JP&#44; MacFadyen J&#44; Schvartz M&#44; et al&#46; Multivitamins in the prevention of cardiovascular disease in men&#58; the Physicians&#8217; Health Study <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> randomized controlled trial&#46; JAMA&#46; 2012&#59;308&#58;1751&#8211;60&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kwak SM&#44; Myung SK&#44; Lee YJ&#44; Seo HG&#46; Efficacy of omega-3 fatty acid supplements &#40;eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid&#41; in the secondary prevention of cardiovascular disease&#58; A meta-analysis of randomized&#44; double-blind&#44; placebo-controlled trials&#46; Arch Intern Med&#46; 2012&#59;172&#58;686&#8211;94&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Myung SK&#44; Ju W&#44; Cho B&#44; Oh SW&#44; Park SM&#44; Koo BK&#44; et al&#46; Efficacy of vitamin and antioxidant supplements in prevention of cardiovascular disease&#58; Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials&#46; Br Med J&#46; 2013&#59;346&#58;f10&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dehghan M&#44; Mente A&#44; Teo KK&#44; Gao P&#44; Sleight P&#44; Dagenais G&#44; et al&#46; Relationship between healthy diet and risk of cardiovascular disease among patients on drug therapies for secondary prevention&#58; a prospective cohort study of 31 546 high-risk individuals from 40 countries&#46; Circulation&#46; 2012&#59;126&#58;2705&#8211;12&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kokkinos PF&#44; Faselis C&#44; Myers J&#44; Panagiotakos D&#44; Doumas M&#46; Interactive effects of fitness and statin treatment on mortality risk in veterans with dyslipidaemia&#58; A cohort study&#46; Lancet&#46; 2013&#59;381&#58;394&#8211;99&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estruch R&#44; Ros E&#44; Salas-Salvad&#243; J&#44; Covas MI&#44; Corella D&#44; Ar&#243;s F&#44; et al&#46; Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet&#46; N Engl J Med&#46; 2013&#59;368&#58;1279&#8211;90&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Diabetes mellitus</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">P&#46; Conthe Guti&#233;rrez</span></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio Medicina Interna&#46; Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a</span></p><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Algoritmo American Diabetes Association-European Association for the Study of Diabetes</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quiz&#225; la principal novedad del 2012<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ha sido la ausencia de grandes novedades que hayan cambiado lo que ya sab&#237;amos tras la publicaci&#243;n de diversos estudios cl&#237;nicos realizados los &#250;ltimos a&#241;os &#40;ADVANCE<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; VADT<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; ACCORD<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; etc&#46;&#41; y que han propiciado una actitud m&#225;s cautelosa en la estrategia hipoglucemiante&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos en la diabetes&#44; aparte de su prevenci&#243;n en personas susceptibles&#44; que debe ser considerada crucial&#44; se centran cada vez m&#225;s en identificar nuevos compuestos que sean capaces de controlar la glucosa en sangre con m&#237;nimos riesgos y aportando efectos de valor a&#241;adido para el paciente diab&#233;tico&#46; Los nuevos tratamientos pretender&#225;n pues no solo mantener el control gluc&#233;mico y mejorar la acci&#243;n insul&#237;nica&#44; sino tambi&#233;n revertir o detener la p&#233;rdida de funci&#243;n de las c&#233;lulas &#223;&#44; ayudar a perder peso &#40;o al menos no acrecentar este problema&#41;&#44; evitar la hipoglucemia&#44; y&#44; adem&#225;s&#44; ser capaces de mostrar un impacto favorable a largo plazo sobre la enfermedad CV&#46; A lo largo del &#250;ltimo a&#241;o se ha divulgado una tendencia clara hacia la individualizaci&#243;n del tratamiento como muestra el algoritmo ADA EASD<span class="elsevierStyleSup">4</span> divulgado este &#250;ltimo a&#241;o &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; El documento ha sido muy debatido&#44; especialmente en el congreso de la EASD celebrado en Berl&#237;n en el que se escenific&#243; la controversia a favor y en contra plante&#225;ndose una cr&#237;tica seria por la directora de la agencia NICE diabetes sobre sus evidencias justificativas y sobre su procedimiento de elaboraci&#243;n&#44; pero reconociendo la simpleza e inter&#233;s pr&#225;ctico del mensaje cl&#237;nico&#44; que podr&#237;amos resumir en los siguientes puntos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratar la diabetes tipo 2 desde el inicio farmacol&#243;gicamente&#44; adem&#225;s de con medidas generales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Plantear&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; la introducci&#243;n de la metformina desde el inicio&#44; salvo clara intolerancia&#44; por encima de cualquier otra opci&#243;n farmacol&#243;gica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se alcanzan los objetivos del control de glucemia en 3 meses&#44; introducir escalonadamente otros f&#225;rmacos&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay datos de ensayos comparativos de eficacia a largo plazo que recomienden una asociaci&#243;n sobre otra&#46; Por este motivo&#44; cada vez toma m&#225;s relevancia la individualizaci&#243;n del tratamiento en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas del paciente&#44; teniendo en cuenta factores como el compromiso del paciente&#44; los riesgos asociados a la hipoglucemia&#44; la duraci&#243;n de la enfermedad&#44; la expectativa de vida&#44; las comorbilidades y complicaciones vasculares&#44; as&#237; como los recursos econ&#243;micos de los que se dispone&#46; Se enfatiza en la implicaci&#243;n del paciente y en la individualizaci&#243;n de objetivos&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si al diagn&#243;stico hay grandes alteraciones metab&#243;licas se debe considerar el tratamiento combinado desde el inicio<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Cirug&#237;a bari&#225;trica</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la cirug&#237;a bari&#225;trica o metab&#243;lica y otras t&#233;cnicas variantes&#44; ha existido un amplio n&#250;mero de publicaciones en las revistas de mayor impacto&#44; pudiendo destacar entre otras la comparaci&#243;n efectuada por Schauer et al&#46; entre intervencionismo versus tratamiento m&#233;dico intensivo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentan series cada vez m&#225;s amplias y con mayores periodos de seguimiento que permiten evaluar con mayor precisi&#243;n la supuesta &#171;desaparici&#243;n&#187; del diagn&#243;stico de diabetes &#40;frecuentemente definido por A1c<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;1&#37;&#41;&#46; Esta retrogradaci&#243;n de la diabetes tipo 2 oscila en diversos estudiosdesde un 79 hasta un 38&#37;&#44; con mayor &#233;xito cuando la duraci&#243;n de la enfermedad es m&#225;s corta y mayor la p&#233;rdida de peso alcanzada&#46; Asimismo se discuten nuevas aproximaciones menos agresivas de las t&#233;cnicas cl&#225;sicas de bypass que puedan producir similar efecto&#44; como un &#171;preservativo intestinal&#187; &#40;funda luminal que impide la absorci&#243;n de los alimentos&#41;&#44; instaurable por endoscopia con resultados aceptables al a&#241;o de seguimiento en una serie con un n&#250;mero escaso de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Hiperglucemia en los pacientes hospitalizados</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fruto del consenso entre varias sociedades m&#233;dicas se elabor&#243; una gu&#237;a cl&#237;nico-pr&#225;ctica para el manejo de la hiperglucemia en los pacientes hospitalizados no cr&#237;ticos con el objetivo de mejorar la situaci&#243;n metab&#243;lica de estos pacientes en el entorno hospitalario<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La hiperglucemia hospitalaria se define como cualquier valor de glucosa superior a 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46; En el entorno hospitalario&#44; puede aparecer no solo en pacientes con diabetes&#44; sino tambi&#233;n en pacientes sin diagn&#243;stico previo de diabetes y en pacientes con hiperglucemia de estr&#233;s&#44; la cual puede presentarse durante cualquier proceso agudo y suele resolverse al alta&#46; El tratamiento de elecci&#243;n para el manejo de la hiperglucemia hospitalaria es la insulina&#46; Debe evitarse&#44; salvo en casos muy seleccionados&#44; los antidiab&#233;ticos orales&#44; as&#237; como los an&#225;logos inyectables de GLP-1&#46; La pauta m&#225;s aceptada en pacientes no cr&#237;ticos es la pauta bolo-basal&#44; m&#225;s una pauta de ajuste de dosis&#46; En conclusi&#243;n&#44; como norma general en el control de la hiperglucemia del paciente hospitalizado&#44; debe considerarse que&#58; 1&#46;-Todos los pacientes tratados con insulina previamente deben continuar con pautas de insulina subcut&#225;nea durante el ingreso&#46; 2&#46;-Se deben evitar las pautas de rescate o <span class="elsevierStyleItalic">sliding scales</span> como pauta &#250;nica de tratamiento con insulina subcut&#225;nea&#46; 3&#46;-Las pautas de insulina subcut&#225;nea deben consistir en una insulina basal o intermedia cada 12 o cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h combinadas con insulina r&#225;pida o ultrarr&#225;pida administrada antes de las comidas&#46; Por tanto&#44; es necesario poner en marcha protocolos de tratamiento de la hiperglucemia adecuados a los diferentes centros hospitalarios y que permitan a los distintos especialistas m&#233;dicos&#44; as&#237; como al personal de enfermer&#237;a&#44; aplicar directrices concretas que faciliten el tratamiento de las distintas situaciones relacionadas con la hiperglucemia hospitalaria&#46; La dieta es un elemento esencial en el manejo de la hiperglucemia hospitalaria&#46; Dietas ricas en hidratos de carbono permiten un adecuado ajuste de la dosis de insulina prandial&#44; evitan las hipoglucemias y facilitan la educaci&#243;n diabetol&#243;gica durante la estancia hospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Nuevos tratamientos</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los datos acumulados en los ensayos pivotales de los f&#225;rmacos incret&#237;nicos sugiere que pueden tener un efecto CV beneficioso&#44; aunque permanecemos en espera de la conclusi&#243;n de los estudios dise&#241;ados a tal efecto&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encuentran en fase de comercializaci&#243;n las gliflozinas&#44; f&#225;rmacos que inhiben el transportador de glucosa y sodio &#40;SGLT-2&#41; en el t&#250;bulo proximal&#44; impidiendo la reabsorci&#243;n de glucosa y produciendo glucosuria&#46; Adem&#225;s de mejorar el control gluc&#233;mico presentan un efecto favorable sobre el peso &#40;&#8722;1&#44;5 a &#8722;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41; y sobre la presi&#243;n arterial &#40;&#8722;2 a &#8722;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#41;&#44; que ha sido contrastado en distintos estudios&#46; Entre sus efectos adversos&#44; la hipoglucemia es poco frecuente&#44; pero las infecciones genitales f&#250;ngicas en mujeres y las infecciones urinarias obligan a identificar al paciente susceptible de beneficiarse de estos f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a nuevas insulinas&#44; destaca la insulina degludec que es un an&#225;logo de insulina de nueva generaci&#243;n&#46; Su efecto ultralargo es el resultado de la liberaci&#243;n lenta de mon&#243;meros multihex&#225;meros que se forman tras la inyecci&#243;n subcut&#225;nea&#44; lo cual se piensa que aportar&#225; un mejor control gluc&#233;mico con un menor riesgo de hipoglucemia&#46;</p></span></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Bibliograf&#237;a</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ADVANCE Collaborative Group&#46; Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes&#46; N Engl J Med&#46; 2008&#59;358&#58;2560&#8211;72&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Duckworth W&#44; Abraira C&#44; Moritz T&#44; Reda D&#44; Emanuele N&#44; Reaven PD&#44; et al&#46; for the VADT Investigators&#46; Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes&#46; N Engl J Med&#46; 2009&#59;360&#58;129&#8211;39&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group&#46; Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes&#46; N Engl J Med&#46; 2008&#59;358&#58;2545&#8211;59&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inzucchi SE&#44; Bergenstal RM&#44; Buse JB&#44; Diamant M&#44; Ferrannini E&#44; Nauck M&#44; et al&#46; Management of hyperglycemia in type 2 diabetes&#58; A patient-centered approach&#58; Position statement of the American Diabetes Association &#40;ADA&#41; and the European Association for the Study of Diabetes &#40;EASD&#41;&#46; Diabetes Care&#46; 2012&#59;35&#58;1364&#8211;79&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garber AJ&#44; Abrahamson MJ&#44; Barzilay JI&#44; Blonde L&#44; Bloomgarden ZT&#44; Bush MA&#44; et al&#46; AACE comprehensive diabetes management algorithm 2013&#46; Endocr Pract&#46; 2013&#59;19&#58;327&#8211;36&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Canadian Diabetes Association 2013&#46; &#91;consultado 25 Jul 2013&#93;&#46; Disponible en&#58; <a href="http://guidelines.diabetes.ca/Browse.aspx">http&#58;&#47;&#47;guidelines&#46;diabetes&#46;ca&#47;Browse&#46;aspx</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Schauer PR&#44; Kashyap SR&#44; Wolski K&#44; Brethauer SA&#44; Kirwan JP&#44; Pothier CE&#44; et al&#46; Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes&#46; N Engl J Med&#46; 2012&#59;366&#58;1567&#8211;76&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Umpierrez GE&#44; Hellman R&#44; Korytkowski MT&#44; Kosiborod M&#44; Maynard GA&#44; Montori VM&#44; et al&#46; Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non critical care setting&#58; An endocrine society clinical practice guideline&#46; J Clin Endocrinol Metab&#46; 2012&#59;97&#58;16&#8211;38&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Valoraci&#243;n del riesgo vascular</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">J&#46;<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; Cuende Melero</span></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Servicio de Medicina Interna&#46; Complejo Asistencial de Palencia&#46; Palencia&#44; Espa&#241;a</span></p><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Estratificaci&#243;n del riesgo</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimaci&#243;n del riesgo cardiovascular &#40;CV&#41; en nuestros pacientes es requisito para establecer sus objetivos terap&#233;uticos y decidir intervenciones farmacol&#243;gicas a&#241;adidas a los cambios en el estilo de vida&#46; La cuantificaci&#243;n del riesgo CV es un &#225;rea en continua investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> gu&#237;a europea conjunta de prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1</span> establece 4 categor&#237;as de riesgo CV&#58; riesgo bajo&#44; moderado&#44; alto y muy alto&#46; La categor&#237;a de riesgo muy alto es novedad en la serie de gu&#237;as conjuntas de prevenci&#243;n cardiovascular&#44; y aunque sigue la l&#237;nea establecida en la gu&#237;a europea de manejo de dislipidemias del 2011<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; se diferencia de esta en un aspecto que puede afectar a pacientes con da&#241;o renal&#46; La gu&#237;a de dislipidemias establec&#237;a como calificador de riesgo muy alto una tasa de filtrado glomerular inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#59; mientras que la nueva gu&#237;a de prevenci&#243;n CV adopta una postura m&#225;s conservadora&#44; estableciendo como riesgo alto una tasa de filtrado glomerular inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y solo como riesgo muy alto si desciende por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unido a esta nueva categor&#237;a de riesgo se establecen nuevos objetivos terap&#233;uticos de control de los niveles de colesterol&#46; En los grupos de riesgo bajo y moderado se admite un objetivo de nivel de LDL-colesterol inferior a 115<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; iniciando tratamiento higi&#233;nico-diet&#233;tico y posponiendo la posibilidad de tratamiento farmacol&#243;gico&#46; En cambio&#44; cuando el riesgo es elevado el objetivo de LDL-colesterol es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl iniciando tratamiento farmacol&#243;gico si no se est&#225; en situaci&#243;n de control&#46; Asimismo&#44; en la clase de riesgo muy alto se establece el objetivo terap&#233;utico de LDL-colesterol &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl pudiendo iniciar tratamiento farmacol&#243;gico inmediato si no se est&#225; en situaci&#243;n de control&#46; Dado que este &#250;ltimo objetivo puede ser dif&#237;cil de alcanzar en determinadas situaciones de partida&#44; se debe conseguir al menos una reducci&#243;n del 50&#37;&#44; sin olvidar que el objetivo primario es 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#46;</p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra novedad importante de esta gu&#237;a europea de prevenci&#243;n cardiovascular es la adopci&#243;n del c&#225;lculo de la edad vascular con el SCORE en sujetos j&#243;venes&#46; Es conocido&#44; y as&#237; se recoge en ediciones previas&#44; que los adultos j&#243;venes no alcanzan riesgo alto aun con alteraciones importantes simult&#225;neas de varios factores de riesgo&#46; Esto podr&#237;a privarles de un tratamiento adecuado&#46; Adem&#225;s de calcular el riesgo relativo en estos sujetos se debe calcular la edad vascular&#46; Aunque la gu&#237;a no presenta las tablas de edad vascular con el SCORE &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; s&#237; recoge su referencia publicada en 2010<span class="elsevierStyleSup">3</span> y dedica un apartado de la gu&#237;a al concepto de edad vascular o edad de riesgo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El horizonte de 10 a&#241;os a los que se calcula el riesgo absoluto es objeto de controversia por lo que se han buscado otros intervalos de tiempo&#44; como el riesgo a 30 a&#241;os o el riesgo de por vida o &#171;<span class="elsevierStyleItalic">lifetime risk</span>&#187;&#46; Se han publicado dos interesantes art&#237;culos donde exploran el riesgo de por vida<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; permitiendo identificar sujetos que aunque su riesgo a corto plazo sea bajo&#44; su riesgo de por vida puede ser elevado&#46; Un problema metodol&#243;gico que hay que considerar en el c&#225;lculo del riesgo a largo plazo es la correcci&#243;n que hay que aplicar debido a los riesgos competitivos de morir por causa no CV&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas y riesgo vascular</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas aumentan el riesgo CV y en los &#250;ltimos a&#241;os creci&#243; el inter&#233;s en cuantificarlo&#44; especialmente en las enfermedades infecciosas cr&#243;nicas y las enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas del tejido conjuntivo&#46; En el terreno de las infecciones cr&#243;nicas&#44; la infecci&#243;n por VIH supone un aumento del riesgo CV tanto por el proceso inflamatorio cr&#243;nico subyacente como por los efectos secundarios de los tratamientos de alta efectividad antirretroviral&#46; La cronicidad que se obtiene con los nuevos tratamientos antirretrovirales&#44; especialmente desde la introducci&#243;n de los f&#225;rmacos antiproteasa&#44; ha puesto de manifiesto que los problemas CV en los sujetos infectados por el VIH tienen un car&#225;cter especial y que necesitan de sistemas propios de cuantificaci&#243;n del riesgo&#46; D&#8217;Agostino<span class="elsevierStyleSup">6</span> revisa estos aspectos y hace referencia al estudio DAD<span class="elsevierStyleSup">7</span> que demuestra el efecto de indinavir&#44; lopinavir y abacavir en dicho riesgo&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades cr&#243;nicas del tejido conjuntivo son el otro gran grupo de enfermedades en las que el importante componente inflamatorio subyacente modula el riesgo CV al alza de forma significativa&#46; El lupus eritematoso sist&#233;mico es el prototipo de estas enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas&#44; demostr&#225;ndose que el nivel de actividad inflamatorio se relaciona con el riesgo CV determinado por las calcificaciones coronarias<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Bibliograf&#237;a</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perk J&#44; de Backer G&#44; Gohlke H&#44; Graham <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; Reiner Z&#44; Verschuren M&#44; et al&#46; European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice &#40;version 2012&#41;&#46; The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice &#40;constituted by representatives of nine societies and by invited experts&#41;&#46; Eur Heart J&#46; 2012&#59;33&#58;1635&#8211;701&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">European Association for Cardiovascular Prevention &#38; Rehabilitation&#44; Reiner Z&#44; Catapano AL&#44; de Backer G&#44; Graham <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; Taskinen MR&#44; Wiklund O&#44; et al&#46;&#59; ESC Committee for Practice Guidelines &#40;CPG&#41; 2008&#8211;2010 and 2010&#8211;2012 Committees&#46; ESC&#47;EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias&#58; the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology &#40;ESC&#41; and the European Atherosclerosis Society &#40;EAS&#41;&#46; Eur Heart J&#46; 2011&#59;32&#58;1769&#8211;818&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuende JI&#44; Cuende N&#44; Calaveras-Lagartos J&#46; How to calculate vascular age with the SCORE project scales&#58; A new method of cardiovascular risk evaluation&#46; Eur Heart J&#46; 2010&#59;31&#58;2351&#8211;8&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wilkins JT&#44; Ning H&#44; Berry J&#44; Zhao L&#44; Dyer AR&#44; Lloyd-Jones DM&#46; Lifetime risk and years lived free of total cardiovascular disease&#46; JAMA&#46; 2012&#59;308&#58;1795&#8211;801&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Berry JD&#44; Dyer A&#44; Cai <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#44; Garside DB&#44; Ning H&#44; Thomas A&#44; et al&#46; Lifetime risks of cardiovascular disease&#46; N Engl J Med&#46; 2012&#59;366&#58;321&#8211;9&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#8217;Agostino RB Sr&#46; Cardiovascular risk estimation in 2012&#58; Lessons learned and applicability to the HIV population&#46; J Infect Dis&#46; 2012&#59;205 Suppl 3&#58;S362&#8211;7&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Friis-M&#248;ller N&#44; Thi&#233;baut R&#44; Reiss P&#44; Weber R&#44; Monforte AD&#44; de Wit S&#44; et al&#46;&#59; DAD study group&#46; Predicting the risk of cardiovascular disease in HIV-infected patients&#58; the data collection on adverse effects of anti-HIV drugs study&#46; Eur J Cardiovasc Prev Rehabil&#46; 2010&#59;17&#58;491&#8211;501&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Romero-D&#237;az J&#44; Vargas-V&#243;rackov&#225; F&#44; Kimura-Hayama E&#44; Cort&#225;zar-Ben&#237;tez LF&#44; Gij&#243;n-Mitre R&#44; Criales S&#44; et al&#46; Systemic lupus erythematosus risk factors for coronary artery calcifications&#46; Rheumatology &#40;Oxford&#41;&#46; 2012&#59;51&#58;110&#8211;9&#46;</p></li></ul></p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PRESCAP 2010 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Monoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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