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Algunos de estos efectos adversos cutáneos como el liquen plano, la psoriasis o el vitíligo son fácilmente reconocibles. Sin embargo, otras manifestaciones más difusas y de presentación más insidiosa, pero de elevada frecuencia, son menos diagnosticadas. Entre dichas manifestaciones destacan la xerosis, el prurito y la dermatitis eccematosa. La xerosis o piel seca es un efecto adverso frecuente, que reduce la calidad de vida de los pacientes provocando prurito y lesiones por rascado.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos dos casos clínicos que presentan una pulpitis seca y fisuras en los dedos de las manos asociado a xerosis cutánea en pacientes que reciben tratamiento combinado para hepatitis C.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso clínico 1: mujer de 48 años de edad, ex-usuaria de drogas por vía parenteral, con diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina. Diagnosticada de hepatopatía crónica por el virus de la hepatitis C (VHC), genotipo 1a. La cuantificación del VHC fue de 1.275.000 UI/ml (6,1 log). En la biopsia hepática se detectó la presencia de una actividad necroinflamatoria con fibrosis significativa (metavir F3). Se inicia tratamiento con IFN pegilado (peg-IFNα2a) 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/semanales y ribavirina 1.000 mg/día en dos tomas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 4 semanas de tratamiento antiviral, la cuantificación del ARN-VHC descendió a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 UI/ml y fue indetectable a partir de la semana 12. En la semana 20 consultó por lesiones en dedos pulgares e índices de ambas manos muy dolorosas. En la exploración física se objetivó la existencia de fisuras en dedos pulgares e índices de ambas manos en relación con pulpitis seca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Recibió tratamiento tópico con betametasona crema con posterior mejoría y desaparición tras la suspensión del tratamiento con IFN.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso clínico 2: varón de 47 años de edad, diagnosticado de hepatopatía crónica por VHC, genotipo 1b. La cuantificación del VHC fue de 1.050.000 UI/ml (6,01 log). Se realizó una elastografía de transición (FibroScan<span class="elsevierStyleSup">®</span>) con una lectura media de 4,7 Kpa (METAVIR F1). Se inició tratamiento con IFN pegilado (peg-IFNα2a) 180 μg/semanales y ribavirina 1.200 mg/día en dos tomas. Tras 4 semanas de tratamiento antiviral, la cuantificación del ARN-VHC descendió a 2,3 log y fue indetectable a partir de la semana 12. En la semana 17 consultó por cuadro de lesiones en dedos pulgares e índices de ambas manos muy dolorosas. En la exploración física se objetivó la existencia de fisuras en dedos pulgares e índices de ambas manos en relación con pulpitis seca. Recibió tratamiento tópico con betametasona crema con posterior mejoría y desaparición tras la suspensión del tratamiento con IFN.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En reciente una revisión de la literatura, Mystri et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> han comunicado que hasta en un 20% de los pacientes tratados con IFN y ribavirina presentan xerosis que se caracteriza principalmente por prurito generalizado y lesiones por rascado. En general su frecuencia varía entre el 11 y el 62% según las series. Esta incidencia parece mayor en el régimen combinado con ribavirina comparado con el IFN en monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la xerosis extrema afecta a los dedos puede producir una pulpitis crónica, que suele comenzar por los pulpejos de los dedos («pulpitis digital crónica») y puede extenderse a toda la superficie palmar o plantar. Esta xerosis extrema facilita el desarrollo de fisuras profundas en las que es habitual la infección secundaria. Estas lesiones son muy molestas y suelen empeorar con el frío. La pulpitis seca y las fisuras son manifestación común de diferentes dermopatías, tales como la dishidrosis, la dermatosis palmo-plantar juvenil, una forma de manifestación de dermatitis atópica, la dermatitis de contacto alérgica (debido al ajo, alstroemeria o cobalto), por exposición profesional (en cirujanos plásticos), la psoriasis palmo-plantar o la onicodistrofia mediana canaliforme de Heller, también denominada solenoniquia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como efecto adverso se ha descrito en otros tratamientos como los retinoides o los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (gefitinib, erlotinib y cetuximab). De hecho, tanto en los estudios pivotales de estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, como en la práctica clínica se ha descrito asociada a la xerosis la aparición de pulpitis seca y fisuras cutáneas dolorosas, fundamentalmente en los dedos de las manos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Así, en la serie de Busam et al. sucedió en el 100% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su fisiopatología se ha implicado una alteración sobre la diferenciación normal de los queratinocitos, que producen los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (gefitinib, erlotinib y cetuximab) y también el IFN alfa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>, conformando todo ello un estrato córneo alterado con disfunción de las glándulas sebáceas. Además el IFN alfa puede actuar como un inhibidor de los queratinocitos humanos epidérmicos <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> y puede estar involucrado en una disminución de la respuesta del crecimiento y maduración de los queratinocitos, característica del envejecimiento y las células senescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de las fisuras cutáneas por xerosis se han utilizado soluciones con propilenglicol al 50% en oclusión con plástico, pomadas/ungüentos con ácido salicílico al 10% o urea al 5-10%, apósitos hidrocoloides, apósitos con flurandrenolona, así como adhesivos a base de cianoacrilato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisión de la literatura utilizando Medline entre los años 1978-2011 y con los descriptores pulpitis, xerosis e IFN, no hemos encontrado referencias al respecto. 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Correspondencia
Pulpitis seca y fisuras en los dedos de las manos en pacientes que reciben tratamiento combinado para hepatitis C
Dry pulpitis and fissured fingers in patients with hepatitis c combination therapy
F. Jover-Díaz
, J.M. Cuadrado-Pastor, C.R. Gallardo-Quesada
Autor para correspondencia
Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínico Universitario San Juan de Alicante, Alicante, España