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En los estudios de imagen (radiología simple y resonancia magnética nuclear de la columna dorsal y la columna lumbar [CL]) se objetivan fracturas vertebrales en T<span class="elsevierStyleInf">7</span>, T<span class="elsevierStyleInf">11</span> y en L<span class="elsevierStyleInf">1</span>, L<span class="elsevierStyleInf">2</span> y L<span class="elsevierStyleInf">5</span>. El paciente bebía más de 3 l de cerveza/día y fumaba 2 paquetes/día. Tomaba una ración diaria de lácteos. A los 40 años tuvo una fractura pertrocantérea de la cadera derecha, aparentemente traumática. Presentaba una talla de 1,52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m, un peso de 51,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg y un índice de masa corporal de 23,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>; se apreciaban rasgos de hipogonadismo. Se realizó una densitometría ósea que mostró en la CL una densidad mineral ósea (DMO) de 0,708<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, un T-score de −2,77 y un Z-score de −2,77; en el cuello femoral (CF) una DMO de 0,610<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, un T-score de −2,57 y un Z-score de −2,04, lo que corresponde al diagnóstico de osteoporosis (OSP). ¿Cuál es la actitud por seguir?</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exposición del problema</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la OSP es un trastorno que afecta predominantemente a las mujeres, desde hace unos años se ha reconocido su importancia también como problema de salud en los hombres, en los que a menudo está infradiagnosticada. Más de la cuarta parte de los pacientes con fractura de cadera son varones, con una mortalidad y una discapacidad por dicha patología mayor que la que ocurre en la mujer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En cuanto a la prevalencia de fractura vertebral, la diferencia entre ambos sexos es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Hay que señalar que en torno al 60% de las fracturas en el varón, vertebrales y no vertebrales, se produce en pacientes con osteopenia, lo que indica que, además de la DMO, otros factores, como la calidad ósea, son determinantes del riesgo de fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la OSP femenina, cerca de la mitad de los hombres con OSP tiene algún trastorno o condición que favorece la aparición de esta. El resto pertenece al grupo de la OSP senil e idiopática del varón, que comparte los mismos factores de riesgo genéticos y ambientales con la OSP de la mujer. En los varones menores de 70 años, como en el caso descrito, la OSP secundaria representa el 60% del total. Las tres causas principales de la OSP secundaria en el varón son el hipogonadismo, incluido el causado por el tratamiento supresor hormonal del cáncer de próstata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, la administración de corticoides y el alcoholismo crónico; de las restantes, destacan la baja ingesta de calcio y el déficit de vitamina D, la gastrectomía y otros trastornos gastrointestinales, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la hipercalciuria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipogonadismo tiene un efecto desfavorable sobre el hueso por la deficiencia de testosterona, pero también por la falta de estradiol, consecuencia de la anterior. En el varón, los estrógenos se obtienen fundamentalmente por la aromatización de la testosterona; de ahí que un descenso en la producción de testosterona ocasione un déficit estrogénico que favorece la fragilidad ósea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. En ocasiones, no hay un déficit absoluto de testosterona, pero sí de la fracción de testosterona efectiva, debido a un aumento de la proteína transportadora <span class="elsevierStyleItalic">sex hormone-binding globulin</span> (SHBG), que se produce con la edad; en este caso, los niveles elevados de hormona luteinizante (LH) indicarían una deficiencia real de testosterona, como ocurre en el síndrome de Klinefelter. Otra hormona implicada en el hombre es el <span class="elsevierStyleItalic">insulin-like growth factor</span> (IGF-I, factor de crecimiento análogo de la insulina). La deficiencia de IGF-I parece tener un papel determinante en la pérdida de hueso trabecular, que se produce en edades más tempranas, mientras que los niveles bajos de testosterona no unida a SHBG y de estradiol ejercen su efecto sobre el hueso cortical a partir de los 50 años, aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Asimismo, se ha descrito que este déficit androgénico puede disminuir la síntesis de 1,25-dihidroxivitamina D, provocando una disminución de la absorción intestinal de calcio y una reducción de la formación ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia de deprivación androgénica se emplea frecuentemente en pacientes con carcinoma de próstata no metastásico y está asociada a un aumento del remodelado óseo con una pérdida significativa de DMO (del 4–5% anual) y a un aumento en la aparición de fracturas dependiendo de la duración del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. La pérdida de masa ósea más acusada ocurre de forma temprana en el primer año, de modo que estos pacientes deberían ser evaluados con densitometría al inicio y periódicamente mientras estén recibiendo terapia de deprivación androgénica. Se ha estimado una prevalencia del 27% de OSP y del 51% de osteopenia en los pacientes con carcinoma de próstata no matastásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En el caso de existir OSP o pérdida ósea asociada a otros factores de riesgo, debería indicarse tratamiento antirresortivo. Fármacos como raloxifeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, alendronato (ALN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, risedronato (RSN)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, ácido zoledrónico (ZLN)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a> y recientemente denosumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> han demostrado su eficacia en prevenir la pérdida ósea en este tipo de pacientes. Asimismo, en todos los pacientes que reciben terapia de deprivación androgénica se deben implementar las medidas generales para la prevención de fracturas, que veremos más adelante, incluyendo una ingesta adecuada de calcio (1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y vitamina D (800–1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alcoholismo tiene un papel multifactorial en el aumento del riesgo de fracturas en el varón, debido a los déficits nutricionales de calcio, vitamina D y proteínas, hipogonadismo y propensión a las caídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El tema de la OSP inducida por glucocorticoides rebasa los límites de esta revisión.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este paciente de edad joven presenta una OSP, con fracturas vertebrales, silentes previas y dolorosa en L<span class="elsevierStyleInf">1</span> actualmente. Además, tiene el antecedente de una fractura de cadera. Reúne varias condiciones causales, como el tabaquismo, la ingesta excesiva de alcohol e hipogonadismo. El caso requiere un abordaje simultáneo de tres problemas: tratamiento del dolor, investigación de la causa principal y un plan inmediato de prevención de nuevas fracturas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico y tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de OSP en el hombre requiere una historia clínica precisa, un examen físico detallado, una evaluación radiológica de la columna para explorar si existen fracturas vertebrales (hay que diferenciar la fractura de la deformidad no osteoporótica) y una determinación de la masa ósea por DMO. Un Z-score por debajo de −2 obliga a investigar una causa de OSP secundaria.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pruebas de laboratorio básicas para realizar son el hemograma, la VSG y el perfil bioquímico completo, TSH, calciuria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y el índice calcio/creatinina. Además, se recomienda cuantificar los niveles de 25-OH-vitamina D, debido a la alta prevalencia de su déficit. Debe realizarse la determinación de testosterona y LH. Si es posible, se cuantificarán los niveles de estradiol, ya que tienen una relación más estrecha con la DMO que la testosterona. Asimismo, en algunos casos (varones obesos con resistencia a la insulina) puede ser útil la determinación de SHBG. Otras pruebas específicas se realizarán si existe sospecha de algún trastorno, por anomalías en la clínica o analítica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). No se recomienda realizar de forma sistemática la determinación de marcadores bioquímicos del remodelado óseo, aunque sí pueden ser útiles en algunos casos, como aquellos en que no se ha aclarado la etiología, tras un estudio amplio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Rara vez puede ser necesaria la biopsia ósea, para diferenciar OSP de osteomalacia. Cuando se hayan excluido las causas secundarias, el paciente será diagnosticado de OSP idiopática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de los criterios densitométricos diagnósticos para la OSP posmenopáusica, hay dudas sobre los puntos de corte de DMO para el diagnóstico de OSP masculina. Los resultados de los estudios muestran cierta controversia acerca de si hay o no diferencia entre hombres y mujeres en la relación entre DMO y riesgo de fractura. En pacientes ancianos, la fractura de cadera se produce con una DMO similar entre ambos sexos; sin embargo, en pacientes de edad menos avanzada las fracturas ocurren en los varones con una media de DMO mayor que en las mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>. De esta forma, existen dos posibles criterios: el primero es utilizar el T-score en el CF inferior o igual a −2,5 respecto a la media juvenil femenina, y el segundo es utilizar el mismo valor de T-score inferior o igual a −2,5 pero respecto a la media juvenil masculina. Parece que este último es el criterio actual predominante; de hecho, todos los densitómetros incorporan ya los datos específicos para varones. Hay que señalar que, de esta forma, la prevalencia de OSP en el varón se ve ligeramente incrementada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, según la DMO en el CF, podemos formular la siguiente clasificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Normal: T-score superior o igual a −1.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osteopenia: T-score inferior a −1 y superior a −2,5.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osteoporosis: T-score inferior o igual a −2,5.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osteoporosis severa (osteoporosis establecida): T-score inferior o igual a −2,5 y la presencia de una o más fracturas por fragilidad.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las indicaciones que recomiendan los expertos para la densitometría en el varón se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el principal riesgo de fractura es la baja masa ósea, el uso de la DMO de forma aislada en el diagnóstico de la OSP captura sólo una parte del riesgo de un problema, la fractura osteoporótica, que es claramente multifactorial. Se ha visto que la valoración de factores de riesgo junto con la DMO mejora la predicción del riesgo de fractura con respecto al uso exclusivo de la DMO. Así, por ejemplo, los marcadores bioquímicos del remodelado óseo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, los niveles bajos de testosterona y de estradiol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y los niveles bajos de 25-OH-vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> han demostrado ser útiles en predecir un aumento de riesgo de fractura en el varón. Además, el uso aislado de DMO tiene poca sensibilidad y un alto coste que la hace inviable como cribado poblacional. Por otro lado, las decisiones con respecto al tratamiento se deben basar en el cálculo del riesgo absoluto para fractura del paciente. Con este objetivo, la OMS ha desarrollado una herramienta conocida como <span class="elsevierStyleItalic">Fracture Risk Assessment Tool</span> (FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span>, ‘herramienta de evaluación de riesgo de fractura’)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29–31</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>). El FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> proporciona el cálculo de riesgo de las fracturas osteoporóticas más importantes (cadera, vertebral, antebrazo, húmero) y de fractura de cadera específicamente, a 10 años. Este cálculo puede hacerse con los factores de riesgo exclusivamente o bien incluir la DMO. El FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> no es aplicable a varones por debajo de 50 años de edad, como este caso.</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una cuestión clave con el FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span> es que no conocemos el umbral de indicación de tratamiento o evaluación densitométrica (cuando no se ha hecho previamente); para establecer este umbral se necesita conocer los resultados en costeefectividad del país correspondiente. Según un estudio sobre este tema, resulta costeefectivo tratar a varones de 50 años con OSP cuando tengan un riesgo de fractura de cadera a 10 años del 2% y del 6,5% para la edad de 80 años. También estaría indicado tratar a los mayores de 65 años con historia de fractura previa y a los mayores de 80 años con o sin fractura previa. En los varones menores de 70 años, sin fractura previa, el tratamiento sería costeefectivo solo cuando el coste de la terapia oral con un bifosfonato (BF) esté por debajo de 500 dólares por año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, ¿a qué pacientes debemos tratar? Hay pocos ensayos clínicos de terapias de OSP realizadas específicamente en hombres con las fracturas como variable principal, por lo que el tratamiento de la OSP en el varón no está tan bien definido como en la mujer. Los resultados disponibles indican que la eficacia de los fármacos en el varón es similar a la de la mujer. A continuación hablaremos de los tratamientos disponibles, que siempre deben ir acompañados de las medidas generales de prevención: dieta variada, rica en lácteos, actividad física, sobre todo ejercicios de carga, y, especialmente importante en la OSP del varón, supresión del alcohol y del tabaco.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calcio y vitamina D</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha valorado el efecto de calcio y vitamina D en poblaciones mixtas de hombres y mujeres, con resultados beneficiosos en términos de disminución de fracturas vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> o de fractura de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Sin embargo, el efecto sobre el varón no queda claro y en algunos estudios que han valorado su efecto en varones, aunque con limitaciones de diseño, no parecen haber encontrado que disminuyan el riesgo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. Una revisión sistemática reciente de casi 64.000 participantes en ensayos randomizados demostró que la ingestión de calcio (1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) o calcio con vitamina D (800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI o más diariamente) disminuye las fracturas osteoporóticas cerca del 12% en hombres y mujeres de 50 años o más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. Sobre esta base se recomienda en los pacientes mayores un aporte diario de calcio, alimentario o mediante suplementos, de 1.200–1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y 800–1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI diarias de vitamina D (400–800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI en menores de 70 años), con el objetivo de lograr unos niveles de 25-OH-vitamina D superiores o iguales a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Bisfosfonatos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos más estudiados son el ALN y el RSN. Ambos han demostrado un aumento de DMO en la CL y el CF igual o superior al conseguido en las mujeres (en torno al 3% anual en la CL y al 2% en el CF). Dicho incremento se ha observado tanto en pacientes con testosterona baja como normal, lo cual demuestra su eficacia en el hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23–28</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la prevención de fracturas, el ALN ha demostrado una disminución significativa del riesgo de fractura vertebral (el 57%, p=0,04), si bien como objetivo secundario del estudio. No se encontraron diferencias significativas en la reducción de riesgo de fracturas no vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36–39</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ALN ha sido aprobado por la Food and Drug Administration y por la Agencia Europea del Medicamento para el uso en la OSP masculina, pero en España, según figura en ficha técnica, no está aprobada dicha indicación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RSN dispone de estudios observacionales y de ensayos aleatorizados, controlados por placebo y doble ciego de hasta 24 meses de duración en varones con OSP primaria o secundaria en los que ha demostrado una disminución significativa del riesgo de fractura vertebral (el 82,4%; p=0,008). También ha demostrado su eficacia en la reducción del riesgo de fracturas no vertebrales en un pequeño estudio de pacientes con ictus previo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40–43</span></a>. El RSN ha sido aprobado por la Food and Drug Administration y la Agencia Europea del Medicamento, para el tratamiento de la OSP masculina. Hasta la fecha es el único BF aprobado en España para el tratamiento de esta enfermedad en varones.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ALN y el RSN han demostrado también su eficacia en pacientes varones con OSP secundaria, por glucocorticoides e inmovilización, así como en la prevención de fracturas de estrés<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib44"><span class="elsevierStyleSup">44–46</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ibandronato no existen ensayos controlados en varones con OSP, tan solo disponemos de algunos datos observacionales sobre DMO no concluyentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ácido zoledrónico (ZLN) intravenoso a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg anual, en un ensayo clínico que incluía varones con fractura de cadera previa, redujo globalmente un 35% la aparición de nuevas fracturas, tanto vertebrales como no vertebrales, con diferencia significativa respecto al grupo placebo (p=0,001), pero no hubo reducción de las fracturas de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib48"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. El ZLN también ha demostrado su eficacia en pacientes varones con OSP asociada a enfermedades inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib49"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agentes anabólicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes anabólicos pueden corregir un defecto subyacente en la función osteoblástica que se ha implicado como causa de OSP en el varón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib50"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hormona paratiroidea (PTH): PTH intacta o PTH 1-84 y fragmento 1-34 de PTH (PTH 1-34) o teriparatida (TRPT). Aunque ambas se encuentran comercializadas en nuestro país, esta última es la única aprobada con la indicación de tratamiento de la OSP masculina, pues no existen estudios con PTH intacta en el tratamiento de la OSP del varón. Disponemos de varios estudios de distinto período de duración (de 11–30 meses), donde TRPT, a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg o 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg en inyección diaria subcutánea, logró un aumento significativo de DMO en la CL de hasta el 13,5% y en el CF de hasta el 2,9%. Además, ha demostrado una reducción significativa del riesgo relativo (83%) y del riesgo absoluto (5,7%) de fracturas vertebrales moderadas o severas tras 30 meses de tratamiento. No hubo diferencias en las fracturas no vertebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib51"><span class="elsevierStyleSup">51–53</span></a>. La TRPT, a dosis de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/día, está indicada solamente en pacientes con OSP severa, con fracturas vertebrales y en aquellos en los que ha fallado el tratamiento con BF o bien no los toleran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib54"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han estudiado los efectos de los tratamientos secuenciales de TRPT y BF. El incremento de la DMO con TRPT se ve mitigado cuando previamente se ha administrado ALN, cosa que no sucede con RSN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib55"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>. Una vez completado el tratamiento con TRPT (24 meses ahora aprobados en España) se recomienda seguir tratamiento con un BF, ya que de esta forma parece consolidarse la ganancia en masa ósea de TRPT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib52"><span class="elsevierStyleSup">52,56</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros fármacos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Calcitonina. Algunas evidencias sugieren una disminución de las fracturas vertebrales con calcitonina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib47"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ranelato de estroncio. Hay estudios en marcha sobre su efecto en la OSP del varón, cuyos resultados aún no están disponibles.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento con testosterona</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reemplazo con preparados de larga duración de testosterona se debe tener en cuenta en los pacientes osteoporóticos u osteopénicos con niveles séricos bajos de dicha hormona, en cuyo caso el objetivo del tratamiento será normalizar dichos niveles. En cambio, la escasez de datos disponibles sobre el efecto de los andrógenos sobre la masa ósea en varones con OSP idiopática hace que no sea recomendable su uso en ausencia de hipogonadismo franco.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta terapia ha demostrado aumentar la DMO en varones con hipogonadismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib57"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>, sobre todo en el caso de adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib58"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>; sin embargo, su eficacia en prevención de fracturas no ha sido estudiada. Existen preparados de administración transdérmica y preparados por vía intramuscular; solamente estos últimos han demostrado eficacia en mejorar la DMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib59"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>. Se ha visto que las diferencias en la respuesta densitométrica pueden depender de los niveles de testosterona previos al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib60"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>. Este tipo de terapia ha de individualizarse y se debe tener precaución, ya que existe riesgo de cáncer prostático, por lo que exige controles periódicos que incluyan tacto rectal y determinación de antígeno específico prostático. Tampoco se recomienda en varones con cardiopatía isquémica importante.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Áreas de incertidumbre</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resumiendo, podemos destacar como áreas de incertidumbre o todavía no bien definidas las siguientes: criterios diagnósticos densitométricos de la OMS (utilizar T-score ≤−2,5 respecto a la media juvenil femenina o T-score ≤−2,5 respecto a la media juvenil masculina), intervalo óptimo para realizar la densitometría como seguimiento de la enfermedad, umbral terapéutico basado en el riesgo absoluto de fractura (por ejemplo, con la herramienta FRAX<span class="elsevierStyleSup">®</span>), algunos tratamientos como la testosterona, que requieren todavía de más estudios para demostrar su eficacia y seguridad en el tratamiento de la OSP; además, hasta el momento, hay pocos datos sobre la eficacia de BF y TRPT en la reducción del riesgo de fractura de cadera en el varón, y, por último, carecemos de estudios costeefectivos para el tratamiento de la OSP en hombres en nuestro país.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Guías clínicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como guías más recientes sobre este tema destacamos las siguientes: <ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Osteoporosis Diagnosis and Treatment ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement). Disponible en: <a href="http://www.icsi.org/osteoporosis/diagnosis_and_treatment_of_osteoporosis_3.htlm">www.icsi.org/osteoporosis/diagnosis_and_treatment_of_osteoporosis_3.htlm</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guías de Práctica Clínica en la osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón. Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral. Disponible en: <a href="http://www.seiomm.org/documentos/Rev_Clin_Esp_Guias_SEIOMM.pdf">www.seiomm.org/documentos/Rev_Clin_Esp_Guias_SEIOMM.pdf</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Disponible en: <a href="http://www.nof.org/professionals/cliniciansguide_form.asp">www.nof.org/professionals/cliniciansguide_form.asp</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4)</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">2002 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Osteoporosis in Canada. Disponible en: <a href="http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/167/10_suppl/s1">www.cmaj.ca/cgi/content/full/167/10_suppl/s1</a></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, podemos decir que estas guías recomiendan el cribado en varones mayores de 65–70 años y en sujetos más jóvenes si existe fractura o algún factor predisponente para OSP. Los BF aparecen como primera opción terapéutica; la TRPT estaría indicada en casos graves, con alto riesgo de fractura, y en aquellos pacientes en los que ha fallado el tratamiento con BF o no los toleran. Se recomienda tratar a todos los varones de 50 años de edad o más que cumplan criterios de OSP en la densitometría o tengan fracturas vertebrales o de cadera y a hombres con osteopenia y un riesgo absoluto para fractura de cadera igual o mayor al 3% y para cualquier fractura importante por fragilidad, igual o mayor al 20%. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl5">tabla 5</a> se recogen las recomendaciones de la National Osteoporosis Foundation americana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib61"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl5"></elsevierMultimedia></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones y conclusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OSP en hombres continúa estando infradiagnosticada e infratratada. Su presencia obliga a descartar condiciones o enfermedades predisponentes. Se deben recomendar medidas de prevención generales y cuando sea necesario también suplementación con 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de calcio y, al menos, 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/día de vitamina D. Los BF, específicamente ALN y RSN, son el tratamiento de elección en los varones con OSP. En los casos graves con alto riesgo de fractura y en los pacientes con fallo terapéutico con los BF o que no toleren estos fármacos puede estar aconsejado el uso de TRPT. La evidencia disponible sugiere que la eficacia antifractura del tratamiento con ALN, RSN y TRPT es similar en ambos sexos. Los andrógenos sólo están justificados si existe hipogonadismo clínico. Aun en ese caso, probablemente deban asociarse BF o TRPT si el riesgo de fractura es muy elevado a pesar de la sustitución androgénica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso del paciente referido se completó el estudio. Las pruebas hormonales mostraron testosterona total de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (2,8–8), LH inferior a 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml (1,7–8,6), FSH de 0,35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mU/ml (1,5–12,4), estradiol inferior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (11–44), IGF-I de 132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml (55–360). El cortisol y las hormonas tiroideas fueron normales. En la resonancia magnética nuclear de silla turca se objetivó una disminución del tamaño de la hipófisis. Los análisis iniciales del metabolismo calcio-fósforo fueron normales. En el curso evolutivo, ya con tratamiento de calcio y vitamina D, se objetivó una calciuria de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de 380<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue diagnosticado de OSP establecida, con fracturas vertebrales múltiples e hipogonadismo hipogonadotrópico. Se inició tratamiento con analgésicos, testosterona en gel, RSN, carbonato cálcico (1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, en dos tomas) y vitamina D (800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/día), junto con el abandono del consumo de alcohol y tabaco. Posteriormente se realizó un tratamiento con TRPT durante año y medio, con reanudación del BF a su término. En el curso evolutivo se añadió hidroclorotiazida como tratamiento de la hipercalciuria. Mejoró el dolor de espalda y no ha tenido nuevas fracturas. La última densitometría ósea, a los 3 años de la primera, muestra una DMO en el CL de 0,998<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>, un T-score de −0,23 y un Z-score de −0,26, cambio global en la DMO+ del 28,2%, cambio medio anual+ del 9,4%.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres15747" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xres15748" "titulo" => "Abstract" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "El problema clínico" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Exposición del problema" ] 4 => array:2 [ "titulo" => "Diagnóstico y tratamiento" "secciones" => array:7 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Calcio y vitamina D" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bisfosfonatos" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Agentes anabólicos" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Otros fármacos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento con testosterona" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Áreas de incertidumbre" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Guías clínicas" ] ] ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Recomendaciones y conclusión" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-09-05" "fechaAceptado" => "2009-11-30" "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La osteoporosis en hombres continúa estando infradiagnosticada e infratratada. Su presencia obliga a descartar condiciones o enfermedades predisponentes. Se deben recomendar medidas de prevención generales y cuando sea necesario también suplementación con 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día de calcio y, al menos, 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/día de vitamina D. Los bisfosfonatos (BF), específicamente alendronato y risedronato, son el tratamiento de elección en los varones con osteoporosis. En los casos graves con alto riesgo de fractura y en los pacientes con fallo terapéutico con los BF o que no toleren estos fármacos puede estar aconsejado el uso de teriparatida (TRPT) . La evidencia disponible sugiere que la eficacia antifractura del tratamiento con alendronato, risedronato y TRPT es similar en ambos sexos. Los andrógenos solo están justificados si existe hipogonadismo clínico. 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In severe cases with high risk of fracture and in patients with therapeutic failure with the bisphosphonates or who do not tolerate these drugs, the use of teriparatide may be recommended. The evidence available suggests that anti-fracture efficacy of treatment with ALN, RSN and teriparatide is similar in both genders. Androgens are only justified if there is clinical hypogonadism. Even in this case, bisphosphonates or teriparatide should probably be associated if the risk of fracture is very high in spite of androgen replacement.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2020 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 276330 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo para el diagnóstico y evaluación de la osteoporosis del varón.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Primarias</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Envejecimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Idiopáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secundarias</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar obstructiva crónicaHipogonadismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exceso de glucocorticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alcoholismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Malabsorción y otros trastornos digestivos, hepatopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baja ingesta de calcio y déficit de vitamina D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperparatiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipercalciuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anticonvulsivantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tirotoxicosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemias, hemoglobinopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inmovilización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteogénesis imperfecta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Homocistinuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mastocitosis generalizada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artritis reumatoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12827.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de osteoporosis masculina</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FSH: hormona folículo estimulante; GH: hormona del crecimiento; LH: hormona luteinizante; IGF-I: <span class="elsevierStyleItalic">insulin-like growth factor</span> 'factor de crecimiento análogo de la insulina'; PTH: hormona partiroidea; T4: tiroxina o tetrayodotironina; TSH: hormona estimulante del tiroides.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades endocrinas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Evaluación diagnóstica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipogonadismo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Testosterona sérica, estradiol, LH, FSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Síndrome de Klinefelter \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cariotipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemocromatosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sideremia, saturación de transferrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Síndrome de Cushing</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cortisol libre urinario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertiroidismo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T<span class="elsevierStyleInf">4</span> libre y TSH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hiperparatiroidismo primario</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calcio sérico y PTH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipercalciuria renal idiopática</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calciuria 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hiperprolactinemia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prolactina, LH, testosterona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Acromegalia</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IGF-I, GH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Trastornos hematopoyéticos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Evaluación diagnóstica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mieloma múltiple</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteinograma en sangre y orina/inmunoelectroforesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad mieloproliferativa o linfoproliferativa</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Biopsia de médula ósea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Mastocitosis sistémica</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triptasa sérica e histamina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12828.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pruebas diagnósticas específicas en la evaluación de osteopenia y osteoporosis en el varón</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracturas no traumáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cifosis, pérdida de estatura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipogonadismo (natural o inducido por medicamentos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ingesta excesiva de alcohol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Terapia con gluococorticoides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hiperparatiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras causas secundarias (enfermedades gastrointestinales, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12829.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicaciones para la densitometría en varones</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal; RR: riesgo relativo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Factor de riesgo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">RR (IC 95%)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">IMC bajo o alto, kg/m</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 vs. 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,42 (1,23–1,65) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 vs. 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,00 (0,82–1,21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fractura previa en >50 años de la edad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,62 (1,30–2,01) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Historia parental de fractura de cadera</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,28 (1,48–3,51) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fumador activo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,60 (1,27–2,02) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Uso de corticoides >3 meses</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,25 (1,60–3,15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn4b"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">b</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">Ingesta excesiva de alcohol</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,70 (1,20–2,42) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Artritis reumatoide</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,73 (0,94–3,20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn4c"><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">c</span></span></a><span class="elsevierStyleItalic">Disminución de testosterona</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fractura de cadera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,88 (1,24–2,82) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras fracturas no vertebrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,32 (1,03–1,68) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12830.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn4a" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Adaptado de Kanis et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib29"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn4b" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">La ingesta excesiva de alcohol se define como más de 2 unidades, o 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por día, equivalente a 533<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o más de cerveza, 207<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o más de vino, o 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml o más de alcoholes por día.</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn4c" 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras fracturas previas y T-score inferior o igual a 1,0 y superior a −2,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn5a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T-score inferior o igual a −2,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn5a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> después de evaluación y exclusión de causas secundarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T-score inferior o igual a 1,0 y superior a −2,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn5a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> y causas secundarias asociadas con alto riesgo de fractura, como el uso de glucocorticoides y la inmovilización total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">T-score inferior o igual a 1,0 y superior a −2,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn5a"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> y riesgo de fractura de cadera a 10 años del 3% y cualquier fractura osteoporótica mayor del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn5b"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab12826.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn5a" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">T-score inferior o igual a 1,0 y superior a −2,5 en el cuello femoral, la cadera total o la columna lumbar medidos por densitometría.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn5b" "etiqueta" => "b" "nota" => "<p 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