Comparar las características, evolución y pronóstico de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) hospitalizados por COVID-19 en España en la primera ola con los de la segunda ola.
Material y métodosEstudio observacional de los pacientes hospitalizados en territorio español con diagnóstico de EPOC incluidos en el registro SEMI-COVID-19.
Se compararon los antecedentes, la clínica, los resultados analíticos y radiológicos, el tratamiento y la evolución de los pacientes con EPOC hospitalizados en la primera ola (desde marzo hasta junio del 2020 [OLA1]) frente a los que fueron ingresados en la segunda ola (desde julio hasta diciembre del 2020 [OLA2]). Se analizaron los factores de mal pronóstico, definidos como mortalidad por todas las causas y un evento combinado que incluía mortalidad, oxigenoterapia con alto flujo, ventilación mecánica e ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
ResultadosDe 21.642 pacientes del registro SEMI-COVID-19, están diagnosticados de EPOC 6,9%, 1.128 (6,8%) en la OLA1 y 374 (7,7%) en la OLA2 (p = 0,04). Los pacientes de la OLA2 presentan menos tos seca, fiebre y disnea, hipoxemia (43 vs. 36%, p < 0,05) y condensación radiológica (46 vs. 31%, p < 0,05) que los de la OLA1. La mortalidad es menor en la OLA2 (35 vs. 28,6%, p = 0,01). En el global de pacientes la mortalidad y la variable combinada de mal pronóstico fue menor entre aquellos que recibieron tratamiento inhalador.
ConclusionesLos pacientes con EPOC con ingreso hospitalario por COVID-19 en la segunda ola presentan menos insuficiencia respiratoria y menor afectación radiológica, con mejor pronóstico. Estos deben recibir tratamiento broncodilatador si no hay contraindicación para el mismo.
This work aimed to compare the characteristics, progress, and prognosis of patients with COPD hospitalized due to COVID-19 in Spain in the first wave with those of the second wave.
Material and methodsThis is an observational study of patients hospitalized in Spain with a diagnosis of COPD included in the SEMI-COVID-19 registry. The medical history, symptoms, analytical and radiological results, treatment, and progress of patients with COPD hospitalized in the first wave (from March to June 2020) versus those hospitalized in the second wave (from July to December 2020) were compared. Factors associated with poor prognosis, defined as all-cause mortality and a composite endpoint that included mortality, high-flow oxygen therapy, mechanical ventilation, and ICU admission, were analyzed.
ResultsOf the 21,642 patients in the SEMI-COVID-19 Registry, 6.9% were diagnosed with COPD: 1,128 (6.8%) in WAVE1 and 374 (7.7%) in WAVE2 (p = 0.04). WAVE2 patients presented less dry cough, fever and dyspnea, hypoxemia (43% vs 36%, p < 0.05), and radiological condensation (46% vs 31%, p < 0.05) than WAVE1 patients. Mortality was lower in WAVE2 (35% vs 28.6%, p = 0.01). In the total sample, mortality and the composite outcome of poor prognosis were lower among patients who received inhalation therapy.
ConclusionsPatients with COPD admitted to the hospital due to COVID-19 in the second wave had less respiratory failure and less radiological involvement as well as a better prognosis. These patients should receive bronchodilator treatment if there is no contraindication for it.
La infección por SARS-CoV-2 se inició a finales del 2019 en China, extendiéndose al resto del mundo, con un aumento progresivo de los casos notificados. En Europa se alcanzó un pico máximo a principios de abril del 2020, con un descenso hasta junio. Es lo que llamaríamos la primera ola (OLA1), porque de nuevo en julio del 2020 comenzó un aumento progresivo de los casos, dando lugar a la segunda ola (OLA2)1.
En la OLA1 esperábamos que una parte importante de los pacientes hospitalizados por COVID-19 fuesen aquellos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, vimos que eran menos de los que suponíamos, como se ha puesto de manifiesto en diferentes registros. De los pacientes del registro SEMI-COVID-192 7,7% padecían EPOC, 5,4% en la serie del área de New York3.
En los trabajos publicados de la OLA1, los pacientes con EPOC hospitalizados por COVID-19 tenían una enfermedad más grave, con peor pronóstico, con una mortalidad de hasta 40%4,5,6.
Tras la experiencia y la gran cantidad de investigación científica generada tras la OLA1, han mejorado el manejo y pronóstico de los pacientes con EPOC con COVID-19 durante la OLA2.
El objetivo de nuestro trabajo es comparar las características, la evolución y el pronóstico de los pacientes con EPOC hospitalizados por COVID-19 entre la primera y la segunda ola.
Material y métodosEstudio observacionalSe han recogido los datos de los individuos incluidos en el registro SEMI-COVID-19, cohorte retrospectiva que incluye pacientes consecutivos hospitalizados en España desde marzo del 2020 con infección confirmada por SARS-CoV-2 y que fueron dados de alta después de la hospitalización o que fallecieron. Los criterios de inclusión para el registro fueron: a) edad del paciente ≥ 18 años, b) diagnóstico confirmado de COVID-19, c) primer ingreso hospitalario en un hospital español participante del registro, d) alta hospitalaria o muerte intrahospitalaria. La enfermedad COVID-19 se confirmó mediante un resultado positivo en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) de una muestra nasofaríngea o de esputo o por un resultado positivo en las pruebas serológicas y una presentación clínicamente compatible. La descripción, características y resultados basales del registro SEMI-COVID-19 se pueden consultar en el trabajo publicado por Casas et al2.
Del registro SEMI-COVID-19 se seleccionaron los pacientes que estaban diagnosticados de EPOC, sin obligatoriedad de tener una espirometría confirmatoria. Se consideraron pertenecientes a OLA1 todos los pacientes hospitalizados desde marzo hasta junio del 2020 y a la OLA2 aquellos hospitalizados desde julio hasta diciembre del 2020.
Las variables seleccionadas para el análisis incluyeron variables demográficas, antecedentes, comorbilidades, tratamiento crónico, signos y síntomas de los pacientes al ingreso, datos analíticos, hallazgos radiológicos, tratamiento recibido al ingreso, evolución radiológica, soporte ventilatorio: oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo (OCNAF), ventilación mecánica no invasiva (VMNI), ventilación mecánica invasiva (VMI) e ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y exitus.
Se compararon los antecedentes, la clínica, los resultados analíticos y radiológicos, el tratamiento y la evolución clínica de los pacientes con EPOC hospitalizados en la OLA1 frente a los ingresados en la OLA2. Se analizaron los factores de mal pronóstico, definidos como mortalidad por todas las causas y un evento combinado que incluía fallecimiento, necesidad de OCNAF, VMNI, VMI o estadía en UCI.
Los cálculos para el análisis descriptivo se han realizado con el programa informático Excel empleando su herramienta de tablas dinámicas y su módulo avanzado de análisis de datos. Las variables cualitativas se expresan como frecuencia absoluta (n) y porcentaje (%). Las variables cuantitativas se expresan como mediana, rango intercuartílico y rango con un intervalo de confianza (IC) de 95%. Se ha aplicado la prueba t de Student. La significación estadística se definió como un valor de p < 0,05. Se realizó un análisis de regresión logística, utilizando el programa estadístico R, para el control del sesgo de confusión. Para ello, se trató la OLA1 como causa o variable independiente, la mortalidad y el evento combinado como variable dependiente y la insuficiencia respiratoria y afectación radiológica como posibles factores de confusión al haberlas encontrado asociadas con la mortalidad. Se compararon los coeficientes de regresión obtenidos en dos modelos diferentes y cuando la magnitud del cambio del odds ratio (OR) es próxima o mayor de 10% se considera que existe confusión.
Aspectos éticosLos datos personales son tratados en estricto cumplimiento de la Ley 14/2007, del 3 de julio, de Investigación Biomédica; Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, sobre la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y la libre circulación de dichos datos, y por el que deroga la Directiva 95/46/EC (Reglamento general de protección de datos); y Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales. El Registro SEMI-COVID-19 fue aprobado por primera vez por el Comité Provincial de Ética en Investigación de Málaga (España), siguiendo la recomendación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Se solicitó el consentimiento informado a los pacientes. Cuando no fue posible obtenerlo por escrito por razones de bioseguridad o porque el paciente ya estaba dado de alta del hospital, se solicitó el consentimiento informado verbal y se registró en la historia clínica.
ResultadosDe un total de 21.642 pacientes del Registro SEMI COVID-19, están diagnosticados de EPOC 1.502 (6,9%). De estos 1.128 (6,8%) corresponden a la OLA1 y 374 (7,7%) a la OLA2, siendo la proporción de pacientes con EPOC hospitalizados por COVID-19 significativamente mayor en la OLA2 (p < 0,05).
Eran varones 82% de los pacientes de la primera ola y 88% de la segunda ola, siendo mayores de 80 años 36% en la OLA1 y 46% en la OLA2 (tabla 1).
Características de los pacientes con EPOC hospitalizados por COVID-19. Comparativa entre OLA 1 y OLA2
| TOTAL(1.502) | OLA1(1.128) | OLA2(374) | p OLA1 vs. OLA2 | |
|---|---|---|---|---|
| Varón | 84% | 82% | 88% | p < 0,01 |
| > 80 años | 39% | 36% | 46% | |
| HTA | 70% | 69% | 72% | NS |
| Dislipemia | 54% | 54% | 54% | NS |
| FA | 23% | 24% | 22% | NS |
| Obesidad | 28% | 28% | 30% | NS |
| Tos seca | 45% | 48% | 36% | p < 0,05 |
| Fiebre | 50% | 52% | 44% | p < 0,05 |
| Disnea | 72% | 74% | 66% | p < 0,05 |
| SatO2 < 92% | 41% | 43% | 36% | p < 0,05 |
| Insuficiencia renal | 44% | 42% | 50% | p < 0,05 |
| Condensación radiológica | 43% | 46% | 31% | p < 0,05 |
| Prono | 11% | 12% | 6% | NS |
| OCNAF | 13% | 12% | 14% | NS |
| VMNI | 11% | 11% | 10% | NS |
| VMI | 6% | 6% | 7% | NS |
| UCI | 8% | 8% | 10% | NS |
| Mortalidad | 33,4% | 35% | 28,6% | p < 0,05 |
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; Insuficiencia renal: creatinina > 1,2 mg/dL; OCNAF: oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo; SatO2: Saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría; UCI: unidad de cuidados intensivos VMI: ventilación mecánica invasiva; VMNI: ventilación mecánica no invasiva.
La presentación clínica de los pacientes con EPOC sigue siendo principalmente con disnea, fiebre y tos seca, pero en la OLA2 se observa menos tos seca, fiebre y disnea significativamente (p < 0,05). Encontramos diferencias en la hipoxemia, presentando saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría (SatO2) < 92%, 43% de los pacientes en la OLA1 y 36% en la OLA2 (p < 0,05). Los pacientes en la OLA2 padecen más insuficiencia renal (42 vs. 50%, p < 0,05) y menos condensación radiológica (46 vs. 31%, p < 0,05) que los de la OLA1 (tabla 1). La sintomatología difiere en las mujeres, que manifiestan más síntomas inespecíficos como artromialgias (27 vs. 21%, p < 0,05), cefalea (13 vs. 5%, p < 0,05) y ausencia de fiebre o febrícula (59 vs. 47%, p < 0,05).
Hubo diferencias en los tratamientos utilizados entre ambas olas. En la OLA2 no se utilizó lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina ni cloroquina; 15% de los pacientes recibieron remdesivir (1% en OLA1) y 88% recibieron tratamiento con corticoides sistémicos, frente a 51% en la OLA1. Se observa menor uso de antibioterapia (82 vs. 91%) y una menor polifarmacia en los pacientes en la OLA2.
La mortalidad global de los pacientes con EPOC es de 33,4%, el 35% en la OLA1 y de 28,6% en la OLA2. La mortalidad disminuye en la segunda, siendo este descenso mayor que el que se produce en la población total de pacientes con COVID-19 (fig. 1). La mortalidad es mayor en los varones con EPOC que en las mujeres (35,2 vs. 24,5%, p < 0,001), y se reduce en la OLA2, pero este descenso es más acusado en mujeres: 26,1 vs. 17,4%.
La probabilidad de muerte en mayores de 80 años es significativamente superior a la del resto (p < 0,05). Prácticamente todas las comorbilidades aumentan la mortalidad, pero solo la hipertensión arterial (HTA) (OLA1: 38,4% vs. OLA2: 29,3%, p = 0,005) y la obesidad (40,4 vs. 27,9%, p = 0,018) lo hacen con diferencias significativas entre olas.
En el total de los pacientes con EPOC, la presencia de disnea es un indicador de mal pronóstico (49 vs. 30%, p < 0,05) y de mortalidad (37,3 vs. 23,2%, p < 0,05). Por el contrario, tienen mejor pronóstico aquellos que tienen anosmia (mortalidad 11,5 vs. 34,2%, p < 0,05), ageusia (mortalidad 14,8 vs. 34%, p < 0,05) o artromialgias (mortalidad 27 vs. 35,2%, p < 0,05).
Tienen mayor mortalidad y peor pronóstico, de forma global y en la OLA1 y OLA2, los pacientes con SatO2 < 92%, aquellos con creatinina > 1,2 mg/dL y con lesiones pulmonares bilaterales en la radiología (tabla 2). No hemos encontrado diferencia entre las olas en los niveles de procalcitonina ni de dímero-D.
Indicadores de mal pronóstico de pacientes EPOC hospitalizados con COVID-19
| Mortalidad total33% | Mortalidad OLA 135% | Mortalidad OLA 228,6% | p OLA1 vs. OLA2 | Mal pronóstico total44% | Mal pronóstico OLA 146% | Mal pronóstico OLA 238% | p OLA1 vs. OLA2 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Confusión | 52% | 54% | 47% | p < 0,05 | 62% | 64% | 57% | p < 0,05 |
| Taquipnea | 46% | 47% | 40% | p < 0,05 | 59% | 60% | 53% | p < 0,05 |
| SatO2 < 92% | 45% | 46% | 43% | p < 0,05 | 59% | 60% | 55% | p < 0,05 |
| Creatinina > 1,2 mg/dL | 44% | 46% | 39% | p < 0,05 | 53% | 56% | 47% | p < 0,05 |
| Condensación bilateral en Rx | 44% | 46% | 36% | p < 0,05 | 54% | 57% | 42% | p < 0,05 |
| Patrón intersticial bilateral en Rx | 39% | 40% | 34% | p < 0,05 | 52% | 54% | 48% | p < 0,05 |
Rx: Radiografía de tórax; SatO2: Saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría.
No se han encontrado diferencias en la mortalidad en los pacientes con uso habitual crónico de corticoides inhalados, betaadrenérgicos inhalados y anticolinérgicos inhalados frente a aquellos que no los usaban. Los individuos en tratamiento con corticoides sistémicos tienen mayor mortalidad global (47,1 vs. 32,2%, p < 0,001) y peor pronóstico en el evento combinado (57 vs. 43%, p < 0,001) que los que no los emplean.
En el global de pacientes, aquellos que recibieron tratamiento inhalador presentaron menor mortalidad (35,8 vs. 27,3%, p < 0,05) y menor porcentaje en la variable combinada de mal pronóstico (46 vs. 39%, p < 0,05). Los sujetos que reciben betaadrenérgicos tienen menor mortalidad (23 vs. 33%, p < 0,05) y poseen mejor pronóstico en el evento combinado los que reciben betaadrérgicos (30 vs. 44% p < 0,05) o ipratropio (35 vs. 44%, p < 0,05) (fig. 2).
Los pacientes que no recibieron ningún antibiótico tienen menor mortalidad (25 vs. 33%, p < 0,05) y mejor pronóstico (35 vs. 44%, p < 0,05) que la media. Comparando otros tratamientos recibidos durante la hospitalización (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA], bloqueantes de los receptores de angiotensina-II [ARA-II], estatinas, ácido acetilsalicílico [AAS], heparinas de bajo peso molecular [HBPM]) no hubo diferencias en la mortalidad ni en la variable combinada de mal pronóstico salvo para las HBPM a dosis plena de anticoagulación, que tenían peor pronóstico (55 vs. 44%, p < 0,05).
En el análisis de regresión que se ha realizado, se ha considerado tratar la OLA1 como variable independiente principal y la mortalidad y el evento combinado de mal pronóstico como variable dependiente, y la insuficiencia respiratoria y afectación radiológica como posibles factores de confusión. Si se analizan la insuficiencia respiratoria y la afectación radiológica por separado no se encuentran evidencias estadísticas lo suficientemente fuertes de que estos factores sean los responsables de las diferencias de mortalidad y mal pronóstico entre olas. En cambio, cuando se analizan los dos factores conjuntamente sí encontramos diferencias (tabla 3).
Características de los pacientes con EPOC hospitalizados por COVID-19. Estudio de regresión logística
| Resultados para mortalidad | |||
|---|---|---|---|
| OR bruto (IC 95%) | OR ajustado (IC 95%) | Magnitud diferencia | |
| SatO2 < 92% | 1,34 (1,04 -1,74) | 1,28 (0,99 -1,86) | 4,80% |
| Condensación bilateral en Rx | 1,34 (1,04 - 1,74) | 1,26 (0,98 - 1,64) | 6,10% |
| SatO2 < 92% + condensación bilateral en Rx | 1,34 (1,04 - 1,74) | 1,21 (0,93 - 1,58) | 9,80% |
| Resultados para variable combinada de mal pronóstico | |||
|---|---|---|---|
| OR bruto (IC 95%) | OR ajustado (IC 95%) | Magnitud diferencia | |
| SatO2 < 92% | 1,39 (1,1 - 1,78) | 1,33 (1,04 - 1,7) | 4,80% |
| Condensación bilateral en Rx | 1,39 (1,1 - 1,78) | 1,33 (1,04 - 1,69) | 5,10% |
| SatO2 < 92% + condensación bilateral en Rx | 1,39 (1,1 - 1,78) | 1,28 (0,99 - 1,64) | 8,70% |
IC 95%: intervalo de confianza de 95%; OR: Odds ratio; Rx: Radiografía de tórax; SatO2: Saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría.
Acorde con otros trabajos publicados, el porcentaje de pacientes con EPOC hospitalizados por COVID-19 es menor que la prevalencia global de la enfermedad en la población. La prevalencia de EPOC en el registro SEMI-COVID-19 comunicada previamente en la OLA1 es de 7,6% y la del estudio actual es de 6,9%, variación que se debe a la inclusión de más casos tras la publicación del estudio inicial, aunque en nuestra serie la proporción de pacientes con EPOC aumentó significativamente en la OLA2 respecto a la primera2,3,4.
En trabajos previos se ha descrito que los pacientes con EPOC que se hospitalizan por infección SARS-CoV-2 son predominantemente varones, de edad avanzada, con alta comorbilidad, cuya sintomatología es aumento de disnea y expectoración, con fiebre o febrícula, y que presentan hipoxemia, taquipnea y cuadro confusional al ingreso4.
Encontramos que los pacientes en la OLA2 seguían siendo predominantemente varones de edad avanzada. Estos se presentan con menos sintomatología, menos insuficiencia respiratoria y con menos condensación en la radiología; lo cual sugiere que los pacientes de la OLA2 llegan al hospital más precozmente, con una enfermedad menos evolucionada y en mejores condiciones que en la OLA1. En esto ha podido influir el mejor conocimiento por la población general de la enfermedad y su sintomatología y que, por ello, los pacientes consultasen antes, la mejoría en el diagnóstico, con un diagnóstico más precoz y en fases más leves, el menor colapso del sistema sanitario, además de un cambio en el patrón virológico, ya que en la OLA2 el valor medio de la carga viral fue más baja y los niveles más elevados se detectaron en jóvenes, que se ha justificado por un inóculo viral menor como consecuencia del uso de mascarillas, el distanciamiento social y las restricciones a las reuniones1,7,8,9.
En los pacientes con EPOC, al igual que lo descrito en publicaciones previas, la edad sigue siendo uno de los principales factores pronósticos en la infección por SARS-COV-2.
Aunque en la segunda ola disminuye la mortalidad, en los pacientes con EPOC es casi el doble que en la población sin EPOC. A esto contribuye la mayor edad de los pacientes con esta enfermedad que el resto de la población que se hospitaliza, la alta comorbilidad de los pacientes con EPOC, sobre todo cardiovascular, diabetes y obesidad, que son claros factores para mal pronóstico en la COVID-19. En nuestro trabajo la comorbilidad de los pacientes con EPOC sigue siendo muy elevada, sin haber encontrado diferencias entre las dos olas, al igual que en otras publicaciones4,10,11
Cabe destacar el mejor pronóstico en las mujeres, con mayor descenso de la mortalidad en la OLA2 que los varones con EPOC. Una de las hipótesis para explicar esta diferencia por el género se basa en el papel del sexo en la regulación genética y hormonal de las respuestas inmunitarias y en la diferente actividad de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) entre hombres y mujeres, ya que en que los varones con hipertensión e insuficiencia cadiaca suelen tener un nivel más alto de actividad sérica de ACE2 en comparación con las mujeres12,13.
En la OLA2 encontramos menor mortalidad y mejor pronóstico. En un trabajo que compara la mortalidad en las dos olas en Japón también fue menor en la OLA2 incluso estratificando por edad y gravedad al ingreso, que lo relacionan con un menor tiempo entre el inicio de la enfermedad y el ingreso y a que los pacientes tienen enfermedad más leve en el momento de la hospitalización14. En nuestra serie, tras el estudio de regresión, también podemos decir que la mejor situación clínica de los pacientes reflejada como la combinación de menor insuficiencia respiratoria y menor afectación radiológica, estaría detrás de la menor mortalidad y mejor pronóstico visto en la OLA2. En otros trabajos se ha sugerido que el patrón de inflamación en la OLA2, medido por biomarcadores como lactato deshidrogenasa (LDH), ferritina, PCR, interleucina (IL)-6 y dímero-D era menor, datos que no hemos podido confirmar en nuestra serie, donde no hemos encontrado diferencias en la cifra de linfocitos ni en el dímero-D entre olas15.
Contou et al. han descrito menos necesidad de VMI en la OLA2 de pacientes ingresados en UCI, pero no encontraron diferencias en la mortalidad. También otros autores han informado de más uso de la VMNI en la OLA2. Nosotros no hemos hallado variaciones entre las olas en la necesidad de oxigenoterapia de alto flujo, VMI, VMNI, ni ingreso en UCI16.
Uno de los factores que ha contribuido a la mejora del pronóstico de los pacientes en la OLA2 es sin duda que nuestro sistema sanitario estaba mejor preparado que en la primera; realizamos más pruebas diagnósticas y más precozmente, tenemos más experiencia y evidencia científica en el tratamiento. En la OLA2 dejaron de usarse fármacos como el lopinavir/ritonavir o la hidroxicloroquina, mientras que aumentó el uso remdesivir, tocilizumab y la mayoría de los pacientes (88% en nuestra serie) recibieron corticoides sistémicos. Hay una menor polifarmacia que se ve en la OLA2 y menor uso de antibióticos, también descrito por Brehm et al., que además notificaron menos infecciones nosocomiales17.
En nuestro trabajo, 46% de los pacientes estaba en tratamiento con corticoides inhalados y, al igual que en el estudio de Mancia et al., no hemos encontrado que influyan en el pronóstico de los pacientes con EPOC18. Tampoco hemos observado diferencias en los pacientes que estaban en tratamiento inhalador crónico con betaadrenérgicos, tiotropio u otros anticolinérgicos de acción larga. El papel protector y pronóstico para la COVID-19 del tratamiento habitual con inhaladores en los pacientes con EPOC está continuamente en revisión, y hay trabajos en los que sí se sugiere beneficios para el tiotropio como factor protector de infección para SARS-COV-219 y otros en el que los inhaladores con esteroides y tiotropio son factor protector de mortalidad20.
Destacamos la mejoría del pronóstico en las personas que recibieron tratamiento con broncodilatadores inhalados. En el paciente con EPOC agudizado, los betaadrenérgicos y antimuscarínicos de acción corta son la base de la terapia. El que haya habido sujetos que no recibieron tratamiento broncodilatador durante el ingreso posiblemente se justifique por las altas tasas de contagio entre el personal sanitario atribuido al uso de nebulizaciones durante la OLA1. En los pacientes con EPOC hospitalizados por COVID-19 se debe administrar régimen broncodilatador, salvo que haya una contraindicación para el mismo. Se recomienda evitar las nebulizaciones y dar el tratamiento en cartuchos presurizados, polvo seco o inhaladores de niebla, con o sin cámara espaciadora.
ConclusionesLos pacientes con EPOC con ingreso hospitalario por COVID-19 son principalmente varones, de edad avanzada, con alta comorbilidad, que presentan disnea, tos, fiebre o febrícula e insuficiencia respiratoria. En la OLA2 estos presentan menos insuficiencia respiratoria y menos afectación radiológica. Esta mejor situación clínica, junto con la menor sobrecarga asistencial y tensión de los hospitales y la actualización de los protocolos de tratamiento, estaría detrás de la menor mortalidad y mejor pronóstico visto en la OLA2.
Los pacientes con EPOC hospitalizados por COVID-19 deben recibir tratamiento broncodilatador si no hay una contraindicación para el mismo.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Queremos agradecer la ayuda inestimable y desinteresada de Mª Ángeles Bacete Silva en la realización de este trabajo.
Coordinador del registro SEMI-COVID-19: José Manuel Casas Rojo.
Miembros del Comité Científico de SEMI-COVID-19: José Manuel Casas Rojo, José Manuel Ramos Rincón, Carlos Lumbreras Bermejo, Jesús Millán Núñez-Cortés, Juan Miguel Antón Santos y Ricardo Gómez Huelgas.
Miembros del grupo SEMI-COVID-19
H. Univ. de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Xavier Corbella, Francesc Formiga Pérez, Narcís Homs, Abelardo Montero, Jose María Mora-Luján y Manuel Rubio-Rivas.
H. Costa del Sol. Marbella (Málaga)
Victoria Augustín Bandera, Javier García Alegría, Nicolás Jiménez-García, Jairo Luque del Pino, María Dolores Martín Escalante, Francisco Navarro Romero, Victoria Nuñez Rodriguez y Julián Olalla Sierra.
H. U. 12 de Octubre (Madrid)
Paloma Agudo de Blas, Coral Arévalo Cañas, Blanca Ayuso, José Bascuñana Morejón, Samara Campos Escudero, María Carnevali Frías, Santiago Cossio Tejido, Borja de Miguel Campo, Carmen Díaz Pedroche, Raquel Diaz Simon, Ana García Reyne, Laura Ibarra Veganzones, Lucia Jorge Huerta, Antonio Lalueza Blanco, Jaime Laureiro Gonzalo, Jaime Lora-Tamayo, Carlos Lumbreras Bermejo, Guillermo Maestro de la Calle, Rodrigo Miranda Godoy, Barbara Otero Perpiña, Diana Paredes Ruiz, Marcos Sánchez Fernández y Javier Tejada Montes.
H. U. S. Juan de Alicante (Alicante)
Marisa Asensio Tomás, David Balaz, David Bonet Tur, Ruth Cañizares Navarro, Paloma Chazarra Pérez, Jesús Corbacho Redondo, Eliana Damonte White, María Escamilla Espínola, Leticia Espinosa Del Barrio, Pedro Jesús Esteve Atiénzar, Carles García Cervera, David Francisco García Núñez, Francisco Garrido Navarro, Vicente Giner Galvañ, Angie Gómez Uranga, Javier Guzmán Martínez, Isidro Hernández Isasi, Lourdes Lajara Villar, Verónica Martínez Sempere, Juan Manuel Núñez Cruz, Sergio Palacios Fernández, Juan Jorge Peris García, Rafael Piñol Pleguezuelos, Andrea Riaño Pérez, José Miguel Seguí Ripoll, Azucena Sempere Mira y Philip Wikman-Jorgensen.
H. de Cabueñes. Gijón (Asturias)
Ana María Álvarez Suárez, Carlos Delgado Vergés, Rosa Fernandez-Madera Martínez, Eva Mª Fonseca Aizpuru, Alejandro Gómez Carrasco, Cristina Helguera Amezua, Juan Francisco López Caleya, Diego López Martínez, María del Mar Martínez López, Aleida Martínez Zapico, Carmen Olabuenaga Iscar, Lucía Pérez Casado, María Luisa Taboada Martínez y Lara María Tamargo Chamorro.
H. U. Gregorio Marañon (Madrid)
Laura Abarca Casas, Álvaro Alejandre de Oña, Rubén Alonso Beato, Leyre Alonso Gonzalo, Jaime Alonso Muñoz, Crhistian Mario Amodeo Oblitas, Cristina Ausín García, Marta Bacete Cebrián, Jesús Baltasar Corral, Maria Barrientos Guerrero, Alejandro D. Bendala Estrada, María Calderón Moreno, Paula Carrascosa Fernández, Raquel Carrillo, Sabela Castañeda Pérez, Eva Cervilla Muñoz, Agustín Diego Chacón Moreno, Maria Carmen Cuenca Carvajal, Sergio de Santos, Andrés Enríquez Gómez, Eduardo Fernández Carracedo, María Mercedes Ferreiro-Mazón Jenaro, Francisco Galeano Valle, Alejandra Garcia, Irene Garcia Fernandez-Bravo, María Eugenia García Leoni, María Gómez Antúnez, Candela González San Narciso, Anthony Alexander Gurjian, Lorena Jiménez Ibáñez, Cristina Lavilla Olleros, Cristina Llamazares Mendo, Sara Luis García, Víctor Mato Jimeno, Clara Millán Nohales, Jesús Millán Núñez-Cortés, Sergio Moragón Ledesma, Antonio Muiño Míguez, Cecilia Muñoz Delgado, Lucía Ordieres Ortega, Susana Pardo Sánchez, Alejandro Parra Virto, María Teresa Pérez Sanz, Blanca Pinilla Llorente, Sandra Piqueras Ruiz, Guillermo Soria Fernández-Llamazares, María Toledano Macías, Neera Toledo Samaniego, Ana Torres do Rego, Maria Victoria Villalba Garcia, Gracia Villarreal y María Zurita Etayo.
C. H. U. de Badajoz
Rafael Aragon Lara, Inmaculada Cimadevilla Fernandez, Juan Carlos Cira García, Gema Maria García García, Julia Gonzalez Granados, Beatriz Guerrero Sánchez, Francisco Javier Monreal Periáñez y Maria Josefa Pascual Perez.
C. H. U. de Albacete
Jose Luis Beato Pérez y Maria Lourdes Sáez Méndez.
H. Royo Villanova (Zaragoza)
Nicolás Alcalá Rivera, Anxela Crestelo Vieitez, Esther del Corral Beamonte, Jesús Díez Manglano, Isabel Fiteni Mera, Maria del Mar Garcia Andreu, Martin Gericó Aseguinolaza, Cristina Gallego Lezaun, Claudia Josa Laorden, Raul Martínez Murgui y Marta Teresa Matía Sanz.
H. Reg. Univ. de Málaga
M. Mar Ayala-Gutiérrez, Rosa Bernal López, José Bueno Fonseca, Verónica Andrea Buonaiuto, Luis Francisco Caballero Martínez, Lidia Cobos Palacios, Clara Costo Muriel, Francis de Windt, Ana Teresa Fernandez-Truchaud Christophel, Paula García Ocaña, Ricardo Gómez Huelgas, Javier Gorospe García, José Antonio Hurtado Oliver, Sergio Jansen-Chaparro, Maria Dolores López-Carmona, Pablo López Quirantes, Almudena López Sampalo, Elizabeth Lorenzo-Hernández, Juan José Mancebo Sevilla, Jesica Martín Carmona, Luis Miguel Pérez-Belmonte, Iván Pérez de Pedro, Araceli Pineda-Cantero, Carlos Romero Gómez, Michele Ricci y Jaime Sanz Cánovas.
H. U. La Paz (Madrid)
Jorge Álvarez Troncoso, Francisco Arnalich Fernández, Francisco Blanco Quintana, Carmen Busca Arenzana, Sergio Carrasco Molina, Aranzazu Castellano Candalija, Germán Daroca Bengoa, Alejandro de Gea Grela, Alicia de Lorenzo Hernández, Alejandro Díez Vidal, Carmen Fernández Capitán, Maria Francisca García Iglesias, Borja González Muñoz, Carmen Rosario Herrero Gil, Juan María Herrero Martínez, Víctor Hontañón, Maria Jesús Jaras Hernández, Carlos Lahoz, Cristina Marcelo Calvo, Juan Carlos Martín Gutiérrez, Monica Martinez Prieto, Elena Martínez Robles, Araceli Menéndez Saldaña, Alberto Moreno Fernández, Jose Maria Mostaza Prieto, Ana Noblejas Mozo, Carlos Manuel Oñoro López, Esmeralda Palmier Peláez, Marina Palomar Pampyn, Maria Angustias Quesada Simón, Juan Carlos Ramos Ramos, Luis Ramos Ruperto, Aquilino Sánchez Purificación, Teresa Sancho Bueso, Raquel Sorriguieta Torre, Clara Itziar Soto Abanedes, Yeray Untoria Tabares, Marta Varas Mayoral y Julia Vásquez Manau.
H. Clínico de Santiago de Compostela (A Coruña)
Maria del Carmen Beceiro Abad, Maria Aurora Freire Romero, Sonia Molinos Castro, Emilio Manuel Paez Guillan, María Pazo Nuñez y Paula Maria Pesqueira Fontan.
H. U. Reina Sofía (Córdoba)
Antonio Pablo Arenas de Larriva, Pilar Calero Espinal, Javier Delgado Lista, Francisco Fuentes-Jiménez, María del Carmen Guerrero Martínez, María Jesús Gómez Vázquez, Jose Jiménez Torres, Laura Limia Pérez, José López-Miranda, Laura Martín Piedra, Marta Millán Orge, Javier Pascual Vinagre, Pablo Pérez-Martinez, María Elena Revelles Vílchez, Angela Rodrigo Martínez, Juan Luis Romero Cabrera y José David Torres-Peña.
C. A. U. de Salamanca
Gloria María Alonso Claudio, Víctor Barreales Rodríguez, Cristina Carbonell Muñoz, Adela Carpio Pérez, María Victoria Coral Orbes, Daniel Encinas Sánchez, Sandra Inés Revuelta, Miguel Marcos Martín, José Ignacio Martín González, José Ángel Martín Oterino, Leticia Moralejo Alonso, Sonia Peña Balbuena, María Luisa Pérez García, Ana Ramon Prados, Beatriz Rodríguez-Alonso, Ángela Romero Alegría, Maria Sanchez Ledesma y Rosa Juana Tejera Pérez.
H. Universitario Dr. Peset (Valencia)
Juan Alberto Aguilera Ayllón, Arturo Artero, María del Mar Carmona Martín, María José Fabiá Valls, Maria de Mar Fernández Garcés, Ana Belén Gómez Belda, Ian López Cruz, Manuel Madrazo López, Elisabeth Mateo Sanchis, Jaume Micó Gandia, Laura Piles Roger, Adela Maria Pina Belmonte y Alba Viana García.
H. U. Puerta de Hierro (Madrid)
Ane Andrés Eisenhofer, Ana Arias Milla, Isolina Baños Pérez, Laura Benítez Gutiérrez, Javier Bilbao Garay, Jorge Calderón Parra, Alejandro Callejas Díaz, Erika Camacho Da Silva, M. Cruz Carreño Hernández, Raquel Castejón Díaz, María Jesús Citores Sánchez, Carmen Cubero Gozalo, Valentín Cuervas-Mons Martínez, Laura Dorado Doblado, Sara de la Fuente Moral, Alberto Díaz de Santiago, Itziar Diego Yagüe, Ignacio Donate Velasco, Ana María Duca, Pedro Durán del Campo, Gabriela Escudero López, Esther Expósito Palomo, Ana Fernández Cruz, Amy Galán Gómez, Sonia García Prieto, Beatriz García Revilla, Miguel Ángel García Viejo, Javier Gómez Irusta, Patricia González Merino, Edith Vanessa Gutiérrez Abreu, Isabel Gutiérrez Martín, Ángela Gutiérrez Rojas, Andrea Gutiérrez Villanueva, Jesús Herráiz Jiménez, Fátima Ibáñez Estéllez, Pedro Laguna del Estal, Mª Carmen Máinez Sáiz, Carmen de Mendoza Fernández, María Martínez Urbistondo, Fernando Martínez Vera, María Mateos Seirul-lo, Susana Mellor Pita, Patricia A. Mills Sánchez, Esther Montero Hernández, Alberto Mora Vargas, Victor Moreno-Torres Concha, Ignacio Morrás De La Torre, Elena Múñez Rubio, Rosa Muñoz de Benito, Alejandro Muñoz Serrano, Pablo Navarro Palomo, Ilduara Pintos Pascual, Arturo José Ramos Martín-Vegue, Antonio Ramos Martínez, Celia Rodríguez Olleros, Alberto Roldán Montaud, Yolanda Romero Pizarro, Silvia Rosado García, Diana Ruiz de Domingo, David Sánchez Ortiz, Enrique Sánchez Chica, Irene Solano Almena, Elena Suanzes Martin, Yale Tung Chen, Pablo Tutor de Ureta, Ángela Valencia Alijo, Jose Manuel Vázquez Comendador y Juan Antonio Vargas Núñez.
H. Clínico San Carlos (Madrid)
Inés Armenteros Yeguas, Javier Azaña Gómez, Julia Barrado Cuchillo, Irene Burruezo López, Noemí Cabello Clotet, Alberto E. Calvo Elías, Elpidio Calvo Manuel, Carmen María Cano de Luque, Cynthia Chocron Benbunan, Laura Dans Vilan, Claudia Dorta Hernández, Ester Emilia Dubon Peralta, Vicente Estrada Pérez, Santiago Fernandez-Castelao, Marcos Oliver Fragiel Saavedra, José Luis García Klepzig, Maria del Rosario Iguarán Bermúdez, Esther Jaén Ferrer, Alejandro Maceín Rodríguez, Alejandro Marcelles de Pedro, Rubén Ángel Martín Sánchez, Manuel Méndez Bailón, Sara Miguel Álvarez, Maria José Nuñez Orantos, Carolina Olmos Mata, Eva Orviz García, David Oteo Mata, Cristina Outon González, Juncal Perez-Somarriba, Pablo Pérez Mateos, Maria Esther Ramos Muñoz, Xabier Rivas Regaira, Laura M. Rodríguez Gallardo, Iñigo Sagastagoitia Fornie, Alejandro Salinas Botrán, Miguel Suárez Robles, Maddalena Elena Urbano, Andrea María Vellisca González y Miguel Villar Martínez.
H. G. U. de Elda (Alicante)
Carmen Cortés Saavedra, Jennifer Fernández Gómez, Borja González López, María Soledad Hernández Garrido, Ana Isabel López Amorós, Santiago López Gil, Maria de los Reyes Pascual Pérez, Nuria Ramírez Perea y Andrea Torregrosa García.
Complejo Asistencial de Segovia
Daniel Monge Monge, Eva María Ferreira Pasos y Alba Varela García.
H. Miguel Servet (Zaragoza)
Luis Sáez Comet, Laura Letona Giménez, Uxua Asín Samper, Gonzalo Acebes Repiso, José Miguel García Bruñén, Mónica Llorente Barrio, María Aranzazu Caudevilla Martínez, Jesús Javier González Igual y Rosa García Fenoll.
H. U. La Princesa (Madrid)
María Aguilera García, Ester Alonso Monge, Jesús Álvarez Rodríguez, Claudia Alvarez Varela, Miquel Berniz Gòdia, Marta Briega Molina, Marta Bustamante Vega, Jose Curbelo, Alicia de las Heras Moreno, Ignacio Descalzo Godoy, Alexia Constanza Espiño Alvarez, Ignacio Fernández Martín-Caro, Alejandra Franquet López-Mosteiro, Gonzalo Galvez Marquez, María José García Blanco, Yaiza García del Álamo Hernández, Clara García-Rayo Encina, Noemí Gilabert González, Carolina Guillamo Rodríguez, Nicolás Labrador San Martín, Manuel Molina Báez, Carmen Muñoz Delgado, Pedro Parra Caballero, Javier Pérez Serrano, Laura Rabes Rodríguez, Pablo Rodríguez Cortés, Carlos Rodriguez Franco, Emilia Roy-Vallejo, Monica Rueda Vega, Aresio Sancha Lloret, Beatriz Sánchez Moreno, Marta Sanz Alba, Jorge Serrano Ballesteros, Alba Somovilla, Carmen Suarez Fernández, Macarena Vargas Tirado y Almudena Villa Marti.
H. Infanta Sofía. SS de los Reyes (Madrid)
José Francisco Pascual Pareja, Isabel Perales Fraile, Arturo Muñoz Blanco, Rafael del Castillo Cantero, José Luis Valle López, Isabel Rábago Lorite, Rebeca Fuerte Martínez, Inés Suárez García y Llanos Soler Rangel.
H. U. de A Coruña
Alicia Alonso Álvarez, Olaya Alonso Juarros, Ariadna Arévalo López, Carmen Casariego Castiñeira, Ana Cerezales Calviño, Marta Contreras Sánchez, Ramón Fernández Varela, Santiago J. Freire Castro, Ana Padín Trigo, Rafael Prieto Jarel, Fátima Raad Varea, Ignacio Ramil Freán, Laura Ramos Alonso, Francisco Javier Sanmartín Pensado y David Vieito Porto.
H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí (Barcelona)
Judit Aranda Lobo, Lucía Feria Casanovas, Jose Loureiro Amigo, Miguel Martín Fernández, Isabel Oriol Bermúdez, Melani Pestaña Fernández, Nicolas Rhyman y Nuria Vázquez Piqueras.
H. de Pozoblanco (Córdoba)
José Nicolás Alcalá Pedrajas, Antonia Márquez García e Inés Vargas.
H. U. Río Hortega (Valladolid)
Irene Arroyo Jiménez, Marina Cazorla González, Marta Cobos-Siles, Luis Corral-Gudino, Pablo Cubero-Morais, María González Fernández, José Pablo Miramontes González, Marina Prieto Dehesa y Pablo Sanz Espinosa.
H. Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina (Toledo)
Sonia Casallo Blanco, Jeffrey Oskar Magallanes Gamboa, Cristina Salazar Mosteiro y Andrea Silva Asiain.
H. U. Infanta Cristina. Parla (Madrid)
Juan Miguel Antón Santos, Ana Belén Barbero Barrera, Blanca Beamonte Vela, Coralia Bueno Muiño, Charo Burón Fernández, Ruth Calderón Hernáiz, Irene Casado López, José Manuel Casas Rojo, Andrés Cortés Troncoso, Pilar Cubo Romano, Francesco Deodati, Alejandro Estrada Santiago, Gonzalo García Casasola Sánchez, Elena García Guijarro, Francisco Javier García Sánchez, Pilar García de la Torre, Mayte de Guzmán García-Monge, Davide Luordo, María Mateos González, José A. Melero Bermejo, Cruz Pastor Valverde, José Luis Pérez Quero, Fernando Roque Rojas, Lorea Roteta García, Elena Sierra Gonzalo, Francisco Javier Teigell Muñoz, Juan Vicente de la Sota y Javier Villanueva Martínez.
H. de Urduliz Alfredo Espinosa (Vizcaya)
Miriam García Gómez, Pablo Ramírez Sánchez, Gorka Arroita Gonzalez, Alazne Lartategi Iraurgi, Asier Aranguren Arostegui, Paula Arriola Martínez, Isabel María Portales Fernández, Esther Martinez Becerro, Amalur Iza Jiménez, Cristian Vidal Núñez, María Aparicio López, Eduardo García López, M. Soledad Azcona Losada y Beatriz Ruiz Estévez.
H. Virgen de la Salud (Toledo)
Ana Maria Alguacil Muñoz, Marta Blanco Fernández, Veronica Cano, Ricardo Crespo Moreno, Fernando Cuadra Garcia-Tenorio, Blanca Díaz-Tendero Nájera, Raquel Estévez González, María Paz García Butenegro, Alberto Gato Díez, Verónica Gómez Caverzaschi, Piedad María Gómez Pedraza, Julio González Moraleja, Raúl Hidalgo Carvajal, Patricia Jiménez Aranda, Raquel Labra González, Áxel Legua Caparachini, Pilar Lopez Castañeyra, Agustín Lozano Ancin, Jose Domingo Martin Garcia, Cristina Morata Romero, María Jesús Moya Saiz, Helena Moza Moríñigo, Gemma Muñiz Nicolás, Enriqueta Muñoz Platon, Filomena Oliveri, Elena Ortiz Ortiz, Raúl Perea Rafael, Pilar Redondo Galán, María Antonia Sepulveda Berrocal, Vicente Serrano Romero de Ávila, Pilar Toledano Sierra, Yamilex Urbano Aranda, Jesús Vázquez Clemente y Carmen Yera Bergua.
H. U. Son Llàtzer (Palma de Mallorca)
Andrés de la Peña Fernández, yAlmudena Hernández Milián.
H. Santa Marina (Bilbao)
María Areses Manrique, Ainara Coduras Erdozain y Ane Labirua-Iturburu Ruiz.
H. Juan Ramón Jiménez (Huelva)
Francisco Javier Bejarano Luque, Francisco-Javier Carrasco-Sánchez, Mercedes de-Sousa-Baena, Jaime Díaz Leal, Aurora Espinar Rubio, Maria Franco Huertas, Juan Antonio García Bravo, Andrés Gonzalez Macías, Encarnación Gutiérrez Jiménez, Alicia Hidalgo Jiménez, Constantino Lozano Quintero, Carmen Mancilla Reguera, Francisco Javier Martínez Marcos, Francisco Muñoz Beamud, Maria Pérez-Aguilar, Alícia Pérez Jiménez, Virginia Rodríguez Castaño, Alvaro Sánchez de Alcazar del Río y Leire Toscano Ruiz.
H. San Pedro. Logroño (La Rioja)
Diana Alegre González, Irene Ariño Pérez de Zabalza, Sergio Arnedo Hernández, Jorge Collado Sáenz, Beatriz Dendariena, Marta Gómez del Mazo, Iratxe Martínez de Narvajas Urra, Sara Martínez Hernández, Estela Menendez Fernández, Jose Luís Peña Somovilla y Elisa Rabadán Pejenaute.
H. del Henares. Coslada (Madrid)
Jesús Ballano Rodríguez-Solís, Luis Cabeza Osorio, María del Pilar Fidalgo Montero, M. Isabel Fuentes Soriano, Erika Esperanza Lozano Rincón, Ana Martín Hermida, Jesús Martínez Carrilero, José Ángel Pestaña Santiago, Manuel Sánchez Robledo, Patricia Sanz Rojas, Nahum Jacobo Torres Yebes y Vanessa Vento.
H. U. Ramón y Cajal (Madrid)
Luis Fernando Abrego Vaca, Ana Andréu Arnanz, Octavio Arce García, Marta Bajo González, Pablo Borque Sanz, Alberto Cozar Llisto, Sonia de Pedro Baena, Beatriz Del Hoyo Cuenda, Martin Fabregate-Fuente, María Alejandra Gamboa Osorio, Isabel García Sánchez, Andrés González García, Oscar Alberto López Cisneros, Luis Manzano, Miguel Martínez-Lacalzada, Borja Merino Ortiz, Jimena Rey-García, Elisa Riera González, Cristina Sánchez Díaz, Grisell Starita Fajardo, Cecilia Suárez Carantoña, Adrian Viteri-Noël y Svetlana Zhilina Zhilina.
H. U. Torrevieja (Alicante)
Julio César Blázquez Encinar
H. HLA Moncloa (Madrid)
Carmen Martínez Cilleros, Isabel Jiménez Martínez y Teresa García Delange.
C. H. U. Ourense
Raquel Fernández González, Amara Gonzalez Noya, Carlos Hernández Ceron, Isabel Izuzquiza Avanzini, Ana Latorre Diez, Pablo López Mato, Ana María Lorenzo Vizcaya, Daniel Peña Benítez, Milagros María Peña Zemsch, Lucía Pérez Expósito, Marta Pose Bar, Lara Rey González y Laura Rodrigo Lara.
H. U. La Fe (Valencia)
Dafne Cabañero, María Calabuig Ballester, Pascual Císcar Fernández, Ricardo Gil Sánchez, Marta Jiménez Escrig, Cristina Marín Amela, Laura Parra Gómez, Carlos Puig Navarro y José Antonio Todolí Parra.
C. Asistencial de Zamora
Carlota Tuñón de Almeida, María Esther Fraile Villarejo, Victoria Palomar Calvo, Sara Pintos Otero, Beatriz García López, Carlos Aldasoro Frías, Víctor Madrid Romero, Luis Arribas Pérez y Emilia Martínez Velado.
H. de Mataró (Barcelona)
Raquel Aranega González, Ramon Boixeda, Javier Fernández Fernández, Carlos Lopera Mármol, Marta Parra Navarro, Ainhoa Rex Guzmán y Aleix Serrallonga Fustier.
H. Público de Monforte de Lemos (Lugo)
José López Castro, Manuel Lorenzo López Reboiro y Cristina Sardiña González.
H. de Sagunto (Valencia)
Enrique Rodilla Sala, Jose María Pascual Izuel y Zineb Karroud Zamrani.
C. H. U. de Ferrol (A Coruña)
Hortensia Alvarez Diaz, Tamara Dalama Lopez, Estefania Martul Pego, Carmen Mella Pérez, Ana Pazos Ferro, Sabela Sánchez Trigo, Dolores Suarez Sambade, Maria Trigas Ferrin, Maria del Carmen Vázquez Friol y Laura Vilariño Maneiro.
H. Alto Guadalquivir. Andújar (Jaén)
Begoña Cortés Rodríguez
H. Infanta Margarita. Cabra (Córdoba)
María Esther Guisado Espartero, Lorena Montero Rivas, Maria de la Sierra Navas Alcántara y Raimundo Tirado-Miranda.
H. U. San Agustin. Avilés (Asturias)
Marta Nataya Solís Marquínez, Víctor Arenas García, Demelsa Blanco Suárez, Natalia García Arenas, Paula Martínez García, David Castrodá Copa, Andrea Álvarez García, Jaime Casal Álvarez, María Jose Menéndez Calderón, Raquel García Noriega, María Caño Rubia, Joaquin Llorente García, Luis Trapiella Martínez, José Ferreiro Celeiro, Diego Eduardo Olivo Aguilar, Irene Maderuelo Riesco, Juan Valdés Bécares, Alba Barragán Mateos y Andrés Astur Treceño García.
H. Univ. Ntra. Sra. Candelaria (Sta. Cruz de Tenerife)
Joaquín Delgado Casamayor, Diego García Silvera, Andrea Afonso Díaz, Carolina Hernández Carballo, Alicia Tejera, María José Monedero Prieto, María Blanca Monereo Muñoz, José Manuel Del Arco Delgado, Daniel Rodríguez Díaz, Marta Bethencourt Feria, Francisco Javier Herrera Herrera, María de la Luz Padilla Salazar, Rubén Hernández Luis, Eduardo Mauricio Calderón Ledezma, María del Mar López Gámez, Laura Torres Hernández, Sara Castaño Pérez, Selena Gala Aguilera García, Guillermo Castro Gainett, Alba Gómez Hidalgo, Julia Marfil Daza y Marcelino Hayek Peraza.
H. U. Virgen del Rocío (Sevilla)
Reyes Aparicio Santos, Máximo Bernabeu-Wittel, Santiago Rodríguez Suárez, María Nieto, Luis Giménez Miranda, Rosa María Gámez Mancera, Fátima Espinosa Torre, Carlos Hernandez Quiles, Concepción Conde Guzmán, Juan Delgado de la Cuesta, Jara Eloisa Ternero Vega, María del Carmen López Ríos, Pablo Díaz Jiménez, Bosco Baron Franco, Carlos Jiménez de Juan, Sonia Gutiérrez Rivero, Julia Lanseros Tenllado, Verónica Alfaro Lara y Aurora González Estrada.
H. Marina Baixa. Villajoyosa (Alicante)
Javier Ena y José Enrique Gómez Segado.
H. San Juan de la Cruz. Úbeda (Jaén)
Marcos Guzmán García y Francisco Javier Vicente Hernández.
H. del Tajo. Aranjuez (Madrid)
Ruth Gonzalez Ferrer, Virginia Gracia Lorenzo y Raquel Monsalvo Arroyo.
C. Asist. Univ. de León
Ángel Luis Martínez González, Beatriz Vicente Montes, Rosario María García Die, Alberto Muela Molinero, Manuel Martín Regidor y Raquel Rodríguez Díez.
H. Torrecárdenas (Almería)
Bárbara Hernández Sierra, Luis Felipe Díez García, Iris El Attar Acedo y Carmen Mar Sánchez Cano.
H. Dr. José Molina Orosa. Arrecife (Lanzarote)
Virginia Herrero García y Berta Román Bernal.
H. Clinic Barcelona
Júlia Calvo Jiménez, Emmanuel Coloma Bazán, Aina Capdevila Reniu, Joan Ribot Grabalosa, Joaquim Fernández Solà, Irene Carbonell De Boulle, Cristina Gabara Xancó y Olga Rodríguez Núñez.
H. Insular de Gran Canaria (Las Palmas G. C.)
Carlos Jorge Ripper
H. U. Marqués de Valdecilla (Santander)
Marta Fernández-Ayala Novo, José Javier Napal Lecumberri, Nuria Puente Ruiz, Jose Riancho e Isabel Sampedro García.
H. General Defensa (Zaragoza)
Anyuli Gracia Gutiérrez y Leticia Esther Royo Trallero.
H. U. Virgen de las Nieves (Granada)
Pablo Conde Baena, Joaquín Escobar Sevilla, Laura Gallo Padilla, Patricia Gómez Ronquillo, Pablo González Bustos, María Navío Botías, Jessica Ramírez Taboada y Mar Rivero Rodríguez.
H. U. C. de Asturias (Oviedo)
Víctor Asensi Alvarez, Noelia Morán Suárez, Sara Rodríguez Suárez, Silvia Suárez Díaz, Lucia Suárez Pérez, Maria Folgueras Gómez, Claudia Moran Castaño, Lucía Meijide Rodríguez, Carlos Vázquez, Itxasne Cabezón Estévanez, Carmen Yllera Gutiérrez y Maria Martinez Sela.
H. Valle del Nalón. Riaño-Langreo (Asturias)
Sara Fuente Cosío, César Manuel Gallo Álvaro, Julia Lobo García y Antía Pérez Piñeiro.
H. U. Severo Ochoa. Leganés (Madrid)
Yolanda Casillas Viera, Lucía Cayuela Rodríguez, Carmen de Juan Alvarez, Gema Flox Benitez, Laura García Escudero, Juan Martin Torres, Patricia Moreira Escriche, Susana Plaza Canteli y M. Carmen Romero Pérez.
H. G. U. de Castellón
Jorge Andrés Soler, Marián Bennasar Remolar, Alejandro Cardenal Álvarez, Daniela Díaz Carlotti, María José Esteve Gimeno, Sergio Fabra Juana, Paula García López, María Teresa Guinot Soler, Daniela Palomo de la Sota, Guillem Pascual Castellanos, Ignacio Pérez Catalán, Celia Roig Martí, Paula Rubert Monzó, Javier Ruiz Padilla, Nuria Tornador Gaya y Jorge Usó Blasco.
H. Francesc de Borja. Gandía (Valencia)
M Angeles Martinez Pascual, Leyre Jorquer Vidal
H. de Palamós (Girona)
Ana Alberich Conesa, Mari Cruz Almendros Rivas, Miquel Hortos Alsina, José Marchena Romero y Anabel Martin-Urda Diez-Canseco.
H. Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona)
H. U. del Vinalopó. Elche (Alicante)
Francisco Amorós Martínez, Erika Ascuña Vásquez, José Carlos Escribano Stablé, Adriana Hernández Belmonte, Ana Maestre Peiró, Raquel Martínez Goñi, M. Carmen Pacheco Castellanos, Bernardino Soldan Belda y David Vicente Navarro.
H. Platón (Barcelona)
Ana Suárez Lombraña
H. U. del Sureste. Arganda del Rey (Madrid)
Jon Cabrejas Ugartondo, Ana Belén Mancebo Plaza, Arturo Noguerado Asensio, Bethania Pérez Alves y Natalia Vicente López.
H. Parc Tauli. Sabadell (Barcelona)
Francisco Epelde e Isabel Torrente.
H. U. Quirónsalud Madrid
Pablo Guisado Vasco, Ana Roda Santacruz y Ana Valverde Muñoz.
H. Santa Bárbara. Soria
Marta León Téllez
H. Virgen de los Lirios. Alcoy (Alicante)
M. José Esteban Giner
H. San Pedro de Alcántara. Cáceres
Eva García Sardón, Javier Galán González, Luis Gámez Salazar, Angela Agea Garcia, Itziar Montero Días, Alvaro Santaella Gomez, Marta Correa Matos, Selene Núñez Gaspar y Antonio González Nieto.
H. Asepeyo Coslada (Madrid)
Alejo Erice Calvo-Sotelo
H. U. Lucus Augusti (Lugo)
Raquel Gómez Méndez y Ana Rodríguez Álvarez.
H. U. de Canarias (Sta. Cruz de Tenerife)
Onán Pérez Hernández, Alina Pérez Ramírez, María Candelaria Martín González, Miguel Nicolas Navarrete Lorite, Lourdes González Navarrete, Julio Cesar Alvisa Negrin, José Fernando Armas González, Iballa Jiménez, Paula Ortega Toledo y Esther Martin Ponce.
H. Clínico Universitario de Valladolid
Xjoylin Teresita Egües Torres, Sara Gutiérrez González, Cristina Novoa Fernández y Pablo Tellería Gómez.
H. Comarcal de Blanes (Girona)
Oriol Alonso Gisbert, Mercé Blázquez Llistosella, Pere Comas Casanova, Angels Garcia Flores, Anna Garcia Hinojo, Ana Inés Méndez Martínez, Maria del Carmen Nogales Nieves, Agnés Rivera Austrui y Alberto Zamora Cervantes.
H. do Salnes. Vilagarcía de Arousa (Pontevedra)
Vanesa Alende Castro, Ana María Baz Lomba, Ruth Brea Aparicio, Marta Fernández Morales, Jesús Manuel Fernández Villar, María Teresa López Monteagudo, Cristina Pérez García, Lorena Rodríguez Ferreira, Diana Sande Llovo y Maria Begoña Valle Feijoo.
H. U. HM Montepríncipe
José F. Varona Arche
H. Virgen del Mar (Madrid)
Thamar Capel Astrua, Paola Tatiana Garcia Giraldo, Maria Jesús González Juárez, Victoria Marquez Fernandez y Ada Viviana Romero Echevarry.
H. de Poniente. El Ejido (Almería)
Juan Antonio Montes Romero, Jose Luis Serrano Carrillo de Albornoz, Manuel Jesus Soriano Pérez y Encarna Sánchez Martín.
H. Sierrallana. Torrelavega (Cantabria)
Reina Valle Bernad, Cristina Limia, Cristina Amado Fernández, Andrea Tejero Fernández, Lucia Paz Fajardo y Tomás de Vega Santos.
H. de Montilla (Córdoba)
Adrián Montaño Martínez
H. Infanta Elena (Huelva)
María Gloria Rojano Rivero
H. de la Axarquía. Vélez-Málaga (Málaga)
Antonio López Ruiz
H. Quirónsalud A Coruña
Hector Meijide Míguez
